Zakażenia kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych trudności diagnostyczne

Transkrypt

1 Zakażenia kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych trudności diagnostyczne Joanna Zajkowska, 1 Adam Garkowski, 1 Wojciech J. Łebkowski 2 1 Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Joanna M. Zajkowska Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku ul. Żurawia 14 blok E Białystok Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (6):???? Wprowadzenie Zespół bólowy kręgosłupa jest jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza. W większości przypadków jest on spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi i odwracalnymi zaburzeniami czynnościowymi. Jednak w rzadszych przypadkach może mieć poważniejszą przyczynę, jaką jest np. zajęcie jego struktur przez proces nowotworowy lub zapalny. Wczesne rozpoznanie stanowi duże wyzwanie diagnostyczne ze względu na nieswoiste objawy kliniczne i wymaga od lekarza dużej wnikliwości diagnostycznej. są lepiej rozpoznawane dzięki nowym technikom obrazowania, ale również występują częściej. Sprzyja im zjawisko immunosupresji towarzyszące innym chorobom, częstsze interwencje chirurgiczne w okolicy kręgosłupa oraz starzenie się społeczeństwa. Stosowane powszechnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) często łagodzą objawy poważnego schorzenia. Zbyt późne rozpoznanie prowadzi do nieodwracalnego niszczenia tkanek, a nawet zgonu wskutek posocznicy. obejmują najczęściej: zapalenie trzonów kręgów (vertebral osteomyelitis) i przestrzeni międzykręgowej (discitis) określane wspólnym terminem spondylodiscitis, ropnie nadtwardówkowe rdzenia kręgowego, oraz ropne zapalenie mięśni przykręgosłupowych (pyomyositis). 1-5 Ropnie przykręgosłupowe i powyższe choroby często współistnieją. W jednym z badań, w którym analizie poddano dane 74 pacjentów z ropniem nadtwardówkowym rdzenia kręgowego stwierdzono, że zmiany o typie vertebral osteomyelitis i discitis współistniały odpowiednio u 62 i 37% z nich. 6 Natomiast w badaniu przeprowadzonym przez McHenry ego i wsp. z udziałem pacjentów ze spondylodiscitis, współistnienie ropni nadtwardówkowych i przykręgosłupowych stwierdzono odpowiednio u 17 i 26%. Czynniki ryzyka wszystkich typów zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych są podobne i należą do nich m.in.: przejściowe bakteriemie towarzyszące innym stanom zapalnym, zaawansowany wiek, stany immunosupresji (alkoholizm, zakażenie HIV, choroby nowotworowe, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, przewlekła kortykosteroidoterapia), urazy w okolicy kręgosłupa, punkcja lędźwiowa oraz operacje kręgosłupa. Jedynie w przypadku opisanych poniżej zmian typu pyomyositis dużej roli nie odgrywa wcześniejszy uraz penetrujący lub czynnik jatrogenny. U młodych pacjentów częstym czynnikiem ryzyka jest dożylne przyjmowanie narkotyków. 7,8 Większość pacjentów z zakażeniami kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych ma co najmniej jeden z powyższych czynników ryzyka. 1

2 Zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej Szacowana częstość spondylodiscitis wynosi 0,4-2,4 przypadków na osób. 9 Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą krwiopochodną (opis przypadku 1), ale możliwe jest także przejście drobnoustrojów z przylegającego ogniska zakażenia (np. ropnia nadtwardówkowego rdzenia) lub bezpośrednie ich wprowadzenie np. podczas operacji kręgosłupa, punkcji lędźwiowej lub znieczulenia podpajęczynówkowego. 10 U dorosłych początkowo dochodzi do zajęcia trzonu kręgu, następnie zakażenie szerzy się wtórnie do przestrzeni międzykręgowej. U dzieci zakażenie krwiopochodne początkowo obejmuje krążek międzykręgowy, ponieważ jest on jeszcze bogato unaczyniony. Następnie szerzy się na przylegające trzony kręgów. W przypadku bezpośredniej inokulacji pierwotnie najczęściej dochodzi do zajęcia przestrzeni międzykręgowej. 3 Spondylodiscitis można podzielić na ropne i ziarniniakowe (gruźlicze, brucelozowe, grzybicze). 1 Najczęstszym czynnikiem etiologicznym spondylodiscitis jest Staphylococcus aureus, stanowiący >50% przypadków zapaleń niegruźliczych (w tym w niektórych ośrodkach do 40% etiologii gronkowcowej stanowią szczepy MRSA), następnie rodzina Enterobacteriaceae z dominacją Escherichia coli, potem Proteus, Klebsiella, Pseudomonas i Enterobacter spp. Zakażenia związane z inwazyjnymi zabiegami w obrębie kręgosłupa najczęściej powodowane są przez S. aureus i gronkowce koagulazo-ujemne (coagulase-negative staphylococci, CoNS), jak S. epidermidis. Do spondylodiscitis wywołanego przez enterobakterie zwykle dochodzi u pacjentów z zaburzeniami odporności, zakażeniami układu moczowego i pokarmowego oraz u osób w podeszłym wieku. W krajach rozwijających się dominują zakażenia o etiologii Staphylococcus aureus i Mycobacterium tuberculosis. Gruźlica kręgosłupa również częściej spotykana jest u osób z deficytami odporności, nadużywających alkoholu i u bezdomnych. 1,9,10 W krajach m.in. basenu Morza Śródziemnego, dominować mogą zakażenia o etiologii Brucella spp. Obrazuje to badanie przeprowadzone m.in. przez Colmenero i wsp. z udziałem 219 pacjentów ze spondylodiscitis, w którym zakażenia powodowane przez Brucella spp. oraz zakażenia ropne i gruźlicze stanowiły odpowiednio 48, 33 i 19%. 11,12 Zakażenia grzybicze (najczęściej Candida albicans) stanowią około 1% zapaleń niegruźliczych i występują głównie u pacjentów w stanie immunosupresji. 1,9 Głównym objawem obecnym w 90% przypadków jest ból kręgosłupa w odcinku objętym zapaleniem z towarzyszącą tkliwością palpacyjną. Ból występuje stale, często wybudza pacjentów w nocy, słabo lub w ogóle nie odpowiada na NLPZ. Bólowi towarzyszy wzmożone napięcie mięśni i ograniczenie ruchomości kręgosłupa. W części przypadków dochodzi do spadku masy ciała i utraty apetytu. Ze względu na nieswoiste objawy kliniczne najczęściej na początku pacjenci są leczeni NLPZ, przy założeniu, że objawy bólowe są spowodowane chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Intensywne stosowanie NLPZ zmniejsza dolegliwości bólowe, a także tłumi gorączkę, sygnalizującą stan zapalny, co utrudnia rozpoznanie. W miarę powiększania się nacieku zapalnego, w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od zakażenia może pojawić się osłabienie i drętwienie kończyn oraz dysfunkcja zwieraczy. Pacjenci często zgłaszają problemy z chodzeniem i zaburzenia czucia w obrębie kończyn. Często infekcje obejmujące odcinek piersiowy lub lędźwiowy kręgosłupa mogą być przyczyną bólu promieniującego do klatki piersiowej lub brzucha, co imituje zapalenie opłucnej, pęcherzyka żółciowego, wyrostka lub zapalenie trzustki (opis przypadku 3). 1,9,10,13,14 U pacjentów z pooperacyjnym spondylodiscitis (np. po operacji przepukliny jądra miażdżystego) początkowo dolegliwości bólowe, które były powodem operacji ustępują, a następnie w wyniku jatrogennego zakażenia przestrzeni międzykręgowej w ciągu kilku dni lub tygodni po poprawie następuje nawrót bólu. Monitorowanie parametrów ostrej fazy i kontrolne badanie obrazowe pozwalają uniknąć w tych przypadkach nieprawidłowej diagnozy. 15 W większości przypadków zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych są one wtórne do zakażeń innych narządów, dlatego początkowo objawy zakażenia pierwotnego (np. zakażenia układu moczowego, infekcyjnego zapalenia wsierdzia [IZW] lub ropnia) mogą przysłaniać objawy spondylodiscitis. 10 McHenry i wsp. w badaniu z udziałem 253 pacjentów zaobserwowali, że współistniejące pierwotne infekcje, predysponujące do zakażenia kręgosłupa występowały u 51% pacjentów ze spondylodiscitis. W 94% były to zakażenia będące przyczyną krwiopochodnego spondylodiscitis (najczęściej zakażenia układu moczowego, skóry i tkanki podskórnej, IZW oraz zakażenia związane ze stosowaniem dostępu naczyniowego). 16 Gorączka nie zawsze występuje (do 60-70% przypadków), co początkowo utrudnia rozpoznanie. Przebieg bezgorączkowy jest najczęściej wynikiem przyjmowania NLPZ z powodu zespołu bólowego kręgosłupa. 7,9 Euba i wsp. porównali średni czas między wystąpieniem pierwszych objawów spondylodiscitis a postawieniem właściwego rozpoznania u pacjentów z gorączką i bez gorączki: wyniósł on odpowiednio 27 i 92 dni. 17 W diagnostyce różnicowej stanów, które mogą naśladować zakażenie kręgosłupa należy uwzględnić m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz reaktywne zapalenie stawów. 3 W większości przypadków ropnego spondylodiscitis zajęty jest odcinek lędźwiowy kręgosłupa, następnie piersiowy, a najrzadziej szyjny. W gruźliczym spondylodiscitis najczęściej zajęty jest kręgosłup piersiowy, następnie lędźwiowy. Gruźlicę kręgosłupa należy podejrzewać zwłaszcza w przypadku zajęcia ponad dwóch kręgów i stwierdzenia dużych ropni położonych przykręgosłupowo, mogących obejmować mięsień lędźwiowy. Czasem ropnie zawierają małe zwapnienia. 2 Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr

3 Współistniejące spondylodiscitis i zmiany w płucach stanowią wskazówkę diagnostyczną, ukierunkowując diagnostykę na gruźlicę. Zmiany swoiste w płucach, sugerujące gruźlicę występują w około 90% przypadków gruźliczego spondylodiscitis. Gruźlica kręgosłupa przebiega bardziej skrycie niż ropne zapalenie, okres utajenia może wynosić od tygodnia do nawet 3 lat, dlatego powikłania neurologiczne są w tym przypadku częstsze. 7,18-20 OPIS PRZYPADKU 1 Mężczyzna, l. 54, z wywiadem cukrzycy typu 2, kardiomiopatii rozstrzeniowej i nadciśnienia tętniczego, został przyjęty na oddział zakaźny z powodu zapalenia tkanek przykręgosłupowych. Trzy miesiące wcześniej chory był operowany z powodu ostrego zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, powikłanego ropniakiem opłucnej prawej. W wykonanych w tym samym czasie RTG i TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wykazano jedynie zmiany zwyrodnieniowe. Z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych kręgosłupa wykonano badanie MR odcinka szyjnego i piersiowego, które wykazało zmiany o typie spondylodiscitis, obejmujące trzony kręgów i przestrzenie międzykręgowe C4-C5, C5-C6 oraz towarzyszący ropień przykręgosłupowy na wysokości C4-C5 (ryc. 1A, B), a także w odcinku piersiowym zmiany o tym samym typie na wysokości Th11-Th12 (ryc. 1C) z towarzyszącym ropniem przykręgosłupowym. Przy przyjęciu chory skarżył się na osłabienie, silne bóle kręgosłupa odcinka L-S i bóle opasujące w klatce piersiowej, promieniujące do pachwin i wewnętrznej powierzchni ud. W badaniu przedmiotowym temperatura ciała wynosiła 36,8 C, zwracała uwagą bladość powłok, znaczna bolesność palpacyjna wzdłuż szyjnego i piersiowego odcinka kręgosłupa oraz ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie prawej. W badaniu neurologicznym stwierdzono utrudnienie chodu oraz słabo wyrażony objaw Lasegue a. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość mikrocytarną (RBC 3, /l, Hg 9,0 g/dl, Hct 28,7%, MCV 75,1 fl, MCH 23,6 pg, MCHC 31,4 g/ dl), zwiększone OB (100 mm/h) i CRP (36,8 mg/l), stężenie fibrynogenu wynosiło 825,5 mg/dl, d-dimerów 1,58 mg/l, a żelaza 35 µg/dl. Z posiewu krwi uzyskano wzrost Staphylococcus lugdunensis. Zastosowano celowaną antybiotykoterapię. Przetoczono 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego pacjenta. W stanie ogólnym dobrym chorego wypisano po 19 dniach hospitalizacji. Chory kontynuował leczenie rifampicyną i pefloksacyną w trybie ambulatoryjnym. Ustąpienie zmian potwierdzono w MR odcinka lędźwiowo-krzyżowego wykonanym po ok. 6 miesiącach. A B C RYCINA 1. (A, B) Zmiany o typie spondylodiscitis obejmujące trzony kręgów i przestrzenie międzykręgowe C4-C5, C5-C6 oraz towarzyszący ropień przykręgosłupowy na wysokości C4-C5. (C) Spondylodiscitis na wysokości Th11-Th12. 3

4 Ropnie nadtwardówkowe rdzenia kręgowego Szacowana częstość występowania ropni nadtwardówkowych rdzenia kręgowego wynosi 0,2-1,2 przypadków na przyjęć do szpitala (dane ze Stanów Zjednoczonych). 21 Do zakażenia przestrzeni zewnątrzoponowej dochodzi najczęściej drogą krwi, rzadziej przez ciągłość (ze spondylodiscitis lub ropni przykręgosłupowych) lub przez zakażenie jatrogenne. W wyniku zakażenia w przestrzeni nadtwardówkowej między kręgami a oponą twardą dochodzi do powstania ropnia. Zakażenie może szerzyć się dalej przez ciągłość i być przyczyną wtórnego spondylodiscitis lub ropni przykręgosłupowych, a szerząc się drogą krwi może powodować posocznicę i zakażenie w odległych narządach. Do uszkodzenia rdzenia kręgowego dochodzi bezpośrednio w wyniku kompresji przez ropień nadtwardówkowy oraz pośrednio w wyniku septycznego zakrzepowego zapalenia żył. 2,21 Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ropni nadtwardówkowych jest S. aureus, stanowiący 60% przypadków (w tym szczepy MRSA odpowiadają za 40% przypadków). 2,21 Drugą najczęstszą przyczyną są zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi: najczęściej E. coli, P. aeruginosa i Klebsiella spp. (10%), następnie Streptococcus spp. (9%), CoNS (4,5%), beztlenowcami (2%) oraz Enterococcus spp. (1%). Zakażenia gruźlicze stanowią <1% wszystkich zakażeń. 21 Zasadniczo objawy kliniczne są podobne do spondylodiscitis, ale przebieg jest ostrzejszy. Najczęstszymi objawami są bóle pleców, bóle korzeniowe, osłabienie siły mięśniowej kończyn, zaburzenia czucia i dysfunkcja zwieraczy. Gorączka również nie zawsze jest obecna (występuje w ok. 50% przypadków). Ból kręgosłupa, gorączka i deficyty neurologiczne stanowią klasyczną triadę objawów ropnia nadtwardówkowego rdzenia, ale występuje ona rzadko (w jednym z badań stwierdzano ją jedynie u 13% pacjentów). Przebieg ropnia dzieli się na 4 stadia: stadium 1 (ból i tkliwość palpacyjna kręgosłupa w odcinku objętym zapaleniem, gorączka), 2 (bóle korzeniowe), 3 (osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia, dysfunkcja zwieraczy) i 4 (porażenie). Czasami ropień może przebiegać pod maską chorób narządów jamy brzusznej. Stopniowe powiększanie się nacieku zapalnego prowadzi do postępującego deficytu neurologicznego w wyniku ucisku rdzenia kręgowego. W przeciwieństwie do spondylodiscitis, w ropniu nadtwardówkowym rdzenia postęp jest bardziej gwałtowny i już w ciągu kilku lub kilkunastu dni może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie. 2,6,21,22 Pierwotne ogniska zakażenia (opis przypadku 2), będące punktem wyjścia zakażenia przestrzeni nadoponowej są podobne jak w spondylodiscitis (najczęściej zakażenia skóry i tkanki podskórnej oraz układu moczowego). Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia znacznej tkliwości kręgosłupa w przebiegu miejscowej lub ogólnoustrojowej infekcji lub po jej zakończeniu, w diagnostyce różnicowej zawsze należy uwzględnić powstawanie ropnia. 21 Ropnie nadtwardówkowe zazwyczaj zajmują kilka segmentów kręgosłupa i najczęściej obejmują odcinek piersiowy, a następnie lędźwiowy kręgosłupa. Odcinek szyjny zajęty jest bardzo rzadko i wówczas może wystąpić sztywność karku, imitując zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza przy współistniejącej gorączce. 21 Ropne zapalenie mięśni przykręgosłupowych Pyomyositis jest pierwotnym bakteryjnym zapaleniem mięśni szkieletowych. W krajach klimatu umiarkowanego występuje rzadko (ale częstość stopniowo wzrasta), natomiast znacznie częściej w krajach tropikalnych. Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej u osób w pierwszej i drugiej dekadzie życia, częściej u mężczyzn. W analizie przeprowadzonej przez Bickelsa i wsp. średnia wieku wynosiła 28,1 lat. Najczęściej zajęty zostaje mięsień czworogłowy uda, następnie mięśnie pośladkowe i mięsień biodrowo-lędźwiowy, stanowiąc razem >50% przypadków pyomyositis. W 3,8% przypadków zostają zajęte mięśnie przykręgosłupowe. W około 75% przypadków za pyomyositis odpowiada zakażenie S. aureus, następnie Streptococcus spp., rzadziej inne bakterie. 23 Częściej zajęte są mięśnie po prawej stronie ciała. 24 Patomechanizm, w przebiegu którego dochodzi do zakażenia mięśnia jest niejasny. Rzadkie występowanie pyomyositis tłumaczy się dużą opornością mięśni na zakażenie. Uważa się, że do inicjacji zakażenia mięśnia niezbędne jest jego wcześniejsze uszkodzenie (opis przypadku 3), np. w czasie intensywnego wysiłku fizycznego, które zmienia jego strukturę, tworząc tzw. miejsce zmniejszonego oporu (locus minoris resistentiae) dla wniknięcia bakterii w czasie przejściowej bakteriemii. Zatem obecność odległego ogniska zapalnego (np. zębobochodnego, drobny zabieg chirurgiczny) może stać się przyczyną zmian zapalnych anatomicznie odległych od ogniska pierwotnego. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach zaobserwowano, że nawet bezpośrednie wstrzyknięcie bakterii do mięśnia nie prowadzi do pyomyositis. Natomiast po uprzedniej traumatyzacji mięśnia i wstrzyknięciu bakterii dochodziło do rozwoju zapalenia. W większości opisanych przypadków do zakażenia dochodziło drogą krwiopochodną. Inne czynniki, takie jak jatrogenne wprowadzenie zakażenia, rzadziej wydają się odgrywać rolę w patomechanizmie pyomyositis. W większości przypadków nie udaje się określić oczywistego punktu wyjścia zakażenia Pyomyositis w przeciwieństwie do wyżej opisanych chorób, często występuje u osób dotychczas zdrowych, u których doszło do uszkodzenia mięśni, np. podczas intensywnego wysiłku fizycznego u sportowców Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr

5 OPIS PRZYPADKU 2 Mężczyzna, l. 42, z wywiadem nadużywania alkoholu, w okresie abstynencji, został przyjęty do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UMB z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Od 2 tygodni chory odczuwał bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, które były leczone w trybie ambulatoryjnym za pomocą NLPZ z powodu podejrzenia zespołu korzeniowego. W RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa nie stwierdzono odchyleń. W przeddzień hospitalizacji u chorego wystąpił ból głowy, pacjent zagorączkował do 39ºC, wymiotował. Z wywiadu wynikało, że kilka miesięcy wcześniej pacjentowi implantowano w okolicę prawego pośladka tabletkę z disulfiramem. Przy przyjęciu do kliniki chory był splątany, w badaniu przedmiotowym stwierdzano tachypnoe, częstość akcji serca wynosiła 100 uderzeń/min, a ciśnienie 130/90 mm Hg, temperatura ciała sięgała 39ºC. W badaniu neurologicznym stwierdzono sztywność karku oraz dodatnie objawy oponowe, a także tkliwość palpacyjną w okolicy lędźwiowo- -krzyżowej. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza wynosiła 29 tys./µl, stężenie CRP wynosiło 476,8 mg/l, prokalcytoniny (PCT) 2-10 ng/ml, glukozy 176 mg/dl, fibrynogenu 956 mg/dl, d-dimerów 4,23 mg/l, a CPK 313 U/l. W TK głowy poza poszerzeniem układu komorowego, nie stwierdzono zmian ogniskowych w strukturach mózgu i móżdżku. USG jamy brzusznej uwidoczniło hepatosplenomegalię, a RTG klatki piersiowej płytki niedodmowe u podstawy płuca prawego. Odstąpiono od nakłucia lędźwiowego. W kilkukrotnych posiewach krwi obserwowano wzrost szczepu Staphylococcus aureus wrażliwego na metycylinę (MSSA). Zastosowano antybiotykoterapię ceftriaksonem, wankomycyną, ryfampicyną, pefloksacyną oraz leczenie przeciwobrzękowe deksametazonem i mannitolem. Wobec braku poprawy klinicznej wykonano MR kręgosłupa, które wykazało ropień przykręgosłupowy położony grzbietowo na wysokości L5-S1-S2 (ryc. 1A). Ropień nacięto i zdrenowano (ryc. 1B). Z posiewu treści ropnej uzyskano wzrost MSSA. Kontynuowano terapię zgodnie z antybiogramem. Mimo intensywnego leczenia w 5 dobie pojawiły się objawy niewydolności oddechowej, dlatego pacjenta przekazano na OIT, gdzie mimo intensywnej terapii pacjent zmarł w przebiegu niewydolności wielonarządowej. A B RYCINA 2. (A) Ropień przykręgosłupowy położony grzbietowo na wysokości L5-S1-S2. (B). Aspiracja materiału do badań mikrobiologicznych i drenaż ropnia. 5

6 Przebieg pyomyositis dzieli się na 3 stadia. Stadium 1 (rozproszony naciek zapalny) trwa do 10 dni, objawia się narastającym tępym bólem i tkliwością mięśni, niewielką gorączką, ogólnym gorszym samopoczuciem. Na tym etapie rozpoznanie jest najtrudniejsze ze względu na nieswoiste objawy kliniczne. W stadium 2 (formowanie się ropnia) ropień jest wyczuwalny palpacyjnie, a mięsień ma twardą (opisywaną jako drewniana) strukturę, skóra jest zaczerwieniona, ucieplona i obrzęknięta. W tym stadium najczęściej stawia się rozpoznanie. W stadium 3 (posocznica) dochodzi do rozsiewu bakterii drogą krwi do innych narządów i rozwoju objawów posocznicy. W większości przypadków pyomyositis rozpoznaje się w stadium 2 i 3, rzadko w stadium ,27 Zakażenie zlokalizowane pierwotnie przykręgosłupowo może szerzyć się dalej przez otwory międzykręgowe do kanału kręgowego, powodując rozwój ropnia nadtwardówkwego (opis przypadku 2). 5 OPIS PRZYPADKU 3 Kobieta, l. 31, przebywała na oddziale chirurgicznym z powodu utrzymujących się od 2 dni silnych bólów okolicy lędźwiowej, promieniujących do przedniej ściany jamy brzusznej oraz wymiotów. Ze względu na zaznaczone objawy oponowe, wykonano diagnostyczne nakłucie lędźwiowe, uzyskując płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) o charakterze ropnym (cytoza 3000 komórek/mm³, 90% neutrofilów). Chora została przekazana do oddziału zakaźnego z rozpoznaniem ropnego zapalenia opon mózgowo- -rdzeniowych. Przy przyjęciu do kliniki pacjentka zgłaszała opasujący ból w okolicy lędźwiowej bez bólów głowy. Rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną. Z powodu utrzymujących się bólów pacjentka była konsultowana ginekologicznie i kilkakrotnie chirurgicznie (wykonano cholecystektomię i appendektomię a badanie histopatologiczne wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego nie wykazało ostrego stanu zapalnego). Po zabiegu nadal utrzymywały się bóle w okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do kończyn dolnych. W kontrolnym badaniu PMR utrzymywały się zmiany zapalne (odczyn Nonne- -Apelta +++, odczyn Pandy ego +++, białko 324 mg/dl, cytoza 200 komórek/mm³, 20% neutrofilów, 80% limfocytów, glukoza 40 mg/dl.) W wykonanym MR odcinka lędźwiowego uwidoczniono zmiany zapalne w tkankach przykręgosłupowych oraz zmianę ogniskową w obrębie kanału kręgowego, odsuwającą rdzeń na wysokości Th10-Th12, łączącą się ze zmianami przykręgosłupowymi przez otwory międzykręgowe Th11-Th12 i L1-L2 po stronie prawej. Biopsja i badanie histopatologiczne wykluczyło obecność komórek nowotworowych. Chorą konsultował stomatolog, stwierdzając liczne zmiany próchnicze i zapalenie tkanek okołozębowych. Zastosowano metronidazol, ceftriakson, penicylinę krystaliczną, ko-trimoksazal, pefloksacynę, linkomycynę i flukonazol. Ponadto podano immunoglobulinę ludzką oraz przeprowadzono sanację jamy ustnej, zyskując poprawę stanu klinicznego chorej oraz całkowite ustąpienie zmian zapalnych w PMR i tkankach przykręgosłupowych. Chora nie wymagała leczenia neurochirurgicznego. RYCINA 3. (A) Naciek zapalny w mięśniach przykręgosłupowych (strzałka). (B) Naciek komunikujący się z przestrzenią wewnątrzoponową, odsuwający rdzeń na stronę prawą (strzałka). 6 Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr

7 Diagnostyka zapaleń kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych W przypadku spondylodiscitis i ropnia nadtwardówkowego prawie we wszystkich przypadkach stwierdza się wzrost stężenia wskaźników stanu zapalnego (OB i CRP, czułość >95%). W zapaleniach o etiologii M. tuberculosis lub Brucella spp. ich stężenia najczęściej są prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. Liczba białych krwinek jest zawodnym markerem zarówno spondylodiscitis, jak i ropnia nadtwardówkowego, ponieważ leukocytozę stwierdza się tylko w ok. 50% przypadków i zazwyczaj jest ona nieznaczna. U pacjentów w podeszłym wieku i z zaburzeniami odporności liczba białych krwinek może być prawidłowa lub obniżona. 6,9,21,28 Nakłucie lędźwiowe przy ustalonym już rozpoznaniu w celu analizy płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) nie jest zalecane. W większości przypadków w PMR stwierdza się zwiększenie stężenia białka oraz pleocytozę, a jego posiewy są dodatnie w mniej niż 25% przypadków. Badanie PMR należy wykonać tylko w celu diagnostyki różnicowej, gdy rozpoznanie budzi wątpliwości i w przypadku podejrzenia współistniejącego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. 2 Davis i wsp. zaproponowali, aby u wszystkich pacjentów z bólem kręgosłupa i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka rozwoju ropnia nadtwardówkowego przesiewowo oznaczać OB, którego przyspieszenie silnie wskazuje na ropień, a następnie wykonać MR odpowiedniego odcinka kręgosłupa. 6 Zalecenie to można również odnieść do spondylodiscitis. Zamiast OB można także oznaczyć CRP, które ma równie dużą czułość. W przypadku pyomyositis istotną wskazówką jest zwiększenie OB i CRP, które stwierdza się u większości chorych i rozpoznanie jest raczej mało prawdopodobne, jeśli te parametry są prawidłowe. Leukocytozę z neutrofilią stwierdza się dość często, chociaż w początkowej fazie liczba leukocytów może być prawidłowa. Rzadziej obserwuje się wzrost aktywności kinazy kreatynowej. Wyniki posiewów krwi w większości przypadków są ujemne Badania obrazowe pełnią kluczową rolę we wczesnym rozpoznaniu zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych. We wszystkich opisanych powyżej postaciach tych zakażeń badaniem obrazowym z wyboru jest MR z podaniem kontrastu z gadolinium. Badanie to ma dużą czułość i swoistość (do 100%) oraz pozwala postawić rozpoznanie u prawie wszystkich chorych z chorobą trwającą krócej niż 2 tygodnie. W przypadku spondylodiscitis w obrazach T1 zależnych zmiany zapalne są hipointensywne i hiperintensywne w obrazach T2 zależnych oraz ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. MR pomaga również wstępnie odróżnić zapalenie od nowotworu. Ropnie nadtwardówkowe rdzenia kręgowego w obrazach T1 zależnych są hipo- lub izointensywne, a w obrazach T2 zależnych hiperintensywne. W przypadku pyomyositis MR pozwala postawić rozpoznanie już w pierwszym stadium choroby. W obrazach T1 zależnych obserwuje się obszar hipo- lub izointensywnego sygnału z hiperintensywną otoczką, a w obrazach T2 zależnych naciek zapalny związany jest ze wzmożeniem intensywności sygnału. TK ze środkiem cieniującym jest mniej czuła i swoista niż MR w uwidacznianiu zmian wewnątrzkanałowych (np. ropni nadtwardówkowych), ale w przypadku niemożności wykonania MR stanowi alternatywę. 2,3,21,23,25,29 Jeśli badania obrazowe sugerują spondylodiscitis, to kolejnym badaniem koniecznym do potwierdzenia rozpoznania jest histologiczne i mikrobiologiczne badanie materiału pobranego drogą biopsji przezskórnej pod kontrolą TK lub śródoperacyjnie z trzonu kręgu. Posiew uzyskanego materiału należy wykonać w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych, prątków oraz grzybów. W przypadku objawów klinicznych i zmian w badaniach obrazowych jednoznacznie wskazujących na spondylodiscitis oraz dodatnich posiewów krwi od biopsji można odstąpić. 1,30 Leczenie Leczeniem z wyboru w przypadku ropnego spondylodiscitis jest antybiotykoterapia, początkowo dożylna przez co najmniej 2-4 tygodnie, a następnie doustna przez 2-6 tygodni (optymalnie 6 tygodni leczenia dożylnego i 6 tygodni leczenia drogą doustną). 7,9,31 Krótszy okres leczenia jest związany z dużo większym ryzykiem jego niepowodzenia. Podejmując decyzję o zakończeniu leczenia należy wziąć pod uwagę poprawę stanu klinicznego pacjenta oraz normalizację CRP i OB. Jeśli CRP lub OB obniżyły się do 50% wartości wyjściowych można rozpocząć leczenie doustne. W przypadku znacznego uszkodzenia kręgosłupa może być wymagane chirurgiczne opracowanie miejsca zmienionego chorobowo. Dotychczas nie istnieją wystandaryzowane wytyczne co do czasu trwania terapii i wyboru antybiotyków. Nie zaleca się rozpoczynania leczenia do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych poza pacjentami z posocznicą i zaburzeniami odporności. Jeśli posiewy są ujemne zaleca się antybiotykoterapię empiryczną skierowaną przeciwko najczęstszym czynnikom etiologicznym, czyli gronkowcom (obejmującą również wankomycynę z powodu MRSA) i bakteriom Gram-ujemnym (cefalosporyny III i IV generacji). W leczeniu doustnym należy zastosować antybiotyki o wysokiej biodostępności, w tym fluorochinolony (np. cyprofloksacynę), klindamycynę lub ryfampicynę (w skojarzeniu). Spondylodiscitis o etiologii M. tuberculosis leczy się według wytycznych WHO leczenia gruźlicy kości i stawów. W przypadku zapalenia o etiologii Brucella spp. podaje się doksycyklinę doustnie w skojarzeniu ze streptomycyną domięśniowo przez pierwsze 2-3 tygodnie lub doksycyklinę w skojarzeniu z ryfampicyną. 1,7,9,15 Przez 2-4 tygodnie zaleca się tzw. reżim łóżkowy oraz heparynę drobnocząsteczkową. 9 7

8 TABELA. PROPONOWANE SCHEMATY LECZENIA ZAKAŻEŃ KRĘGOSŁUPA I TKANEK PRZYKRĘGOSŁUPOWYCH (Z UWZGLĘDNIENIEM LEKÓW DOSTĘPNYCH W POLSCE) Wyizolowany drobnoustrój MSSA lub gronkowce koagulazo-ujemne wrażliwe na metycylinę MRSA lub gronkowce koagulazo-ujemne oporne na metycylinę Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Streptococcus spp. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Beztlenowce Brucella spp. Kingella kingae Zalecane leczenie Ceftriakson 2 g/d i.v. Cefazolina 1-2 g co 8 h i.v. Spondylodiscitis Wankomycyna mg/kg mc. co 8-12 h i.v. Teikoplanina: pierwsze 3 dawki po 400 mg co 8 h, następnie mg/d i.v. Cyprofloksacyna 400 mg co 12 h i.v. lub 750 mg co 12 h p.o. Ceftriakson 2 g/d i.v. Meropenem 1 g co 8 h i.v. Cefepim lub ceftazydym 2 g co 8 h i.v. ± aminoglikozyd Meropenem 1 g co 8 h i.v. ± aminoglikozyd Benzylopenicylina benzatynowa 2,4 g co 6 h i.v. Ceftriakson 2 g/d i.v. Amoksycylina 2 g co 6 h + gentamycyna 1 mg/kg mc. co 8-12 h Wankomycyna 15 mg/kg mc. co 12 h i.v. + gentamycyna 1 mg/kg mc. co 8-12 h i.v. Metronidazol 500 mg co 8 h i.v. Klindamycyna mg co 6-8 h i.v. Doksycyklina 100 mg co 12 h p.o. ze streptomycyną 15 mg/kg mc./d i.m. przez pierwsze 2-3 tygodnie Doksycyklina 100 mg co 12 h p.o. + ryfampicyna mg/d p.o. Ceftriakson 2 g/d i.v. M. tuberculosis Izoniazyd + ryfampicyna z pirazynamidem i etambutolem przez pierwsze 2 miesiące w standardowych dawkach Candida spp. Aspergillus Leczenie empiryczne Leczenie empiryczne Leczenie celowane MSSA i paciorkowce beta-hemolizujące MRSA Na podstawie: 1,10,32,33 Flukonazol 400 mg (6 mg/kg mc.)/d i.v. Amfoterycyna B (wbudowana w błonę liposomów) 3-5 mg/kg mc./d i.v. Anidulafungina: w pierwszej dobie dawka nasycająca 200 mg/d i.v., w kolejnych dniach dawka podtrzymująca 100 mg/d i.v. Worykonazol: 2 dawki nasycające po 6 mg/kg mc. co 12 h i.v., następnie dawka podtrzymująca 4 mg/kg mc. co 12 h i.v. Amfoterycyna B (wbudowana w błonę liposomów) 3-5 mg/kg mc./d i.v. Wankomycyna mg/kg mc. co 8-12 h i.v. + jeden z następujących leków: ceftriakson (2 g/d i.v.), cefotaksym (2 g co 6 h i.v.), ceftazydym (1-2 g co 8-12 h i.v.), cefepim (2 g co 12 h i.v.) lub cyprofloksacyna (400 mg co 12 h i.v. lub mg 2 razy dziennie p.o.) Ropnie nadtwardówkowe rdzenia kręgowego Wankomycyna 15 mg/kg mc. co 12 h i.v. + metronidazol 500 mg co 8 h i.v. lub 500 mg co 8 h p.o. + cefotaksym (2 g co 6 h i.v.) lub ceftriakson (2 g co 12 h i.v.) lub ceftazydym (2 g co 8 h i.v.) Jak w przypadku spondylodiscitis Kloksacylina 1 g co 6 h i.v. Cefazolina 1 g co 8 h i.v. Pyomyositis Wankomycyna 15 mg/kg mc. co 12 h i.v. Linezolid 600 mg co 12 h i.v. Tigecyklina: początkowo jednorazowo 100 mg i.v., następnie 50 mg co 12 h i.v. 8 Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr

9 Leczenie ropnia nadtwardówkowego obejmuje laminektomię dekompresyjną i drenaż uzupełnione dożylną antybiotykoterapią (przez co najmniej 3-4 tygodnie), która powinna być oparta na posiewach krwi oraz materiału ropnego uzyskanego z ropnia. W przypadku ujemnych wyników posiewów (z ropnia, krwi lub PMR) stosuje się leczenie empiryczne podobnie jak w spondylodiscitis. 21 W przypadku pyomyositis leczenie zależy od stadium choroby. W stadium 1 wystarcza antybiotykoterapia doustna. W stadium 2 i 3 początkowo leczeniem z wyboru jest drenaż ropnia i dożylna antybiotykoterapia zgodnie z posiewem i antybiogramem. Najczęściej w terapii empirycznej za czynnik etiologiczny uznaje się gronkowce, a wybór antybiotyku zależy od aktualnych rekomendacji. Lekiem z wyboru jest kloksacylina przez 7-10 dni. U pacjentów z posocznicą lub obniżoną odpornością zaleca się skojarzenie kloksacyliny z aminoglikozydem. Następnie zaleca się leczenie doustne cefalosporyną I generacji przez 5-6 tygodni. Pacjenci z zaburzeniami odporności mogą wymagać dłuższego leczenia. 23 Proponowane schematy leczenia zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych zawarto w tabeli. Rokowanie W przebiegu spondylodiscitis i ropnia nadtwardówkowego rdzenia kręgowego umiera odpowiednio do 11 i 20% pacjentów, zazwyczaj z powodu posocznicy gronkowcowej. Ok. 27% pacjentów ze spondylodiscitis doświadcza stałych następstw pogarszających jakość ich życia (najczęściej jest to przewlekły ból, osłabienie siły mięśniowej lub porażenia oraz dysfunkcja zwieraczy). W przebiegu ropnia nadtwardówkowego u ok. 1/3 pacjentów może dojść do nieodwracalnych powikłań, głównie dlatego, że rozpoznanie jest ustalane zbyt późno. W jednym z badań wczesne rozpoznanie postawiono tylko u 15% chorych z ropniem. 6,7,21 Śmiertelność w przebiegu pyomyositis wynosi <1,5%. W przypadku późnego rozpoznania lub niewłaściwego leczenia wzrasta do 15%. 24 Podsumowanie W diagnostyce różnicowej pacjentów z bólami kręgosłupa niejasnego pochodzenia z towarzyszącą gorączką i (lub) podwyższeniem OB i CRP oraz czynnikami ryzyka zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych należy mieć na uwadze etiologię infekcyjną i jak najszybciej zlecić wykonanie MR. Stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów powinno być poprzedzone wnikliwą diagnostyką. Zbyt późne rozpoznanie może skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego i zagrażającą życiu posocznicą. PIŚMIENNICTWO 1. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65: Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006; 355: Balériaux DL, Neugroschl C. Spinal and spinal cord infection. Eur Radiol 2004; 14 Suppl 3: E Hassan FO, Shannak A. Primary pyomyositis of the paraspinal muscles: a case report and literature review. Eur Spine J 2008; 17 Suppl 2: S Marshman LA, Bhatia CK, Krishna M, Friesem T. Primary erector spinae pyomyositis causing an epidural abscess: case report and literature review. Spine J 2008; 8: Davis DP, Wold RM, Patel RJ i wsp. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med 2004; 26: Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, et al.. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum 2009; 39: Soehle M, Wallenfang T. Spinal epidural abscesses: clinical manifestations, prognostic factors, and outcomes. Neurosurgery 2002; 51: Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. J Infect 2008; 56: Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010; 362: Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Sánchez-Lora FJ, et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997; 56: Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect 2007; 55: Kortas DY, Gates LK Jr. Vertebral osteomyelitis mimicking chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996; 41: Sullivan PJ, Currie D, Collins JV, Johnstone DJ, Morgan A. Vertebral osteomyelitis presenting with pleuritic chest pain and bilateral pleural effusions. Thorax 1992; 47: Silber JS, Anderson DG, Vaccaro AR, Anderson PA, McCormick P, NASS. Management of postprocedural discitis. Spine J 2002; 2: McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals. Clin Infect Dis ; 34: Euba G, Narváez JA, Nolla JM, et al. Long-term clinical and radiological magnetic resonance imaging outcome of abscess-associated spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis under conservative management. Semin Arthritis Rheum 2008; 38: Cunha BA. Osteomyelitis in elderly patients. Clin Infect Dis 2002; 35: Fuentes Ferrer M, Gutiérrez Torres L, et al. Tuberculosis of the spine. A systematic review of case series. Int Orthop 2012; 36: Almeida A. Tuberculosis of the spine and spinal cord. Eur J Radiol 2005; 55: Sendi P, Bregenzer T, Zimmerli W. Spinal epidural abscess in clinical practice. QJM 2008; 101: Bremer AA, Darouiche RO. Spinal epidural abscess presenting as intra-abdominal pathology: a case report and literature review. J Emerg Med 2004; 26: Bickels J, Ben-Sira L, Kessler A, Wientroub S. Primary pyomyositis. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A: Medappil N, Adiga P. A 31-year-old female with fever and back pain. J Emerg Trauma Shock 2001; 4: Bertrand SL, Lincoln ED, Prohaska MG. Primary pyomyositis of the pelvis in children: a retrospective review of 8 cases. Orthopedics 2011; 34: e Burdette SD, Watkins RR, Wong KK, Mathew SD, Martin DJ, Markert RJ. Staphylococcus aureus pyomyositis compared with non-staphylococcus aureus pyomyositis. J Infect 2012; 64: Annamalai AK, Gopalakrishnan C, Jesuraj M, et al. Pyomyositis. Postgrad Med J 2013; 89: Jensen AG, Espersen F, Skinhøj P, Frimodt-Møller N. Bacteremic Staphylococcus aureus spondylitis. Arch Intern Med 1998; 158: Soler R, Rodríguez E, Aguilera C, Fernández R. Magnetic resonance imaging of pyomyositis in 43 cases. Eur J Radiol 2000; 35: Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J, Moore TM, Harvey PJ. Analysis of 61 cases of vertebral osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 1991; 264: Zarghooni K, Röllinghoff M, Sobottke R, Eysel P. Treatment of spondylodiscitis. Int Orthop 2012; 36: Sexton DJ. Epidural abscess. UpToDate contents/epidural-abscess 33. Baddour LM, Keerasuntornpong A. Pyomyositis. UpToDate uptodate.com/contents/pyomyositis 9