Patomorfologiczna ocena biopunktatów nerek: podstawy i wytyczne dla klinicystów

Transkrypt

1 Patomorfologiczna ocena biopunktatów nerek: podstawy i wytyczne dla klinicystów 61 Patomorfologiczna ocena biopunktatów nerek: podstawy i wytyczne dla klinicystów MAŁGORZATA WĄGROWSKA-DANILEWICZ 1, ZOFIA I. NIEMIR 2 1 Zakład Nefropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: prof. dr hab. med. M. Wągrowska-Danilewicz; 2 Pracownia Nefrologii Molekularnej, Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. med. S. Czekalski Patomorfologiczna ocena biopunktatów nerek: podstawy i wytyczne dla klinicystów Wągrowska-Danilewicz M., Niemir Z.I. Zakład Nefropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Pracownia Nefrologii Molekularnej, Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Biopsja nerki jest podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym na uzyskanie informacji o rodzaju, aktywności i zaawansowaniu procesu chorobowego. Celem pracy jest przedstawienie podstawowych zasad postępowania z materiałem pobranym podczas nakłucia nerki, przegląd patomorfologicznych technik diagnostycznych oraz przybliżenie lekarzom-klinicystom podstawowych rodzajów mikroskopowych zmian w biopunktatach stwierdzanych w kłębuszkowych zapaleniach nerek. Badanie patomorfologiczne biopunktatu nerki składa sie z oceny w mikroskopie świetlnym, badań immunomorfologicznych i elektronowo mikroskopowych. W każdym przypadku do biopsji musi być dołączone skierowanie, zawierające dane kliniczne pacjenta kierowanego na biopsję nerki. Niezbędnym badaniem jest immunomorfologiczna ocena biopunktatu, która powinna być wykonana w każdym przypadku. Ze względu na duże koszty badania ultrastrukturalnego dobrym rozwiązaniem jest zabezpieczenie materiału do badania w mikroskopie elektronowym do bloku eponowego i uzależnianie decyzji o wykonaniu badania od klinicznego obrazu choroby i rodzaju zmian stwierdzonych w mikroskopie świetlnym i fluorescencyjnym. Proces diagnostyczny w kłębuszkowych chorobach nerek wymaga ścisłej współpracy nefrologów i patomorfologów. Patomorfolog oceniający biopunktaty nerek powinien dysponować danymi klinicznymi i wynikami badań laboratoryjnych pacjenta, a nefrolog kierujący biopunktat do oceny histopatologicznej powinien znać ograniczenia technik mikroskopowych stosowanych przez patomorfologa. Słowa kluczowe: biopsja nerki, zmiany mikroskopowe, kłębuszkowe zapalenie nerek Pol. Merk. Lek., 2010, XXVIII, 163, 61 Pathomorhological assessment of renal biopsy specimens: principles and directions for clinicians Wągrowska-Danilewicz M., Niemir Z.I. Nephropathology Department, Medical University of Lodz; Laboratory for Molecular Nephrology, Department of Nephrology, Transplantology and Internal Diseases, Medical University of Poznan The renal biopsy is a principal diagnostic method to provide information on type, activity and the intensity of the disease. The aim of the article is to describe the handling, fixation and processing of the renal tissue in pathomorphological laboratories, as well as to provide any information about histopathological glomerular lesions observed in glomerulopathies. The assessment of the renal biopsies includes light microscopy, immunofluorescence microscopy and electron microscopy. In each case clinicians should provide information on the patient s clinical history and recent laboratory values. Immunomorphological evaluation of the renal biopsy specimen should be done in all cases. In view of the high cost of the electron microscopy it seems that the best solution is to preserve the renal tissue in epon and provide ultrastructural evaluation according to the clinical data and light microscopy and immunofluorescence findings. The diagnosis of glomerulopathies requires a close cooperation between clinicians and pathologists. Pathologists should have access to clinical data, and clinicians should understand the limitations of the pathomorphological techniques. Key words: glomerulonephritis, histopathology, renal biopsy Pol. Merk. Lek., 2010, XXVIII, 163, 61 Biopsja nerki jest podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym na uzyskanie informacji o rodzaju, aktywności i zaawansowaniu procesu chorobowego [1, 7, 21, 22]. Biopunktat nerki jest materiałem unikalnym, bardzo drobnym, a niewłaściwie postępowanie podczas pobierania i przygotowywania biopunktatu do oceny histologicznej może spowodować nieodwracalne zmiany w strukturze badanej nerki, lub całkowicie zniszczyć materiał diagnostyczny. Wiadomo również, że biopsja nerki jest inwazyjnym zabiegiem diagnostycznym i w przypadku niewłaściwego utrwalenia materiału lub źle przeprowadzonego badania histologicznego często nie ma możliwości jej powtórzenia. W tych przypadkach brak rozpoznania mikroskopowego określającego postać kłębuszkowego zapalenia nerek, brak oceny aktywności procesu i nasilenia uszkodzenia nerki uniemożliwiają wdrożenie właściwego postępowania terapeutycznego. Te dwie przesłanki stanowią podstawę wskazującą na konieczność opracowania i wdrożenia właściwej procedury badań histologicznych zmierzającej do ustalenia wiarygodnego rozpoznania, opartego na metodach zgodnych ze współczesną wiedzą. Proces ten wymaga jednolitego sposobu postępowania w pracowniach patomorfologicznych i oddziałach nefrologicznych w całym kraju. Patomorfolog oceniający biopunktaty nerek powinien dysponować danymi klinicznymi i wynikami badań laboratoryjnych pacjenta, a nefrolog kierujący biopunktat do oceny histopatologicznej powinien znać możliwości i ograniczenia technik mikroskopowych stosowanych przez patomorfologa. Badanie patomorfologiczne biopunktatu nerki składa sie z oceny w mikroskopie świetlnym, badań immunomorfologicznych i elektronowo mikroskopowych [1, 17, 18, 19, 24]. Ocena biopunktatu wszystkimi trzema technikami powinna być dokonano przez jednego lekarza-patomorfologa odpowiedzialnego za ustalenie rozpoznania, mającego doświadczenie w nefropatologii i dysponującego dostępem do mikroskopu fluorescencyjnego i elektronowego. Rozpoznanie

2 62 M. Wągrowska-Danilewicz, Z.I. Niemir mikroskopowe powinno zawierać opis zmian stwierdzanych w biopunktacie oraz końcowe wnioski obejmujące określenie typu kłębuszkowego zapalenia, nasilenia i aktywności zmian. Celem pracy jest przedstawienie podstawowych zasad postępowania z materiałem pobranym podczas nakłucia nerki, przegląd patomorfologicznych technik diagnostycznych oraz przybliżenie lekarzom-klinicystom podstawowych rodzajów mikroskopowych zmian w biopunktatach stwierdzanych w kłębuszkowych zapaleniach nerek. ZASADY POSTĘPOWANIA Z MATERIAŁEM POBRANYM PODCZAS NAKŁUCIA NERKI Materiał przesyłany do badania patomorfologicznego pochodzi najczęściej z biopsji gruboigłowej, znacznie rzadziej z biopsji otwartej (operacyjnej). Zaleca się pobieranie dwu biopunktatów, jeden przeznaczony w całości do mikroskopii świetlnej, a drugi do badań immunofluorescencyjnych i elektronowo mikroskopowych [1, 7, 8, 18, 19]. Posługując się szkłem powiększającym, lub mikroskopem należy ocenić czy biopunktat zawiera kłębuszki [1, 17, 18, 24, 25]. Badania statystyczne dowiodły, że biopsja zawierająca więcej niż 20 kłębuszków do oceny w mikroskopie świetlnym jest obciążona najmniejszym ryzykiem błędu [1, 6, 14, 19], choć reprezentatywność biopunktatu jest pojęciem dość względnym i zależy od rodzaju zmian w nerce. W optymalnych warunkach większa część kory zawartej w biopunktacie powinna być utrwalona w 4% roztworze zbuforowanego formaldehydu i przeznaczona do badania w mikroskopii świetlnej. Do badania immunomorfologicznego przeznacza się około 0,3-0,4 cm nieutrwalonego biopunktatu [18, 19]. Materiał nieutrwalony powinien być umieszczony na podłożu nasączonym solą fizjologiczną, aby zapobiec wysuszeniu tkanki i dostarczony do pracowni patmorfologicznej w ciągu 20 minut od pobrania. W przypadku, gdy czas transportu nieutrwalonego fragmentu biopunktatu nie przekracza 2-3 godzin materiał powinien być umieszczony na płytce Petriego wyłożonej bibułą filtracyjną nasączoną solą fizjologiczną, a temperatura przechowywania/transportu nie powinna przekraczać 15 C (materiał obłożony lodem). Do badania w mikroskopie elektronowym optymalne jest przeznaczenie fragmentu kory zawierającego 2-3 niestwardniałe kłębuszki (wystarcza zwykle do tego fragment o długości 0,2 cm) [18, 19]. Fragment biopunktatu do oceny ultrastrukturalnej należy utrwalić w roztworze złożonym z 0,1-3% glutaraldehydu i 4% paraformaldehydu w 0,1M buforze kakodylowym. Utrwalacze powinny być dostarczone przez pracownię patomorfologiczną. Niewłaściwe utrwalenie materiału biopsyjnego powoduje artefakty utrudniające lub nawet uniemożliwiające diagnostykę mikroskopową. Zaleca się, aby podczas przenoszenia materiału biopsyjnego z igły do pojemnika, w którym jest on transportowany, nie stosować narzędzi, które mogą uszkodzić tkankę. SKIEROWANIE DO BADANIA PATOMORFOLOGICZNEGO BIOPUNKTATU NERKI W każdym przypadku do biopsji musi być dołączone skierowanie, zawierające dane kliniczne pacjenta kierowanego na biopsję nerki [1, 24]. Skierowanie powinno zawierać podstawowe informacje obejmujące przebieg choroby, zespół kliniczny choroby, ocenę wydolności nerek (wartość GFR), wartość ciśnienia tętniczego, odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych krwi i moczu, ocenę tempa progresji niewydolności nerek, dane z wywiadu rodzinnego, informacje dotyczące chorób towarzyszących (cukrzyca, choroby układowe, nowotworowe), zakażenia wirusami (HBV, HCV, CMV, HIV), obecności przeciwciał ANCA, ANA oraz dotychczasowego leczenia. METODY PATOMORFOLOGICZNEJ DIAGNOSTYKI ZMIAN W BIOPUNKTACIE NERKI Mikroskopia świetlna Utrwalony w formalinie fragment biopunktatu, po zatopieniu w bloki parafinowe zostaje skrojony mikrotomem na skrawki grubości 2 mikronów. Standard barwień skrawków przeznaczonych do oceny w mikroskopie świetlnym powinien obejmować: barwienie przeglądowe hematoksyliną i eozyną, odczyn p.a.s (periodic acid Schiff umożliwiający ocenę błon podstawnych i naczyń, lub też modyfikacja techniki histochemicznej polegająca na wykonaniu odczynu p.a.s połączonego z barwieniem błękitem alcjanu), srebrzenie wg metody Jonesa (pozwalające na ocenę błon podstawnych i naczyń), barwienie wg metody trójbarwnej Massona (pozwalające na wybiórczą ocenę ognisk stwardnienia kłębuszków i włóknienia śródmiąższowego), barwienie czerwienią Kongo na amyloid z oceną w świetle spolaryzowanym. W każdym z tych barwień dostępnych ocenie winno być około 5-6 skrawków pochodzących z różnych warstw biopunktatu [1, 7, 12, 14, 18, 19]. Badanie immunomorfologiczne Nieutrwalony fragment biopunktatu zostaje natychmiast po dostarczeniu do pracowni patomorfologicznej zamrożony i skrojony przy pomocy kriostatu na skrawki grubości 4-5 mikronów. Standardowy zestaw do immunomorfologicznej diagnostyki biopunktatu nerki obejmuje wykonanie odczynów z przeciwciałami skierowanymi przeciwko: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, fibrynogenowi, łańcuchom lekkim,, a w nerce przeszczepionej C4d [1, 7, 8, 18, 19, 24]. W przypadku ograniczonej ilości materiału diagnostycznego badanie immunomorfologiczne może być wykonane na skrawkach parafinowych, po ich uprzednim trawieniu metodą enzymatyczną [10, 15, 16]. Wynik badania immunomorfologicznego powinien zawierać opis rodzaju świecenia (ziarnisty, linijny), lokalizacji złogów (mezangium, wzdłuż ścian włośniczek, naczynia, cewki), klasy immunoglobulin stwierdzanych w złogach (IgG, IgA, IgM), składowych dopełniacza stwierdzanych w złogach (C3, C1q), składowej dopełniacza C4d w kapilarach okołocewkowych w nerce przeszczepionej, ewentualnej restrykcji łańcuchów lekkich kappa lub lambda immunoglobulin, nasilenia świecenia (ocena półilościowa wg przyjętej skali natężenia, zazwyczaj: +0.5 (ślad świecenia), +1 (świecenie słabe), +2 (świecenie o średnim nasileniu), +3 (świecenie silne) [1, 12, 13, 18, 19, 24]. Badanie elektronowo-mikroskopowe Według standardów diagnostycznych optymalne byłoby wykonywanie badania w mikroskopie elektronowym w każdym przypadku. Ze względu na duże koszty badania ultrastrukturalnego dobrym rozwiązaniem jest zabezpieczenie materiału do bloku eponowego i uzależnienie decyzji o wykonaniu badania od klinicznego obrazu choroby i rodzaju zmian stwierdzonych w mikroskopie świetlnym i fluorescencyjnym [3, 9, 11, 20, 23]. MORFOLOGICZNE WYKŁADNIKI KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK Zmiany morfologiczne w nerce często nie obejmują wszystkich kłębuszków, lub też nie dotyczą wszystkich pętli włośniczkowych w obrębie kłębuszka. Jeżeli obejmują > 50% kłębuszków określa się je mianem zmian rozlanych, jeżeli dotyczą < 50% kłębuszków klasyfikowane są, jako zmiany ogniskowe. Zmiana segmentalna obejmuje mniej niż połowę pętli włośniczkowych w obrębie kłębuszka, zaś, jako zmianę globalną określa się zajęcie procesem chorobowym więcej niż 50% włośniczek w kłębuszku. W świetlno-mikroskopowym badaniu biopunktatu nerki najczęściej stwierdzanymi morfologicznymi wykładnikami kłębuszkowych chorób nerek

3 Patomorfologiczna ocena biopunktatów nerek: podstawy i wytyczne dla klinicystów 63 są: rozplem mezangialny, rozplem śródwłośniczkowy, rozplem zewnątrzwłośniczkowy, pogrubienie ścian włośniczek kłębuszka, martwica włośniczek, stwardnienie i/lub szkliwienie kłębuszków [7, 12, 13]. Rozplem mezangialny Jako normę przyjmuje się obecność do 2 komórek mezangialnych w przestrzeni mezangialnej kłębuszka [12, 13]. Jeżeli w obrazie mikroskopowym stwierdza się w obszarach mezangium 3-4 komórki mezangialne to zmianę określa się, jako nieznaczny rozplem mezangialny, 5-7 komórek mezangialnych to mierny rozplem mezangialny, 8 lub więcej komórek mezangialnych w przestrzeni mezangialnej to znaczny rozplem mezangialny. Rozplem mezangialny jest jedną z najczęstszych zmian spostrzeganych w kłębuszkowych chorobach nerek. Obserwowany jest w nefropatii IgA (fot. 1), nefropatii w zespole Schoenleina-Henocha, w nefropatii toczniowej, zejściowych zmianach po ostrym poinfekcyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek, ogniskowym i segmentalnym stwardnieniu kłębuszków, mezangialno-włośniczkowym kłębuszkowym zapaleniu nerek, a nawet w zmianie minimalnej, choć w tym przypadku ma on nieznaczne nasilenie. Rozplemowi mezangialnemu często towarzyszy proporcjonalny do zwiększonej liczby komórek mezangialnych przyrost macierzy mezangium. Fot. 2. Rozplem śródwłośniczkowy. Biopunktat pobrany od chorego na ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek. Barwienie hematoksyliną i eozyną. Pow. 400x Fig. 2. Endocapillary hypercellularity. Renal biopsy from patient with acute postinfectious glomerulonephritis. Hematoxylin and eosin staining. Magn. 400x zewnątrzwłośniczkowy widywany jest w wielu postaciach kłębuszkowych zapaleń nerek, ale dopiero obecność tego typu rozrostów w większości kłębuszków (>50%) upoważnia patomorfologa do rozpoznania zewnątrzwłośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek (fot. 3). W gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek półksiężyce komórkowe stwierdza się w % kłębuszków. Półksiężyce komórkowe obejmujące mniej niż 50 % kłębuszków widuje się dość często w nefropatii IgA, nefropatii w zespole Schoenleina-Henocha, nefropatii toczniowej, ostrym poinfekcyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek i mezangialno-włośniczkowym kłębuszkowym zapaleniu nerek. Fot. 1. Segmentalny rozplem komórek mezangialnych u chorego na nefropatię IgA. Barwienie hematoksyliną i eozyną. Pow. 400x Fig. 1. Segmental mesangial proliferation in renal biopsy in patient with IgA nephropathy. Hematoxylin and eosin staining. Magn. 400x Rozplem śródwłośniczkowy Polega on na obecności zwiększonej liczby komórek w kłębuszkowych pętlach włośniczkowych (hypercellularność kłębuszków), co powoduje zwężenie ich światła, aż do całkowitej obliteracji, oraz na towarzyszącym rozplemie mezangialnym [12, 13]. Komórki śródbłonka obrzmiewają, a w świetle włośniczek stwierdza się granulocyty obojętnochłonne i monocyty. Rozplem śródwłośniczkowy jest najbardziej charakterystyczny dla ostrego poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (fot. 2), mezangialno-włośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek i nefropatii toczniowej (IV klasa), choć ten rodzaj zmian, zazwyczaj o mniejszym nasileniu można również stwierdzić w innych postaciach glomerulopatii. Rozplem zewnątrzwłośniczkowy Polega na obecności tzw. półksiężyców komórkowych to jest stwierdzanemu w przestrzeni Bowmana rozplemowi składającemu się z >2 warstw komórek i zajmującemu 25% lub więcej obwodu torebki kłębuszka [12, 13]. Oprócz półksiężyców komórkowych można obserwować półksiężyce włóknisto-komórkowe, lub włókniste. Ograniczony rozplem zewnątrzwłośniczkowy, obejmujący < 25% obwodu torebki kłębuszka złożony z > 2 warstw komórek określany jest mianem zrostu komórkowego. Należy podkreślić, że rozplem Fot. 3. Kłębuszek z rozplemem zewnątrzwłośniczowym. Odczyn p.a.s + barwienie błękitem alcjanu. Pow. 400x Fig. 3. Glomerulus with extracapillary proliferation. PAS + alcjan blue staining. Magn. 400x Martwica włośniczek kłębuszkowych W kłębuszkach objętych martwicą obserwuje się: przerwanie kłębuszkowej błony podstawnej, obecność włóknika czy też apoptotycznych, pyknotycznych lub pofragmentowanych jąder komórkowych (karyorrhexis) [13]. Zmiany takie są typowe dla zmian w kłębuszkach związanych z zapaleniem naczyń (zapalenie zależne od przeciwciał skierowanych przeciwko cytoplazmie neutrofilów ANCA). Segmentalną martwicę pętli włośniczkowych dość często widuje się w IV klasie nefropatii toczniowej.

4 64 M. Wągrowska-Danilewicz, Z.I. Niemir Pogrubienie ścian włośniczek kłębuszka Widoczne w mikroskopie świetlnym pogrubienie ścian kapilar jest dość częstą zmianą stwierdzaną w biopunktatach i zależną od bardzo różnych procesów toczących się w nerce. Zmiana ta jest typowa dla nefropatii cukrzycowej, gdzie dochodzi do przyrostu białek macierzy pozakomórkowej i upośledzonej ich degradacji. Złogi podnabłonkowe lub zlokalizowane w błonie podstawnej odpowiadające kompleksom immunologicznym w idiopatycznej postaci glomerulopatii błoniastej lub V klasie nefropatii toczniowej są również przyczyną pogrubienia ścian kapilar (fot. 4). Złogi podśródbłonkowe odpowiadające kompleksom immunologicznym stwierdzane w mezangialno-włośniczkowym kłębuszkowym zapaleniu nerek lub III i IV klasie nefropatii toczniowej powodują pogrubienie zarysów ścian włośniczek kłębuszkowych, choć w mezangialno-włośniczkowym kłębuszkowym zapaleniu nerek, szczególnie typu I interpozycja okrężna mezangium jest również odpowiedzialna za pogrubienie ścian kapilar. Włókienka amyloidu w nefropatii skrobiawiczej, czy też złogi gęste obecne w kłębuszkowej błonie podstawnej w II typie mezangialno-włośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek (choroba złogów gęstych) również stanowią przyczynę stwierdzanego w mikroskopie świetlnym pogrubienie włośniczek. W mikroangiopatii zakrzepowej pogrubienie ścian kapilar zależne jest od poszerzenia przestrzeni podśródbłonkowych zawierających fragmenty rozpadłych płytek i erytrocytów. Fot. 5. Segmentalne stwardnienie kłębuszka. Odczyn p.a.s. Pow. 200x Fig. 5. Segmental sclerosis of glomerulus. PAS + alcjan blue staining. Magn. 400x nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Niezbędnym badaniem jest immunomorfologiczna ocena biopunktatu, która powinna być wykonana w każdym przypadku. Pozwala ona na zróżnicowanie procesów chorobowych o podobnej morfologii świetlno-mikroskopowej. Ziarniste świecenie immunoglobulin i/lub komplementu wskazuje na chorobę kompleksów immunologicznych, natomiast linijne świecenie immunoglobulin wzdłuż kłębuszkowej błony podstawnej jest typowe dla glomerulopatii związanej z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom kłębuszkowej błony podstawnej. W przypadkach zapalenia kłębuszkowego z martwicą i półksiężycami brak świecenia immunoglobulin lub świecenie śladowe, o bardzo nieznacznym nasileniu pozwala na stwierdzenie niemej immunologicznie glomerulopatii (podtyp pauci-immune ). Należy podkreślić, że immunomorfologiczna ocena biopunktatu ma decydujące znaczenie w rozpoznaniu: nefropatii IgA, nefropatii C1q, nefropatii związanej ze złogami immunoglobulin monoklonalnych, w różnicowaniu rodzaju amyloidu, czy też w diagnostyce zmian humoralnych w nerce przeszczepionej zależnych od aktywacji C4d [2, 9, 24]. Fot. 4. Pogrubienie ścian włośniczek kłębuszka w biopunktacie pobranym od chorego na glomerulopatią bloniastą. Odczyn p.a.s + barwienie błękitem alcjanu. Pow. 400x Fig. 4. Thickness of the glomerular capillary walls in renal biopsy from patient with membranous glomerulopathy. PAS + alcjan blue staining. Magn. 400x Stwardnienie a szkliwienie Stwardnienie kłębuszka spowodowane jest przyrostem białek macierzy zewnątrzkomórkowej. Segmentalne stwardnienie może być morfologicznym wykładnikiem procesów naprawczych, które były poprzedzone zmianami zapalnymi lub martwicą. Szkliwienie polega na obecności bezpostaciowego materiału, w którego składzie wyróżnić można glikoproteiny, a czasem również lipidy. Szkliwienie od stwardnienia różnicują barwienia histochemiczne [4]. Typową zmianą, w której stwierdza się zarówno stwardnienie, jaki i szkliwienie jest nefropatia cukrzycowa, lub też ogniskowe i/lub segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (fot. 5). WARTOŚĆ BADANIA IMMUNOMORFOLOGICZNEGO W DIAGNOSTYCE KŁĘBUSZKOWYCH CHORÓB NEREK Przedstawione powyżej, obserwowane w mikroskopie świetlnym morfologiczne wykładniki kłębuszkowych chorób nerek WARTOŚĆ BADANIA ELEKTRONOWO- -MIKROSKOPOWEGO W DIAGNOSTYCE KŁĘBUSZKOWYCH CHORÓB NEREK Diagnostyka biopunktatu w mikroskopie elektronowym pozwala nie tylko na potwierdzenie zmian zaobserwowanych w mikroskopie świetlnym, ocenę grubości i struktury błony podstawnej, ocenę struktury komórek, ale przede wszystkim ujawnia złogi odpowiadające kompleksom immunologicznym i umożliwia określenie ich lokalizacji, a więc precyzyjne rozpoznanie typu kłębuszkowego zapalenia nerek [1, 5, 11]. Należy podkreślić szczególne znaczenie ultrastrukturalnej oceny kłębuszka w glomerulopatiach wrodzonych, takich jak: zespół cienkich błon kłębuszkowych, nefropatia w zespole Alporta, nefropatia w chorobie Fabry ego. Wykrycie w badaniu elektronowo-mikroskopowym złogów o charakterystycznej strukturze pozwala na rozpoznanie glomerulopatii włókienkowej, immunotaktoidnej, nefropatii związanych z paraproteinemiami i choroby gęstych depozytów (mezangialno-włośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek typu II). Ocena ultrastrukturalna umożliwia również różnicowanie zmian minimalnych i ogniskowego i/lub segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych [11]. PODSUMOWANIE Nefropatologia XXI wieku wymaga wiedzy opartej o najnowsze osiągnięcia nauk medycznych, ale przede wszystkim

5 Patomorfologiczna ocena biopunktatów nerek: podstawy i wytyczne dla klinicystów 65 powinna stosować się do standardów diagnostycznych. Standaryzacja diagnostyki kłębuszkowych zapaleń nerek obejmuje jednolity sposób pobierania, zabezpieczania, przesyłania i oceny biopunktatów nerek, umożliwiający sporządzenie wiarygodnego rejestru tych chorób. Proces diagnostyczny w kłębuszkowych chorobach nerek wymaga ścisłej współpracy nefrologów i patomorfologów. Rozpoznanie patomorfologiczne nie zawsze może być jednoznacznie ustalone, ze względu na niereprezentatywny materiał przeznaczony do oceny w mikroskopie świetlnym (zbyt mało kłębuszków), czy też brak kory nerki we fragmencie biopunktatu pobranym do badania immunomorfologicznego lub elektronowo-mikroskopowego. W tych przypadkach patomorfolog opisuje mikroskopowe zmiany spostrzegane w biopunktacie, nie załączając ostatecznej diagnozy. Dostarczony przez patomorfologa opis zmian histologicznych jest przydatny dla nefrologa i może w pewnym stopniu ukierunkować dalsze postępowanie kliniczne, a nawet terapeutyczne, przy założeniu, że klinicysta właściwie interpretuje zmiany mikroskopowe. Nefrolog powinien znać ograniczenia technik histologicznych oraz podstawowe morfologiczne wykładniki kłębuszkowych chorób nerek. Patomorfolog powinien mieć dostęp do szczegółowych danych klinicznych pacjenta kierowanego na biopsję nerki oraz dysponować możliwością oceny biopunktatu nie tylko w mikroskopie świetlnym, ale również w mikroskopie fluorescencyjnym i elektronowym. PIŚMIENNICTWO 1. Amman K., Haas C.S.: What you should know about the work-up of renal biopsy. Nephrol Dial Transplant., 2006, 21, Böhmig G.A., Exner M., Habicht A. et al.: Capillary C4d deposition in kidney allografts: a specific marker of alloantibody-dependent graft injury. J. Am. Soc. Nephrol., 2002, 13, Chan K.W., Ng W.F.: Electron microscopy in diagnostic renal pathology. J. Hong Kong Med. Assoc., 1991, 43, Churg J., Bernstein J., Glassock R.J: Renal disease. Classification and atlas of glomerular diseases. Igaku-Shoin., New York, Tokyo 1995, Collan Y., Hirsimaki P., Aho H. et al.: Value of electron microscopy in kidney biopsy diagnosis. Ultrastruct. Pathol., 2005, 29(6), Corwin H.L., Schwartz M.M., Lewis E.J.: The importance of sample size in the interpretation of the renal biopsy. Am. J. Nephrol., 1988, 8, Fogo A.B.: Approach to renal biopsy. Am. J. Kidney Dis., 2003, 42(4), Furness P.N.: ACP Best practice No 160. Renal biopsy specimens. J Clin Pathol., 2000, 53, Furness P.N., Boyd S.: Electron microscopy and immunocytochemistry in the assesement of renal biopsy specimens: actual and optimal practice. J. Clin. Pathol., 1996, 49(3), Gobe G.C., Nikolic-Paterson D.J.: Unmasking the secrets of glomerular disease for diagnosis. Nephrology, 2005, 10, Haas M.: A revaluation of routine electron microscopy in the examination of native renal biopsies. J. Am. Soc. Nephrol., 1997, 8(1), Jeannette J.C., Olson J.L., Schwartz M.M., Silva F.G.: Primer on the pathologic diagnosis of renal disease. w Heptinstall s pathology of the kidney, sixth eds., Wolters Kluwer/ Lippincott Wiliams&Wilkins, 2007, Lajoie G., Silva F.G.: Approach to the interpretation of renal biopsy. w Renal biopsy interpretation (red) Silva FG., D Agati VD., Nadasdy T., Renal biopsy interpretation., Churchill Livingstone, 1997, Lajoie G., Silva F.G.: Technical aspects of renal biopsy processing. w Renal biopsy interpretation (red) Silva FG., D Agati VD., Nadasdy T., Renal biopsy interpretation., Churchill Livingstone, 1997, Molne J., Breimer M.E., Svalander C.T.: Immunoperoxidase versus immunofluorescence in the assessement of human renal biopsies. Am. J. Kidney Dis,, 2005, 45(4), Nasr S.H., Galgano S.J., Markowitz G.S. et al.: Immunofluorescence in pronase-digested paraffin sections: a valuable salvage technique for renal biopsies. Kidney Int., 2006, 70(12), Pullman J.M., Ferrario F., Nast C.C.: Actual practices in nephropathology: a survey and comparison with best practices. Adv. Anat. Pathol., 2007, 14(2), Rastaldi MP., http.// 19. Regele H., Mougenot B., Brown P. et al.: Report from Pathology Consensus Meeting on Renal Biopsy Handling and Processing, Vienna, February 25, 2000, ( kidney-euract.org/rbpathologyconsensus.htm). 20. Rivera A., Magliato S., Meleg-Smith S.: Value of electron microscopy in the diagnosis of childhood nephrotic syndrome. Ultrastruct Pathol., 2001, 25(4), Rotman S., Venetz J.P., Vogt B.: The crucial role of the pathologist in renal disease. Rev. Med. Suisse, 2007, 18; 3(119): Thut M.P., Uehlinger D., Steiger J. et al.: Renal biopsy: standard procedure of modern nephrology. Ther. Umsch., 2002, 59, Wągrowska-Danilewicz M., Danilewicz M.: Current position of electron microscopy in the diagnosis of glomerular diseases. Pol. J. Pathol., 2007, 58(2), Walker P.D., Cavallo T., Bonsib S.M.: Practice guidelines for the renal biopsy. Modern Pathology., 2004, 17, Yoshinari M., Suzuki R., Watanabe K. et al.: How long in enough: Length of renal needle biopsy specimen for histological diagnosis. Am. J. Nephrol., 2002, 22, 402. Praca finansowana z grantu MNiSW: N N Acknowledgments: This work was supported by grant of Polish Ministry of Science and Higher Education: N N Otrzymano: r. Adres do korespondencji: Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Nefropatologii, Katedra Patomorfologii, Łódź, ul. Pomorska 251, Tel/fax , emwude@poczta.onet.pl