WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Transkrypt

1 WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395 POUCZENIE co do sposobu wypłnini ofrty: Ofrtę nlży wypłnić wyłączni w biłych pustych polch, zgodni z instrukcjmi umiszonymi przy poszczgólnych polch lub w przypisch. W przypdku pól, któr ni dotyczą dnj ofrty, nlży wpisć ni dotyczy lub przkrślić pol. Zznczni *, np.: Krjowym Rjstrm Sądowym*/włściwą widncją*, ozncz, ż nlży skrślić niwłściwą odpowidź i pozostwi prwidłową. Przykłd: Krjowym Rjstrm Sądowym*/włściwą widncją*. I. Podstwow informcj o złożonj ofrci 1. Orgn dministrcji publicznj, do którgo jst drsown ofrt 2. Rodzj zdni publiczngo 1 3. Tytuł zdni publiczngo 4. Trmin rlizcji zdni publiczngo II. Dn ofrnt(-tów Dt rozpoczęci Dt zkończni 1. Nzw ofrnt(-tów, numr w Krjowym Rjstrz Sądowym lub innj widncji, drs sidziby lub drs do korspondncji 2. Inn dodtkow dn kontktow, w tym dn osób upowżnionych do skłdni wyjśniń dotyczących ofrty (np. numr tlfonu, drs poczty lktronicznj, numr fksu 3. Nzw, drs i dn kontktow jdnostki orgnizcyjnj bzpośrdnio wykonującj zdni publiczn, o którym mow 1 Wypłnić jdyni w przypdku, gdy ofrt zostł złożon w związku z ogłoszonym przz orgn otwrtym konkursm ofrt. Nlży wskzć rodzj zdni, o którym mow w rt. 13 ust. 2 pkt 1 ustwy z dni 24 kwitni 2003 r. o dziłlności pożytku publiczngo i o wolontrici, wynikjący z ogłoszni o otwrtym konkursi ofrt. 1

2 w ofrci (nlży wypłnić, jżli zdni m być rlizown przz oddził trnowy, plcówkę lub inną jdnostkę orgnizcyjną ofrnt 4. Przdmiot dziłlności pożytku publiczngo: 1 dziłlność niodpłtn pożytku publiczngo: 2 dziłlność odpłtn pożytku publiczngo: III. Informcj o sposobi rprzntcji ofrnt(-tów wobc orgnu dministrcji publicznj, w tym imion i nzwisk osób upowżnionych do rprzntowni ofrnt(-tów wobc orgnu dministrcji publicznj, wrz z przytocznim podstwy prwnj 2 IV. Szczgółowy zkrs rzczowy orz klkulcj przwidywnych kosztów zdni publiczngo 1. Strszczni zdni publiczngo wrz z wskznim mijsc jgo rlizcji 2. Opis potrzb wskzujących n clowość wykonni zdni publiczngo wrz z liczbą orz opism odbiorców tgo zdni 2 Nlży okrślić, czy podstwą są zsdy okrślon w sttuci, płnomocnictwo czy tż inn podstw. 2

3 3. Uzsdnini potrzby dofinnsowni z dotcji inwstycji związnych z rlizcją zdni publiczngo, w szczgólności z wskznim, w jki sposób przyczyni się to do podwyższni stndrdu rlizcji zdni 3 4. Zkłdny(-n cl( rlizcji zdni publiczngo 5. Opis zkłdnych rzulttów rlizcji zdni publiczngo (nlży opisć zkłdn rzultty zdni publiczngo czy będą trwł orz w jkim stopniu rlizcj zdni przyczyni się do osiągnięci jgo clu Dodtkow informcj dotycząc rzulttów rlizcji zdni publiczngo 4 3 Wypłnić tylko w przypdku ubigni się o dofinnsowni inwstycji. 4 Wypłnić jdyni w przypdku, gdy orgn w ogłoszniu o otwrtym konkursi ofrt wskzł t informcj jko obowiązkow. 3

4 Zkłdn rzultty zdni publiczngo Plnowny poziom osiągnięci rzulttów (wrtość doclow Sposób monitorowni rzulttów / źródło informcji o osiągnięciu wskźnik 6. Opis poszczgólnych dziłń w zkrsi rlizcji zdni publiczngo (opis musi być spójny z hrmonogrmm; pondto opis powinin zwirć liczbow okrślni skli dziłń plnownych przy rlizcji zdni publiczngo, np. liczbę świdczń udzilnych tygodniowo, misięczni, liczbę odbiorców; przy opisi dziłni ofrnt moż dokonć nlizy wystąpini ryzyk w trkci rlizcji zdni publiczngo 7. Hrmonogrm n rok. (nlży podć trminy rozpoczęci i zkończni poszczgólnych dziłń; w przypdku ofrty wspólnj obok nzwy dziłni nlży podć nzwę ofrnt rlizującgo dn dziłni; w przypdku większj liczby dziłń istnij możliwość dodni koljnych wirszy; w przypdku zdni rlizowngo w okrsi dłuższym niż jdn rok budżtowy nlży dołączyć złącznik nr 1.1 do ofrty dl kżdgo roku odrębni Lp. Nzw dziłni (w przypdku ofrty wspólnj przy nzwi dziłni nlży wskzć ofrnt odpowidzilngo z rlizcję dziłni Plnowny trmin rlizcji Zkrs dziłni rlizowny przz podmiot nibędący stroną umowy 5 5 Dotyczy zkrsu dziłni tj części zdni, któr będzi rlizown przz podmiot nibędący stroną umowy, o którym mow w rt. 16 ust. 4 ustwy z dni 24 kwitni 2003 r. o dziłlności pożytku publiczngo i o wolontrici. 4

5 8. Klkulcj przwidywnych kosztów n rok. (w przypdku większj liczby kosztów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy; w przypdku zdni rlizowngo w okrsi dłuższym niż jd złącznik nr 1.2 do ofrty dl kżdgo roku odrębni Ktgori kosztu Rodzj kosztów (nlży uwzględnić wszystki plnown koszty, w szczgólności zkupu usług, zkupu rzczy, wyngrodzń L i c z b j d n o s t Koszt jdnostkowy (w zł Rodzj miry Koszt cłkowity (w zł z wni osko wn j dot cji (w zł z innych środków finnsowych 6 (w zł z wkłdu oso (w z 6 N przykłd środki finnsow ofrnt, inn środki publiczn (np. dotcj, świdczni piniężn od odbiorców zdni. 7 Wkłdm osobowym są prc społczn członków i świdczni wolontriuszy plnown do zngżowni w rlizcję zdni publiczngo. 8 Wypłnić jdyni w przypdku, gdy orgn w ogłoszniu o otwrtym konkursi ofrt wskzł podni tych informcji jko obowiązkow. 9 Wkłdm rzczowym są np. niruchomości, środki trnsportu, mszyny, urządzni. Zsobm rzczowym moż być równiż zsób udostępniony, względni usług świdczon n rzcz tj orgnizcji przz inny podmiot niodpłtni (np. usług trnsportow, hotlow, poligrficzn itp. plnown do wykorzystni w rlizcji zdni publiczngo. 5

6 k I Koszty mrytoryczn 10 Nr poz. Koszty po stroni:. : (nzw ofrnt Rzm: II Koszty obsługi zdni publiczngo, w tym koszty dministrcyjn 11 Nr poz. Koszty po stroni:. : (nzw ofrnt Rzm: 10 Nlży wpisć koszty bzpośrdnio związn z clm rlizowngo zdni publiczngo. W przypdku ofrty wspólnj powyższ koszty nlży wpisć dl kżdgo ofrnt oddzilni. W przypdku większj liczby kosztów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy. 11 Nlży wpisć koszty obsługi zdni, któr są związn z wykonywnim dziłń o chrktrz dministrcyjnym, ndzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finnsową i prwną projktu. W przypdku ofrty wspólnj powyższ koszty nlży wpisć dl kżdgo ofrnt oddzilni. W przypdku większj liczby kosztów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy. 6

7 III Plnown koszty poszczgólnych ofrntów ogółm 12 :. : ( n z w o f r n t Dotyczy ofrty wspólnj. W przypdku większj liczby ofrntów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy. 7

8 : ( n z w o f r n t 2 Ogółm: 9. Przwidywn źródł finnsowni zdni publiczngo Lp. Nzw źródł Wrtość 1 Wnioskown kwot dotcji zł 2 Inn środki finnsow ogółm 13 : (nlży zsumowć środki finnsow wyminion w pkt zł 2.1 Środki finnsow włsn 13 zł 2.2 Świdczni piniężn od odbiorców zdni publiczngo 13 zł 2.3 Środki finnsow z innych źródł publicznych 13, 14 zł 13 Wypłnić jdyni w przypdku wsprci rlizcji zdni publiczngo. 8

9 Nzw(-wy orgnu(-nów dministrcji publicznj lub jdnostki(-tk sktor finnsów publicznych, który(-r,-r przkzł(, y lub przkż(-żą środki finnsow: Pozostł 13 zł Wkłd osobowy i wkłd rzczowy ogółm: (nlży zsumowć środki finnsow wyminion w pkt 3.1 i 3.2 zł Wkłd osobowy zł 3.2 Wkłd rzczowy 15 zł 4 Udził kwoty dotcji w cłkowitych kosztch zdni publiczngo 16 % 5 Udził innych środków finnsowych w stosunku do otrzymnj kwoty dotcji 17 % 6 Udził wkłdu osobowgo i wkłdu rzczowgo w stosunku do otrzymnj kwoty dotcji 18 % 14 N przykłd dotcj z budżtu pństw lub budżtu jdnostki smorządu trytorilngo, funduszy clowych, środki z funduszy strukturlnych. 15 Wypłnić jdyni w przypdku, gdy klkulcj przwidywnych kosztów objmowł wycnę wkłdu rzczowgo. 16 Procntowy udził kwoty dotcji, o którj mow w pkt 1, w cłkowitych kosztch zdni publiczngo nlży podć z dokłdnością do dwóch mijsc po przcinku. 17 Procntowy udził innych środków finnsowych, o których mow w pkt 2, w stosunku do otrzymnj kwoty dotcji nlży podć z dokłdnością do dwóch mijsc po przcinku. 18 Procntowy udził środków nifinnsowych, o których mow w pkt 3, w stosunku do otrzymnj kwoty dotcji nlży podć z dokłdnością do dwóch mijsc po przcinku. 9

10 10. Informcj o zmirz odpłtngo wykonni zdni 19 (jżli ofrnt(-nci przwiduj(-ją pobirni świdczń piniężnych od odbiorców zdni, nlży opisć, jki będą wrunki pobirni tych świdczń, jk będzi wysokość świdczni ponision przz pojdynczgo odbiorcę orz jk będzi łączn wrtość świdczń 11. Zsoby kdrow przwidywn do zngżowni przy rlizcji zdni publiczngo (nlży opisć kwlifikcj osób orz ich sposób zngżowni w rlizcję poszczgólnych dziłń, z uwzględninim wolontriuszy orz członków stowrzyszń świdczących prcę społczni 12. Wycn wkłdu osobowgo przwidzingo do zngżowni przy rlizcji zdni publiczngo (nlży opisć sposób wycny wkłdu osobowgo 7, który zostni zngżowny przy rlizcji zdni, wrz z podnim cn rynkowych, n których podstwi jst szcown jgo wrtość 13. Wkłd rzczowy przwidziny do wykorzystni przy rlizcji zdni publiczngo (nlży szczgółowo opisć zsdy orz sposób wykorzystni wkłdu rzczowgo 9 w rlizcję poszczgólnych dziłń orz, o il klkulcj przwidywnych kosztów objmowł wycnę wkłdu rzczowgo, opisć sposób jgo wycny wrz z podnim cn rynkowych, n których podstwi jst szcown jgo wrtość 19 Pobirni świdczń piniężnych od odbiorców zdni jst rlizown wyłączni w rmch prowdzonj odpłtnj dziłlności pożytku publiczngo. 10

11 14. Inn informcj, któr mogą mić znczni przy ocni ofrty, w tym odnosząc się do klkulcji przwidywnych kosztów orz oświdczń zwrtych n końcu ofrty 15. Informcj o wczśnijszj dziłlności ofrnt(-tów w zkrsi, którgo dotyczy zdni publiczn, w tym informcj objmując dotychczsow doświdczni ofrnt(-tów w rlizcji podobnych zdń publicznych Oświdczm(my 20, ż: 1 proponown zdni publiczn będzi rlizown wyłączni w zkrsi dziłlności pożytku publiczngo ofrnt(-tów; 2 pobirni świdczń piniężnych będzi się odbywć wyłączni w rmch prowdzonj odpłtnj dziłlności pożytku publiczngo*; 3 ofrnt* / ofrnci* skłdjący ninijszą ofrtę ni zlg(-ją* / zlg(-ją* z opłcnim nlżności z tytułu zobowiązń podtkowych; 4 ofrnt* / ofrnci* skłdjący ninijszą ofrtę ni zlg(-ją* / zlg(-ją* z opłcnim nlżności z tytułu skłdk n ubzpiczni społczn; 5 dn zwrt w części II ninijszj ofrty są zgodn z Krjowym Rjstrm Sądowym* / włściwą widncją*; 6 wszystki informcj podn w ofrci orz złącznikch są zgodn z ktulnym stnm prwnym i fktycznym; 7 w zkrsi związnym z otwrtym konkursm ofrt, w tym z gromdznim, prztwrznim i przkzywnim dnych osobowych, tkż wprowdznim ich do systmów informtycznych, osoby, których dotyczą t dn, złożyły stosown oświdczni zgodni z ustwą z dni 29 sirpni 1997 r. o ochroni dnych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz (podpis osoby upowżnionj lub podpisy osób upowżnionych do skłdni oświdczń woli w iminiu ofrntów Dt... Złączniki: 1.1. Hrmonogrm 21 *. 20 Ktlog oświdczń jst otwrty. 21 Jdyni w przypdku zdni rlizowngo w okrsi dłuższym niż jdn rok budżtowy. 11

12 1.2. Klkulcj przwidywnych kosztów 21 * Kopi umowy lub sttutu spółki potwirdzon z zgodność z oryginłm - w przypdku gdy ofrnt jst spółką prw hndlowgo, o którj mow w rt. 3 ust. 3 pkt 4 ustwy z dni 24 kwitni 2003 r. o dziłlności pożytku publiczngo i o wolontrici. 12

13 Złączniki do ofrty rlizcji zdni publiczngo Złącznik nr 1.1 WZÓR HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Hrmonogrm n rok. (nlży podć trminy rozpoczęci i zkończni poszczgólnych dziłń; w przypdku ofrty wspólnj obok nzwy dziłni nlży podć nzwę ofrnt rlizującgo dn dziłni; w przypdku większj liczby dziłń istnij możliwość dodni koljnych wirszy Lp. Nzw dziłni (w przypdku ofrty wspólnj przy nzwi dziłni nlży wskzć ofrnt odpowidzilngo z rlizcję dziłni Plnowny trmin rlizcji Zkrs dziłni rlizowny przz podmiot nibędący stroną umowy Dotyczy zkrsu/części dziłni, któr będzi rlizown przz podmiot nibędący stroną umowy n podstwi podzlcni rlizcji zdni, o którym mow w rt. 16 ust. 4 ustwy z dni 24 kwitni 2003 r. o dziłlności pożytku publiczngo i o wolontrici. 13

14 14

15 Złącznik nr 1.2 WZÓR PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW Klkulcj przwidywnych kosztów n rok. (w przypdku większj liczby kosztów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy Ktgori Rodzj miry kosztu Rodzj kosztów (nlży uwzględnić wszystki plnown koszty, w szczgólności zkupu usług, zkupu rzczy, wyngrodzń L i c z b j Koszt jdnostkowy (w zł Koszt cłkowity (w zł z wni osko wn j dot cji (w zł z innych środków finnsowych 23 (w zł z wkłdu osobowgo 24 (w zł z wkłdu rzczowgo 25, 26 (w zł Numr(y lub nzw(-wy dziłni(-łń zgodni z hrmonogrmm 23 N przykłd środki finnsow ofrnt, inn środki publiczn (np. dotcj, świdczni piniężn od odbiorców zdni. 24 Wkłdm osobowym są prc społczn członków i świdczni wolontriuszy plnown do zngżowni w rlizcję zdni publiczngo. 25 Wypłnić jdyni w przypdku, gdy orgn w ogłoszniu o otwrtym konkursi ofrt wskzł podni tych informcji jko obowiązkow. 26 Wkłdm rzczowym są np. niruchomości, środki trnsportu, mszyny, urządzni. Zsobm rzczowym moż być równiż zsób udostępniony, względni usług świdczon n rzcz tj orgnizcji przz inny podmiot niodpłtni (np. usług trnsportow, hotlow, poligrficzn itp. plnown do wykorzystni w rlizcji zdni publiczngo. 15

16 d n o s t k I Koszty mrytoryczn 27 Nr poz. Koszty po stroni:. : (nzw ofrnt Rzm: 27 Nlży wpisć koszty bzpośrdnio związn z clm rlizowngo zdni publiczngo. W przypdku ofrty wspólnj powyższ koszty nlży wpisć dl kżdgo ofrnt oddzilni. W przypdku większj liczby kosztów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy. 16

17 II Koszty obsługi zdni publiczngo, w tym koszty dministrcyjn 28 Nr poz. Koszty po stroni:. : (nzw ofrnt III Plnown koszty poszczgólnych ofrntów ogółm 29 : 28 Rzm: 29 Nlży wpisć koszty obsługi zdni, któr są związn z wykonywnim dziłń o chrktrz dministrcyjnym, ndzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finnsową i prwną projktu. W przypdku ofrty wspólnj powyższ koszty nlży wpisć dl kżdgo ofrnt oddzilni. W przypdku większj liczby kosztów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy. Dotyczy ofrty wspólnj. W przypdku większj liczy ofrntów istnij możliwość dodwni koljnych wirszy. 17

18 . : ( n z w o f r n t 1 18

19 . : ( n z w o f r n t 19

20 2 Ogółm: 20