RECENZJA ROZPRWAY DOKTORSKIEJ MGR JOANNY JAROMIN

Transkrypt

1 RECENZJA ROZPRWAY DOKTORSKIEJ MGR JOANNY JAROMIN TYTUŁ PRACY: ELEKTROKARDIOGRAFICZNE PARAMETRY OKRESU RE POLARYZACJI U DZIECI Z KOMOROWYMI LUB NADKOMOROWYMI ZABURZENIAMI RYTMU SERCA Zaburzenia rytmu serca nie występują często u dzieci, ale jest to objaw, którego nie można lekceważyć i należy wdrożyć odpowiednie działania diagnostyczne. Samo rozpoznanie arytmii to za mało. Poszukiwanie przyczyn arytmii u dzieci nie zawsze jest łatwe, część problemów pozostaje w zakresie opisu "idiopatyczne". Tak więc nie u wszystkich pacjentów diagnostyka kończy się postawieniem ostatecznego rozpoznania. W ocenie samej arytmii stosowane są różne metody oparte o elektrokardiografię. Mając na uwadze różne znaczenie kliniczne arytmii próbuje się poszukiwać czynników związanych z potencjalnie gorszym przebiegiem klinicznym. Różne elementy EKG były oceniane takie jak morfologia arytmii, zmienność rytmu, turbulencja rytmu. Rzadziej oceniane są inne parametry EKG jak np okres repolaryzacji. Z tego powodu z dużym zainteresowaniem przeczytałem rozprawę doktorską mgr Joanny Jaromin, która swoją pracę badawczą poświęciła na ocenę okresu repolaryzacji u dzieci z zaburzeniami rytmu. Przedstawiona do recenzji rozprawa ma typowy układ rozdziałów, liczy 74 strony i składa się z klasycznych w takich pracach rozdziałów : wstęp, cel pracy, materiał i metodyka, wyniki, omówienie wyników i dyskusja, wnioski i streszczenie. Wstęp rozprawy to szeroki e i wszechstronne omówienie problemów diagnostyki i leczenia zaburzeń rytmu u dzieci. Jest to istotny problem kliniczny, arytmie występują u ponad 20% dzieci. Mgr Joanna Jaromin wprowadza nas bardzo systematycznie w te trudne zagadnienia z punktu widzenia diagnostyki jak i leczenia. Zwraca uwagę wszechstronność omawianych zagadnień, systematyczność i klarowność przekazu informacji. Doktorantka porusza również trudne zagadnienia związane z patofizjologią omawianych problemów medycznych.

2 Podsumowując, wstęp rozprawy wskazuje na to, że mgr Joanna Jaromin jest dobrze zorientowana w metodyce i problemach związanych z tematem pracy doktorskiej. Doktorantka postawiła sobie dwa cele : Wyznaczenie w zapisie EKG standardowym wartości elektrokardiograficznych parametrów okresu repolaryzacji: odstępu TpTe (Tpeak-Tend) oraz odstępu QT, korygowanego wzorem Bazetla (QTcB) i Fridericia (QTcF) z oceną morfologii załamka T, w grupie dzieci z komorowymi lub nadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca oraz u dzieci w grupie kontrolnej Ocena możliwości wykorzystania różnic w morfologii załamka T oraz w czasie trwania parametrów okresu repolaryzacji (QT, TpTe), wyznaczanych w EKG standardowym, w badanych grupach dzieci w przewidywaniu zagrożenia arytmogenezą z uwzględnieniem płci dzieci, zgłaszanych dolegliwości oraz obecności arytmii w zapisie EKG Praca była pozytywnie zaopiniowana przez Komisję Bioetyczną Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w 2015r nr zgody KNW /0022/KB/238/15. Do realizacji zaplanowanych celów wykonano badania u w sumie 122 pacjentów, w tym 88 z zaburzeniami rytmu i 34 bez arytmii. Pierwsza grupa, składała się z 46 dzieci z komorowymi zaburzeniami rytmu oraz 42 z nad komorowymi arytmiami. Trzydzieści czworo dzieci stanowiło grupę kontrolną (bez arytmii w badaniu przedmiotowym, w badaniu EKG standardowym i 24hEKG). Dokładniejsza analiza wskazywała, że większość pacjentów stanowiły dzieci w przedziale wiekowym lat. Doktorantka dzieli grupy na podgrupy wiekowe, ale przy takiej liczebności nie jest to w pełni uzasadnione. Przedstawia kryteria włączenia oraz wyłączenia z badania. Należy podkreślić staranny dobór grup. Doktorantka skupia się na tzw idiopatycznych arytmiach stawiając warunek włączenia do badań w postaci prawidłowego wyniku badania Echo serca oraz braku wywiadu rodzinnego sugerującego istotne schorzenia serca. Tak więc obecność chociażby cech wypadania płatka zastawki dwudzielnej było kryterium wyłączenia z badań. Taki wąski dobór badanych grup na pewno nie ułatwiał naboru pacjentów, ale

3 za to uczynił wyniki bardziej spójnymi i interesującymi z punktu widzenia klinicznego. Doktorantka opisuje metodykę prowadzonych badań oceny repolaryzacji w spoczynkowym EKG. Nie opisuje metodyki analizy badań 24h EKG. Analiza statystyczna została opisana w sposób zwięzły, co jest związane z ograniczoną liczbą metod statystycznych zastosowanych w analizie wyników. Opis wyników jest bardzo staranny i systematyczny. Z wielu obserwacji na szczególne wyróżnienie zasługują te dotyczące oceny załamka T oraz odcinka TpTe. Doktorantka obserwowała nieprawidłowe morfologicznie załamki T w odprowadzeniach V4-V6 tylko u dzieci z komorowymi zaburzeniami rytmu (w sumie u 24% z nich). Dzieci z arytmiami, a szczególnie te z komorowymi zaburzeniami rytmu miały dłuższy czas trwania okresu repolaryzacji oceniany wartościami skorygowanego odstępu OT w spoczynkowym EKG. Doktorantka stosowała dwie formuły korekcji - Bazetta i Fridericia. Podobne obserwacje dotyczyły końcowego fragmentu repolaryzacji, odcinka TpTe. Najdłuższe wartości obserwowała w grupie dzieci z komorowymi zaburzeniami rytmu, najkrótsze w grupie bez arytmii. Obecność lub brak objawów nie miał wpływu na wyniki. W grupie z komorowymi zaburzeniami rytmu zakres zmian okresu repolaryzacji nie był związany z liczbą rejestrowanych arytmii. Dzieci z rejestrowanym częstoskurczem nadkomorowym miały dłuższy czas OTc (formuła Bazetta) w stosunku do pozostałych z nadkomorowymi arytmiami. Wyniki pracy zostały przedstawione bardzo wszechstronnie i przejrzyście w formie pisemnej, tabelarycznej oraz przy pomocy rycin. Jest to bardzo ważny atut tej pracy. Dyskusja wyników została przeprowadzona wszechstronnie z odniesieniem do najważniejszych pozycji piśmiennictwa w badanej przez Doktorantkę tematyce. Mgr Joanna Jaromin odnosi się w niej do uzyskanych wyników własnych, porównuje z pracami innych autorów. Wskazuje na potencjalne zastosowanie kliniczne oceny repolaryzacji w spoczynkowym EKG u dzieci z idiopatycznymi zaburzeniami rytmu.

4 W dyskusji Doktorantka słusznie zwraca uwagę na unikatowość grupy dzieci z tzw "idiopatycznymi zaburzeniami rytmu". Jest to grupa trudna zarówno diagnostycznie Uaki zakres badań wykonać, aby wykluczyć chorobę serca) jak i terapeutycznie (kiedy i jak leczyć). Jak opisuje - dominującym objawem u tych pacjentów jest zła tolerancja wysiłku. To czego zabrakło w dyskusji, to akapitu o ograniczeniach pracy. Podsumowaniem wyników są dwa wnioski. Są podsumowaniem wyników i próbą odpowiedzi na postawione cele. Pierwszy wniosek jest dość ogólny, w drugim wniosku zmieniłbym początek zdania - zamiast "dzieci, szczególnie płci męskiej z objawowymi.." na "dzieci z objawowymi". Wnioski pokazują również potrzebę kontynuacji badań. Jak słusznie Doktorantka zauważa w drugim wniosku - dzieci z zaburzeniami rytmu oraz zmianami okresu repolaryzacji wymagają systematycznej opieki kardiologicznej. Praca jest napisana w sposób przejrzysty, styl języka jest poprawny. Strona edytorska na wysokim poziomie. Tabele i ryciny są czytelne. Piśmiennictwo zostało dobrane w sposób bardzo wszechstronny z uwzględnieniem najważniejszych i najaktualniejszych pozycji, w tym również krajowych. Przedstawiona praca jest oryginalnym dorobkiem mgr Joanny Jaromin i stanowi wkład w badaniach nad idiopatycznymi zaburzeniami rytmu u dzieci. Przywilejem, ale również obowiązkiem Recenzenta jest zwrócić uwagę na dyskusyjne elementy pracy. 1. We wstępie używane jest stwierdzenie zespół preekscytacji, a dotyczy opisu zjawiska preekscytacji. Słowo zespół w takich sytuacjach stosujemy u pacjentów, u których preekscytacji towarzyszą objawy, w tym napady arytmii. 2. Patrząc na kryteria włączenia należy zadać pytanie o zbyt ogólne pierwsze z nich - "obecność zaburzeń rytmu w standardowym i/lub 24h EKG" - czy obecność nawet jednego pobudzenia dodatkowego w 24h EKG oznaczało spełnienie tego kryterium? Dla grupy kontrolnej kryterium jest jednoznaczne - brak arytmii. 3. W podsumowaniu wyników jest błąd w punkcie 5, który brzmi: " W 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera czas trwania odstępu TpTe oraz odstępu QTcB był istotnie dłuższy u dzieci z

5 zarejestrowanym częstoskurczem nadkomorowym..." - Doktorantka analizowała i przedstawiła wyniki oceny repolaryzacji w spoczynkowym EKG i nie wykonywała jej w rejestracjach 24h EKG. 4. Recenzent nie zgadza się z punktem 7 wyników, że "czas trwania odstępu TpTe był istotnie dłuższy u chłopców " - w tabeli 17- chłopcy 88,4ms vs dziewczynki 86ms - Recenzent sugeruję pomyłkę w analizie - tak mała różnica 2,4ms nie może skutkować poziomem istotności statystycznej 0,004, a jeśli nawet p wynosiłoby <0,05 to przy tych wartościach ma to małe znaczenie kliniczne. 5. W zakresie wyników Recenzent ma wrażenie, że zakradły się błędy przy wprowadzaniu wyników analiz statystycznych do tabel: tabela 16 - ocena statystyczna TpTe w podgrupach (różnica 2 ms), podobnie w tabeli 13. W tabeli 10 i 11 dla oceny różnic "nadkomorowa vs kontrola" Na koniec pytanie do otrzymanych wyników - na ile wg Doktorantki najczęściej występujący objaw " zła tolerancja wysiłku " mógł być związany z potencjalną chorobą a na ile z postępowaniem lekarskim, które często ogranicza aktywność fizyczną poprzez zwolnienie z lekcji WF. Czy dzieci miały wykonywane próby wysiłkowe i jak podczas wysiłku zachowywała się arytmia? Wspomniane wyżej uwagi, wątpliwości i pytania nie umniejszają wartości pracy, są tylko przyczynkiem do dalszej dyskusji i rozważenia ich w przyszłych publikacjach i dalszych badaniach naukowych. W mojej opinii praca spełnia wymogi pracy na stopień doktora nauk medycznych. Zwracam się do Wysokiej Rady Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie mgr Joanny Jaromin do dalszych etapów przewodu doktorskiego. F BA~AN SKI raf n. me. ~PECJA A. WE R\ NYCH K RIOLOG ,