Deklaracja zgody. Rodzina & Odpowiedzialność. Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP-04. Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami

Transkrypt

1 Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami Rodzina & Odpowiedzialność Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP04 Nr polisy: Deklaracja zgody Ubezpieczający Wnioskujący/Ubezpieczony Nazwisko PESEL Płeć* Imiona K M Status prawny** Branża pracodawcy** Zawód wykonywany Adres zamieszkania Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon (na który będą przesyłane wszelkie informacje dotyczące Umowy Ubezpieczenia ) Identyfikacja Ubezpieczonego Dokument tożsamości* Obywatelstwo* Dowód osobisty Paszport polskie Karta pobytu inne (jakie?) Numer i seria Kraj wydania Warunki ubezpieczenia Zakres ochrony* v KACZOROWSKA Ewa WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Zakres ubezpieczenia* Zgon ubezpieczonego (ryzyko podstawowe) Zgon ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub jego następstw Zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego Zgon ubezpieczonego w wyniku udaru lub zawału serca Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku udaru/zawału Pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt ubezpieczonego w szpitalu z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek Dzienny pobyt ubezpieczonego w szpitalu na oddziale intensywnej terapii OIOM Ciężkie zachorowania ubezpieczonego Operacje chirurgiczne (limit świadczeń) Assistance Ubezpieczonego na podstawie OWUD Medical Assistance Wysokość składki miesięcznej 1) Możliwość przystąpienia do Umowy ubezpieczenia osób, które nie ukończyły 60 rok życia. ** podać kod "Branży pracodawcy" i "Statusu pracodawcy" zgodnie z Tabelą na str. 3 4) Kwota świadczenia1) zł zł zł zł 750 zł 750 zł 250 zł 120 zł 350 zł zł zł 100 zł Ograniczenia odpowiedzialności 2) (nie dotyczy NNW) 2) Ograniczenia odpowiedzialności obowiązują w przypadkach określonych w Art. 7 OWU Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP04, zatwierdzonych uchwałą zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 128/2012 z dnia 3 października 2012r. wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych i postanowieniami Aneksu do zawartej Umowy ubezpieczenia. Miejscowość i data Miejscowość i data ryczałt zgodnie z zapisami OWUD UNIQA TU na Życie S.A. potwierdza, że do przedstawionej oferty mają zastosowanie zapisy aneksu GOPGRO do grup nieformalnych przejmowanych paragraf 1 ustęp 14, Art 7 punkt 1, 6 i 7 to znaczy, iż okresy ograniczenia odpowiedzialności zostaną zniesione do różnicy świadczeń dla osób, które były ubezpieczone u poprzedniego Ubezpieczyciela i przechodzą do UNIQA z ciągłością ochrony ubezpieczeniowej. Ochrona u poprzedniego Ubezpieczyciela musi zostać potwierdzona zgodnie z zapisami paragrafu 1 ustępu 14, Art 7 punkt 4 i 5 aneksu GOPGRO do grup nieformalnych przejmowanych stosownymi dokumentami potwierdzającymi przebieg dotychczasowego ubezpieczenia wraz z zakresem ochrony, dowodami opłacenia składek za dotychczasowe ubezpieczenie, potwierdzeniem ciągłości ubezpieczenia w ramach polisy grupowej oraz rezygnacji z poprzedniego ubezpieczenia. Jeśli takie dokumenty nie zostaną dostarczone w momencie składania wniosku o ubezpieczenie do czasu dostarczenia będą zastosowane pełne okresy ograniczenia odpowiedzialności. Do wyżej wymienionych OWU Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP04 ma zastosowanie Aneks nr 1 GOPGRO, z którym się zapoznałam/em i którego treść akceptuję. Kwota świadczenia niezależna od świadczenia za zgon naturalny. 4) Kwota świadczenia niezależna od świadczenia za zgon naturalny i zgon NW. POL016 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN 1/4

2 Uprawnieni Nazwisko 1. Imiona PESEL lub data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) % świadczenia Oświadczenie Wnioskującego/Ubezpieczonego Części A i B wypełniają obligatoryjnie wszyscy przystępujący. Część A* Stan zdrowia Czy jest Pan/Pani w pełni zdrowy i zdolny do pracy? Czy jest Pan/Pani lub był/a pod stałą opieką lekarza? W przypadku udzielania odpowiedzi pozytywnej, szczegóły prosimy podać na odwrocie Choroby, zaburzenia? Z jakiej przyczyny? Jaki jest Pana/Pani wzrost i waga? Proszę podać średnie dzienne spożycie przez Pana/Panią alkoholu oraz ilość wypalonego tytoniu? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywał/a regularnie lekarstwa? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywa narkotyki lub środki uzależniające? (niezależnie od formy) Kto jest Pana/Pani lekarzem rodzinnym (rejonowym)? cm kg Alkohol? ml/dziennie rodzaj alkoholu Tytoń? (ilość papierosów, cygar, fajek) Jakie? Od kiedydo kiedy? Jakie? Od kiedydo kiedy? Imię, nazwisko, adres v KACZOROWSKA Ewa WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Czy ciągu ostatnich trzech lat leczył/a się Pan/Pani u innych lekarzy? Czy uległ/a Pan/Pani wypadkowi? Czy orzeczono u Pana/Pani stopień niepełnosprawności? (niezdolności do pracy inwalidztwo )? Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na poniższe schorzenia lub dolegliwości? serca, układu krążenia, naczyń (np. podwyższone ciśnienie krwi, dolegliwości sercowe,uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia krążenia, żylaki, zakrzepy) układu nerwowego (np. niedowłady, padaczka, stwardnienie rozsiane) albo psychiczne (np. depresje) narządów zmysłów (np. wzroku, słuchu, powonienia) kości, stawów lub mięśni (np. reumatyzm, schorzenia kręgosłupa, stawów kolanowych) układu oddechowego (np. przewlekły kaszel, astma) układu pokarmowego (np. żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka) nerek lub dróg moczowych (np. zapalenie pęcherza lub nerek, kamica nerkowa) krwi (np. białaczka) układu odpornościowego (np.choroby zakaźne, alergie, zakażenie HIV, AIDS) przemiany materii (np.cukrzyca), podwyższony poziom cholesterolu, dna moczanowa, choroby gruczołów (np. tarczycy) skóry (np. egzema, grzybica) narządów płciowych (np. macicy, gruczołów piersiowych, prostaty) inne dolegliwości (np. nowotwory), o których nie było mowy powyżej Jakich? Kiedy, jakie są następstwa? Stopień niepełnosprawności, z jakiej przyczyny? Na co prosimy podać szczegóły? Od kiedydo kiedy? POL016 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN 2/4

3 Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na poniższe schorzenia lub dolegliwości?..cd Czy był/a Pan/Pani operowany/a lub zalecono operację? Czy był Pan/Pani poddany/a radioterapii lub chemioterapii? Czy był Pan/Pani leczony/a w szpitalu, uzdrowisku lub w centrum rehabilitacyjnym? Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 4 tygodnie? Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przed złożeniem wniosku miały miejsce u Pana/Pani badania labolatoryjne serca (np. EKG) lub obrazowe (np. Rentgen, tomografia, USG)? Czy u Pana/Pani biologicznych rodziców lub rodzeństwa wystąpiły schorzenia serca lub układu krążenia (np. zawał, niewydolność krążenia, wylew), nowotwory złośliwe? Na co prosimy podać szczegóły? Od kiedydo kiedy? Kiedy? Z jakiego powodu? Gdzie? Kiedy? Z jakiego powodu? Gdzie? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Kiedy? Od kiedydo kiedy? Z jakiego powodu? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? U kogo? Jakie? W jakim wieku? Adnotacje dodatkowe Część B* Na zapytanie UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż nie wykonuję żadnego z wymienionych w niniejszym oświadczeniu zawodów: pracownik budowlany (praca na wysokości powyżej 4 m, przy rozbiórkach budynków, pod ziemią), pracownik tartaku, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, pracownik platformy wiertniczej, pracownik leśny, artysta cyrkowy, kaskader, sportowiec, pilot, nurek, kierowca rajdowy, kierowca przewożący ładunki niebezpieczne i wybuchowe lub pracownik wykonujący zawody z wykorzystaniem takich materiałów, pracownik służb mundurowych (w tym między innymi: żołnierz zawodowy, funkcjonariusze służb specjalnych lub formacji zbrojnych, strażak, policjant, strażnik miejski) oraz inni pracownicy posiadający broń, marynarz / rybak, ratownik górski, wodny, lotniczy, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1kV, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego, operator dźwigów i suwnic. TAK, mogę podpisać oświadczenia Części C NIE, nie mogę podpisa ć oświadczeń Części C Oświadczenie v KACZOROWSKA Ewa WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Niniejszym upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian w Umowie ubezpieczenia do której przystępuję na podstawie niniejszej deklaracji, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, że w przypadku zmian na niekorzyść mam możliwość wystąpienia z ubezpieczenia. W przypadku podania przez Ubezpieczonego nieprawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od obję cia ochroną ubezpieczeniow ą danego Ubezpieczonego lub zawarcia Umowy ubezpieczenia z danym Ubezpieczaj ącym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególno ści, gdy ta informacja zwiększy ła prawdopodobie ństwo wystą pie nia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku gdy do podania nieprawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszł o w sposób umyślny, w razie wątpliwo ści co do skutków takich informacji przyjmuje si ę, że wystą pienie zdarzenia ubezpieczeniowego są nastę pstwem podania tychż e informacji. Potwierdzam zapoznanie się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Rodzina & Odpowiedzialność Pracownicze ubezpieczenie na zycie GOP04 zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 128/2012 z dnia 03 października 2012r. wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych, postanowieniami Aneksu do zawartej Umowy ubezpieczenia oraz z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Dodatkowego Medical Assistance zatwierdzonymi Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 5/2012 z dnia 10 stycznia 2012 r. oraz Tabeli Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu, z którymi zapoznałam/em się przed wypełnieniem deklaracji zgody i na podstawie których przystępuję do Umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że wszystkie informacje i dane zawarte w niniejszej deklaracji zgody są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że świadome podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie Umowy ubezpieczenia i może skutkować zwolnieniem Ubezpieczyciela z odpowiedzialności. Znane mi są konsekwencje udzielenia nieprawidłowych informacji w deklaracji zgody określone w Ustawie Kodeks Cywilny z dn. 23 kwietnia 1964r. (Dz. U. Nr 16 poz. 93, ze zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U r. poz. 1182) przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna na potrzeby związane z Umową ubezpieczenia, oceną ryzyka oraz w przyszłości dla celów archiwalnych. Upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępniania ww. danych towarzystwom reasekuracyjnym. Zgodnie z art. 22 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U.2010r. Nr 11 poz.66, ze zm.) upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do wglądu w dokumentację medyczną i zwracania się w moim imieniu do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy medycyny o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniu prawa do świadczenia z tytułu zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie zgonu, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Podmioty, o których mowa zwalniam z zachowania tajemnicy lekarskiej wobec UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna. Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA TU na Życie S.A. jakichkolwiek niejasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na uzupełnienie deklaracji zgody i rozszerzenie zakresu udzielonych przeze mnie informacji o dodatkowe pytania lub dokumenty w ramach niniejszej Umowy ubezpieczenia. Zostałam/em poinformowana/y, że: a) administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi (90520), ul. Gdańska 132, b) dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania Umowy ubezpieczenia, c) odbiorcami danych są podmioty wskazane w Ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tj. Dz. U r. Nr 11 poz. 66, ze zm.), d) podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U r. poz. 1182). Wyra żam zgodę* Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, również po zakończeniu ochrony ubezpieczeniowej dla celów marketingu bezpośredniego produktów i usług przez UNIQA TU na Życie S.A., a także UNIQA TU S.A. Wyra żam zgodę* Nie wyrażam zgody* na przesył anie informacji handlowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpiecze ń SpółkaAkcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubez piecze ń na Życie Spółka Akcyjna na wskazany adres poczty elektronicznej, a także telefonicznie, telefaksem lub innym środkiem komunikacji elektronicznej, także po rozwiązaniu Umowy ubezpieczenia oraz na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpiecze ń na Życie Spółka Akcyjna oświadcze ń i przekazywanie informacji dotyczących udzielanej ochrony ubezpieczeniowej w ramach zawartej Umowy ubezpieczenia, które łącz ą mnie z UNIQA TU na Życie S.A. z wykorzystaniem środków komunika cji elektronicznej. Miejscowość i data Nr i podpis Pośrednika Podpis Ubezpieczającego Data i podpis Wnioskującego /Ubezpieczonego POL016 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN 3/4

4 Kody statusu prawnego i branży Pracodawcy Kod Status prawny Ubezpieczonego osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba fizyczna wykonująca wolny zawód inny proszę podać jaki: Kod Branża pracodawcy Ubezpieczonego Bankowość / finanse / ubezpieczenia Edukacja / nauka / kultura Administracja / sektor publiczny Służba zdrowia IT / telekomunikacja Energetyka Usługi prawnicze Handel Przemysł Usługi transportowe Górnictwo Usługi Turystyka / hotelarstwo Rolnictwo Służby mundurowe Budownictwo Marketing / reklama Inna: proszę podać jaka: v KACZOROWSKA Ewa WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ POL016 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN 4/4

5 OŚWIADCZENIE POLCREDITO Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu oświadcza, że jest administratorem danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku. Przekazanie danych jest dobrowolne. Spółka przetwarza dane osobowe w celu zawarcia i wykonania umowy oraz w celu przedstawienia informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów administratora danych. Jednocześnie przysługuje Państwu prawo dostępu do wskazanych danych oraz prawo ich poprawiania, jak i prawo do pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że: Otrzymałem(am) 1. Zapoznałem(am) się oraz akceptuję treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie UNIQA Rodzina i Odpowiedzialność zwanych dalej OWU z dnia roku, oraz załącznika nr 1 z dnia do OWU Rodzina i Odpowiedzialność. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU. / NIE 2. Podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jestem świadomy(a), że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Polcredito Sp. z o.o. wraz ze spółkami zależnymi oraz Ubezpieczyciel nie ponoszą odpowiedzialności na warunkach przewidzianych w przepisach kodeksu cywilnego. Jednocześnie zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Polcredito Sp. z o.o. o każdej zmianie podanych przeze mnie danych, w szczególności o zmianie danych kontaktowych. / NIE 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polcredito Sp. z o.o. oraz spółki zależne moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji w celach marketingowych, po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy ubezpieczenia lub w przypadku jej nie zawarcia. 4. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do Spółek Grupy Polcredito w celu przedstawiania przez te podmioty informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania we wskazanym celu i wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Polcredito informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres lub numer telefonu, z których to środków. 5. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się oraz akceptuję Instrukcje wewnętrzne Grupy Polcredito w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Polcredito wszelkich informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres lub numer telefonu dotyczących moich produktów finansowoubezpieczeniowych zawartych za pośrednictwem Spółek Grupy Polcredito. Nazwisko i Imię:. Pesel .. Telefon:.. Data: Podpis KLIENTA: