PRACE POGL DOWE. odpornoœci (HIV) rozprzestrzeni- oko³o 60 milionów ludzi a 20 milionów

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Jolanta GOZDOWSKA Magdalena DURLIK Metody leczenia schy³kowej niewydolnoœci nerek u pacjentów zaka onych ludzkim wirusem niedoboru odpornoœci HIV The methods of therapy ESRD patients infected with the human immunodeficiency virus HIV Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii AM w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik Dodatkowe s³owa kluczowe: zaka enie HIV epidemiologia diagnostyka leczenie niewydolnoœæ nerek hemodializa dializa otrzewnowa przeszczepienie nerki Additional key words: HIV infection epidemiology diagnosis therapy renal failure hemodialysis peritoneal dialysis kidney transplantation Pandemia ludzkiego wirusa niedoboru odpornoœci (HIV) rozprzestrzeni- ³a siê po ca³ym œwiecie, zaka eniu uleg³o oko³o 60 milionów ludzi a 20 milionów spoœród nich ju zmar³o. W Polsce zaka onych jest oko³o 11 tys. osób. Terapia przeciwwirusowa o wysokiej aktywnoœci istotnie przed³u a prze ycie pacjentów HIV-pozytywnych. Zaka- enie wirusem HIV mo e byæ przyczyn¹ schy³kowej niewydolnoœci nerek zale nej od nefropatii HIV, ale tak e od toksycznego dzia³ania leków antyretrowirusowych. Do niedawna przewlek³a dializoterapia by³a jedyn¹ dostêpn¹ form¹ leczenia tych chorych. Przeszczepianie nerek jest metod¹ alternatywn¹ w stosunku do dializ, poprawia jakoœæ ycia pacjentów HIV-pozytywnych, u których dosz³o do rozwoju schy³kowej niewydolnoœci nerek. W tym artykule autorzy przedstawiaj¹ informacje o zaka eniu HIV (epidemiologia, diagnostyka, leczenie) oraz o metodach leczenia schy³kowej niewydolnoœci nerek takich jak hemodializa (HD), dializa otrzewnowa (DO) oraz przeszczepienie nerki. The human immunodeficiency virus (HIV) pandemic has spread to every country in the world and has infected about 60 million persons worldwide, including 20 million who have already died. In Poland are infected people. Highly active antiretroviral therapy (HART) has significantly prolonged the survival of HIV-positive patient. HIV infection can cause end-stage renal disease (ESRD) through both HIV-associated nephropathy (HIVAN) and antiretroviral drug toxicity. Until recently, chronic dialysis (HD or PD) was the only form of treatment available for these patients. Kidney transplantation is an alternative method to dialysis and improve the quality of life in HIVpositive ESRD patients. In this article authors present the general information about HIV infection (epidemiology, diagnosis and treatment) as well as methods of therapy ESRD like hemodialysis (HD), peritoneal dialysis (PD) and kidney transplantation. Adres do korespondencji: Dr n. med. Jolanta Gozdowska Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytut Transplantologii AM Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 Tel.: (022) ; Fax: (022) jola-md@go2.pl Wprowadzenie Pandemia ludzkiego wirusa niedoboru odpornoœci (HIV) rozprzestrzeni³a siê po ca³ym œwiecie, zaka eniu uleg³o oko³o 60 milionów ludzi a 20 milionów spoœród nich ju zmar³o. Problem ten dotyczy tak e Polski. Wed³ug PZH od 1985 r. do 31 paÿdziernika 2007 r. zarejestrowano obywateli polskich zaka onych wirusem HIV. Szacuje siê, e rzeczywista liczba zaka onych dochodzi do [14]. Choroby nerek s¹ powik³aniem czêsto obserwowanym u osób zaka onych wirusem HIV. G³ównie jest to ostra niewydolnoœæ nerek, której przyczyn¹ mo e byæ posocznica, nefrotoksyczne dzia- ³anie narkotyków i leków antyretrowirusowych (nefropatia kryszta³kowa), ale tak e odwodnienie w przebiegu uporczywych biegunek. Mo e tak e dojœæ do przewlek³ego k³êbuszkowego zapalenia, które zwi¹zane jest z zaka eniem wirusem HIV. Okreœla siê je mianem nefropatii HIV (HIV associated nephropathy). Nefropatia HIV mo e siê rozwijaæ w ka dym stadium zaka enia. G³ównie przebiega pod postaci¹ zespo³u nerczycowego i prowadzi do schy³kowej niewydolnoœci nerek. W badaniu histopatologicznym bioptatu nerkowego najczêœciej stwierdza siê ogniskowe, segmentalne stwardnienie k³êbuszków z zapadaniem siê pêtli naczyniowej (collapsing FSGS), b³oniasto-rozplemowe k³êbuszkowe zapalenie nerek (szczególnie u osób ze wspó³istniej¹cym zaka eniem wirusem zapalenia w¹troby typu C), nefropatiê b³oniast¹ (u pacjentów równoczeœnie zaka onych wirusem zapalenia w¹troby typu B) oraz nefropatiê IgA. Do czasu wprowadzenia do leczenia zaka enia leków antyretrowirusowych, rokowanie w przypadku nefropatii HIV by³o niepomyœlne. Schy³kowa niewydolnoœæ nerek rozwija³a siê po oko³o 6 miesi¹cach. Aktualnie rokowanie pacjentów znacznie siê poprawi³o, wyd³u y³ siê ich czas prze ycia i zwiêkszy³y siê tak- e mo liwoœci terapeutyczne powik³añ nefrologicznych [15,27]. Historia AIDS W roku 1981 w USA u m³odych, uprzednio zdrowych homoseksualistów zaobser- 82 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 2 J. Gozdowska i M. Durlik

2 wowano liczne przypadki rzadkich chorób tj. KS (Kaposi Sarcoma) i PCP (Pneumocistis carini pneumonia). Termin AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) pojawi³ siê po raz pierwszy w czasopiœmie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) w 1982 roku. W 1984 roku zosta³y opisane pierwsze przypadki nefropatii zwi¹zanej z zaka eniem HIV (HIVAN HIV-associated nephropathy), które przebiega³y pod postaci¹ zespo³u nerczycowego z szybk¹ progresj¹ niewydolnoœci nerek. W tym samym czasie zosta³ wyizolowany wirus HTLV-III (Human T-Lymphotropic Virus III) przez Roberta Gallo i wsp. (Bethesda; USA) oraz wirus LAV (Lymphadenopathy-Assotiated Virus) przez Jay Levy'ego i wsp. z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Wirusy te zosta³y zakwalifikowane do rodziny Retroviridae a w roku 1986 Miêdzynarodowy Komitet Taksonomii i Wirusów nada³ im nazwê HIV-1 i HIV-2. W 1985 roku zosta³y opracowane pierwsze serologiczne testy do identyfikacji HIV-1. Kolejnym krokiem by³o rozpoczêcie w 1987 roku wytwarzania leku AZT (azytromycyna) o udowodnionym dzia³aniu anty-hiv. Wprowadzenie w 1996 roku skojarzonego leczenia antyretrowirusowego (HAART highly active antiretroviral therapy) wybitnie poprawi³o rokowanie zaka onych chorych [24]. Budowa HIV HIV (Human Immunodeficiecy Virus) nale y do rodziny Retroviridae, rodzaju Lentivirus. Sk³ada siê z dwóch identycznych nici RNA, które znajduj¹ siê wewn¹trz sto kowatego rdzenia. Dojrza³y wirus ma kszta³t kulisty. Zawiera 3 geny wspólne dla retrowirusów (gag, pol, env) oraz 6 innych genów, koduj¹cych bia³ka regulatorowe. Otoczka wirusa pokryta jest wypuk³oœciami utworzonymi przez bia³ka gp120 (czêœæ zewn¹trzb³onowa) i gp41 (czêœæ wewn¹trzb³onowa). Bia³ka, które s¹ produktami genów HIV maj¹ w³aœciwoœci antygenów. Stymuluj¹ one uk³ad odpornoœciowy do syntezy przeciwcia³ skierowanych przeciwko poszczególnym epitopom. Zaka enie HIV powoduje stopniowe zmniejszenie populacji limfocytów CD4 gospodarza, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju zespo³u nabytej utraty odpornoœci (AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome) i œmierci organizmu w nastêpstwie infekcji drobnoustrojami i/lub w przebiegu chorób nowotworowych [11]. Mechanizm zaka enia HIV uszkadza g³ównie uk³ad immunologiczny i nerwowy. Docelowe dla wirusa s¹ komórki uk³adu immunologicznego posiadaj¹ce receptor CD4: limfocyty T, makrofagi, monocyty, nab³onkowe komórki Langerhansa, które znajduj¹ siê w skórze. Na zaka enie wra liwe s¹ te komórki œródb³onka, komórki dendrytyczne wêz³ów ch³onnych, siatkówki, szyjki macicy, nab³onka pochwy, a tak e komórki znajduj¹ce siê w oœrodkowym uk³adzie nerwowym, które nie posiadaj¹ receptora CD4 (HIV wykrywa siê w OUN u 75-90% osób zaka onych). Zaka- one makrofagi prawdopodobnie poœrednicz¹ w przenoszeniu infekcji na inne komórki organizmu. Zaka anie komórek przez wirusa HIV jest procesem wielofazowym. Pierwszy etap polega na przy³¹czeniu siê wirusa do powierzchni komórki docelowej, a nastêpnie jego fuzji z b³on¹ komórkow¹ za poœrednictwem receptorów. Wewn¹trz komórki gospodarza dochodzi do uwolnienia wirusowego RNA. Kolejny etap to transkrypcja (przepisanie) wirusowego RNA na DNA za pomoc¹ odwrotnej transkryptazy, która jest enzymem wirusa, a nastêpnie do integracji wytworzonego DNA z DNA komórki gospodarza przy pomocy wirusowej integrazy. W ten sposób dochodzi do replikacji wirusa i produkcji odpowiednich bia³ek. W dojrzewaniu wirusa uczestniczy trzeci enzym proteaza. Powsta³a w ten sposób cz¹steczka HIV ulega uwolnieniu i zaka ane s¹ kolejne komórki gospodarza [11,24]. Fazy kliniczne zapalenia: 1) zaka enie pierwotne ostra choroba retrowirusowa lub przebieg bezobjawowy (3-8 tygodni od zaka enia), 2) wczesna faza zaka enia okres bezobjawowy, nosicielstwo (œrednio 10 lat), 3) poœrednia faza zaka enia, 4) póÿna faza zaka enia pe³noobjawowy AIDS (CD4<200 komórek, rozwój chorób wskaÿnikowych, zgon œrednio w ci¹gu 2 lat). Epidemiologia Zaka enie wirusem HIV stanowi globaln¹ epidemiê. Wed³ug raport UNAIDS (Joint United Nations Programm on HIV) w 2006 roku na ca³ym œwiecie liczba zaka onych wynosi³a 38,6 mln, w tym nowo zaka onych oko³o 4,1 mln, a 2,8 mln osób zmar³o na skutek AIDS. W Polsce z zaka onych wirusem HIV u 1992 odnotowano zachorowania na AIDS a 887 chorych zmar³o. Rocznie wykrywa siê nowych zaka eñ [14]. Zaburzenia czynnoœci nerek pojawiaj¹ siê u 30-40% pacjentów zaka onych HIV, a u 6-10% (g³ównie rasa czarna) spoœród nich dochodzi do schy³kowej niewydolnoœci nerek, która wymaga rozpoczêcia w³aœciwej terapii nerkozastêpczej. Dotychczas odnotowane s¹ pojedyncze przypadki pacjentów dializowanych w polskich stacjach dializ. W kwietniu 2007 roku wp³ynê³o do Krajowej Listy Oczekuj¹cych na Przeszczepienie Nerki pierwsze zg³oszenie do transplantacji chorego hemodializowanego zaka onego wirusem HIV. Zaka eniu mog¹ ulec osoby w ka dym wieku pocz¹wszy od noworodka (podczas porodu). Najczêœciej zaka enie stwierdza siê u m³odych ludzi w wieku oko³o lat. Wyró nia siê nastêpuj¹ce grupy ryzyka oraz drogi transmisji: osoby stosuj¹ce narkotyki w injekcjach, mê czyÿni homo- i biseksualni, utrzymuj¹cy ryzykowne kontakty seksualne, chorzy na hemofiliê, biorcy krwi, dzieci zaka onych matek, zaka enia jatrogenne. Materia³y zakaÿne to: krew i p³yny ustrojowe zawieraj¹ce wyraÿn¹ domieszkê krwi, nasienie i wydzielina z pochwy, p³yn mózgowo-rdzeniowy, p³yn stawowy, p³yn op³ucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, p³yn uzyskany podczas dializy otrzewnowej, mleko matki. Materia³y, które nie s¹ Ÿród³em zaka enia to: œlina, ³zy, pot, mocz, ka³ (chyba, e zawarta jest w nim domieszka krwi). HIV jest bardzo wra liwy na dzia³anie czynników œrodowiska zewnêtrznego i œrodki dezynfekcyjne. Szybko ginie poza organizmem cz³owieka. Na zanieczyszczonej krwi¹ strzykawce, w œrodowisku wilgotnym i temperaturze otoczenia, mo e prze yæ kilka godzin. 70% alkohol etylowy zabija wirusa po 1-4 minutach, a preparaty zawieraj¹ce chlor, jak np. ACE zabijaj¹ go po ok. 15 min. Proces gotowania ca³kowicie niszczy wirusa. Ginie on po 30 minutach w temperaturze 56 C. Najczêstsze sposoby zaka enia pracowników ochrony zdrowia to zak³ucia ig³ami do injekcji lub do szycia ran oraz skaleczenia ostrymi przedmiotami. Szczególnie niebezpieczny jest kontakt materia³u zakaÿnego (g³ównie krwi) z b³onami œluzowymi oraz skór¹ zw³aszcza, gdy w sposób widoczny naruszona jest ich integralnoœæ, a czas kontaktu jest d³ugi. Ryzyko zaka enia zale- y od objêtoœci krwi, stadium infekcji HIV, zakaÿnoœci (wirulencji) szczepu wirusa oraz stanu uk³adu immunologicznego osoby nara onej na zaka enie. Stosowanie barier mechanicznych, np. rêkawic lateksowych, zmniejsza objêtoœæ krwi pochodz¹c¹ z zak³ucia ig³¹ o 46-63%, a ig³¹ chirurgiczn¹ o 86% [11,24]. Diagnostyka zaka eñ Podstawowymi badaniami diagnostycznymi zaka eñ wywo³anych przez retrowirusy s¹ przesiewowe testy immunoenzymatyczne ELISA oraz bardziej z³o one testy typu Western-blot, które wykonuje siê w celu potwierdzenia zaka enia. Polegaj¹ one na wykrywaniu swoistych przeciwcia³ w surowicy krwi skierowanych przeciwko wirusowi HIV. Charakteryzuj¹ siê wysok¹, siêgaj¹c¹ 100% swoistoœci¹ i czu³oœci¹ diagnostyczn¹, pod warunkiem obecnoœci poszukiwanych przeciwcia³. Staj¹ siê nieprzydatne w okresie okna serologicznego, które trwa do 4-6 tygodni od momentu zaka enia. Wczesna diagnostyka opiera siê na wykrywaniu materia³u genetycznego wirusa metod¹ PCR, oznaczaniu bia³ka p24 b¹dÿ hodowli wirusa HIV [11,24]. Terapia zaka onych Odk¹d opracowano i wdro ono strategiê leczenia nazwan¹ HAART (skrót pochodzi od pierwszych liter nastêpuj¹cych s³ów: H highly, A active, A anti, R retroviral, T therapy) udaje siê utrzymaæ chorych w dobrym zdrowiu przez wiele lat. Koszt tej terapii wynosi ponad 1000 EUR miesiêcznie. Obecnie w Polsce i Unii Europejskiej terapia antyretrowirusowa jest w ca³oœci refundowana. Zarejestrowane leki anty-hiv Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 2 83

3 nale ¹ do czterech g³ównych grup : nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy - NRTI (AZT, 3TC, ABC, d4t, ddc, ddi, FTC, TDF), nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy - NNRTI (delawirdyna, efawirenc, newirapina), inhibitory HIV-proteazy - PI (amprenawir, atazanawir, indinawir, lopinawir, nelfinawir, ritonawir, sakwinawir, tipranawir), inhibitory fuzji i wejœcia wirusa do komórki - T-20. Od leczenia dyskwalifikowani s¹ czynni narkomani i alkoholicy oraz osoby, które nie s¹ w stanie przestrzegaæ zaleceñ terapeutycznych i poddawaæ siê systematycznym kontrolom klinicznym [2,10]. Powik³ania nefrologiczne Zaburzenia czynnoœci nerek wystêpuj¹ u 30-40% pacjentów zaka onych HIV. U 6-10% spoœród nich dochodzi do schy³kowej niewydolnoœci nerek i koniecznoœci rozpoczêcia w³aœciwej terapii nerkozastêpczej. Populacja pacjentów dializowanych HIV seropozytywnych obejmuje pacjentów z nefropati¹, która zwi¹zana jest z zaka eniem HIV (HIVAN HIV-associated nephropathy), albo jest skutkiem stosowania œrodków odurzaj¹cych lub te spowodowana nefrotoksycznoœci¹ leków antyretrowirusowych. Rzadko dochodzi do nowych zaka eñ pacjentów ju dializowanych. W badaniu Atta i wsp. wykazano, e pacjenci z potwierdzon¹ biopsyjnie HIVAN wolniej rozwijaj¹ schy³kow¹ postaæ niewydolnoœci nerek, jeœli poddani s¹ terapii antyretrowirusowej, w porównaniu do pacjentów, którzy nie otrzymali takiego leczenia. W erze, kiedy rutynowo stosuje siê terapiê HAART pacjenci zaka eni wirusem HIV i bêd¹cy w okresie bezobjawowym, yj¹ d³ugo i mog¹ byæ dializowani przez wiele lat w przeciwieñstwie do tych, którzy rozwinêli pe³noobjawowy zespo³ów AIDS. Ich czas prze ycia nie przekracza 6 miesiêcy. Problemem dodatkowo obci¹ aj¹cym rokowanie chorych HIV seropozytywnych jest czêsto obserwowane wspó³zaka enie wirusami: HBV, HCV, HTLV czy CMV [2]. Metody leczenia nerkozastêpczego, które mo na zastosowaæ u pacjentów zaka onych wirusem HIV to dializa otrzewnowa (DO) lub hemodializa (HD) albo przeszczepienie nerki od ywego lub zmar³ego dawcy. O wyborze metody nerkozastêpczej nie mo e decydowaæ obecnoœæ zaka enia HIV, lecz wzglêdy medyczne, socjalne oraz deklarowana przez pacjenta chêæ wspó³pracy. W USA oko³o 1,5% pacjentów dializowanych stanowi¹ pacjenci HIV (+). Wiêkszoœæ z nich, bo a 83-89%, to Afroamerykanie. Hemodializoterapi¹ (HD) objêta jest wiêkszoœæ, bo a 88-94% chorych, tylko 6 do 12% kwalifikowano do dializoterapii otrzewnowej (PD). W Europie populacja pacjentów dializowanych HIV(+) jest znacznie mniejsza i stanowi oko³o 0,5% wszystkich dializowanych. W Polsce od 1998 r. odnotowano pojedyncze przypadki pacjentów seropozytywnych, którzy byli lub s¹ dializowani. Trwaj¹ dyskusje maj¹ce na celu rozstrzygniêcie, która z metod terapii nerkozastêpczej (PD v HD) jest korzystniejsza. Opinie badaczy czêsto pozostaj¹ w konflikcie. W wyborze sposobu leczenia bierze siê pod uwagê mo liwoœci transmisji zaka enia oraz podatnoœæ chorych zaka onych HIV na inne powik³ania infekcyjne. Podczas zabiegu hemodializy uwalniane s¹ cytokiny prozapalne, które mog¹ sprzyjaæ nasileniu replikacji wirusa. W badaniu Bloemberg'a i wsp. opublikowanym w 1995 roku ryzyko œmierci pacjentów dializowanych otrzewnowo (PD) by³o wy sze o 19% w porównaniu do ryzyka hemodializowanych [4]. Przeciwnie w opublikowanym dwa lata póÿniej badaniu Fenton'a i wsp. ryzyko œmierci by³o a o 27% ni sze u pacjentów leczonych dializ¹ otrzewnow¹ [8]. Z kolei w badaniu Vonesh'a i wsp. nie stwierdzono ró nicy w œmiertelnoœci chorych hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo [26]. W badaniu Collins'a i wsp. œmiertelnoœæ w grupie PD by³a mniejsza w stosunku do grupy HD, ale tylko w ci¹gu pierwszych dwóch lat terapii. Ró nice przestawa³y byæ istotne, kiedy u pacjentów zanik³a diureza resztkowa [7]. W tym samym roku w badaniu opublikowanym przez Kimmel'a i wsp. nie stwierdzono ró nic w prze- yciu pacjentów niezale nie od stosowanej metody terapii nerkozastêpczej [13]. W badaniu populacyjnym (Ahuja i wsp.), w którym przeanalizowana zosta³a baza danych USRDS obejmuj¹ca 6053 pacjentów zaka- onych wirusem HIV leczonych nerkozastêpczo (88% HD; 12% PD) w latach , nie zaobserwowano przewagi adnej z metod w odniesieniu do czasu prze- ycia chorych [1]. W badaniu Soleymanian'a T. i wsp. porównano grupê 7 pacjentów leczonych w latach metod¹ PD i 8 pacjentów leczonych metod¹ HD. Nie zaobserwowano ró nic w czêstoœci hospitalizacji (1,01 i 1,39 przyjêæ/ rok; p=ns), prze- ycie chorych dializowanych otrzewnowo w roku wynosi³o odpowiednio 100, 83, 50%, a pacjentów hemodializowanych odpowiednio 75, 33, 33%. Pacjenci hemodializowani mieli bardziej zaawansowan¹ chorobê wirusow¹. Œredni czas prze ycia pacjentów w IV okresie choroby (AIDS) w obydwu grupach wynosi³ 15,1 miesiêcy (przedzia³ 1,6-17,3), a w okresie mniej zaawansowanej choroby (okres II i III) œredni czas prze ycia wyniós³ 61,2 miesi¹ca (przedzia³ 6,8-116,6). Wysuniêto nastêpuj¹ce wnioski: rodzaj terapii nerkozastêpczej (PD v HD) nie wp³ywa istotnie na chorobowoœæ i œmiertelnoœæ pacjentów zaka onych HIV; najgorsze rokowanie dotyczy³o pacjentów z AIDS; o wyborze terapii nerkozastêpczej powinien decydowaæ pacjent i jego sytuacja socjalna [23]. Dializa otrzewnowa Metoda ta stwarza mniejsze ryzyko transmisji wirusa. U pacjentów HIV(+) dializowanych otrzewnowo dwukrotnie czêœciej, w stosunku do pacjentów seronegatywnych, wystêpuj¹ powik³ania infekcyjne w postaci zaka enia otrzewnej o etiologii grzybiczej i bakteryjnej (g³ównie Pseudomonas). W p³ynie uzyskanym podczas dializy otrzewnowej izoluje siê wirusa HIV p³yn ten jest materia³em zakaÿnym. W pracy Khanna i wsp. opublikowanej w 2005 roku porównano 53 pacjentów HIV(+) i 435 pacjentów HIV(-) dializowanych otrzewnowo w okresie od 1987r. do 2004r. Najd³u sze prze ycie pacjentów seropozytywnych wynios³o 12,5 lat w porównaniu do 15,87 lat pacjentów seronegatywnych. Zaka enie HIV by³o wa nym niezale nym czynnikiem œmiertelnoœci (RR=3, 09; p<0,0001). W grupie HIV(+) wy sza liczba CD4 (>200 komórek/mm 3 ) w chwili rozpoczynania dializoterapii istotnie korelowa³a z wyd³u eniem prze ycia tych chorych. Pacjenci otrzymuj¹cy 1 lub 2 leki antyretrowirusowe mieli 4,3 razy wy sze ryzyko œmiertelnoœci ni pacjenci otrzymuj¹cy pe³n¹ terapiê wg schematu HAART. Zaka enie HIV istotnie korelowa³o z m³odym wiekiem, p³ci¹ mêsk¹, ras¹ afroamerykañsk¹ oraz niskim stê eniem albumin w surowicy. Odnotowano równie wiêkszy odsetek hospitalizacji (p<0,0001) i zapaleñ otrzewnej (p<0,01) u pacjentów zaka onych wirusem HIV. Terapia HAART istotnie poprawia³a rokowanie tych chorych [12]. Hemodializoterapia Z obserwacji wielooœrodkowych wynika, e hemodializoterapia jest powszechnie stosowan¹ metod¹ terapii nerkozastêpczej u pacjentów HIV seropozytywnych, którzy rozwinêli niewydolnoœæ nerek. We Francji w roku 2002 na 190 pacjentów dializowanych a 187 mia³o wykonywane zabiegi HD a tylko 3 zabiegi PD. 82% pacjentów otrzymywa³o leczenie antyretrowirusowe i a u 58% (90 chorych) nie wykrywano materia³u genetycznego wirusa. Œrednia liczba limfocytów T (CD4 +) u tych chorych przekracza³a 303/mm 3 [25]. U pacjentów dializowanych zaka onych wirusem HIV obserwuje siê wzrost ryzyka wyst¹pienia powik³añ sercowo-naczyniowych (CVD), szczególnie w populacji po 1997 roku, kiedy zaczêto wprowadzaæ do leczenia terapiê HAART. Oberai i wsp. wi¹- ¹ to zjawisko z d³ugotrwa³ym stosowaniem wielolekowej terapii antyretrowirusowej, która obarczona jest objawami niepo ¹danymi, jak równie z wyd³u eniem prze ycia pacjentów, a tym samym przed³u enia czasu ekspozycji na czynniki ryzyka CDV [20]. Ponadto chorzy dializowani przez cewnik tunelizowany s¹ nara eni na zaka enia odcewnikowe. W badaniu Mitchell'a i wsp. przeprowadzono retrospektywn¹ analizê czêstoœci zaka eñ odcewnikowych w grupie 33 HIV pozytywnych pacjentów w porównaniu do 55 nie zaka onych. Okaza³o siê, e bakteriemia zale na od cewnika by³a jednakowo czêsta w obu badanych grupach. Jednak u pacjentów zaka onych HIV czêœciej dochodzi³o do ciê szych infekcji kilkoma drobnoustrojami [19]. Nasilona niedokrwistoœæ u pacjentów dializowanych zaka onych HIV dodatkowo pogarsza ich rokowanie. W badaniu Lucasa i wsp. wykazano wiêksz¹ skutecznoœæ stosowania darbepoetyny alfa w jednorazowej dawce/tydzieñ w stosunku do EPO alfa podawanej 2-3 x w tygodniu [17]. Profilaktyka szerzenia siê zaka enia HIV stosowana w amerykañskich oœrodkach dializacyjnych zosta³a sformu³owana w wytycznych CDC Center for Disease Control and Prevention w 1986 roku. Zaleca siê prze- 84 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 2 J. Gozdowska i M. Durlik

4 strzegania powszechnie obowi¹zuj¹cych, uniwersalnych zasad zapobiegania infekcjom. Œrodki chemiczne wykorzystywane rutynowo do dezynfekcji i sterylizacji dializatorów s¹ skuteczne tak e w stosunku do HIV-1 i HIV-2. Sposób leczenia nerkozastêpczego (HD v PD) powinien zale eæ od potrzeb pacjenta. Brak przes³anek epidemiologicznych do wyodrêbniania oddzielnych stanowisk w przypadku przestrzegania re- imu sanitarnego pozwala na nie izolowanie pacjentów seropozytywnych. Jednostki dializacyjne, które uwa aj¹ zalecenia CDC za zbyt liberalne, powinny postêpowaæ wg procedur opracowanych dla pacjentów HBsAg-dodatnich. W Polsce nie ma odrêbnych zaleceñ postêpowania z chorymi zaka onymi HIV w stacjach dializ. Nale y postêpowaæ zgodnie z obowi¹zuj¹cymi przepisami re imu sanitarno-epidemiologicznego dotycz¹cymi zaka enia HIV oraz zaleceniami dotycz¹cymi stacji dializ takimi jak dla chorych zaka onych HBV [6]. Przeszczepianie nerek u pacjentów zaka onych HIV W USA zaka enie wirusem HIV stwierdzane u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek by³o przeciwwskazaniem do przeszczepiania do 1998 roku, a w Europie do Odk¹d wprowadzono terapiê HA- ART, prze ycie pacjentów dializowanych znacznie wyd³u y³o siê, a w pojedynczych oœrodkach rozpoczêto przeszczepianie nerek. Pierwsze opracowanie strategii postêpowania kwalifikacyjnego do przeszczepiania narz¹dów unaczynionych u pacjentów zara onych wirusem HIV zosta³o opublikowano w Hiszpanii w 2005 roku [18]. Pierwsze miêdzynarodowe wytyczne opracowane przez Amerykanów pojawi³y siê w tym samym roku (Comprehensive guidelines translate research findings into clinical policy for HIV-infected transplant candidates and recipients) [22]. Najnowsze wytyczne pochodz¹ z Wielkiej Brytanii z roku 2006 (Guidelines for kidney transplantation in patients with HIV disease) [3]. Kryteria kwalifikuj¹ce do przeszczepienia nerki: 1. niewykrywalna wiremia HIV (<50 kopii/ml przez ostatnie 6 miesiêcy), 2. udokumentowana, sta³a terapia HA- ART przez ostatnie 6 miesiêcy, 3. brak objawów AIDS w wyniku udanego wyrównania immunologicznego podczas terapii HAART, 4. dostêpna terapia antyretrowirusowa w przysz³oœci. Kryteria wykluczaj¹ce przeszczepienie nerki: 1. Zaka enia - przewlek³e zaka enia opornymi bakteriami lub grzybami, kolonizacja lub zaka- enie inwazyjnymi grzybami, a tak e zaka- enia MRSA lub VRE, - aktywne przewlek³e zaka enia, na przyk³ad CMV lub gruÿlica, dok¹d nie zostan¹ ca³kowicie wyleczone, - samoograniczaj¹ce siê zaka enia przebyte w ci¹gu ostatnich 30 dni, w przypadku których mo e dojœæ do reaktywacji zaka enia podczas terapii immunosupresyjnej (np. grypa lub zaka enie RSV). 2. zaawansowane choroby sercowop³ucne, 3. choroby nowotworowe w wywiadzie z wyj¹tkiem guzów litych w³aœciwie leczonych, z udokumentowanym czasem prze- ycia d³u szym ni 5 lat w pe³nej remisji (desease-free survival), 4. HTLV-1 dodatni, 5. wewn¹trznab³onkowy nowotwór szyjki macicy lub odbytu zwi¹zany z zaka- eniem HPV (CIN/AIN III) oraz rak in situ, 6. ci¹ a, 7. stosowanie w dalszym ci¹gu niedozwolonych œrodków odurzaj¹cych. Protoko³y immunosupresyjne Zaleca siê stosowanie basiliximabu, inhibitorów kalcyneuryny (CNI), mykofenolanu mofetilu (MMF) oraz stopniowo zmniejszanych dawek glikokortykosteroidów. Dawki leków immunosupresyjnych powinny byæ modyfikowane w zale noœci od rodzaju terapii antyretrowirusowej. Nie zaleca siê indukcji przeciwcia³ami poliklonalnymi czy OKT3 ze wzglêdu na wysokie ryzyko zaka- enia CMV, limfoproliferacyjnej choroby potransplantacyjnej (PTLD) oraz innych groÿnych infekcji. Leczenie ostrego odrzucania polega na podawaniu du ych dawek metylprednizolonu w bolusach. Terapia ratunkowa w postaci ATG czy OKT3 mo e byæ stosowana wy- ³¹cznie w uzasadnionych przypadkach. Zaleca siê zaprzestanie leczenia immunosupresyjnego i rozwa enie usuniêcia przeszczepu po dwóch lub wiêcej epizodach ostrego odrzucania. Ka dorazowo podczas pogorszenia czynnoœci nerki wskazane jest wykonywanie biopsji [5]. Dawca ród³em narz¹du mo e byæ ywy lub zmar³y dawca. ywy dawca musi byæ poinformowany o tym, e przeszczepianie nerki pacjentom zaka onym wirusem HIV jest procedur¹ now¹ i eksperymentaln¹, oraz e rokowanie dotycz¹ce prze ycia nerki i pacjenta mo e byœ gorsze ni w populacji pacjentów seronegatywnych. Interakcje pomiêdzy HAART a lekami immmunosupresyjnymi Wiêkszoœæ leków antyretrowirusowych (poza NRTIs), podobnie do leków immunosupresyjnych (poza AZA i MMF), potrzebuje do ich metabolizmu i eliminacji uk³adu transporterów (P-glicoprotein - P-gp; multidrug-resistant protein - MRP), a tak e enzymów cytochromu P450 (CYP3A4, 2D6). Stosowanie leków z obu grup wymaga monitorowania stê enia leków immunosupresyjnych oraz przewa nie redukcji ich dawek (g³ównie CsA, tacrolimusu oraz rapamycyny) [10]. Wyniki przeszczepienia nerki u pacjentów zaka onych HIV Jedno- i dwuletnie prze ycie pacjentów zaka onych HIV po przeszczepieniu nerki jest d³u sze ni pacjentów dializowanych. Wykazano tak e, e leczenie immunosupresyjne pacjentów przyjmuj¹cych HAART nie powoduje serokonwersji zaka onych wirusem HIV. Analiza wyników przeszczepiania nerek pochodz¹cych od tego samego dawcy, u biorców HIV+ w porównaniu do biorców niezaka onych, nie wykaza³a ró nic w 5-letnim prze yciu pacjentów i nerek oraz liczbie i rodzaju powik³añ. Uzyskane wyniki wskazujê, e nie ma adnego uzasadnienia dla dyskwalifikacji pacjentów zaka onych wirusem HIV od tej metody leczenia [16,21]. Równie w Polsce pacjenci zaka eni HIV mog¹ byæ kwalifikowani do zabiegu transplantacji. Podsumowanie Postêp w badaniu nad patogenez¹ i terapi¹ zaka eñ HIV, jaki dokona³ siê w ostatnich latach, doprowadzi³ do opracowania metod leczenia, które hamuj¹ replikacjê wirusa HIV. Celem kompleksowej terapii antyretrowirusowej jest redukcja wiremii, odnowa uk³adu immunologicznego oraz ochrona wra liwych komórek przed zaka eniem. Wyd³u enie czasu prze ycia pacjentów zaka onych wirusem HIV dziêki zastosowaniu terapii HART sprawia, e roœnie populacja chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, którzy wymagaj¹ leczenia nerkozastêpczego. Jak wykazano w artykule, do ich leczenia mo na wykorzystywaæ wszystkie dostêpne metody terapii nerkozastêpczej: dializê otrzewnow¹, hemodializê czy przeszczepienie nerki po uwzglêdnieniu wskazañ i przeciwwskazañ indywidualnie dla ka - dego pacjenta. Piœmiennictwo 1. Ahuja T.S., Collinge N., Grady J. et al.: Is dialysis modality a factor in survival of patients with SRD and HIV-associated nephropathy? Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, Atta M.G., Gallant J.E., Rahman M.H. et al.: Antiretroviral therapy in treatment of HIV-associated nephropathy. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21, Bhagani S., Sweny P.I, Brook G.: Guidelines for kidney transplantation in patients with HIV disease. HIV Med. 2006, 7, Bloembergen W.E., Port F.K., Mauger E.A. et al.: A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J. Am. Soc. Nephrol. 1995, 6, Carter J.T., Melcher M.L., Carlson L.L. et al.: Thymoglobulin- associated Cd4+ T-Cell depletion and infection risk in HIV-infected renal transplant recipients. Am. J. Trasplant. 2006, 6, CDC. Case-control study of HIV seroconversion in Health-care workers after pericutaneous exposure to HIV-infected blood - France, United Kingdom, and United States, January August Collins A.J., Wenli H., Xia H.: Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1999, 34, Fenton S.A., Schaubel D.E., Desmeules M.: Hemodialysis vs. peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, Izzedine H., Launay-Vacher V., Baumelou A.: An appraisal of antiretroviral drugs in hemodialysis. Kidney Int. 2001, 60, Izzedine H., Launay-Vacher V., Baumelou A. et al.: Antiretroviral and immunosuppressive drug-drug interactions: An update. Kidney Int. 2004, 66, Juszczyk J., G³adysz A.: AIDS. Epidemiologia, patogeneza, klinika, leczenie, zapobieganie, poradnictwo. Volumed, Wroc³aw, Khanna R., Tachopoulou O.A., Fein P.A. et al.: Survival experience of peritoneal dialysis patients with human immunodeficiency virus: a 17-year retrospective study Adv. Perit. Dial. 2005, 2, Kimmel P.L., Umana W.O., Simens S.J. et al.: Continuous ambulatory peritoneal dialysis and survival Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 2 85

5 of HIV infected patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 1999, 44, Krajowe Centrum ds. AIDS: dane epidemiologiczne - Polska (stan na paÿdziernik 2007), Kraus M.A.: Recent progress in HIV-associated nephropathy: a discussion pertinent to clinical practice. Int. J. Artificial Org. 2004, 27, Kumar M.S.A., Sierka D.R., Damask A.M. et al.: Safety and success of kidney transplantation and concomitant immunosuppression in HIV-positive patients. Kidney Int. 2005, 67, Lucas C., Carrera F., Jorge C. et al.: Effectiveness of weekly darbepoetin alfa in the treatment of anaemia of HIV-infected hemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21, Miro J.M., Torre-Cusnerous J., Moreno A. et al.: The GESIDA / GESITRA-SEIMC, SPNS and ONT consensus document on solid organ transplantation in HIV-infected patients in Spanish. Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 2005, 23, Mitchell D., Krishnasami Z., Allon M.: Catheterrelated bacteraemia in hemodialysis patients with HIV infections. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21, Oberai P.C., Dalaz D., Zhang L. et al.: Incidence of atherosclerotic cardiovascular disease among HIV patients receiving dialysis. Am. J. Kidney Dis. 2006, 47, Qiu J., Terasaki P.I., Waki K. et al.: HIV-positive renal recipients can achieve survival rates similar to those of HIV-negative patients. Transplantation 2005, 81, Roland M.E., Stock P.G.: Comprehensive guidelines translate research findings into clinical policy for HIVinfected transplant candidates and recipients. Enform. Infect. Microbiol. Clin. 2005, 23, Soleymanian T., Raman S., Shannaq F.N. et al.: Survival and morbidity of HIV patients on hemo-dialysis and peritoneal dialysis: one center's experience and review of literature. Int. Urol. Nephrol. 2006, Steciwko A., Mastalerz-Migas A., Rutkowski B. i wsp.: Problem pacjentów dializowanych zaka onych wirusem HIV. Przegl. Lek. 2004, 61, Vigneau C., Guiard-Schmid J.B., Tourret J. et al.: The clinical characteristic of HIV-infected patients receiving dialysis in France between 1997 and Kidney Int. 2005, 67, Vonesh E.F., Moran J.: Mortality in end stage renal disease: A reassessment of differences between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J. Am. Soc. Nephrol. 1999, 10, Winston J.A., Klotman P.E.: Are we missing an epidemic of HIV-associated nephropathy. Am. J. Nephrol. 1966, 7, Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 2 J. Gozdowska i M. Durlik