Enterobacteriaceaejako drobnoustroje alarmowe

Transkrypt

1 Enterobacteriaceaejako drobnoustroje alarmowe Waleria Hryniewicz Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowy Instytut Leków

2 Enterobacteriaceae Pałeczki jelitowe: występują powszechnie każdy jest nosicielem Przewód pokarmowy Nosogardło(alkoholicy, cukrzycy) Pochwa W organizmie człowieka istnieje bardzo szeroki rezerwuar tych drobnoustrojów

3 Enterobacteriaceae Pałeczki jelitowe: jedne z najczęstszych czynników zakażeń w szpitalach poza szpitalami łatwo się przenoszą wysoka zmienność łatwo nabywają oporność szczepy o podwyższonej zjadliwości i epidemiczności Rozległy arsenał antybiotyków: penicyliny, wczesne cefalosporyny, fluorochinolony leki I rzutu cefalosporyny III generacji cudowne leki lat aminoglikozydy rezerwa karbapenemy leki ostatniej szansy szczepy wielooporne, szpitale, ciężkie zakażenia imipenem en.wikipedia.org

4 Pałeczki Enterobacteriaceae Najczęstsze gatunki to: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter spp Serratia marcescens Morganella morgani Citrobacter freundii Salmonella spp Shigella spp

5 Kolonizacja Klebsiellaspp Nosicielstwo W populacji ogólnej Nosicielstwo u hospitalizowanych pacjentów Rectum 5-38% Nosogardło -6% Rectum 77% Ręce 42% Gardło 9% W szpitalu szeroki rezerwuar zarówno w przewodzie pokarmowym jak i poza nim Podschun Clin Microbiol Rev 998;:589

6 Klebsiellapneumoniae Jeden z najczęstszych czynników zakażeń w szpitalu poza szpitalem Zakażenia dróg moczowych Ropnie wątroby Zakażenia łożyska krwi (urosepsis, odcewnikowe) Zapalenie płuc Zakażenia skóry i tkanki podskórnej Zapalenie otrzewnej Zapalenie dróg żółciowych Zapalenie opon m-rdz

7 Klebsiella pneumoniae otoczka polisacharydowa (śluzowe kolonie) łatwo dochodzi do transmisji wysoka zmienność łatwo nabywają oporność (mutacje, horyzontalne przekazywanie genów oporności) szczepy o podwyższonej zjadliwości i epidemiczności Powodują zakażenia sporadyczne i ogniska epidemiczne

8 Klebsiellapneumoniae Naturalna oporność na ampicylinę (chromosomalnie kodowana specyficzna β- laktamaza) Szereg mechanizmów oporności nabytej Główny producent ESBL (extendedspectrum β-lactamases) Główny producent karbapenemaz

9 DUŻE 00 Pałeczki jelitowe ewolucja oporności (T. R. Walsh; zmodyf.) Ampicylina Tygecyklina Cefalosporyny I Problems with Resistance 50 TEM- Aminoglikozydy Cefalosporyny II Karbapenemy Cefalosporyny III ESBL AmpC Fluorochinolony ESBL CTX-M Karbapenemazy OXA-48 Karbapenemazy KPC Karbapenemazy Oporność 0 MBL MAŁE na FQ

10 Alarmowe mechanizmy oporności PRP VRE VISA VRSA NDM- MRSA ESBL MBL KPC OXA

11 Pałeczki Enterobacteriaceae Największy problem terapeutyczny stanowią szczepy wytwarzające ß-laktamazyo ciągle rozszerzającym się spektrum substratowym: ESBL Karbapenemazy typu KPC, MBL (NDM- ), OXA-48 Głównie u Klebsiellapneumniaei Escherichia coli

12 ESBL(Extended Spectrumm BetaLactamases) Pierwsze szczepy ESBL (+) w 983 r. ESBL hydrolizują większość antybiotyków z grupy β- laktamów ( penicyliny, cefalosporyny I-V gen., monobaktamy) Szczepy ESBL (+) zazwyczaj oporne na inne grupy antybiotyków ( nieβ-laktamowe) Pozostają wrażliwe na karbapenemy Geny oporności na transpozonach/plazmidach horyzontalne rozprzestrzenianie Klonalne rozprzestrzenianie opornych szczepów Najpoważniejszy problem - Klebsiella pneumoniae!!!

13 Odsetek szczepów wytwarzających ESBL wśród klinicznych izolatów K. pneumoniae (n=470, 20 r.) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% ESBL 58% 62% 5% 47% mocz krew oddechowy skóra KORDL Literacka E. i wsp.

14 ESBL (-) AmpC(-) KPC(-) (n=206) Odsetek wrażliwych K. pneumoniae w populacji szczepów ESBL(-) i ESBL(+) 00% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% CAZ CTX AMC IMI MEM ATM FEP TI/K PIP PIP/T TGC COL AK GEN NN CIP SXT ESBL (+) AmpC(+) KPC(+) (n=250) 00% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% mocz krew oddechowy skóra CAZ CTX AMC IMI MEM ATM FEP TI/K PIP PIP/T TGC COL AK GEN NN CIP SXT mocz krew oddechowy skóra Literacka E. i wsp.

15 Klebsiellapneumoniae, oporność na cefalosporynyiii gen.(esbl+),202 EARS-Net

16 Wrażliwość Klebsiellapneumoniaena fluorochinolony,202 EARS-Net

17 Klebsiellapneumoniae Klebsiella pneumoniae: procent izolatów inwazyjnych opornych łącznie na cefalosporyny III generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy w krajach Unii Europejskiej/Europejskim Obszarze Gospodarczym źródło: Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union, October 203

18 Enterobacteriaceae oporność na karbapenemy(cre, CPE) obniżanie przepuszczalności błony zewnętrznej + wytwarzanie AmpClub ESBL na wysokim poziomie znaczenie dla epidemiologii lokalnej wytwarzanie karbapenemaz(cpe): klasy A KPC(też GES, SME, IMI/NMC-A) klasy B,MBL VIM, IMP, NDM(też KHM, SMB) klasy D,CHDL typoxa-48 Rozprzestrzenianie globalne L. Poirel 20

19 Karbapenemazy Najbardziej obecnie groźne karbapenemazytypu KPC, NDM- i OXA-48 Kodowane na plazmidzie/transpozonie horyzontalne przeniesienie w obrębie gatunku i międzygatunkowo Pojawiły się w wyniku nadużywania nie tylko karbapenemów ale także cefalosporyn IIIgen i fluorochinolonów

20 Karbapenemazy Najczęściej u Klebsiellapneumonie i Escherichiacoli ale także u innych Enterobacteriaceae

21 Karbapenemazy klasy A -KPC 996 r. USA I izolacja Klebsiellapneumoniae KPC( Klebsiella pneumoniae carbapenemase ) najczęściej u K. pneumoniae K. oxytoca, Raoultella spp., S. enterica, Enterobacterspp., E. coli, C. freundii, S. marcescens, P. mirabilis, M. morganii, C. koseri Pseudomonas spp. (P. aeruginosa, P. putida) Acinetobacter baumannii Flavobacterium odoratum Ke 2007 Yigit 200; Queenan & Bush 2007; Poirel 2007; Cai 2008; Castanheira 2009; Bennett 2009; Wolter 2009; Akpaka 2009; Robledo 200; Poirel 200; Lascols 200; Sheng 200; Kuai 20; Ge 20; Robledo 20; Cuzon 20; Shi 20; Mavroidi 20; Hu 202; Hoenigl 202; Almeida 202

22

23 KarbapenemazyKPC zdolne są do hydrolizy wszystkich β-laktamów (penicylin, cefalosporyn, aztreonamu, karbapenemów, nie są hamowane przez inhibitory kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam) Coraz częściej szczepy oporne na wszystkie dostepne antybiotyki (PDR) Inne mechanizmy dodatkowo podwyższają poziom oporności: -inne β-laktamazy(esbl) -modyfikacje profili poryn

24 Karbapenemazy-terapia Skuteczne leczenie bardzo ograniczone Wrażliwość in vitrona kolistynę, tigecyklinę, niekiedy gentamycynę/amikacyną Niewiele danych klinicznych Bezwzględna konieczność oznaczania MIC antybiotyków

25 Kolistyna (colistimethatum natricum) Liofilizatdo sporządzania roztworu do wstrzykiwań, infuzji i inhalacji fiolki IU Colistin TZF wyłącznie do podawania domięśniowego, dożylnegolub do inhalacji Colistin TZF zawiera w swoim składzie substancję pomocniczą Povidon, w związku z tym opublikowane przez EMA zalecenia dotyczące podawania dooponowegoi dokomorowego, nie mogą mieć zastosowania dla Colistin TZF

26 KPC w Polsce - szy przypadek: Maj 2008, Warszawa pacjent bez podróży w wywiadzie -Szybkie rozprzestrzenienie w wielu regionach. W końcu 202 najpoważniejszy problem - Ogniska epidemiczne w 5 regionach administracyjnych -Pojedyncze przypadki w wielu miejscach; szereg importów (USA, Italy, Greece, Ukraine) year (July) total przypadki szpitale 5 8 (3) 34 (23) 30 (8) 36 (5) 23 (6) 30 (2) 23 (5) Przypadki n) K. pneumoniae (n=763) E. coli (n=7) C. freundii (n=6) E. cloacae (n=4) K. oxytoca (n=4) (July) 97,0%

27 KPC ogniska regionalne USA 2008 n= n= n= ? 20 n= KORDL;Gniadkowski M i wsp n= Italy n=

28 KPC stabilizacja (?) n= (Lipiec) n= Grecja Ukraina KORDL ; GniadkowskiM i wsp

29 KPC w Polsce Początek 2009 zalecenia diagnostyczne jeden z pierwszych krajów 2009/200 zalecenia do kontroli zakażeń; modyfikacje Wzmożona świadomość: znakomite przykłady skutecznej kontroli zakażeń większość szpitali nie raportowała KPC po -2 przypadkach lub małych epidemiach niektóre z poważnie dotkniętych szpitali obserwują spadek liczby przypadków Grupa szpitali bez sukcesu: sytuacje endemiczne i przenoszenie szczepów do innych miejsc niepokojące nowe epidemie regionalne Szereg szpitali z powtarzającymi się nowymi epizodami: nowe wejścia czy braki w systemach kontroli zakażeń?

30 Karbapenemazyklasy B Metalokarbapenemazy(MBL) β-laktamazyo specyficznej strukturze i mechanizmie działania zależne od jonów Zn 2+ metalo-β-laktamazy-mbl Najgroźniejsza NDM(New Delhi)

31 MBL 2009: nowe otwarcie: New Delhi MBL- NDM-

32 NDM bardzo szybkie tempo doniesień o izolacji szczepów w krajach zachodnich u pacjentów wcześniej hospitalizowanych w Indiach (Pakistanie, Bangladeszu) u osób przyjeżdżających lub powracających (turystów) raporty z krajów z dużą diasporą z Subkontynentu Indyjskiego kraje Zatoki Perskiej, Afryki ślad bałkański W Indiach przynajmniej od 2006r. Castanheira 20 Glasner 203 Nordmann i wsp. 20

33 NDM Całkowita zmiana dotychczasowej geografii oporności : dotąd najpierw kraje wysoko rozwinięte, ale: szybki rozwój innych krajów, w tym Indii, w ostatnich latach wielki rynek tanich usług medycznych (medycyna kosmetyczna i inne) masowa produkcja generyków; dostępność antybiotyków bez recepty niskie standardy sanitarno-higieniczne obecnie ~ 30% populacji indyjskiej może być nosicielami jelitowymi Enterobacteriaceae NDM Problem polityczny protesty, naciski ChennaiDeclaration Walsh i wsp. 20; Nordmann i wsp. 20

34 NDM w Polsce I przypadek NDM: sierpień 20, szpital w Warszawie: E. coli, szczep MBL-dodatni pacjent w stanie nieprzytomności, przywieziony ze szpitala w Kongo : w Kongo: zatrzymanie akcji serca po wysiłku fizycznym 2 doby hospitalizacji, transport do Polski pobyt na OIOM, zgon po 2 tygodniach bez odzyskania przytomności w trakcie pobytu na OIOM kontrola cewnika hodowla E. colimbl Obecnie ognisko w Poznaniu, zawleczenie do Warszawy wraz z pacjentem W jednym z warszawskich szpitali ~50 pacjentów skolonizowanych/zakażonych NDM Przeniesienie transpozonu/plazmidu z K. pneumoniae do E. coli!!! nowe przypadki stwierdzenia obecności CPE-NDM w Afryce, po Kenii i wraz z Kamerunem, RPA i Marokiem ; Fiett i wsp. 203.

35 MBLsw Polsce: NDM Rozprzestrzenianie od 202: NDM MBL wszystkie przypadki: n=780 MBL (lipiec) Suma Nie-NDM NDM razem 780 K. pneumoniae K. oxytoca E. coli P. mirabilis NDM non-ndm 97,7% (Jul) KORDL; Gniadkowski M. i wsp

36 NDM w Polsce K. pneumoniae ST NDM- ognisko: Pierwszy przypadek 202 w Poznaniu; niejasne pochodzenie szczepu Niezwykle dynamiczne: >500 przypadków odnotowano do sierpnia 205w47 szpitalach: w 9-u >0 przypadków, z których w 5 b. wysoka liczba 202-4: 6,6% pacjenci z kolonizacją przewodu pokarmowego 38,4% pacjentów z zakażeniami UTI SSTI BSI RTI IAI n (July) Nowe przyoadki Szpitale (nowe) 2 () 35 (28) 28 (7) 47 POZ (7) 8(6) 5 Domy opieki (nowe) - - (0) n 2% 6% 6% 5% 5%

37 NDM epidemia międzyregionalna K. pneumoniae ST NDM- ognisko: Rozprzestrzenianie w Poznaniu i regionie Transmisja do Warszaw y w lipcu 203 Transmisja do innych regionów (zazwyczaj kontrolowana) Działania p/epidemiczne w Poznaniu sukces! 205 (July) KORDL;Gniadkwski M i wsp 8 8 4

38 NDM przypadki importowane NDM- sporadyczne przypadki: Miasto Data Dronoustrój NDM Kraj Warszawa E. coli ST40 NDM- Kongo Warszawa K. oxytoca ST64 NDM- Czarnogóra Gdynia E. coli ST448 NDM-5 Indie Bydgoszcz P. mirabilis NDM- Afganistan Nowa Sól K. pneumoniae ST45 NDM-??? Sosnowiec E. coli Warszawa Warszawa 2 NDM-? Indie K. pneumoniae ST47 NDM- Tunezja K. pneumoniae ST47, E. coli ST40 NDM- Tunezja Fiett 203; Baraniak 205; Izdebski 205

39

40 MBLs MBL hydrolizują penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy Brak inhibicji przez inhibitory β-laktamowe Zostaje aztreonam, ale hydrolizowany przez inne β-laktamazy Poziomy oporności na karbapenemy wahają się: Enterobacteriaceae: MIC >64µg/ml Liczne czynniki podwyższające oporność: utrata poryn (np. OmpK36 K. pneumoniae) duplikacje genów (bla VIM- ) rearanżacjeprzy końcu 5 genu (bla VIM- ) wzrost ekspresji? inne β-laktamazy ESBL, AmpC, ostatnio KPC Niemal zawsze wielooporność aminoglikozydy fluorochinolony ko-trimoksazol tetracykliny Yan 200; Giakkoupi 2003; Loli 2006

41 β-laktamazyklasy D Odrębna klasa strukturalna β-laktamaz β-laktamazyserynowe 2. pozycja pod względem liczby znanych wariantów Enzymy naturalne u m. in. P. aeruginosa i Acinetobacter spp. Niektóre nabyte o olbrzymim rozprzestrzenieniu, np. OXA- Tradycyjnie identyfikowane biochemicznie jako oksacylinazy, czyli enzymy wydajnie hydrolizujące oksacylinę lub kloksacylinę nazwa OXA kryterium dezaktualizujące się podstawowym kryterium obecnie cechy strukturalne Bush & Jacoby 200; Poirel 200 Santillana 2007

42 Typ OXA-48 Poirel 20

43 OXA-48 w Polsce I przypadek: wrzesień/październik 202, szpital w Warszawie Enterobacter cloacae pacjent z Białegostoku, gdzie nie hodowano E. cloacae(???) 7 izolacji w czasie: wydzielina z tchawicy, popłuczyny oskrzelowe mocz rana mostka krew krew szczep ESBL(+) wysoce oporny na: AMC, TZP CTX, CAZ, FEP AN, GEN, NET, NN CIP, NOR SXT MIC IPM: 2-4µg/ml MIC CST: 0.25µg/ml MBL (-); KPC (-); strefa wokół TEM: 6mm PCR OXA-48-like: (+) Meler & Filczak 202 Baraniak i wsp. 203

44 OXA-48 przypadki w Polsce: -Od przypadów, głównie z importu -2 niewielkie ogniska? OXA-48 w Polsce K. pneumoniae ST5 K. pneumoniae ST23 K. pneumoniae ST0 K. pneumoniae ST336 K. pneumoniae ST395 K. pneumoniae E. colist38 E. coli ST40 E. coli ST648 E. coli ST744 E. coli E. cloacae ST89 E. aerogenes Tunezja Egipt Majewski 204 Rosja Rumunia Kambodża? Ukraina Gruzja Turcja

45 Typ OXA-48 Pierwszy i jedyny typ CHDL obecny niemal tylko u Enterobacteriaceae Pierwsza izolacja 200, Turcja K. pneumoniae K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, C. freundii, P. rettgeri, S. marcescens Hydrolizują penicyliny i karbapenemy (słabo), Nie hydrolizują oksyimino-β-laktamów; brak inhibicji przez inhibitory β-laktamowe Zróżnicowane poziomy oporności na karbapenemy; MIC >64µg/ml Liczne czynniki podwyższające oporność: utrata poryn (np. OmpK35/OmpK36 K. pneumoniae) rearanżacjew pobliżu końca 5 genów wzrost ekspresji inne β-laktamazy często ESBL, AmpC; OXA-8 zwykle z NDM-, VIM-5 Z reguły wielooporność Poirel 2004; Poirel 200; Poirel 202

46

47

48 202

49

50 204

51 Laboratorium -obowiązki Wprowadza do rutynowej diagnostyki procedury oznaczania wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych na karbapenemywg aktualnych zaleceń KORLD ( W przypadku podejrzenia/potwierdzenia szczepu wytwarzającego karbapenemazę zawiadamia natychmiast na piśmie Zespół ds. Zak. Szpitalnych Szczep należy wysłać do KORDL do potwierdzenia

52 Zespół ds. Zakażeń Szpitalnych Wdraża natychmiast izolacje kontaktową Dotyczy to zarówno chorego jak i pacjenta skolonizowanego Przeprowadza (zleca) badania przesiewowe wymazy okołoodbytniczeod wszystkich pacjentów oddziału oraz od będących pod opieką tego samego personelu Analiza retrospektywna wszystkich antybiogramów (6-2m-cy). Jeśli wskaże na wystąpienie szczepu wytwarzającego karbapenemazy to niezbędne badanie punktowe na oddziale oraz na oddziałach wysokiego ryzyka Dochodzenie epidemiologiczne Zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Sanitarnego

53 Działania w przypadku wykrycia karbapenemazo-dodatniego szczepu pałeczek jelitowych Izolacja kontaktowa tj. min. osobna sala z węzłem sanitarnym, przed wejściem na salę zakładanie jednorazowych rękawiczek i jednorazowego fartucha i ich zdejmowaniem przed wyjściem, bezwzględne przestrzeganie zasad antyseptyki rąk przy zastosowaniu środka alkoholowego po zdjęciu ubrania ochronnego, wydzielenie osobnego sprzętu, oddzielny personel, kohortacja

54 Procedury wygaszania ogniska Badania przesiewowe u wszystkich pacjentów z danego oddziału lub pielęgnowanych przez ten sam personel, raz w tygodniu do czasu uzyskania wyników ujemnych przez dwa m-ce Weryfikacja procedur zapobiegania zakażeniom szpitalnym Weryfikacja stosowania antybiotyków zwłaszcza fluorochinolonów i karbapenemów

55 Dalsze czynności Należy umieścić w karcie wypisowej informacje o izolowaniu szczepu wytwarzającego karbapenemazę Przy ponownym przyjęciu u pacjenta należy wykonać dwukrotnie wymazy okołoodbytnicze (dzień po dniu) i dopiero po uzyskaniu wyniku ujemnego można położyc na wspólnej sali ale wykonywać wymaz raz w tygodniu przez cały czas hospitalizacji

56 Postępowanie w ognisku epidemicznym CPE Edukacja personelu Higiena rąk Maksymalne ograniczenie cewników Badania przesiewowe Izolacja kontaktowa Dedykowany personel Przedmioty podręczne Polityka ubraniowa Polityka antybiotykowa Kąpiele przy zastosowaniu chlorheksydyny pacjentów z CPE

57 Dalsze zalecenia Nie należy leczyć skolonizowanych pacjentów!! Należy bezwzględnie przeprowadzać badanie na nosicielstwo u każdego pacjenta hospitalizowanego w innym podmiocie leczniczym w kraju lub za granicą zwłaszcza z ośrodków dotkniętych problemem karbapenemaz Edukacja personelu Szczegółowe zalecenia

58 Epidemia K. pneumoniaest NDM- Szpitale (wyłącznie) na terenie Warszawy i jej bezpośrednich okolic, w których odnotowano przypadki K. pneumoniae ST NDM- ( ) 99 przypadków 7 szpitali 7 przychodni Grodzisk Mazowiecki Otwock

59

60 Trzy klucze do efektywnego wygaszenia ogniska epidemicznego CPE Przekonanie administracji szpitala i personelu oddziału, że nie jest to kolejne z wielu wyzwań Badania przesiewowe Higiena rąk Izolacja pacjentów z CPE

61 Postępowanie z pacjentem z CPE Izolacja kontaktowa do końca hospitalizacji Rozmowa z pacjentem, przygotowanie pisemnej informacji Kontakt z rodziną Bez wykonywania kontrolnych badań mikrobiologicznych w kierunku CRE w czasie bieżącej hospitalizacji Informacja w karcie informacyjnej w rubryce rozpoznania Szkolenie przy wypisie dla pacjenta i jego rodziny

62 Edukacja personelu Administracja szpitala Raport, analiza zagrożenia, zalecenie Ministra Zdrowia, propozycje działań, kosztorys, argumentacja, że im bardziej agresywne i radykalne działania zostaną wdrożone tym szybciej problem zostanie wygaszony Personel oddziału CPE opis problemu Zalecenia dotyczące postępowania Silne motywowanie do przestrzegania procedur Wyważone działania wobec pacjenta nieskutkujące pogorszeniem jakości opieki

63 Należy zapamietać () Pałeczki Enterobacteriaceaesą składnikiem flory fizjologicznej przewodu pokarmowego człowieka, są szeroko obecne w środowisku szeroki rezerwuar Geny kodujące karbapenemazyobecne na plazmidach/transpozonach łatwość horyzontalnego rozprzestrzenia wewnątrz i zewnątrz gatunkowego Najczęstszym producentem karbapenemaz jest Klebsiella pneumoniae Szczepy wytwarzające karbapenemazysą oporne na wiele grup antybiotyków, coraz częściej na wszystkie dostępne leki (PDR) Globalne rozprzestrzenianie klonalneszczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy: KPC, MBL (NDM, VIM, OXA-48)

64 Należy zapamiętać (2) Długotrwałe nosicielstwo w przewodzie pokarmowym Obecne poza szpitalem i w domach opieki długoterminowej Szybka identyfikacja bakterii wytwarzających karbapenemazy w testach in vitro ma kluczowe znaczenie w ograniczaniu ich rozprzestrzeniania się Restrykcyjne przestrzeganie procedury związanej z higieną rąk stanowi najważniejsze ogniwo postępowania ograniczającego rozprzestrzenianie lekoopornych szczepów bakterii Należy bezwzględnie przestrzegać Zaleceń Ministra Zdrowia, dotyczących postępowania w przypadku wykrycia szczepów wytwarzających karbapenemazy( Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow

65 Należy zapamiętać(3) -Karbapenemazy Poważniejszy problem niż ESBL : z powodów klinicznych z powodów epidemiologicznych Niezwykle trudna eradykacjaze środowiska szpitalnego, w którym takie szczepy się pojawiły Najradykalniejsze procedury kontroli zakażeń Ważne analizy na wejściu, izolacje, kohortacje, oddelegowany personel nie dopuścić do pojawienia się; zdusić w zarodku Zalecenia o konieczności testowania na wejściu każdego pacjenta, który miał styczność ze służbą zdrowia w Polsce (bezwzględnie dotyczy to Warszawy i okolic) oraz kraju lub ośrodka dotkniętym obecnością szczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy

66 Dziękuję za uwagę