Biopsja nerki, ocena histopatologiczna

Transkrypt

1 Biopsja nerki, ocena histopatologiczna Dorota Kamińska Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej UM we Wrocławiu Kurs wstępny-wrocław 2014

2 POL J PATHOL 2011; vol.62, issue 2 (SUPLEMENT 1)

3 Biopsja nerki -rodzaje Biopsja igłowa (oligobiopsja) ślepa pod kontrolą USG Biopsja otwarta (operacyjna) dzieci < 5 roku życia pacjent niewspółpracujący

4 Biopsja nerki Pierwsza igłowa biopsja nerki 1951r. w Kopenhadze (Iversen, Brun) Zwykle 1-2 wycinki igła 16G

5 Biopsja nerki natywnej Dostarcza informacji na temat Częstości występowania chorób nerek Manifestacji klinicznej Dystrybucji zmian hist-pat ( kłębuszki, tkanka śródmiąższowa, naczynia) Zaawansowanie aktywności i przewlekłości zmian

6 Wskazania do biopsji nerki Różnią się między nefrologami: częstość 250 na 1mln w Australii 75 na 1 mln w USA Brak przeciwwskazań Ustalenie diagnozy Określenie stopnia aktywności i przewlekłości zmian Ustalenie prognozy i odpowiedzi na leczenie

7 Wskazania Zespół nerczycowy lub białkomocz >2g/d (z wyj. dzieci i nefropatii o znanej etiologii- DM, ciąża, ch.posurowicza, rozpoznana amyloidoza, zakrzepica żył nerkowych, nowotwory złośliwe) przewlekły umiarkowany białkomocz <2g/d ( ) krwinkomocz (po wykluczeniu wszystkich innych przyczyn krwinkomoczu) niewytłumaczalne upośledzenie czynności wydalniczej nerek przy prawidłowej wielkości nerek przedłużająca się ostra niewydolność nerekchoroby układowe z zajęciem nerek upośledzenie czynności przeszczepu nerkowego

8 Przeciwwskazania Zaburzenia krzepnięcia krwi, których nie można wyrównać Małe, marskie nerki Brak drugiej nerki ( z wyj. Tx) ZUM Wodonercze lub roponercze Nerki torbielowate, liczne torbiele Niewyrównane nadciśnienie tętnicze ( RR rozk>95 mmhg) Znaczna niedokrwistość (HCT<30%) Niewyrównana mocznica (mocznik >20 mmol/l DDVAP) Znaczna otyłość Brak współpracy ze strony pacjenta Nowotwór nerki

9 Powikłania po biopsji nerki Krwinkomocz stwierdzany prawie w każdym przypadku (95 100%) Krwiomocz (5,0 9,0%) Krwiaki nadtorebkowe (64 81%) i podtorebkowe (3,3 4,0%) Przetoka tętniczo-żylna (15 17%) Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej Masywne krwawienie do układu kielichowo-miedniczkowego (<0,5%) Nasilony ból po biopsji Powikłania infekcyjne (0,2%) Ryzyko zgonu po zabiegu na 0,02 0,05%

10 Zasady pobierania, utrwalania i przesyłania biopunktatu do laboratorium histopatologicznego Zalecane jest pobieranie co najmniej dwóch biopunktatów, z których jeden należy w całości przeznaczyć do badania w mikroskopie świetlnym, a drugi do oceny immunomorfologicznej i badań w mikroskopie elektronowym.

11 Dokonując podziału biopunktatu, należy przeznaczyć 70% tkanki do badania w mikroskopie świetlnym, 20% do badań immunofluorescencyjnych, a 10% do oceny w mikroskopie elektronowym. Jeżeli nie można dokonać oceny materiału tkankowego, należy z obu końców odciąć po 1 mm2 biopunktatu z przeznaczeniem do mikroskopii elektronowej, następnie większy fragment utrwalić do badań w mikroskopie świetlnym, a pozostały (mniejszy) przeznaczyć do badania immunomorfologicznego.

12 Uzyskanie zgody chorego Przekazanie informacji na temat: celu badania przebiegu procedury ryzyka zabiegu, możliwych powikłań uzyskanie świadomej zgody

13 Badania wykonywane przed biopsją Wywiad, badanie fizykalne Kompletna ocena biochemiczna z oceną funkcji wątroby Morfologia krwi aptt INR PT Usg nerek ocena nieprawidłowosci morfologicznych wirusologia

14 Utrwalanie Materiał nieutrwalony powinien tam trafić najpóźniej min od pobrania. Jeśli czas transportu ocenia się na 2 3 godz., nieutrwalony materiał tkankowy natychmiast po pobraniu należy umieścić na bibule filtracyjnej obficie nasączonej solą fizjologiczną i przesłać do pracowni histopatologicznej w zamkniętej płytce Petriego obłożonej lodem. Podczas transportu temperatura przechowywania biopunktatu nie powinna przekraczać 15 C, a materiał tkankowy nie może ulec wysuszeniu. Jeżeli biopunktat nie może być dostarczony w ciągu 2 3 godz., powinien być natychmiast po pobraniu utrwalony we właściwych utrwalaczach, dostarczonych przez laboratorium patomorfologiczne.

15 Do mikroskopii świetlnej najlepszym utrwalaczem jest 4-procentowy roztwór zbuforowanego formaldehydu, do mikroskopii elektronowej roztwór aldehydu glutarowego w buforze kakodylowym, badanie immunofluorescencyjne przeprowadza się na skrawkach nieutrwalonych.

16 Reprezentatywność materiału diagnostycznego Materiał tkankowy przeznaczony do mikroskopii świetlnej zawiera co najmniej 10 kłębuszków i 1 przekrój przez tętnicę, do badań immunomorfologicznych 5 kłębuszków, do badań ultrastrukturalnych co najmniej 2 kłębuszki. Należy jednak podkreślić, że diagnostyka kłębuszkowych zmian ogniskowych wymaga obecności co najmniej 20 kłębuszków w biopunktacie.

17 Mikroskopia świetlna barwienie hematoksyliną i eozyną (HE, barwienie przeglądowe), barwienie wg metody trójbarwnej Massona pozwalające na wybiórczą ocenę ognisk stwardnienia kłębuszków i włóknienia śródmiąższowego, obecności skrzeplin i martwicy włóknikowatej, srebrzenie wg metody Jonesa pozwalające na ocenę błon podstawnych, naczyń, ognisk stwardnienia w kłębuszkach, odczyn PAS (periodic acid Schiff) umożliwiający ocenę błon podstawnych, terenu mezangium i naczyń, barwienie czerwienią Kongo na amyloid i ocena w świetle spolaryzowanym. barwienie AFOG (acid fuchsin orange G) umożliwiające ocenę kompleksów immunologicznych, które barwią się na kolor czerwony.

18 Badanie immunomorfologiczne Standardowy zestaw do immunomorfologicznej diagnostyki kłębuszkowych chorób nerek obejmuje wykonanie odczynów z przeciwciałami skierowanymi przeciwko IgG, IgA, IgM, C3, C1q, fibrynogenowi, albuminie, łańcuchom lekkim γ i κ. W przypadku podejrzenia nefropatii w zespole Alporta dodatkowo z przeciwciałami skierowanymi przeciwko łańcuchom α kolagenu IV. W diagnostyce amyloidozy, glomerulopatii fibronektynowej i glomerulopatii kolagenu III stosuje się odczyny z przeciwciałami skierowanymi przeciwko białkom prekursorowym amyloidu, fibronektynie i kolagenowi III.

19 Skierowanie do biopsji nerki powinno zawierać obszerne informacje dotyczące przebiegu choroby, wyników badań laboratoryjnych i chorób współistniejących.

20

21

22 Ustalanie wskazań do biopsji- sytuacje kliniczne izolowana kłębuszkowa hematuria, prawidłowa kreatynina, brak nadciśnieniaprzyczyna IgA, izolowany nienerczycowy białkomocz (mniej niż mg/dzień) prawidłowa kreatynina ujemna serologia w kierunku ch. układowej: IgA, FSGS, błoniaste kzn prognoza - korzystna

23 c.d. ustalanie wskazań Nie nerczycowy białkomocz 1-2 g/dzień raczej tak, chyba, że DM lub nadciśnienie zdecydowanie tak, gdy wzrost białkomoczu i/lub wzrost kreatyniny w czasie obserwacji idiopatyczny nerczycowy białkomocz submikroskopowe kzn, FSGS błoniaste kzn

24 c.d. ustalanie wskazań Ostry zespół nefrytyczny: hematuria, wałeczki drobnoziarniste, nadciśnienie, niewydolność nerek przyczyna choroby układowe polyangitis, ZW, anty-gbm cel biopsji - ustalenie diagnozy i monitorowanie terapii

25 c.d. ustalanie wskazań Niejasna przyczyna ostrej niewydolności nerek ( ostre polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek )

26 Wskazania do biopsji- Spanish registry, CJASN 2008, s.674

27 Biopsja u chorego otrzymującego antykoagulację acenokumarol, warfaryna- wstrzymanie leku - do wartości INR<1,5. Ewentualnie Vit K. Ocena ryzyka zatorowości i zakrzepicy Heparyna i.v. wstrzymanie na 6 godzin do normalizacji aptt; ponownie podaż po godz, nawet po tygodniu! Monitorowanie: Ht, puls, RR. Przywrócenie doustnej antykoagulacji po 7 dniach Optymalne RR< 140/90

28 Przydatność biopsji Przydatna biopsja to taka, która definitywnie pozwala ustalić diagnozę, dostarcza solidnych wskazówek dotyczących terapii, także jej pilności i agresywności umożliwia prognozowanie

29 Trzy typy komórek tworzących kłębuszek nerkowy: kom. śródbłonka - endotelium (czerwona ), kom. mezangium (niebieska ) kom. nabłonka trzewnego - podocyty (żółta ) przestrzeń Bowmana (zielona ).

30 Kłębuszek nerkowy i podocyty

31 Struktura błony sączącej Podocyty Błona podstawna Komórki śródbłonka

32 Zwiększenie liczby komórek mezangium - obraz mezangialno rozplemowego KZN

33 Przybytek liczby komórek mezangium strzałka mezangialno-rozplemowe KZN.

34 Obraz z mikroskopu immunofluorescencyjnego: złogi immunoglobuliny na terenie mezangium obraz mezangialnego KZN.

35 (Jones' silver stain; original magnification, x100), Wyraźna lobulizacja kłębuszków nerkowych, zgrubienie ścian włośniczek, podwójne okonturowanie - obraz mezangialno-włośniczkowego KZN.

36 (immunofluorescence with anti-igg; original magnification, x 200). Mikroskop immunofluorescencyjny. Widoczne odkładanie się immunoglobuliny wzdłuż błon podstawnych ( linijnie) oraz w obrębie mezangium - obraz błoniasto-rozplemowego KZN.

37 Lobulizacja kłębuszka nerkowego, pogrubienie ścian włośniczek, przybytek komórek mezangium. Obraz błoniasto-rozplemowego KZN.

38 Interpozycja mezangium - pogrubienie ściany włośniczek, lobulizacja kłębuszka nerkowego. Obraz błoniasto-rozplemowego KZN.

39 IgG4>1,3& C3 Nefropatia błoniasta

40 Pogrubienie błon podstawnych włośniczek - obraz błoniastego kzn.

41 Wyraźne pogrubienie błon podstawnych, bez zwiększenie liczby komórek mezangium - błoniaste kzn.

42 Srebrzenie - pogrubiałe błony podstawne włośniczek, widoczne kolce

43 Obraz zmian segmentalnych i ogniskowych zlokalizowanych w okolicach bieguna naczyniowego kłębuszka. Obraz FSGS.

44 Obraz FSGS zmiany zlokalizowane w biegunie naczyniowym.

45 Barwienie Masona. Obraz FSGS

46 Srebrzenie, ogniskowo obecne zmiany w obrębie pętli naczyniowych. Obraz FSGS.

47 Widoczny półksiężyc bogatokomórkowy wypełniający całkowicie przestrzeń Bowmana. Sam kłębuszek uciśnięty. Półksiężycowe KZN.

48 Całkowite zarośnięcie przestrzeni Bowmana. UWAGA! Gdy mamy półksiężyc to zawsze mówmy: KZN z półksiężycami; i jeśli obraz taki obserwujemy w ponad 50% kłębuszków - możemy mówić o RPGN!

49 Zapalenie z półksiężycami w przebiegu ostrego kzn.

50 Intra-glomerular thrombi THROMBOTIC MICROANGIOPATHY

51 Barwienie H+E. Widoczne 2 guzy homogennie się barwiących mas otoczone pierścieniami komórkowymi. Obraz nefropatii cukrzycowej.

52 Nerka przeszczepiona

53 Severe interstitial mononuclear infiltration

54 Tubular atrophy Mononuclear tubular invasion

55 TUBULITIS

56 NO VASCULITIS PERIGLOMERULITIS

57 MODERATE/SEVERE ACUTE T-CELL-MEDIATED REJECTION BANFF: g=1; v=0-1; t=2-3; ah=1