WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Transkrypt

1 pieczęć OPS numer kolejny wniosku pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca Seria... Nr... wydany w dniu... przez... Dowód osobisty nr PESEL...Data ur... nr kodu poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr tel. /faxu... Proszę o dofinansowanie... Należy podać nazwę urządzenia(ewentualny montaż), rodzaj usług w łącznej wysokości do 95% ceny tj... zł (słownie zł) pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Całkowity koszt 100% zakupu urządzenia wynosi.zł W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem// kosztem wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku I.. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacj dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu

2 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (lub orzeczenie równoważne) 2. umiarkowany (lub orzeczenie równoważne) 3. lekki (lub orzeczenie równoważne) 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia III. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi V. Oświadczenie o miesięcznych dochodach wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca Razem dochody Źródło dochodu Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 miesięcy VI. Średni dochód miesięczny brutto z ostatnich 3 m-cy na 1 osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy wynosi:... VII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacja Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na likwidację barier funkcjonalnych (technicznych, architektonicznych i w komunikowaniu się): a) nie korzystał b) korzystał ( w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) przedmiot dofinansowania data otrzymania dofinansowania kwota dofinansowania 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczał się VIII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie Niepełne podstawowe Podstawowe Zawodowe Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe Policealne Zaznacz właściwe Rodzaj źródła utrzymani wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała */emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych Zaznacz właściwe

3 Wyższe Wyższe z tytułem naukowym zasiłek socjalny stypendium alimenty */inne* IX. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel X. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie co najmniej 5% udziału własnego przy zakupie wnioskowanego sprzętu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w zbiorze o nazwie Baza Danych Osób Niepełnosprawnych prowadzonej przez Administratora Danych Ośrodek Pomocy Społecznej w Rybniku zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j. Dz.U. z dnia 25 listopada 2015r. (Dz. U. z 2015r. poz.2135).... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca PESEL... Data ur... seria dowodu... nr... wydany w dniu... przez... nr kodu... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... dn.... repet. nr... * niepotrzebne skreślić (1) wstaw x we właściwej rubryce Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (oryginał do wglądu) 3. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 4. zaświadczenie lekarza specjalisty o rodzaju niepełnosprawności ze wskazaniem likwidacji bariery w komunikowaniu się 5. kosztorys (oferta cenowa) 6. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnejniezdolnej do złożenia podpisu na wniosku 7. dowód osobisty wnioskodawcy (do wglądu)

4 (pieczątka placówki) ZAŚWIADCZENIE dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON UWAGA! Niniejsze zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie i w języku polskim. Punkty od 2 do 5 wypełnia wyłącznie lekarz/specjalista. 1) Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON a) Imię i nazwisko.. b) PESEL... c) Miejsce zamieszkania 2) Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany : Osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt. 1: porusza się samodzielnie, bez pomocy przedmiotów ortopedycznych ( t.j. wózki inwalidzkie, kule, balkoniki) a także bez pomocy osób trzecich * porusza się samodzielnie, ale z pomocą kul inwalidzkich / balkonika * porusza się na wózku inwalidzkim * jest osobą leżącą * a także ma inne trudności w komunikowaniu się z otoczeniem, polegające na : 3) Trudności te mogą zostać zlikwidowane/ograniczone* poprzez korzystanie z następujących urządzeń, sprzętów lub programów logopedycznych: 4) Posiadanie w/w urządzeń, sprzętu, programów logopedycznych, itp. wpłynie na poprawę komunikowania się z otoczeniem w następujący sposób : 5) Uwagi uzupełniające ( np. dot. umiejętności posługiwania się przez wnioskodawcę zalecanym sprzętem) i zalecenia dodatkowe : * niepotrzebne proszę skreślić. miejscowość i data.... pieczęć i podpis lekarza/specjalisty** ** Lekarz lub psycholog/pedagog/logopeda zatrudniony w placówce oświatowej/ośrodku dla dzieci niepełnosprawnych/organizacji pozarządowej.

5