RECENZJA. w latach ". radykalnie na przestrzeni ostatnich 50 lat. Tzw. "Stara" dysplazja oskrzelowo-płucna

Transkrypt

1 Opole, RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarz Katarzyny Staśkiewicz pt.: "Częstość występowania i potencjalne czynniki ryzyka przewlekłej choroby płuc u noworodków hospitalizowanych w Klinice Intensywnej Terapii Dziecięcej w Zabrzu w latach ". W 2017r. minęło 50 lat od przedstawienia przez Northway'a i wsp. definicji dysplazji oskrzelowo-płucnej (bronchopulmonary dysplasia - BPD). Obecnie BPD stanowi jedną z głównych przyczyn przewlekłej choroby płuc i zachorowalności u dzieci urodzonych przedwcześnie. Jednak zarówno epidemiologia jak i patofizjologia BPD zmieniły się radykalnie na przestrzeni ostatnich 50 lat. Tzw. "Stara" dysplazja oskrzelowo-płucna (Old BPD) występowała u dzieci urodzonych przedwcześnie, zwykle < 34 tygodnia życia płodowego, cechujących się niedoborem surfaktantu, a który to niedobór prowadził do rozwoju zespołu zaburzeń oddychania noworodka (respiratory distress syndrome - RDS). Noworodki te wymagały stosowania w leczeniu agresywnej wentylacji mechanicznej i wysokich stężeń tlenu w mieszance oddechowej. Wprowadzenie na przestrzeni ostatnich 25 lat do leczenia steroidoterapii prenatalnej i podaży dotchawiczej surfaktantu egzogennego, przyczyniło się znacząco do zmiany profilu demograficznego, który uległ przesunięciu w kierunku skrajnie niedojrzałych wcześniaków «29 tygodnia wieku płodowego). Obecnie u tych skrajnie niedojrzałych dzieci może nawet nie występować pierwotny niedobór surfaktantu lub RDS, mogą one jednak nadal wymagać tlenoterapii i wsparcia oddechowego z powodu znacznej niedojrzałości phlc. Tak zwana "Nowa" dysplazja oskrzelowo płucna (New BPD), termin zaproponowany przez Alana Jobe i Eduardo Bancalari w 200 l r., rzadko dotyczy bardziej 1

2 tel dojrzałych noworodków, występuje natomiast w populacji skrajnie niedojrzałych dzieci, urodzonych przed 29 tygodniem życia płodowego i z masą ciała < 1000g. W obrazie choroby na pierwszy plan wysuwa się zahamowanie procesu tworzenia pęcherzyków (zahamowanie alweolaryzacji) i naczyń płucnych. Rozpoznanie dysplazji oskrzelowo - płucnej wciąż oparte jest na kryterium zapotrzebowania na tlen lub wsparcie oddechowe w 36 tygodniu wieku pomenstruacyjnego. W zależności od nasilenia objawów wyróżniamy postać łagodną, umiarkowaną i ciężką. Przewlekła choroba płuc (chronic lung disease - CLD), definiowana jako przewlekła zależność od tlenu i stanowiąca często występujące powikłanie u pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodka, obejmuje szersze spektrum stanów patologicznych, poza BPD także te występujące u bardziej dojrzałych noworodków, jako następstwo zespołów chorobowych przebiegających z ciężką niewydolnością oddechową oraz związanych z zaburzeniem rozwoju płuc w życiu wewnątrzmacicznym. Dzieci które chorowały w niemowlęctwie na BPD cechuje zwiększona predyspozycja do chorób układu oddechowego przez całe dalsze życie. Wybór tematu podjętego przez doktorantkę uważam za bardzo trafny i ważny naukowo, klinicznie oraz epidemio logicznie. Wpisuje się on w jakże aktualny nurt oceny czynników ryzyka i następstw tej choroby. Przedstawiona do oceny dysertacja obejmuje zwarty, 80-stronicowy manuskrypt, podzielony na 10 rozdziałów. Dysertacja rozpoczyna się spisem treści, następnie spisem skrótów oraz spisem tabel i rycin, co ułatwia późniejsze poznanie tekstu. Doktorantka kolejno omawia stan wiedzy w obszarze będącym przedmiotem jej badań, przedstawia założenia i cel pracy, materiał i metody badań, wyniki i ich omówienie, wnioski, spis 120 pozycji literaturowych, wykorzystanych przez doktorantkę w pracy, ułożonych w kolejności ich cytowania w tekście. Rozprawa ma układ wymagany dla tego typu publikacji, zawiera ponadto 29 tabel i 14 rycin oraz streszczenia w języku polskim i angielskim. W części zatytułowanej "Wykaz skrótów" doktorantka niekonsekwentnie tłumaczy angielski przymiotnik,,10w" w odniesieniu do masy ciała, raz jako "niska", a dmgi raz jako "mała". I choć puryści językowi uważają, że masa nie może być "niska", oba te terminy 2

3 są dozwolone, pod warunkiem, że nie będziemy ich stosować naprzemiennie w tej samej pracy. W rozwinięciu skrótu "IUGR" doktorantka niepotrzebnie dodaje wyraz "syndrome" (IUGR - to intrauterine growth retardation). W rozdziale "Wstęp" poświęconym przeglądowi piśmiennictwa i wiedzy w badanym obszarze, doktorantka przedstawiła na 12 stronach rys historyczny i współczesne poglądy na patogenezę, patofizjologię, metody profilaktyki i leczenia dysplazji oskrzelowo-płucnej. Przedstawione przez doktorantkę definicje dysplazji oskrzelowo-płucnej i przewlekłej choroby płuc budzą jednak pewne zastrzeżenia. Doktorantka konsekwentnie używa terminu "Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD)" na określenie tzw. "Old" BPD, a "Przewlekła choroba płuc (CLD) na określenie tzw. "New" BPD, co nie do końca jest postępowaniem usprawiedliwionym. W cytowanej przez doktorantkę publikacji Alana Jobe Eduardo Bancalari pt. Bronchopulmonary dysplasia (Am J Respir Crit Care Med. 2001, 163:1723-9), a będącej podsumowaniem warsztatów zorganizowanych pod patronatem the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) i the Office of Rare Disease (ORD), autorzy wyraźnie stwierdzają" The best name oj the disease rejerred to as BPD in the o/der literature, and more recently as chronic /ung disease was discussed. The consensus was to retain the nam e BPD because it is clearly distinct from the mu/tiple chronic lung disease oj later life" (Omawiano kwestię najbardziej odpowiedniej nazwy dla choroby określanej jako dysplazja oskrzelowo-płucna w starszym piśmiennictwie, a ostatnio jako przewlekła choroba płuc. Osiqgnięto konsensus aby zachować nazwę BPD ponieważ różni się ona wyraźnie od licznych postaci przewlekłej choroby płuc w późniejszym wieku. Także w przeważającej większości przywoływanych przez doktorantkę publikacji ich autorzy konsekwentnie używają terminu bronchopulmonary dysplasia (BPD), a nie chronic lung disease (CLD) (poz. 9-25, 27, 28, 32, 34, 35, 37-45, 47-54), dla określenia tej choroby. W treści rozdziału występują również inne nieścisłości. Na stronie 10 doktorantka, we fragmencie dotyczącym skali Bancalari' ego, pisze, że,,skala ta jest do dziś stosowana przez radiologów i neonatologów do opisu zmian w płucach u noworodków", zaś na stronie 18, że "W proponowanej przez NICHD definicji zrezygnowano z analizy zmian radiologicznych płuc jako jednego z kryteriów diagnostycznych", co pozostaje w niejakiej 3

4 tel sprzeczności. W tabeli I, zatytułowanej "Etapy rozwoju płuc płodu" doktorantka przedstawia nieaktualne dane, ponieważ zgodnie z obecnie obowiązującymi poglądami na temat rozwoju płuc, odrębnie występuje okres woreczkowy ang. saccular stage i okres pęcherzykowy ang. alveolar stage. Kolejna część dysertacji doktorskiej "Założenia i cele pracy" obejmuje 1,5 strony. Celem pracy była ocena: - częstości występowania przewlekłej choroby płuc u noworodków hospitalizowanych w Klinice Intensywnej Terapii Dziecięcej Katedry Pediatrii w Zabrzu, SUM, w latach , - potencjalnych czynników ryzyka postnatalnego, które mogły mieć wpływ na rozwój przewlekłej choroby płuc, - ryzyka rozwoju przewlekłej choroby płuc w razie konieczności stosowania mechanicznej wentylacji i/lub wysokich stężeń tlenu w pierwszych dniach życia, - zależności pomiędzy wynikami leczenia noworodków z przewlekłą chorobą phlc, a wiekiem płodowym, urodzeniową masą ciała, powikłaniami związanymi z wcześniactwem i stosowaną terapią oddechową, - oraz następstw przewlekłej choroby płuc, ocenianych w drugim, trzecim i czwartym roku życia. Rozdział "Materiał" zajmuje 8 pełnych stron. Doktorantka objęła analizą retrospektywną dane kliniczne 83 noworodków, pacjentów Kliniki Intensywnej Terapii Dziecięcej w Zabrzu, hospitalizowanych w latach , z powodu zaburzeń oddechowo-krążeniowych, które zakwalifikowała w oparciu o postawione rozpoznanie przewlekłej choroby płuc do dwóch odrębnych grup: grupę badaną stanowiły noworodki z rozpoznaną przewlekłą chorobą płuc, a grupę porównawczą dzieci u których przewlekła choroba płuc nie rozwinęła się. W sposób przystępny przedstawiła doktorantka opis badanych grup i kryteria włączenia do badania. Zastrzeżenia do tej części dysertacji budzi jedynie błąd w liczbie dzieci urodzonych przedwcześnie i o czasie, na stronie 30' (doktorantka podaje jako 4

5 urodzone przedwcześnie liczbę 44, a o czasie liczbę 29, co daje łqcznie liczbę 73 noworodków, a nie 83). W części "Metody badań", obejmującej 2 pełne strony, zawarty jest opis pozyskiwania danych klinicznych oraz kryteria, którymi posłużyła się doktorantka do postawienia rozpoznania analizowanych chorób. W realizacji nakreślonych celów pracy doktorantka posłużyła się poprawną z punktu widzenia warsztatu naukowego metodologią. Pominęła jednak w tej części pracy opis metod zastosowanych do oceny stanu zdrowia dzieci w wieku od 2 do 4 roku życia, a umieściła te informacje, niesłusznie, w rozdziale "Wyniki", na stronie 44. Zastrzeżenie budzi także fragment dotyczący oceny stopnia dojrzałości na str. 31, w którym doktorantka pisze, że ocenę stopnia dojrzałości przeprowadzono w oparciu o urodzeniową masę ciała. Chodzi tu chyba raczej o ocenę wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania i podział na noworodki SGA, AGA i LGA, bowiem do oceny stopnia dojrzałości, poza wymienianymi w tekście: regułą Naegelle'go i oceną USG, używa się specjalnych skali jak np. zmodyfikowana skala BaUarda. W końcowej części rozdziału znajduje się opis stosowanych metod statystycznych, które dobrano w sposób prawidłowy. Obliczenia statystyczne wykonano przy pomocy oprogramowama STATISTICA 10.0 PL (StatSoft inc. 2011). Rozdział "Wyniki" obejmuje 19 stron. Doktorantka stwierdza, że w analizowanym okresie, wśród dzieci z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo-phlcną, przeważały postać średnio nasilona i ciężka. Wystąpiły one aż w 86% przypadków, zaś postać łagodną stwierdzono jedynie u 14% dzieci. Dzieci u których rozwinęła się dysplazja oskrzelowo-płucna charakteryzowały się znamiennie niższą urodzeniową masą ciała i wiekiem płodowym. Znamiennie dłuższy był również w tej grupie czas hospitalizacji, czas stosowania tlenoterapii i mechanicznej wentylacji oraz czas intubacji dotchawiczej. U dzieci tych stosowano też wyższe stężenia tlenu w mieszance oddechowej w pierwszym tygodniu życia. Ocena stanu zdrowia 13 pacjentów którzy wzięli udział w badaniu follow-up w wieku od 2 do 4 roku życia, wykazała konieczność kontynuowania ambulatoryjnej, wysol\ospecjalistycznej opieki lekarskiej ze względu na utrzymujące się następstwa wcześniactwa i schorzeń okresu noworodkowego. Drobne zastrzeżenia do tej części dysertacji odnoszą się do kilkukrotnego 5

6 dublowania wyników w tekście rozdziału i w tabelach i rycinach (tekst str. 35 i tabela IV i V, tekst str. 36 i tabela VI, rycina 13 i 14 i tabela VII, tekst str. 38/39 i tabela VIII, tekst str. 52 i tabela XX1X). Ponadto w tabeli IX doktorantka prezentując minimalną zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej w postaci ułamka dziesiętnego (tzw. Fi0 2 ), podaje wartości 0,1, co jest nieco absurdalne, ponieważ wartość Fi0 2 dla powietrza atmosferycznego wynosi 0,21. W części "Dyskusja" lekarz Katarzyna Staśkiewicz na 11 stronach zawarła analizę porównawczą uzyskanych przez siebie wyników posługując się w tym celu aktualnym piśmiennictwem i akcentując własne spostrzeżenia. Zwróciła uwagę na rolę jaką w zapobieganiu przewlekłej choroby płuc odgrywa profilaktyka. Doktorantka nie ustrzegła się jednak pewnych błędów. Także i w tym rozdziale, podobnie jak w rozdziale "Wstęp", nie do końca przejrzyście posługuje się terminami BPD i CLD. Na stronie 55 stwierdza, że stężeń w niniejszych badaniach udowodniono niekorzystny wpływ stosowania podwyższonych tlenu, co jest stwierdzeniem nieco na wyrost, bowiem w oparciu o badanie obserwacyjne 21 chorych, trudno udowodnić cokolwiek, można jedynie zaobserwować pewne tendencje. Stwierdzenie to pozostaje także w sprzeczności z innym zawartym przez doktorantkę na stronie 62: "Należy tu także przypomnieć ograniczenia badań własnych, które pozwalają wysuwać jedynie wnioski o charakterze poglądowym". We "Wnioskach" doktorantka stwierdza, że: 1. Przewlekła choroba płuc występowała u co czwartego noworodka hospitalizowanego w Klinice w analizowanym okresie i to głównie w jej średnio ciężkiej lub ciężkiej postaci. 2. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi przewlekłej choroby płuc u analizowanej gmpy dzieci były: mała masa urodzeniowa ciała, niski wiek płodowy, a także obecność istotnego hemodynamicznie przewodu tętniczego oraz zapalenie płuc. 3. Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi przewlekłej choroby płuc było również stosowanie wysokich stężeń tlenu w mieszance oddechowej (powyżej 40%). 4. Przewlekła choroba płuc w istotny sposób przedłużała czas hospitalizacji. 6

7 ul. Katowicka 89, OpoLe pl 5. Większość dzieci u których rozwinęła SIę przewlekła choroba płuc będzie wymagała wieloletniej, specjalistycznej opieki lekarskiej. Przedstawione wnioski nawiązują bezpośrednio i odpowiadają celom pracy. Bibliografia została przedstawiona alfabetycznie, w wystarczającej liczbie 120 pozycji; dobrana została prawidłowo i zawiera najnowsze doniesienia z literatury, w większości z ostatnich 10 lat. I tu znajdują się drobne uchybienia: w pozycji 17 brak tytułu publikacji, zaś w pozycjach 32, 45, 58 jest błąd w tytule. Autorka dwukrotnie w pozycji 22 i 63 umieszcza tą samą publikację "Streszczenie" w języku polskim zawarte jest na 2 stronach i w sposób zwięzły przedstawia najważniejsze elementy dysertacji. Podobnie streszczenie w języku angielskim zawarte jest również na 2 stronach. W streszczeniu w języku angielskim używa doktorantka dla określenia wieku płodowego, niestosowanego w piśmiennictwie anglosaskim, terminu "fetal age". W tym kontekście należy używać terminu "gestational age". Z obowiązku recenzenta muszę wspomnieć o dość licznych błędach literowych wskazujących na niezbyt staranną edycję teksu. Wykazane uwagi nie mają jednak istotnego wpływu na ocenę przedstawionej mi do oceny pracy. Dysertacja jest oryginalnym badaniem, w któryill lekarz Katarzyna Staśkiewicz samodzielnie rozwiązała problemy stawiane w celach pracy i wykazała się potrzebną wiedzą teoretyczną w temacie badania. W podsumowaniu stwierdzam, że rozprawa doktorska lekarz Katarzyny Staśkiewicz pt.: "Częstość występowania i potencjalne czynniki ryzyka przewlekłej choroby płuc u noworodków hospitalizowanych w Klinice Intensywnej Terapii Dziecięcej w Zabrzu w latach ", spełnia warunki określone w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule z zakresu sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595 z późno zm.). 7

8 tel Pragnę zatem przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie lekarz Katarzyny Staśkiewicz do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. med. Zenon Halaba, prof. nadzw. Uniwersytet Opolski 8