Rodzina & Odpowiedzialność Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP-04

Transkrypt

1 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna Łódź, ul. Gdańska 132 tel lub Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN Prosimy o czytelne wypełnia drukowanymi literami Ubezpieczający Rodzina & Odpowiedzialność Pracownicze ubezpiecze na życie GOP-04 Data obowiązywania deklaracji dla: POLDEVELOPMENT SP. Z O.O. od dnia: Numer polisy Deklaracja zgody Wnioskujący Ubezpieczony Nazwisko Imiona PESEL Płeć** K M zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu, nr mieszkania Status prawny* Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu, nr mieszkania Branża pracodawcy* , na który będą przesyłane wszelkie informacje dotyczące Umowy Ubezpieczenia Nr telefonu Identyfikacja Ubezpieczonego Obywatelstwo polskie Inne, jakie? Dokument tożsamości**: dowód osobisty karta pobytu paszport seria i nr kraj wydania Warunki ubezpieczenia: suma ubezpieczenia zł składka mies. 126 zł Zawód wykonywany zgon Ubezpieczonego trwała i całkowita zdolność do pracy w wyniku choroby lub szczęśliwego wypadku i jego nastepstw pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu z powodu Nieszczęśliwego wypadku pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu z innych przyczyn niż Nieszczęśliwy wypadek pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu na OIOM z powodu choroby lub Nieszczęśliwego wypadku podda się określonej w OWU Operacji chirurgicznej przez Ubezpieczonego świadcze rekonwalescencyjne na wypadek określonego Ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego zgon Współmałżonka Ubezpieczonego pobyt Współmałżonka Ubezpieczonego w Szpitalu z powodu Nieszczęśliwego wypadku urodze się Dziecka żywego Ubezpieczonemu urodze się Dzieci w wyniku ciąży mnogiej urodze się Dziecka martwego Ubezpieczonemu zgon Dziecka Ubezpieczonego na wypadek osierocenia Dziecka Ubezpieczonego na wypadek określonego Ciężkiego zachorowania Dziecka Ubezpieczonego powsta u Dziecka Ubezpieczonego Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku za 1% orzeczonego trwałego uszczerbku pobyt Dziecka Ubezpieczonego w Szpitalu z powodu Nieszczęśliwego wypadku na wypadek zgonu rodziców i teściów Ubezpieczonego Assistance Ubezpieczonego na podstawie OWUD "POMOC MEDYCZNA" Zakres ochrony / Wysokość świadczeń / Ryczałt na podstawie OWU i taryfy: Ograniczenia Kwota świadczenia odpowiedzialności (1) zł zgon Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku lub jego następstw (2) zł zgon Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego (3) zł zgon Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku w pracy lub jego następstw (3) zgon Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy lub jego następstw (4) zgon Ubezpieczonego z powodu udaru mózgu lub zawału serca (2) zł powsta u Ubezpieczonego Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku lub jego następstw za 1% orzeczonego Trwałego uszczerbku powsta u Ubezpieczonego Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku w miejscu pracy za 1% orzeczonego Trwałego uszczerbku 750 zł powsta u Ubezpieczonego znacznego (powyżej 10%) trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku lub jego następstw za 1% orzeczonego Trwałego uszczerbku powsta u Ubezpieczonego Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu - za 1% uszczerbku 750 zł trwała i całkowita zdolność do pracy w wyniku szczęśliwego wypadku lub jego nastepstw zgon Współmałżonka Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku (2) powsta u Współmałżonka Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku lub jego następstw za 1% orzeczonego Trwałego uszczerbku na wypadek określonego Ciężkiego zachorowania Współmałżonka Ubezpieczonego 250 zł 120 zł 350 zł ( dotyczy NNW) zł zł 9 miesięcy 9 miesięcy ( dotyczy NNW) (1) Ograniczenia odpowiedzialności obowiązują w przypadkach określonych w Art. 7 OWU Pracownicze ubezpiecze na życie GOP-04, zatwierdzonych uchwałą zarządu UNIQA TU na Życie S.A. nr 128/2012 z dnia 3 października 2012r. wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych i postanowieniami Aneksu do zawartej umowy ubezpieczenia. Do wyżej wymienionych OWU Pracownicze Ubezpiecze na życie GOP-04 ma zastosowa Aneks GOP-GRO, z którym się zapoznałem i którego treść akceptuję. (2) Kwota świadczenia zależna od świadczenia za zgon naturalny. (3) Kwota świadczenia zależna od świadczenia za zgon naturalny i zgon NNW. (4) Kwota świadczenia zależna od świadczenia za zgon naturalny, zgon NNW, zgon komunikacyjny i w pracy. TAK Uprawniony: GOP-GR1 strona 1 z 2

2 Oświadcze Medyczne i Zawodowe: Wszyscy przystępujący - obligatoryj należy podpisać oświadcze B i C stanu zdrowia Wnioskującego/Ubezpieczonego Część A Na zapyta UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż: 1. Nie przebywam obec na zwolniu lekarskim dłuższym niż 14 dni. 2. Nie mam orzeczonej pełnosprawności i przebywam na rencie. W przypadku podania przez Ubezpieczonego prawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego lub zawarcia umowy ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku podania prawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do skutków ich informacji przyjmuje się, że wystąpie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji. TAK, mogę podpisać nijsze oświadczenia** Część B Ja niżej podpisany oświadczam, że: NIE, mogę podpisać nijszych oświadczeń** 1. Obec choruję, ani w przeszłości chorowałam/em i została u m rozpoznana żadna z wymienionych chorób: zawał,stenocardia/choroba wieńcowa, wady serca, tętniak,nadciś tętnicze, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, pylica, gruźlica, udar, wylew, choroba Parkinsona, zapale stawów ( RZS, ZZSK), endoproteza stawu biodrowego, rwa kulszowa, białaczka, nowotwór złośliwy, AIDS ( w tym zakaże HIV), wydolność nerek, cukrzyca, hiperlipidemia, hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia, dna moczanowa, wydolność wątroby, żółtaczka w tym WZW typu A,B,C; depresję, schizofrenię. 2. Nie mam orzeczonej pełnosprawności i nigdy przebywałam / przebywałem na rencie. 3. Nie przebywałam / przebywałem w ciągu 3 ostatnich lat na zwolniu lekarskim dłuższym niż 30 dni (za wyjątkiem ciąży i opieki nad dzieckiem). W przypadku podania przez Ubezpieczonego prawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego lub zawarcia Umowy Ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku gdy do podania prawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do skutków ich informacji przyjmuje się, że wystąpie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji. Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane w deklaracji zgody są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Zgod z art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy o ochro danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarza przez UNIQA TU na Życie S.A. moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o sta zdrowia w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania Umowy Ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z Umową Ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. TAK, mogę podpisać nijsze oświadczenia** NIE, mogę podpisać nijszych oświadczeń** Część C Oświadcze zawodowe Na zapyta UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż: wykonuję żadnego z wymienionych w nijszym oświadczeniu zawodów: Pracownik budowlany (praca na wysokości powyżej 4 m, przy rozbiórkach budynków, pod ziemią), pracownik taru, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, pracownik platformy wiertniczej, pracownik leśny, artysta cyrkowy, kaskader, sportowiec, pilot, nurek, kierowca rajdowy, kierowca przewożący ładunki bezpieczne i wybuchowe lub pracownik wykonujący zawody z wykorzystam ich materiałów, pracownik służb mundurowych ( w tym między innymi: żołrz zawodowy, funkcjonariusze służb specjalnych lub formacji zbrojnych, strażak, policjant, strażnik miejski) oraz inni pracownicy posiadający broń, marynarz / rybak, ratownik górski, wodny, lotniczy, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1kV, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego, operator dźwigów i suwnic. W przypadku podania przez Ubezpieczonego prawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego lub zawarcia Umowy Ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku gdy do podania prawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do skutków ich informacji przyjmuje się, że wystąpie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji. TAK, mogę podpisać nijsze oświadczenia** NIE, mogę podpisać nijszych oświadczeń** Oświadczenia Oświadczam, że przed przystąpiem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażem zgody na finansowa kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne Warunki ubezpieczenia Pracowniczego na Życie GOP-04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r. wraz z OWUD "POMOC MEDYCZNA" zatwierdzonego Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks uniwersalny do OWU zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks GOP-GRO zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em: w formie pisemnej za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej) Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy. Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o sta mojego zdrowia, a że o przyczy zgonu, w celu ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości. Zgod z art. 27 ust. 2 Ustawy o ochro danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o sta zdrowia w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. Potwierdzam, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ul. Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a że o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i archiwalnych. Wyrażam zgodę** Nie wyrażam zgody** na przetwarza moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz na przetwarza moich danych w tym samym celu przez Administratora, rówż po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę** Nie wyrażam zgody** na składa przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywa informacji związanych z zawarciem i wykonywam umów ubezpieczenia, które łączą m ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (rówż w celu marketingu bezpośredgo), jak rówż na przesyła mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (rówż w celu marketingu bezpośredgo).wnoszę ponadto o dostarcza odpowiedzi na złożone przeze m reklamacje - pocztą elektroniczną. Wnioskuję** Nie wnioskuję** o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub, którego Regulamin jest dostępny na stro data miejscowość nr i podpis Pośrednika podpis Ubezpieczającego data i / Reprezentanta UNIQA TU na Życie S.A. * - Do deklaracji należy wprowadzić w wymaganych polach dane o Branży i Statusie Prawnym Pracodawcy Ubezpieczonego zgod z poniższą tabelą: BRANŻA PRACODAWCY UBEZPIECZONEGO STATUS PRAWNY PRACODAWCY UBEZPIECZONEGO KOD Branża pracodawcy Ubezpieczonego KODBranża pracodawcy Ubezpieczonego KOD Nazwa statusu prawnego Ubezpieczonego 01 Bankowość / finanse / ubezpieczenia 02 Edukacja / nauka / kultura Usługi transportowe Górnictwo 01 osoba fizyczna 02 osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą 03 Administracja / sektor publiczny 12 Usługi 03 osoba fizyczna wykonująca wolny zawód 04 Służba zdrowia 13 Turystyka / hotelarstwo 00 Inne- wpisać jakie :.. 05 IT / telekomunikacja 06 Energetyka 07 Usługi prawnicze 08 Handel 09 Przemysł Rolnictwo Służby mundurowe Budownictwo Marketing / reklama Inne : wpisać jakie:.. ** - odpowied zakreślić GOP-GR1 strona 2 z 2

3 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP Kapitał zakładowy i wpłacon y: PLN Ubezpiecze na życie Ankieta medyczna AMU Nazwa ubezpieczenia Ankieta medyczna Pracownicze ubezpiecze na życie - GOP 04 dla POLDEVELOPMENT Nijsza ankieta stanowi załącznik do: wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia wniosku o dokona zmian w ramach umowy ubezpieczenia Numer Wniosku Numer Polisy Ubezpieczony Nazwisko i imię PESEL Stan zdrowia W przypadku udzielania odpowiedzi pozytywnej, szczegóły prosimy podać na odwrocie Czy jest Pan/Pani w pełni zdrowy i zdolny do pracy? Choroby, zaburzenia? Czy jest Pan/Pani lub był/a pod stałą opieką lekarza? Z jakiej przyczyny? Jaki jest Pana/Pani wzrost i waga? cm kg Proszę podać śred dzienne spożycie przez Pana/Panią alkoholu oraz ilość wypalonego tytoniu? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywał/a regular lekarstwa? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywa narkotyki lub środki uzależniające? (zależ od formy) Kto jest Pana/Pani lekarzem rodzinnym (rejonowym)? Alkohol? ml/dzien rodzaj alkoholu Tytoń? (ilość papierosów, cygar, fajek) Jakie? Od kiedy-do kiedy? Jakie? Od kiedy-do kiedy? Nazwisko, adres Czy ciągu ostatnich trzech lat leczył/a się Pan/Pani u innych lekarzy? Czy uległ/a Pan/Pani wypadkowi? Czy orzeczono u Pana/Pani stopień pełnosprawności? (zdolności do pracy - inwalidztwo )? Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na poniższe schorzenia lub dolegliwości? Jakich? Kiedy, jakie są następstwa? Stopień pełnosprawności, z jakiej przyczyny? Na co - prosimy podać szczegóły? Od kiedy-do kiedy? - serca, układu krążenia, naczyń (np. podwyższone ciś krwi, dolegliwości sercowe,uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia krążenia, żylaki, zakrzepy) - układu nerwowego (np. dowłady, padaczka, stward rozsiane) albo psychiczne (np. depresje) - narządów zmysłów (np. wzroku, słuchu, powonia) - kości, stawów lub mięśni (np. reumatyzm, schorzenia kręgosłupa, stawów kolanowych) - układu oddechowego (np. przewlekły kaszel, astma) - układu pokarmowego (np. żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka) - nerek lub dróg moczowych (np. zapale pęcherza lub nerek, kamica nerkowa) - krwi (np. białaczka) - układu odpornościowego (np.choroby zakaźne, alergie, zakaże HIV, AIDS) - przemiany materii (np.cukrzyca), podwyższony poziom cholesterolu, dna moczanowa, choroby gruczołów (np. tarczycy) - skóry (np. egzema, grzybica) AMU narządów płciowych (np. macicy, gruczołów piersiowych, prostaty) - inne dolegliwości (np. nowotwory), o których było mowy powyżej właściwe zakreślić 1/2

4 Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na poniższe schorzenia lub dolegliwości?...cd Na co - prosimy podać szczegóły? Od kiedy-do kiedy? Czy był/a Pan/Pani operowany/a lub zalecono operację? Kiedy? Z jakiego powodu? Gdzie? Czy był Pan/Pani poddany/a radioterapii lub chemioterapii? Kiedy? Z jakiego powodu? Gdzie? Czy był Pan/Pani leczony/a w szpitalu, uzdrowisku lub w centrum rehabilitacyjnym? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani na zwolniu lekarskim dłuższym niż 4 tygod? Kiedy? Od kiedy-do kiedy? Z jakiego powodu? Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przed złożem wniosku miały miejsce u Pana/Pani badania labolatoryjne serca (np. EKG) lub obrazowe (np. Rentgen, tomografia, USG)? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Czy u Pana/Pani biologicznych rodziców lub rodzeństwa wystąpiły schorzenia serca lub układu krążenia (np. zawał, wydolność krążenia, wylew), nowotwory złośliwe? U kogo? Jakie? W jakim wieku? Adnotacje dodatkowe Narusze obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych: Oświadczam, ze udzieliłem/am odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgod z prawdą i wyczerpująco. Jednocześ przyjmuję do wiadomości, że świadome poda informacji zgodnych z prawdą lub zataje informacji stanowi narusze umowy ubezpieczenia i może skutkować zwolm Ubezpieczyciela z odpowiedzialności. Znane mi są konsekwencje udzielenia prawidłowych informacji we wniosku ubezpieczeniowym określone w Ustawie z dn. 23 kwietnia 1964 r. z późjszymi zmianami Kodeks Cywilny. Oświadcze: Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane we wniosku o ubezpiecze są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Wyrażam zgodę na wystąpie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. do podmiotów, które udzielały świadczeń zdrowotnych o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacja podanych danych o sta zdrowia, ustalem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a że informacje o przyczy śmierci, z wyłączem wyników badań genetycznych. Podmioty, o których mowa zwalniam z zachowania tajemnicy lekarskiej wobec UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. AMU-002 miejscowość, data podpis Ubezpieczonego właściwe zakreślić 2/2

5 OŚWIADCZENIE POLDEVELOPMENT Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu oświadcza, że jest administratorem danych osobowych wskazanych w nijszym wniosku. Przekaza danych jest dobrowolne. Spółka przetwarza dane osobowe w celu zawarcia i wykonania umowy oraz w celu przedstawienia informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów administratora danych. Jednocześ przysługuje Państwu prawo dostępu do wskazanych danych oraz prawo ich poprawiania, jak i prawo do pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz do wsienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, w przypadkach wskazanych w ustawie o ochro danych osobowych. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie zwanych dalej OWU, oraz Polisą nr... Wyrażam zgodę na objęcie m ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU. Podane przeze m dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jestem świadomy(-a), że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Poldevelopment Sp. z o.o. wraz ze spółkami zależnymi oraz Ubezpieczyciel ponoszą odpowiedzialności na warunkach przewidzianych w przepisach kodeksu cywilnego. Jednocześ zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Poldevelopment Sp. z o.o. o każdej zmia podanych przeze m danych, w szczególności o zmia danych kontowych. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawiania oraz wsienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania we wskazanym celu. Ubezpieczony: TAK / NIE 2. Wyrażam zgodę na przetwarza przez Poldevelopment Sp. z o.o. oraz spółki zależne moich danych osobowych zawartych w nijszej Deklaracji w celach marketingowych, po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy ubezpieczenia lub w przypadku jej zawarcia. Wyrażam zgodę na przekazywa moich danych osobowych do Spółek Grupy Poldevelopment w celu przedstawiania przez te podmioty informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów przez oferowanych. i wyrażam zgodę na przesyła mi przez spółki Grupy Poldevelopment informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze m adres lub numer telefonu. Ubezpieczający może poinformować ubezpieczonego o zmia ogólnych warunków ubezpieczenia lub składki na podany przez ubezpieczonego adres i ą formę przekazania informacji obie strony uznają za skuteczne. Ubezpieczony: TAK/ NIE 3. Jednocześ oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję Instrukcje wewnętrzne Grupy Poldevelopment w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze m ubezpieczem na życie. Jako Ubezpieczony oświadczam, że wyrażam zgodę na zamknięcie ochrony ubezpieczeniowej po wezwaniu do zapłaty która zosta uregulowana we wskazanym termi zapłaty. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowa wpłat miedzy spółkami Polfinance Sp.z o.o, Polenergis Sp. zo.o., Poldevelopment Sp. z o.o. Ubezpieczony: TAK/ NIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyła mi przez spółki Grupy Poldevelopment wszelkich informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze m adres lub numer telefonu dotyczących moich produktów finansowoubezpieczeniowych zawartych za pośrednictwem Spółek Grupy Poldevelopment. Nazwisko i Imię:... Pesel.. Telefon:. Data: Podpis KLIENTA: