KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ SPSK W PRZYTOCZNICY na rok szkolny 2017/2018

Transkrypt

1 ... (data złożenia, pieczęć placówki) wypełnia przedszkole Przytocznica, dnia. KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ SPSK W PRZYTOCZNICY na rok szkolny 2017/2018 Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Publicznej Szkoły Podstawowej SPSK w Przytocznicy Uwaga!! Kartę należy złożyć w przedszkolu do 28 kwietnia 2017r. Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Proszę o wypeł karty drukowanymi literami I DANE OSOBOWE DZIECKA: DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Numer PESEL Nazwisko Imię/imiona pierwsze:.. drugie:.. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) Miejsce urodzenia ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA DZIECKA:

2 Województwo Powiat Gmina ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA DZIECKA (PROSZĘ WYPEŁNIĆ, JEŻELI JEST INNY, NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA): Województwo Powiat Gmina II DANE OSOBOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwisko Imię Nazwisko Imię ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMIESZKANIA AKTUALNE NUMERY TELEFONÓW: AKTUALNE NUMERY TELEFONÓW: Domowy Domowy Do pracy Do pracy Komórkowy Komórkowy

3 III DOTATKOWE INFORMACJE MOGĄCE WPŁYNĄĆ NA FUNKCJONOWANIE DZIECKA W PRZEDSZKOLU(wpisać znak x w odpowiednich kratkach): INFORMACJE O DZIECKU Dziecko rodzica/ opiekuna samot wychowującego Dziecko rodziców/ opiekunów pełnosprawnych Dziecko rodziców pracujących: matka pracuje: gdzie?.... ojciec pracuje: : gdzie?.... Dziecko posiadające orzecze, opinię wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną Dziecko, które posiada co najmj dwoje rodzeństwa w wieku szkolnym Imiona, nazwiska i rok urodzenia rodzeństwa:... Stałe choroby, cukrzyca, wady rozwojowe dziecka, kalectwo, alergie pokarmowe itp. (potwierdzone orzeczem lekarskim:) Czy rodzice wyrażają zgodę na udział dziecka w : zajęciach religii świetlicy szkolnej zajęciach języka angielskiego POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Deklarujemy, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godzinach...

4 IV OŚWIADCZENIA RODZICÓW: OŚWIADCZAM, ŻE: Wyrażam zgodę na przetwarza moich i dziecka danych osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Jednocześ zezwalam na umieszcza zdjęć mojego dziecka na stro internetowej przedszkola, w prasie, radiu czy telewizji. Przetwarza danych odbywać się będzie zgod z Ustawą o ochro danych osobowych. ( Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm.). Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważ dla osób, które poza rodzicami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola. Warunki lokalowe i sposób pracy przedszkola są mi znane i akceptuję je. Zapoznam się z statutem szkoły, regulaminem przedszkola i jednocześ zobowiązuję się do przestrzegania go.(dostępne dokumenty w gabinecie dyrektora.) Będę brał(a) czynny udział w życiu przedszkola oraz uczestnictwa w zebraniach rodziców. Moje dziecko może wyjść na spacery poza teren przedszkola (las, łąka, pole itp.) w celach dydaktycznowychowawczych związanych z realizacją programu nauczania. Może rówż uczestniczyć w imprezach szkolnych.

5 Biorę na siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w czasie drogi do i z przedszkola. Moje dziecko może być objęte opieką higienistki szkolnej oraz może brać udział w przeprowadzaniu doraźnych kontroli czystości. Moje dziecko może wziąć udział w przesiewowych badaniach logopedycznych. V DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ: Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu... zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej SPSK w Przytocznicy na. godzin pobytu dzien od dnia. zakwalifikowała dziecka z powodu:.. Podpis Przewodniczącego Komisji: Podpisy Członków Komisji:...