Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Pod Sosnami w Koprzywnicy

Transkrypt

1 (Pieczęd wpływu do przedszkola) I. Proszę o przyjęcie dziecka Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Pod Sosnami w Koprzywnicy... (imiona i nazwisko dziecka).. (data i miejsce urodzenia) (PESEL DZIECKA) do Przedszkola Pod Sosnami w Koprzywnicy od dnia 1 września 2017 r. (właściwe podkreślid i uzupełnid) - na bezpłatne zajęcia obejmujące realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego w godzinach od 8:00 do 13:00 - na odpłatne zajęcia dydaktyczno -wychowawczo-opiekuocze wykraczające poza podstawę programową wychowania przedszkolnego realizowane w godzinach oraz (należy wpisad ilośd godzin dziennie, w przypadku, gdy dziecko będzie korzystało z godzin poza podstawą programową) - na posiłki. (należy wpisad ilośd posiłków, z których dziecko będzie korzystało) II. Adres zamieszkania dziecka (miejscowośd, ulica, nr domu) III. Informacje o dziecku: Dziecko posiada orzeczenie o kształceniu specjalnym Tak Nie IV. Dodatkowe informacje o dziecku mogące wpłynąd na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.) Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej? Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia? (alergia, cukrzyca, astma, inne, o których powinno wiedzied przedszkole, na podstawie zaświadczenia lekarskiego): Inne uwagi o dziecku:

2 V. Dane osobowe matki /opiekunki prawnej Imię... Nazwisko.... Adres zamieszkania... (miejscowośd, ulica, nr domu) Telefon/y do natychmiastowego kontaktu... Miejsce pracy potwierdzone pieczątką zakładu pracy... VI. Dane osobowe ojca /opiekuna prawnego Imię Nazwisko..... Adres Zamieszkania (miejscowośd, ulica, nr domu) Telefon/y do natychmiastowego kontaktu..... Miejsce pracy potwierdzone pieczątką zakładu pracy... VII. Kryteria Poniższe informacje będą służyd do ustalenia kolejności pierwszeostwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie zobowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyd X właściwą odpowiedź. Zaznaczanie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielid informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego we wniosku. Kryteria ustawowe 1. Dziecko zamieszkałe na terenie Gminy Koprzywnica TAK NIE ODMOWA 2. Dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej (3 i więcej TAK NIE ODMOWA dzieci) 3. Dziecko niepełnosprawne ubiegające się o przyjęcie TAK NIE ODMOWA do przedszkola 4. Niepełnosprawnośd jednego z rodziców dziecka TAK NIE ODMOWA 5. Niepełnosprawnośd obojga rodziców dziecka TAK NIE ODMOWA 6. Niepełnosprawnośd rodzeostwa TAK NIE ODMOWA 7. Dziecko matek lub ojców samotnie wychowujących TAK NIE ODMOWA 8. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej TAK NIE ODMOWA 9. Dziecko, którego rodzeostwo zostało jednocześnie zgłoszone do tego samego przedszkola na ten sam rok szkolny. TAK NIE ODMOWA

3 VIII. Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu Oświadczam, że dziecko będzie korzystad z opieki przedszkola w roku szkolnym 2017/2018 zgodnie z wypełnioną deklaracją dotyczącą liczby godzin, rodzaju zajęd i usług świadczonych przez przedszkole i zobowiązujemy się do regularnego (do dnia 10 każdego miesiąca ) ponoszenia kosztów wyżywienia oraz części pobytu dziecka w przedszkolu zgodnie z obowiązującymi przepisami..... IX. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola Oświadczam, że w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola dołączymy pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odbierad dziecko z przedszkola. Upoważnienie do odbierania dziecka z przedszkola: Ja niżej podpisany rodzic (opiekun) dziecka legitymujący się dowodem osobistym seria. nr. upoważniam do odbierania mojego dziecka z przedszkola następujące osoby pełnoletnie ( imię i nazwisko, seria i nr dowodu tożsamości) : 1., X. Oświadczenie o uczestniczeniu dziecka w zajęciach z religii Oświadczam, że w roku szkolnym 2017/2018 nasze dziecko (dotyczy tylko dzieci 6 letnich) będzie / nie będzie uczestniczyło w zajęciach religii (właściwe podkreślid). XI. Oświadczenie o przetwarzaniu przez Przedszkole danych osobowych Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Przedszkole Pod Sosnami w Koprzywnicy z siedzibą przy ul. Szkolnej 6, Koprzywnica jest administratorem moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego Dziecka przetwarzanych na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) w zakresie i celu niezbędnym do prowadzenia działalności i świadczenia usług przez Przedszkole, Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do moich danych osobowych, ich poprawiania i kontroli.

4 Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20 s, 20 t, 20 z,20 ze z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U r. nr 256, poz z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz.U r., nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) Rodzic ma prawo odmówid podania określonych informacji, przy czym może to skutkowad brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeostwa w kwalifikacji... XII. Zgoda na publikację zdjęd/ nagrao z udziałem dziecka Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na publikację zdjęd, nagrao z udziałem mojego Dziecka na stronach internetowych Przedszkola i w środkach masowego przekazu w celach informacyjnych i promocyjnych Przedszkola (*właściwe podkreślid). XIII. Oświadczenie o zakupie wyprawki do przedszkola Oświadczam, że w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola na rok przedszkolny 2017/2018 zakupię wyprawkę dla dziecka do przedszkola oraz świadomie i dobrowolnie pozostawię ją w przedszkolu nie wnosząc żadnych roszczeo z tego tytułu. XIV. Zgoda na uczestnictwo dziecka w wyjściach poza przedszkole Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach, wyjazdach i wyjściach organizowanych przez przedszkole - tak / nie (właściwe podkreślid). XV. Oświadczam, że zobowiązuję się do:.. przestrzegania postanowieo Statutu Przedszkola, podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach, regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę

5 dorosłą zgłoszoną przeze mnie w powyższym wniosku, zapewniającą dziecku bezpieczeostwo ( zgodnie z 17 Statutu Przedszkola), przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, uczestniczenia w zebraniach rodziców XVI. Oświadczenie dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane niniejszego wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty(dz. U. z 2004 r. nr 256, poz.2572, z póź.. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomośd przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnieo do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.. XVII. Informacje istotne po przyjęciu dziecka do przedszkola W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola zobowiązuję się do podpisania umowy o świadczenie usług z dyrektorem przedszkola Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nieobecności dziecka w przedszkolu w dniu 1 września 2017 r. i braku pisemnej informacji o przyczynie tej nieobecności do dnia 5 września br., dziecko zostaje wykreślone z listy przyjętych do przedszkola.. Podane wyżej przez Paostwa informacje Przedszkole są udostępniane tylko Dyrektorowi i nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej. Koprzywnica, dnia..

6 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej działającej przy Przedszkolu Pod Sosnami w Koprzywnicy Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu zakwalifikowała dziecko od dnia 1 września 2017 r. do korzystania z zajęd obejmujących realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz... godzin odpłatnego pobytu dziecka i korzystania z zajęd dydaktyczno-wychowawczych w Przedszkolu Pod Sosnami w Koprzywnicy, a także.. posiłków, 2. nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy Członków Komisji Podpis Przewodniczącego Komisji