KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2012 W BAWIALNI

Transkrypt

1 NR wniosku Data złożenia wniosku 2012 r. Wiek dziecka KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2012 W BAWIALNI I. Informacja o dziecku (imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia) (adres zamieszkania z kodem) (adres zameldowania) 6. Numer PESEL dziecka Deklarowany czas pobytu dziecka w BAWIALNI : Opcja 1: od 2 lipca do 31 sierpnia 2011 r. opłata zł Opcja 2: od 2 lipca do 31 lipca 2011 r. opłata 690 zł Opcja 3: od 1 sierpnia do 31 sierpnia 2011 r. opłata 690 zł Opcja 4: inna data od do.. opłata /70 zł za dz./ ilość dni kwota.zł 8. Wyżywienie: Dodatkowo do Opcji 1 46 obiadów 460 zł Dodatkowo do Opcji 2 22 obiady 220 zł Dodatkowo do Opcji 3 24 obiady 240 zł Dodatkowo do Opcji 4 ilość obiadów x 8 zł = Razem. Zł 9. Ubezpieczenie dziecka NNW Suma zł: 30 zł RAZEM DO ZAPŁATY zł Słownie /... zł / 1

2 I. Informacje o rodzinie dziecka 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/ MATKA Imię i nazwisko OJCIEC Miejsce zamieszkania Miejsce pracy, telefon Godziny pracy Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy) 2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):... III. Informacje o stanie zdrowia dziecka choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.... IV. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka: W przypadku przyjęcia dziecka do uczestnictwa w programie zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień statutu programu podawania do wiadomości organizatorów wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną przyprowadzania zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców.... (czytelny podpis rodzica) 2

3 V. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z BAWIALNI przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka do BAWIALNI następujące osoby : L.p. 1. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy ( czytelny podpis rodzica ) VI. Informacje dodatkowe proszę podać ważne informację związane z dzieckiem VII. Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Oświadczam, ze zapoznałem/am się z zasadami programu Wakacje w Bawialni i w pełni je akceptuję.... ( czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) Godziny przebywania dziecka w Bawialni 3

4 Lista przekazywania i odbierania dzieci z PP Mały Odkrywca Data przebywania dziecka w Bawialni Czas przebywani a dziecka w Bawialni Pozostało godzin pakietowych jeśli dotyczy Imię Dane osoby odbierającej dziecko Nazwisko Podpis osoby odbierającej 4

5 REGULAMIN PROGRAMU Wakacje w Bawialni Organizowanego przez salę zabaw dla dzieci BAWIALNIA 1. Sala zabaw Bawialnia jest organizatorem programu Wakacje w Bawialni 2. Ogólne zasady programu: a) czas trwania programu: od 1 lipca do 31 sierpnia b) w ramach programu rodzice pozostawiają dzieci pod opieką trzyosobowej wykwalifikowanej kadry pedagogicznej w godzinach od poniedziałku do piątku. Dziecko powinno byd odebrane do godziny przez rodziców lub upoważnioną do tego osobę w karcie zgłoszeniowej. c) maksymalna liczba uczestników w programie nie może przekroczyd 35 dzieci d) w programie mogą uczestniczyd dzieci w wieku od 2,5 do 7 lat e) podczas pobytu dzieci będą miały organizowany czas poprzez dodatkowe zajęcia, np.: - program zabaw integracyjnych - zabawa z językami angielskim, niemieckim oraz hiszpaoskim 2 razy w tygodniu - zajęcia plastyczne oraz ceramiczne 1 raz w tygodniu - wyjście na basen z dziedmi powyżej 5 roku życia 1 raz w tygodniu - kino w Bawialni bajki naszych rodziców 1 raz w tygodniu - poranna gimnastyka - i wiele innych w celu uatrakcyjnienia i urozmaicenia pobytu dziecka w Bawialni f) dziecko biorące udział w programie Wakacje w Bawialni powinno mied ważne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków takie ubezpieczenie można dokonad na miejscu w siedzibie Bawialni. g) uczęszczad na zajęcie w Bawialni mogą jedynie dzieci zdrowe, nie wymagające specjalnej opieki. Opiekunowie nie mają prawa podawad lekarstw. h) program dojdzie do skutku w przypadku zebrania grupy składającej się z co najmniej 10 dzieci na jeden miesiąc czasu trwania programu. 3. Wyżywienie. Dziecko biorące udział w programie Wakacje w Bawialni powinno byd po śniadaniu lub przynieśd je ze sobą. Uczestniczącym w programie dzieciom będą podane dwa posiłki dziennie w formie obiadu przygotowanego przez firmę cateringową. Program żywieniowy będzie przygotowany przez dietetyka. Podwieczorek, każde dziecko przynosi ze sobą. Dzienna opłata za wyżywienie wynosi 10 zł i jest płatna z góry. 4. Warunki uczestnictwa w programie. Warunkiem uczestnictwa w programie jest: - wypełnienie oraz podpisanie karty zgłoszeniowej o udziale w programie dostępnej na stronie lub w Bawialni oraz złożenie karty w siedzibie Bawialni - pisemna akceptacja zasad programu - dokonanie opłaty w ciągu 14 dni licząc od dnia złożenia wniosku tytułem czesnego w kwocie wynikającej z wybranej opcji. - z powodu ograniczenia liczby dzieci biorących udział w programie o kolejności zakwalifikowania decyduje termin uiszczenia opłaty po uprzednim złożeniu karty zgłoszeniowej. 5. Opłaty Opłata z tytułu uczestnictwa w programie jest zależna od wybranej opcji w karcie zgłoszenia. Opłata nie podlega zwrotowi z wyjątkiem płatności za dzieci, które nie zakwalifikowały się do programu. 6. Bezpieczeostwo Opiekę nad dziedmi sprawowad będzie trzech wykwalifikowanych opiekunów w tym dwóch z wykształceniem pedagogicznym. Nasz sala zabaw spełnia rygorystyczne wymogi bezpieczeostwa dzieci w niej przebywających. Wszystkie elementy wyposażenia posiadają wymagane atesty regulowane odpowiednimi przepisami. Cała sala uzyskała certyfikat Nr D.09 Stowarzyszenia Rzeczoznawców Technicznych Urządzeo Rozrywkowych dla Dzieci. 7. Bawialnia nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe przyniesione przez dzieci. 8. Dopuszcza się uczestnictwo dzieci na zasadach ogólnych regulaminu Bawialni w czasie trwania programu Wakacje w Bawialni. 9. Opłata za dzieci, które odbierane będą po godzinie uiszczana będzie zgodnie z obowiązującym cennikiem Bawialni. 5