ESBL. Wykrywanie, monitorowanie zapobieganie i kontrola. Rekomendacje Odpowiedzi na 60 praktycznych pytań

Transkrypt

1 ESBL Wykrywanie, monitorowanie zapobieganie i kontrola Rekomendacje Odpowiedzi na 60 praktycznych pytań

2 Autorzy tego dokumentu są członkami Belgian Working Party of the Belgian Infection Control Society (BISC). Anne Simon (Microbiologie médicale et Hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles UCL) i Youri Glupczynski (Microbiologie médicale et hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Yvoir UCL) Baudouin Byl (Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB ) Geneviève Christiaens (Hygiène hospitalière, CHU ULg) Francine De Meerleer (Ziekenhuishygiëne Onze-Lieve- Vrouwziekenhuis / Aalst) Michèle Gérard (Hygiène hospitalière, CHU Saint-Pierre ULB) Béa Jans (Epidemiology Unit, ISP-WIV-IPH) Hilde Janssens (Microbiologie, Ziekenhuishygiëne UZA Antwerpen) Christine Laurent (Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB) Hector Rodriguez-Villalobos (Microbiologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles UCL) Huguette Strale (Hygiène hospitalière, Hôpital Universitaire Erasme ULB) Marc Struelens* (Microbiologie, Hôpital Universitaire Erasme ULB) Frank Van Laer (Ziekenhuishygiëne, UZA Antwerpen) Ważna informacja: Zarówno wiedza jak i umiejętności praktyczne dotyczące najbardziej efektywnego pomiaru rozprzestrzeniania się Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL stale się rozwija. Dlatego należy brać pod uwagę, że zalecenia zawarte w tym dokumencie odzwierciedlają stan wiedzy z okresu, w którym została opublikowana oryginalna praca w 2008 roku. * Aktualna przynależność: Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections Programme, Scientific Advice Unit, European Centre for Disease Prevention and Control

3 WPROWADZENIE Zalecenia międzynarodowe dotyczące zapobiegania szpitalnemu przenoszeniu drobnoustrojów opornych na antybiotyki dotyczą przeważnie Staphylococcus aureus (MRSA) i szczepów Enterococcus (VRE) opornych na wankomycynę. Wobec stale narastającej oporności na antybiotyki bakterii Gram-ujemnych i szczególnie wobec pojawiania się bakterii jelitowych wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym, wydaje się konieczne stworzenie specyficznych zaleceń dla tych wieloopornych drobnoustrojów. Przedmiotem tego opracowania jest ulepszenie wykrywania bakterii wytwarzających ESBL w szpitalach i zaproponowanie laboratorium praktycznych porad jak zapobiegać, monitorować i kontrolować rozprzestrzenianie się tych drobnoustrojów. Jednak w odróżnieniu od MRSA, obserwuje się małą zgodność naukowców co do najskuteczniejszych środków ochrony przed rozprzestrzenianiem się bakterii wytwarzających ESBL w szpitalach. W literaturze na ten temat znaleźć można sprzeczne zalecenia specjalistów zależnie od zaistniałej sytuacji (stan endemii lub epidemii szpitalnej), zagrożonej populacji pacjentów (intensywna opieka lub inne oddziały szpitalne), szczepu bakteryjnego lub rozpatrywanego typu ESBL. Podobnie sprzeczne odpowiedzi w literaturze dotyczą pytań: jakie grupy pacjentów należą do podwyższonego ryzyka i jakie wobec tego są zalety badań przesiewowych. Zważywszy na brak ogólnych końcowych wniosków w piśmiennictwie, wybraliśmy przedstawienie tego zagadnienia w formie pytań i odpowiedzi. Pytania dotyczą praktycznych problemów, od rozpoznania do monitorowania, zapobiegania i kontroli występowania bakterii jelitowych wytwarzających ESBL w warunkach szpitalnych. Mamy świadomość, że wiele zaleceń w tym dokumencie może wywołać dyskusję i może być poddanych weryfikacji w przyszłości, zarówno ich przydatność jak i korzystny wpływ na kontrolę przenoszenia opornych drobnoustrojów wytwarzających ESBL.

4 Spis treści MIKROBIOLOGIA 1. Co to jest ESBL?...str.3 2. Czy ESBL są czymś nowym?...str.3 CZYNNIKI RYZYKA 3. Jakie są czynniki ryzyka kolonizacji lub zakażenia szczepami wytwarzającymi ESBL?...str.4 MIEJSCA BADANE W KIERUNKU ESBL 4. Czy w testach przesiewowych na ESBL należy używać podłoża wzbogaconego?...str.5 5. Czy pobranie materiału z jednego miejsca do badania przesiewowego w kierunku ESBL jest wystarczające?...str.5 6. Czy mogę pobrać próbkę z tego samego miejsca do badania przesiewowego w kierunku ESBL i MRSA?...str.5 JAK BADAĆ ESBL W LABORATORIUM 7. Czy w testach przesiewowych na ESBL należy używać podłoża wzbogaconego?...str.6 8. Czy wszystkie izolaty pałeczek jelitowych w laboratorium powinny być badane w kierunku ESBL?...str.6 9. Czy możliwe jest wykrycie ESBL przy pomocy tylko jednego substratu antybiotykowego?...str Czy możliwe jest wykrycie ESBL tylko jedną metodą?...str Czy metoda manualna wykrywania jest lepsza od metody automatycznej?...str Czy ważne jest raportowanie obecności ESBL i interpretacji wyników dla wszystkich Enterobacteriaceae?...str.9 WYKRYWANIE EPIDEMII 13. Jak można wykryć epidemię wywołaną pałeczkami Enterobacteriaceae wytwarzającymi ESBL?...str Jak ognisko ESBL powinno być badane/potwierdzone?...str.10 MONITOROWANIE 15. Czy należy badać obecność bakterii jelitowych wytwarzających ESBL w środowisku?...str Kiedy i dlaczego szczepy należy poddać typowaniu molekularnemu?...str Czy ESBL powinny być monitorowane w szpitalu?...str Czy pacjenci przyjmowani do szpitala powinni być poddawani badaniu przesiewowemu w kierunku ESBL?...str.13 DODATKOWA OCHRONA 19. Kiedy powinno się wprowadzić dodatkową ochronę?...str Jakie minimalne zabezpieczenia należy wprowadzić u wszystkich pacjentów? Przypomnienie ogólnych zabezpieczeń...str Jakie należy wprowadzić środki ochrony osobistej?...str Czy powinienem nosić maskę lecząc pacjenta ESBL+, jeśli przy kontakcie z nim wskazane są środki ochrony?...str Czy powinienem zakładać maskę, jeśli pacjent ma zakażenie dróg oddechowych i kaszle?...str Czy powinienem stosować środki zabezpieczające przy wchodzeniu do pomieszczenia chorych by dostarczyć posiłek?...str Czy personel sprzątający też powinien stosować środki bezpieczeństwa?...str Czy poza stosowaniem środków ochronnych pacjent powinien zostać odizolowany?...str Czy można umieścić w tym samym pokoju dwóch pacjentów -nosicieli różnych szczepów Enterobacteriaceae ESBL+?...str.18

5 28. Czy dwóch pacjentów nosicieli pałeczek Enterobacteriaceae ESBL+, z których jeden jest też nosicielem MRSA może pozostawać w tym samym pokoju?...str Jak należy czyścić pokój podczas i po zakończeniu pobytu pacjenta?...str Czy sprzęt używany przez wielu pacjentów powinien być dezynfekowany przed użyciem przez następną osobę?...str Jak należy postępować z tacami i naczyniami po posiłku?...str Jak należy postępować z rzeczami do prania?...str Jak powinny być usuwane odpady?...str Czy niektóre sprzęty powinny być przeznaczone wyłącznie dla jednego pacjenta?...str Co należy zrobić z jednorazowym wyposażeniem znajdującym się w pokoju pacjenta po opuszczeniu przez niego szpitala?...str Czy powinien istnieć system ostrzegawczy dla pacjentów ESBL+?...str Jak i kogo należy zawiadomić o statusie pacjenta?...str Jak o statusie pacjenta należy zakomunikować innym placówkom ochrony zdrowia?...str Jakie porady dotyczące opieki nad tymi pacjentami powinny zostać dane oddziałowi techniki medycznej?...str Jakie środki bezpieczeństwa należy przedsięwziąć, jeśli pacjent ambulatoryjny będący nosicielem ESBL jest leczony w oddziale techniczno-medycznym (łącznie z oddziałem dializ)?...str Jakie środki bezpieczeństwa należy przedsięwziąć, gdy pacjent jest leczony ambulatoryjnie?...str Czy pacjent może być poddawany hydroterapii na basenie?...str Jakie środki bezpieczeństwa należy zastosować, jeśli pacjent idzie na badania?...str Czy należy podjąć specjalne środki bezpieczeństwa na sali operacyjnej?...str Czy można prowadzić rehabilitację pacjenta?...str Czy może być stosowana terapia zajęciowa?...str Czy fizjoterapeuta może wyjść z pacjentem do holu?...str Jakie środki bezpieczeństwa powinni stosować odwiedzający (rodzina, znajomi)?...str Jakie środki bezpieczeństwa powinna zastosować rodzina, kiedy pacjent wróci domu?...str Jakie środki bezpieczeństwa należy wprowadzić przy transporcie pacjenta który, nie może chodzić?...str Jakie środki bezpieczeństwa należy zastosować, jeśli pacjent odwiedza kawiarnię, kaplicę lub kupuje gazetę?...str.25 USUWANIE NOSICIELSTWA 52. Czy należy usuwać nosicielstwo wobec braku epidemii?...str Czy należy usuwać nosicielstwo podczas epidemii?...str.26 KONTROLOWANIE OGNISK EPIDEMICZNYCH 54. Co to jest epidemia ESBL?...str Jakie środki bezpieczeństwa należy wprowadzić, jeśli można spodziewać się epidemii?...str Kiedy środki ochrony osobistej powinny zostać zniesione?...str Jakie kroki należy podjąć, kiedy stwierdzi się obecność nosiciela w szpitalu?...str Czy personel powinien być badany podczas epidemii?...str Czy należy badać środowisko?...str Czy polityka antybiotykowa lub zasady podawania antybiotyków w oddziale powinny się zmienić w sytuacji wystąpienia epidemii?...str.29 Przykład dokumentacji przekazywanego pacjenta...str.30 Piśmiennictwo...str.32

6

7 1 MIKROBIOLOGIA CO TO JEST ESBL? ESBL są określane jako β-laktamazy zawierające serynę w centrum aktywnym i należące do klasy A lub D według klasyfikacji Amblera i do grupy 2be w klasyfikacji Bush-Jacoby. Są zdolne do hydrolizowania penicylin, cefalosporyn (również trzeciej i czwartej generacji, C3G i C4G) i aztreonamu. Nie hydrolizują karbapenemów ani temocyliny i są unieczynniane in vitro przez inhibitory β-laktamaz (kwas klawulanowy, tazobaktam i sulbaktam). Geny strukturalne znajdują się w ruchomych elementach genetycznych, takich jak plazmidy, integrony i transpozony. Elementy te mogą być przekazywane między szczepami tego samego gatunku i między gatunkami. W odróżnieniu od cefalosporynaz typu AmpC (które nie są unieczynniane przez inhibitory β-laktamaz), ESBL nie hydrolizują cefamycyn takich jak cefoksytyna, ale mogą inaktywować cefalosporyny czwartej generacji (cefepim i cefpiron). 2 CZY ESBL SĄ CZYMŚ NOWYM? Wytwarzanie β-laktamaz nie jest nowym zjawiskiem, ponieważ mechanizm ten występuje w naturze. Pierwsze enzymy odkryto znacznie wcześniej niż zastosowano klinicznie penicyliny. Tym niemniej, po okresie intensywnego stosowania β-laktamów, szczególnie od wprowadzenia cefalosporyn o szerokim zakresie we wczesnych latach osiemdziesiątych, bakteryjne β-laktamazy znacznie się rozwinęły przez większe zróżnicowanie, powiększenie zakresu działania i rozprzestrzenienie między licznym gatunkami bakteri jelitowych i pałeczek niefermentujących takich jak Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp. Większość ESBL powstaje w wyniku pojedynczej mutacji w sekwencji genetycznej miejsca aktywnego początkowo znanych β-laktamaz (TEM-1, TEM-2 i SHV-1). Inne, nowsze enzymy (CTX-M) wywodzą się z cefalosporynaz wytwarzanych przez niektóre szczepy bakteryjne roślin (Kluyvera spp.), które następnie są wprowadzane do elementów genetycznych mogących się przemieszczać. Obecnie jest ponad 350 różnych ESBL, opisano też liczne niepowiązane enzymy (OXA, CTX-M, PER, VEB, GES, BES, TLA, SFO i IBC). 03

8 3 CZYNNIKI RYZYKA JAKIE SĄ CZYNNIKI RYZYKA KOLONIZACJI LUB ZAKAŻENIA SZCZEPAMI WYTWARZAJĄCYMI ESBL? Wiele badań poświęcono analizie czynników ryzyka usposabiających pacjentów szpitalnych do nabywania szczepów wytwarzających ESBL (przez kolonizację lub zakażenie). Wiele z tych badań przeprowadzono w oddziałach intensywnej terapii. Większość przeprowadzonych badań dotyczyło przypadków klinicznych, a liczne różnice między badaniami dotyczą czasu, doboru populacji, miejsca pobierania materiału, wyboru przypadków i kontroli. W większości są to ciężko chorzy pacjenci, u których wystąpiło zakażenie bakteriami wytwarzającymi ESBL w następstwie przedłużonego pobytu w szpitalu i po przeprowadzeniu inwazyjnych zabiegów (cewnik dożylny, cewnik moczowy, rurka dotchawicza). Innymi czynnikami ryzyka są niedożywienie, hemodializa, pełne żywienie pozajelitowe, poddanie intensywnej terapii lub wcześniejsza hospitalizacja. Czynniki ryzyka związane z leczeniem antybiotykami często wiążą się z wcześniejszym podawaniem cefalosporyn trzeciej generacji (jak również fluorochinolonów, aminoglikozydów i kotrimoksazolu), liczbą podawanych antybiotyków i czasem terapii. W niektórych krajach za czynnik ryzyka uważany jest też pobyt w ośrodku opieki długoterminowej. Te ośrodki mogą stać się rezerwuarem wieloopornych szczepów E. coli i Klebsiella. Podawanie doustne antybiotyków takich jak kotrimoksazol i fluorochinolony sprzyja kolonizacji rezydentów ośrodków opieki długoterminowej tym samym typem szczepu. Rozprzestrzenienie się bakterii wytwarzających ESBL w tym przypadku jest związane z trudnościami w zastosowaniu takich środków higieny jak: zakładanie rękawiczek lub dezynfekcja rąk. Zaawansowany wiek, powtarzające się zakażenia układu moczowego, cukrzyca i leczenie fluorochinolonami są uznawane za czynniki ryzyka u pacjentów nie hospitalizowanych. To wyjaśnia, dlaczego w dużej liczbie przypadków, ESBL wykrywane są u pacjentów oddziałów geriatrycznych, rehabilitacyjnych, hematoonkologicznych, intensywnej opieki lub pulmonologicznych. Warto podkreślić, że w większości prac badano czynniki ryzyka w kontekście epidemii szpitalnych wywołanych przez starsze formy ESBL, takie jak TEM i/lub SHV. Obecnie mało wiadomo o czynnikach ryzyka związanych z nowymi ESBL (CTX-M). W wielu przypadkach nie można ustalić związku z warunkami 04

9 w szpitalu lub innym ośrodku zdrowia (domy opieki lub domy opieki pielęgniarskiej) ani z wcześniejszą ekspozycją pacjenta na antybiotyki. Przypuszcza się, że źródłem są zwierzęta, gdyż ESBL CTX-M są często znajdowane w mikroflorze jelit zwierząt hodowlanych, w szczególności w szczepach bakteryjnych które mogą być przenoszone na człowieka w łańcuchu pokarmowym (na przykład Salmonella spp., E. coli). 4 MIEJSCA POBIERANIA MATERIAŁU W KIERUNKU ESBL JAKIE MATERIAŁY POWINNY BYĆ STOSOWANE DO BADANIA PRZESIEWOWEGO W KIERUNKU ESBL? Preferowanymi materiałami pobieranymi przy badaniu przeglądowym ESBL są: wymazy z odbytu lub próbki kału mocz (w obecności cewnika moczowego) Dodatkowo należy pobrać próbki z następujących miejsc (chociaż nie wykazano wartości testów tych dodatkowych próbek) plwocina i wydzieliny śródtchawicze lub oskrzelowe (pacjenci intensywniej terapii ze wspomaganym oddychaniem) rany pępek, obszar pachy lub pachwiny (u noworodków) 5 6 CZY POBRANIE MATERIAŁU Z JEDNEGO MIEJSCA DO BADANIA PRZESIEWOWEGO W KIERUNKU ESBL JEST WYSTARCZAJĄCE? Tak W odróżnieniu od testów MRSA, nie ma przekonujących dowodów na większą wartość pobierania próbek z kilku miejsc niż z jednego. Jeśli jest pobrana pojedyncza próbka, preferowany jest kał lub wymaz z odbytu, gdyż bakterie produkujące ESBL przeważnie znajdują się we florze jelitowej. W żadnym przypadku wymazu z odbytu nie można zastąpić wymazem z pachwiny lub krocza. CZY MOGĘ POBRAĆ PRÓBKĘ Z TEGO SAMEGO MIEJSCA DO BADANIA PRZESIEWOWEGO W KIERUNKU ESBL I MRSA? Nie To nie jest właściwe, ponieważ najlepsze metody wykrywania tych drobnoustrojów bardzo się różnią. 05

10 7 Wymazy z nosa, gardła lub pachwiny są doskonałymi materiałami do przeprowadzenia testu przesiewowego w kierunku MRSA, ale nie są przydatne do testu przesiewowego w kierunku ESBL. W przypadku testu przesiewowego ważne jest podanie na formularzu wyniku, zastosowanych metod i typów wykrywanych bakterii (MRSA lub pałeczki jelitowe wytwarzające ESBL). JAK BADAĆ ESBL W LABORATORIUM CZY W TESTACH PRZESIEWOWYCH NA ESBL NALEŻY UŻYWAĆ PODŁOŻA WZBOGACONEGO? W przeciwieństwie do testów przesiewowych w kierunku MRSA nie udowodniono korzystnego wpływu podłoża wzbogaconego do badania drobnoustrojów wytwarzających ESBL u pacjentów. Możliwe, że czułość wykrywania zwiększa się, ale użycie podłoża wzbogaconego przedłuża procedurę o co najmniej 24 godziny. 8 CZY WSZYSTKIE IZOLATY PAŁECZEK JELITOWYCH W LABORATORIUM POWINNY BYĆ BADANE W KIERUNKU ESBL? Tak Niektóre badania w Europie i Stanach Zjednoczonych wykazują, że duża liczba uczestniczących w badaniach laboratoriów (30 do 50 procent) nie wykrywa poprawnie ESBL. Błędy w wykrywaniu bądź późne wykrywanie izolatów wytwarzających ESBL mogą prowadzić do niepowodzeń w leczeniu, z powodu na przykład zastosowania cefalosporyn o szerokim spektrum substratowym (trzeciej lub czwartej generacji), które w dużej liczbie przypadków mogą wydawać się skuteczne w badaniach wykonywanych metodami standardowymi. Ponadto, niektóre drobnoustroje wytwarzające ESBL są zdolne wywołać epidemie i szybko rozprzestrzenić się wśród pacjentów, między oddziałami szpitalnymi oraz szpitalami, jeśli nie zostaną zastosowane niezbędne środki kontroli. Poza szczepami, w których poczatkowo zostały znalezione ESBL, enzymy te może teraz posiadać większość gatunków należących do Enterobacteriaceae, takich jak Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Salmonella spp., Proteus mirabilis i wiele innych. 06

11 Ponieważ geny kodujące ESBL zlokalizowane są na ruchomych elementach genetycznych (plazmidy, transpozony, integrony), enzymy te mają dużą zdolność do gwałtownego rozprzestrzeniania się w obrębie i między rodzajami i gatunkami, nie tylko w szpitalach, ale i w środowisku. Dlatego, zdecydowanie zaleca się systematyczne wykrywanie ESBL u wszystkich bakterii jelitowych. Należy jednak zaznaczyć, że obecne procedury wykrywania i interpretacji ograniczają się do małej liczby drobnoustrojów (E. coli, Klebsiella spp. Proteus mirabilis). Dlatego oznaczenie gatunku ma zasadnicze znaczenie dla właściwej interpretacji wyników. 9 CZY MOŻLIWE JEST WYKRYCIE ESBL PRZY POMOCY TYLKO JEDNEGO SUBSTRATU ANTYBIOTYKOWEGO? Nie Prawidłowy skrining zależy od cefalosporyny lub cefalosporyn użytych jako pierwszo liniowe wskaźniki gatunku bakterii i typu ESBL. Dla poprawienia dokładności wykrywania ESBL wskazane jest użycie kombinacji przynajmniej dwu cefalosporyn. Najczęstszymi antybiotykami stosowanymi jako wskaźniki w testach skriningowych są ceftazydym, cefotaksym, ceftriakson i aztreonam. Dla gatunków (Enterobacter spp. Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Proteus spp.), które charakteryzują się indukowalnym typem ESBL, niemożliwe jest odróżnienie testami przesiewowymi ESBL od nadprodukcji chromosomalnej cefalosporynazy AmpC. U Klebsiella oxytoca oporność na niektóre substancje wskaźnikowe (aztreonam, ceftriakson i cefotaksym) częściej świadczy o obecności nadprodukcji chromosomalnej β-laktamazy K1 niż o ESBL. We wszystkich tych przykładach do potwierdzenia obecności ESBL konieczne jest wykonanie dodatkowych testów. 10 CZY MOŻLIWE JEST WYKRYCIE ESBL TYLKO JEDNĄ METODĄ? Nie Oporność izolatów pałeczek jelitowych na jedną ze pierwszo liniowych wskaźnikowych cefalosporyn wymagaja potwierdzenia testami fenotypowymi. Potwierdzenie wytwarzania ESBL zależy od ustalenia synergizmu między inhibitorem β-laktamazy (kwas klawulanowy) i cefalosporyną (cefalosporynami), wobec której izolat wykazywał początkowo oporność. 07

12 11 Rutynowo można stosować różne metody potwierdzające: test dwóch krążków, kombinację metod krążkowych, Etest ESBL. Dla E. coli, Proteus mirabilis i K. pneumoniae, zalecane jest użycie w testach potwierdzających ceftazydymu i cefotaksymu. Dla drobnoustrojów z nadprodukcją chromosomalnej cefalosporynazy AmpC (na przykład Enterobacter spp.) zalecany jest cefepim lub cefpirom. Do wykrywania ESBL zdecydowanie zalecane jest zawsze użycie kombinacji dwóch metod: 1. Test skriningowy wykrywający oporność lub obniżoną wrażliwość na ceftazydym, cefotaksym, ceftriakson i aztreonam. Ponieważ żaden pojedynczy wskaźnik nie jest w stanie wykryć wszystkich typów ESBL, jako wstępne postępowanie zalecane jest użycie w badaniu kilku cefalosporyn (przynajmniej dwóch). 2. Jako drugi test potwierdzenia, powinien być wykonany test oparty na synergizmie między cefalosporynami (cefotaksym albo ceftazydym) i inhibitorami β-laktamaz (kwas klawulanowy). Może to być test dwóch krążków, kombinacja metod krążkowych lub Etest ESBL.. CZY METODA MANUALNA WYKRYWANIA JEST LEPSZA OD METODY AUTOMATYCZNEJ? Nie Nie ma obecnie idealnej metody wykrywania ESBL. Większość stosowanych rutynowo systemów automatycznych do identyfikacji bakterii i oznaczania lekowrażliwości (VITEK 2, biomérieux; Phoenix, BD) wykrywa ESBL. Czułość tych systemów jest porównywalna z czułością testów manualnych do wykrywania ESBL u E. coli i Klebsiella spp. Jednak, pojawiają się następujące problemy przy wykrywaniu ESBL: duża liczba enzymów o różnym powinowactwie substratowym, różny poziom ekspresji aktywności enzymu (szczepy wytwarzające ESBL często wykazują najmniejsze stężenie hamujące (MIC) poniżej poziomu oporności lub wartości krytycznej, równoczesna obecność i ekspresja innych mechanizmów oporności (indukowalne cefalosporynazy u bakterii takich jak Enterobacter spp. lub ograniczenie przepuszczalności przez zmiany poryn) może zamaskować działanie inhibicyjne kwasu klawulanowego i zakłócać wynik testu synergizmu. Metody automatyczne są oparte na ogół na kryteriach Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI ) i obecnie umożliwiają tylko wykrywanie ESBL dla E. coli, Klebsiella spp. i P. mirabilis. Potwierdzające metody fenotypowe mogą też dawać fałszywie dodatnie wyniki (na przykład nadprodukcja chromosomalnej 08

13 12 penicylinazy K1 przez K. oxytoca) i fałszywie ujemne (ESBL maskowane przez nadprodukcję cefalosporynaz u E. aerogenes). Pomimo opracowania różnych testów do wykrywania ESBL poszukuje się najlepszej metody wykrywania tego mechanizmu u bakterii, które charakteryzuje typ indukcyjny, takich jak Enterobacter spp. Wydaje się, że obecnie nie można polegać tylko na testach automatycznych. Potwierdzenie oparte na połączeniu kilku metod (automatycznych i manualnych) jest istotne i znacząco podnosi czułości wyników. CZY WAŻNE JEST RAPORTOWANIE OBECNOŚCI ESBL I INTERPRETACJI WYNIKÓW DLA WSZYSTKICH ENTEROBACTERIACEAE? Przeprowadzone w różnych krajach badania pokazują, że znacząca liczba laboratoriów (20 do 30 procent) nie podaje na karcie wyniku i/lub nie interpretuje obecności ESBL. Jednak, stałe podawanie w raporcie obecności ESBL w izolatach bakteryjnych z próbek klinicznych jest konieczne z kilku powodów. 1. Stosunkowo duża liczba szczepów błędnie raportowana jest jako wrażliwa (bez interpretacji lub terapeutycznych zaleceń) 2. Zwiększające się niebezpieczeństwo niepowodzeń terapeutycznych 3. Zwiększające się potencjalne ryzyko rozprzestrzenienia. Duża część szczepów wytwarzających ESBL jest czasem błędnie uznawana za wrażliwe na cefalosporyny trzeciej (cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym) lub czwartej (cefepim) generacji lub na aztreonam, szczególnie, jeśli gęstość zawiesiny jest zbyt mała lub krótki czas inkubacji testów lekowrażliwości (systemy automatyczne). Szczepy te często okazują się oporne jeśli zawiesina jest gęstsza i/lub czas inkubacji jest przedłużony. Różne badania wykazały, że ESBL mają duże kliniczne znaczenie w kontekście powikłań i śmiertelności, a następstwa te często są obserwowane w przypadku niewłaściwego leczenia. CLSI zaleca obecnie, aby wszystkie szczepy E.coli, Klebsiella spp. i Proteus mirabilis wytwarzające ESBL, uważać za oporne na wszystkie penicyliny, cefalosporyny (w tym trzeciej i czwartej generacji) i aztreonam. Dlatego na raporcie wyniku laboratoryjnego powinna zostać umieszczona krótka informacja wyjaśniająca, że obecność ESBL u tych bakterii może wiązać się z niepowodzeniem terapeutycznym, jeśli wymienione antybiotyki zostaną zastosowane, i że należy sięgnąć po inne możliwości leczenia (na przykład karbapenemy) w przypadku 09

14 ciężkich zakażeń (izolacja szczepów z posiewów krwi lub innych zakażeń układowych). Uwzględniając możliwe następstwa szpitalnej epidemii ESBL, wydaje się niezbędne podawanie informacji o ich obecności za każdym razem kiedy laboratorium je wykryje, w celu ograniczenia dalszego rozprzestrzeniania się w placówkach służby zdrowia WYKRYWANIE EPIDEMII JAK MOŻNA WYKRYĆ EPIDEMIĘ WYWOŁANĄ PAŁECZKAMI ENTEROBACTERIACEAE WYTWARZAJĄCYMI ESBL? Tak jak przy wykrywaniu wszystkich epidemii lub zwiększeniu liczby przypadków wywoływanych przez wielooporne bakterie pierwsze informacje będą się opierały na danych laboratoryjnych. Epidemię można zdefiniować jako pojawienie się przypadków zakażeń szpitalnych lub kolonizacji z częstotliwością na poziomie znacznie większym w czasie trwania ryzyka niż w poprzedzającym okresie. To zjawisko przypuszczalnie wiąże się ze zwiększeniem częstości zakażeń szpitalnych. Najmniejszą wartością progową przy podejmowaniu interwencji może być zaobserwowanie skupienia dwóch lub więcej przypadków tego samego gatunku, o tym samym profilu wrażliwości w okresie jednego miesiąca w tym samym oddziale w próbkach klinicznych pobranych poza programem badań przeglądowych. JAK OGNISKO ESBL POWINNO BYĆ BADANE/POTWIERDZONE? Krokami, które należy podjąć w celu zbadania i opanowania ogniska, w którym występują bakterie wytwarzające ESBL są: zdefiniowanie przypadków, wskazanie zakażonych lub skolonizowanych pacjentów (łącznie z czynnym poszukiwaniem kolonizacji u pacjentów), ustalenie ryzyka klinicznego (liczba przypadków ciężkiego zakażenia i przypadków śmiertelnych), użycie metod molekularnych do ustalenia klonalnego i/lub plazmidowego charakteru ogniska i wszczęcie dodatkowych zabezpieczeń kontaktowych, stosowanych przede wszystkim w razie rozprzestrzeniania klonalnego. Statystyczne potwierdzenie epidemii może być przeprowadzone przy wykorzystaniu miesięcznego poziomu zakażeń szpitalnych wywołanych przez określony fenotyp (gatunek, typ ESBL, wzór oporności). Krzywa 10

15 epidemiczna pokazująca liczbę nowych przypadków w jednostce czasu powinna być obliczana co tydzień lub, co najrzadziej, co miesiąc dla prześledzenia rozwoju w czasie, zależnie od średniego okresu ekspozcji/inkubacji. Jeśli te środki zawiodą, możliwe są inne sposoby ustalenia sposobu przenoszenia, łącznie z badaniem źródeł zanieczyszczenia środowiska, określeniem czynników ryzyka, takich jak podawanie antybiotyków lub żywienie dojelitowe i inwazyjne zabiegi. Poszukiwanie specyficznych rezerwuarów w środowisku może być prowadzone w zależności od identyfikacji gatunku bakterii. Dodatkowe informacje: 15 NADZÓR CZY NALEŻY BADAĆ OBECNOŚĆ BAKTERII JELITOWYCH WYTWARZAJĄCYCH ESBL W ŚRODOWISKU? Nie Takie badanie jest użyteczne tylko w kilku sytuacjach w trakcie epidemii. W większości przypadków rozprzestrzenienie następuje przez ręce pracowników ochrony zdrowia (HCW). Jednak w odosobnionych przypadkach zakażenie może być powiązane ze środowiskiem (na przykład stetoskopy, termometry, endoskopy, wyposażenie ultrasonograficzne, wanny, żele do kąpieli, szampony, sztuczne paznokcie, a także owady takie jak karaluchy). Poszukiwanie źródeł zanieczyszczenia w środowisku można podjąć jeśli zwykłe środki kontroli ogniska epidemicznego nie dają pożądanych wyników. W takich wypadkach typowanie molekularne izolatów wytwarzających ESBL od skolonizowanych lub zakażonych pacjentów jest ważne dla poznania rozprzestrzeniania klonalnego, identyfikacji dróg rozprzestrzeniania lub utrzymywania się w środowisku. 11

16 KIEDY I DLACZEGO SZCZEPY NALEŻY PODDAĆ TYPOWANIU MOLEKULARNEMU? Typowanie szczepów przy pomocy metod genotypowych o dużej rozdzielczości jest konieczne do potwierdzenia hipotezy o transmisji klonalnej. Dla Enterobacteriaceae technika elektroforezy w zmiennym polu elektrycznym (Pulsed Field Gel Electrophoresis, PFGE) z użyciem enzymów restrykcyjnych jest zalecana jako najwiarygodniejsza. Typowanie metodą PCR (AP-PCR, rep-pcr) jest także użyteczne, jeśli powtarzalność i dokładność systemu zostanie zwalidowana. Aby wykryć fakt przeniesienia plazmidów, dokonać analizy i typowania plazmidów, przeniesienia fenotypu oporności w procesie koniugacji, wymagane są możliwości laboratorium referencyjnego. Najlepiej, aby typowanie szczepów wykonywane było w celu potwierdzenia epidemii, a szczególnie pomocne jest ono w początkowym okresie jej występowania. CZY ESBL POWINNY BYĆ MONITOROWANE W SZPITALU? Tak Szpitalom doradza się monitorowanie poziomu oporności i częstości (liczby) nowych przypadków szpitalnych w odstępach miesięcznych dla każdego oddziału. Dane te powinny zostać wykorzystane do sporządzenia miesięcznego sprawozdania dla kierownictwa oddziału i powinny zawierać wykres przedstawiający wskaźnik tendencji oraz listę przypadków. Doradza się też szpitalom uczestnictwo w narodowej sieci nadzoru. Obserwacja ESBL na poziomie szpitala obejmuje następujące zagadnienia: porównanie przypadków i poziomu oporności z występującymi w innych szpitalach walidację (w rozumieniu poprawności) danych laboratoryjnych (identyfikacja ESBL) typowanie szczepów lokalnych. Typowanie szczepów w kontekście epidemii jest częścią innej strategii (patrz pytanie 16). CZY PACJENCI PRZYJMOWANI DO SZPITALA POWINNI BYĆ PODDAWANI BADANIU PRZESIEWOWEMU W KIERUNKU ESBL? Biorąc pod uwagę brak danych w literaturze na temat sytuacji kiedy nie ma ogniska epidemicznego i rozpatrując oddział, w którym 12

17 zaobserwowano ognisko, wydaje się zasadne zalecenie skriningu przy przyjęciu, a następnie regularne badanie w czasie pobytu w oddziałach z grupy ryzyka. Do oddziałów z grupy ryzyka zalicza się intensywną opiekę medyczną, oddział oparzeniowy, onkologiczno-hematologiczny, oddział dializ i przeszczepiania narządów. Jednak nie jest to spis wyczerpujący i rodzaje badań przesiewowych powinny być określone przez specjalistów zajmujących się kontrolą zakażeń, zależnie od lokalnych warunków epidemiologicznych. 19 DODATKOWA OCHRONA KIEDY POWINNO SIĘ WPROWADZIĆ DODATKOWĄ OCHRONĘ? Wszystkie Enterobacteriaceae zdolne do wytwarzania ESBL różnią się między sobą potencjałem epidemicznym. Wykazano, że transmisja krzyżowa nie jest najważniejszym sposobem rozprzestrzeniania się E. coli ESBL+ ponieważ jej genotyp często wykazuje poliklonalność. Tak Oddział z grupy ryzyka(1) Nie Enterobacteriaceae ESBL+ w próbkach klinicznych i badaniach skriningowych Enterobacteriaceae ESBL+ w próbkach klinicznych Nie-E. coli Tak E. coli Tak Szczepy klonalne (2) Izolaty przypadkowe Dodatkowe zabezpieczenie Ogólne zabezpieczenie i monitorowanie pojawiania się szczepów klonalnych Dodatkowe zabezpieczenie Ogólne zabezpieczenie i monitorowanie pojawiania się szczepów klonalnych (1) Oddziały intensywnej opieki, hematologiczno-onkologiczne, oddział hemodializ i oparzeniowy (2) Patrz pytanie dotyczące ognisk epidemicznych definicja klonalności 13

18 20 Dodatkowo powinny być wprowadzone zabezpieczenia: rutynowo dla Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL z wyjątkiem E. coli w oddziałach z grupy ryzyka dla wszystkich Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL, niezależnie od oddziału, w sytuacji ogniska epidemicznego JAKIE MINIMALNE ZABEZPIECZENIA NALEŻY WPROWADZIĆ U WSZYSTKICH PACJENTÓW? PRZYPOMNIENIE OGÓLNYCH ZABEZPIECZEŃ. Celem ogólnych zabezpieczeń jest zapobieżenie przeniesieniu i rozprzestrzenieniu się drobnoustrojów. Zabezpieczenia te powinny być stosowane przez cały personel stykający się z pacjentami. Przestrzeganie tych środków zmniejsza ryzyko przenoszenia między pacjentami drobnoustrojów wieloopornych (MDRO), jak również wszystkich innych zakażeń, takich jak na przykład MRSA. Dodatkowo, pracownicy ochrony zdrowia, dzięki tym środkom, mogą sami zabezpieczyć się przed zakażeniem przeniesionym od pacjentów. Ogólne zabezpieczenia określone przez Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) można podsumować następująco: Ogólna ochrona wymaga od wszystkich pracowników ochrony zdrowia dezynfekcji rąk środkiem czyszczącym na bazie alkoholu, przed i po kontakcie z pacjentem. Jeśli ręce są brudne w widoczny sposób, należy najpierw umyć je mydłem i wodą, i osuszyć przed natarciem roztworem do rąk na bazie alkoholu. Jeśli prawdopodobny jest kontakt z krwią pacjenta lub płynami ciała należy się zabezpieczyć przed bezpośrednim zetknięciem z nimi przez założenie rękawiczek, i jeśli to konieczne fartucha lub maski. Po zdjęciu rękawiczek ręce należy zdezynfekować roztworem na bazie alkoholu. Należy unikać zakłucia się igłą lub skaleczenia Takie postępowanie powinno być prowadzone w szerokim zakresie, na przykład przy obsłudze pralni, usuwaniu odpadów medycznych i w trakcie codziennego czyszczenia często dotykanych powierzchni w salach pacjentów. 14

19 21 JAKIE NALEŻY WPROWADZIĆ ŚRODKI OCHRONY OSOBISTEJ? Do środków ochrony osobistej (Personal Protective Equipment - PPE) przed bakteriami jelitowymi ESBL+ należą: Niejałowe rękawiczki używane podczas opieki nad pacjentem i w przypadku możliwego zetknięcia z otoczeniem pacjenta. Przy wykonywaniu złożonych zabiegów u pojedynczego pacjenta, zależnie od kolejności wykonywanych czynności, rękawiczki powinny być zmieniane a ręce dezynfekowane za każdym razem, kiedy rękawiczki zostaną zdjęte. Należy zakładać fartuchy ochronne z długimi rękawami. Najlepsze są fartuchy jednorazowe zmieniane przy każdym pacjencie. Jeśli używane są fartuchy bawełniane, powinny być zmieniane jak tylko się zabrudzą. Fartuchy ochronne powinny znajdować się przy wejściu na salę chorych i być zakładane przed wejściem do pomieszczenia, jeśli może nastąpić kontakt pracownika ochrony zdrowia z pacjentem lub jego otoczeniem. Przy opuszczaniu pomieszczenia bardzo ważny jest sposób i przede wszystkim kolejność zdejmowania odzieży ochronnej, by uniknąć zanieczyszczenia rąk lub ubrania. Więcej informacji: Jeśli fartuchy nie są jednorazowe powinny być wieszane na wieszaku; tak by nie zanieczyszczać powierzchni fartucha stykających się z ubraniem. Należy starać się wprowadzić zasady dobrej praktyki tak aby uniknąć zanieczyszczenia dostosowując się do warunków i możliwości w danym miejscu. Po zdjęciu fartucha i rękawiczek należy zdezynfekować ręce roztworem na bazie alkoholu. Jeśli pacjenci podlegają kohortowaniu (umieszczenie kilku pacjentów z ESBL+ w tym samym pomieszczeniu) można używać tych samych fartuchów dla kilku pacjentów (póki nie są zabrudzone lub zmoczone). Jednak rękawiczki dla poszczególnych pacjentów powinny być zmieniane, a ręce dezynfekowane po każdym zdjęciu rękawiczek. Ręce należy zdezynfekować przed wyjęciem z opakowania nowej pary rękawiczek. Wszystkie te środki bezpieczeństwa powinny być stosowane również przez osoby które nie są zaangażowane w opiekę nad pacjentem, ale które stykają się z wieloma pacjentami (ochotnicy, osoby pełniące funkcje religijne, dietetycy, pracownicy socjalni, itd). 15

20 W praktyce Środki ochrony osobistej do użytku przy każdym kontakcie z pacjentem lub otoczeniem pacjenta: Niejałowe rękawiczki Fartuch z długimi rękawami Przed i po użyciu rękawiczek ręce muszą być zdezynfekowane roztworem na bazie alkoholu CZY POWINIENEM NOSIĆ MASKĘ LECZĄC PACJENTA ESBL+, JEŚLI PRZY KONTAKCIE Z NIM WSKAZANE SĄ ŚRODKI OCHRONY? Nie Nie jest zalecane rutynowe stosowanie maski, by zapobiec przeniesieniu bakterii jelitowych. Jednak przy czynnościach, podczas których może dojść od rozpryskania płynów ustrojowych lub przy leczeniu pacjenta, który przeszedł takie zabiegi jak tracheotomia lub bronchoskopia, należy zakładać maskę, tak jak to określają ogólne zasady bezpieczeństwa. CZY POWINIENEM ZAKŁADAĆ MASKĘ, JEŚLI PACJENT MA ZAKAŻENIE DRÓG ODDECHOWYCH I KASZLE? Nie Nawet jeżeli pacjent ma zakażenie dróg oddechowych i kaszle, maska nie jest konieczna. Maskę należy używać zgodnie z ogólnymi zasadami bezpieczeństwa. Jednak, jeśli istnieje ryzyko pojawienia się wydzieliny z powodu silnego kaszlu, pracownik ochrony zdrowia powinien założyć maskę. Stwierdzenie nosicielstwa Gram-ujemnych bakterii wytwarzających ESBL w drogach oddechowych nie powoduje konieczności zakładania maski. Przeniesienie bakterii następuje głównie przez kontakt bezpośredni. Dlatego ważne jest przede wszystkim wprowadzenie i przestrzeganie prawidłowych środków higieny rąk. 16

21 CZY POWINIENEM STOSOWAĆ ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE PRZY WCHODZENIU DO POMIESZCZENIA CHORYCH W CELU DOSTARCZENIA POSIŁKU? Nie Jeśli nie są wykonywane żadne inne czynności (na przykład pomoc pacjentowi w podniesieniu się do jedzenia, lub, ustawienie tacy z jedzeniem). Ręce muszą zostać zdezynfekowane następnie roztworem na bazie alkoholu (gazikiem nasączonym alkoholem). CZY PERSONEL SPRZĄTAJĄCY TEŻ POWINIEN STOSOWAĆ ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA? Personel sprzątający nie styka się bezpośrednio z pacjentami, ale może mieć styczność z otoczeniem, które może być zanieczyszczone. Poza tym przemieszcza się między różnymi pokojami. Dlatego: Pokój pacjenta ESBL+ powinien być sprzątany jako ostatni (tak samo przy wszystkich bakteriach wieloopornych). Zalecane jest noszenie niejałowych rękawiczek. Zalecane jest noszenie fartucha ochronnego. Należy zdezynfekować ręce po zdjęciu rękawiczek przy wychodzeniu z pomieszczenia. CZY POZA STOSOWANIEM ŚRODKÓW OCHRONNYCH PACJENT POWINIEN ZOSTAĆ ODIZOLOWANY? Najlepiej tak, ponieważ pacjent mający jedynie zakażenie przewodu pokarmowego zanieczyszcza swoje otoczenie. Kohortowanie pacjentów może być jednak trudne do wykonania, ponieważ u pojedynczych pacjentów mogą pojawić się inne gatunki ze względu na presję selekcyjną antybiotyków. Jeśli odizolowanie jest niemożliwe, należy wziąć pod uwagę, że niektóre sytuacje bardziej sprzyjają kontaminacji środowiska niż inne. Zespół kontroli zakażeń i personel medyczny powinien wspólnie zdecydować jakie najlepsze środki ostrożności zastosować w danym miejscu. 17

22 CZY MOŻNA UMIEŚCIĆ W TYM SAMYM POKOJU DWÓCH PACJENTÓW - NOSICIELI RÓŻNYCH SZCZEPÓW ENTEROBACTERIACEAE ESBL+? Nie Gatunki wytwarzające ESBL różnią się między sobą zdolnością wywoływania epidemii. Na przykład Klebsiella pneumoniae może przetrwać dłużej na rękach i w środowisku niż inne bakterie jelitowe, co ułatwia transmisję horyzontalną. Dodatkowo, w plazmidach ESBL mogą znajdować się geny oporności na inne antybiotyki (chinolony, aminoglikozydy), które mogą obniżać skuteczność leczenia antybiotykami w przypadku pojawienia się zakażenia. Wreszcie, niektóre drobnoustroje produkują liczne ESBL, ograniczając skuteczność kombinacji β-laktamów i inhibitorów β-laktamaz. Dlatego umieszczenie pacjentów ze stwierdzonym nosicielstwem różnych Enterobacteriaceae ESBL+ w tym samym pokoju nie jest zalecane. CZY DWÓCH PACJENTÓW NOSICIELI PAŁECZEK ENTEROBACTERIACEAE ESBL+, Z KTÓRYCH JEDEN JEST TEŻ NOSICIELEM MRSA MOŻE POZOSTAWAĆ W TYM SAMYM POKOJU? Nie Ponieważ dzielenie pokoju z pacjentem - nosicielem MRSA jest znanym czynnikiem ryzyka kolonizacji MRSA. Dlatego umieszczenie dwóch pacjentów nosicieli ESBL w tym samym pokoju, jeśli jeden z nich jest również nosicielem MRSA, nie jest zalecane. JAK NALEŻY CZYŚCIĆ POKÓJ PODCZAS I PO ZAKOŃCZENIU POBYTU PACJENTA? Nacisk powinien być położony na dobrą codzienną dezynfekcję często dotykanych przedmiotów (przez pacjenta i/lub pracowników ochrony zdrowia), takich jak system umożliwiający przywołanie, ramy łóżka, stoliki nocne itd. Mniej ważna jest dezynfekcja podłogi. Użyteczna może być ocena czyszczenia poprzez obserwację (w czasie pobytu pacjenta i po jego zakończeniu). Niektóre badania świadczą, że wytyczne (instrukcje) dotyczące czyszczenia i dezynfekcji nie zawsze są przestrzegane. Ocena powinna być możliwie przeprowadzona przed podjęciem decyzji, czy użyć złożonego preparatu (czyszczącego i dezynfekującego), czy też po umyciu zdezynfekować całe pomieszczenie.

23 Pałeczki jelitowe takie jak Klebsiella spp. i E. coli mogą przetrwać przez różny okres czasu, od kilku godzin do kilku dni, a nawet tygodni, zależnie od środowiska. CZY SPRZĘT UŻYWANY PRZEZ WIELU PACJENTÓW POWINIEN BYĆ DEZYNFEKOWANY PRZED UŻYCIEM PRZEZ NASTĘPNĄ OSOBĘ? Tak Patrz rozdział zasady zabezpieczania (pytanie 20). JAK NALEŻY POSTĘPOWAĆ Z TACAMI I NACZYNIAMI PO POSIŁKU? Tace z jedzeniem powinny być natychmiast umieszczone na wózku do żywności i przejść zwykłą dezynfekcję termiczną według procedury przeznaczonej dla naczyń. Nie należy zbierać tacek podczas rozdawania czystej żywności. JAK NALEŻY POSTĘPOWAĆ Z RZECZAMI DO PRANIA? Rzeczy do prania powinny być zbierane do plastikowych worków, należy przy tym wykonywać jak najmniej manipulacji. JAK POWINNY BYĆ USUWANE ODPADY? Jeżeli zagrożenie dla zdrowia publicznego jest niewielkie, obecność pacjenta ESBL+ nie powinna wpływać na postępowanie z odpadami. Usuwanie stałych odpadów, które powstały podczas opieki nad chorym należy przeprowadzać zgodnie z miejscowym prawem. 34 CZY NIEKTÓRE SPRZĘTY POWINNY BYĆ PRZEZNACZONE WYŁĄCZNIE DLA JEDNEGO PACJENTA? Sprzęt taki jak stetoskopy, termometry, opaski uciskowe, aparaty od mierzenia ciśnienia itd. powinny być przypisane do pacjenta, w żadnym razie nie powinny być przenoszone do innych pokoi. Sprzęt, z którego musi korzystać wielu pacjentów, powinien być dezynfekowany środkami przeznaczonymi do dezynfekcji instrumentów medycznych przed użyciem przez innego pacjenta. 19

24 35 36 CO NALEŻY ZROBIĆ Z JEDNORAZOWYM WYPOSAŻENIEM ZNAJDUJĄCYM SIĘ W POKOJU PACJENTA PO OPUSZCZENIU PRZEZ NIEGO SZPITALA? Należy unikać przechowywania zapasowego wyposażenia w pokoju pacjenta z nosicielstwem pałeczek Enterobacteriaceae ESBL+, tak aby nie dopuszczać do niepotrzebnych strat materiałów, które nie mogą być zdezynfekowane (np. paczek kompresów). Dodatkowo należy wyrzucić wszystko to, co jest w naruszonych opakowaniach (brudne, rozerwane, zgniecione, mocno zużyte). CZY POWINIEN ISTNIEĆ SYSTEM OSTRZEGAWCZY DLA PACJENTÓW ESBL+? Tak 1. Szpitalny Komputerowy System Ostrzegawczy Automatyczne ostrzeganie, przy pacjentach-nosicielach ESBL, stworzone przez zespół kontroli zakażeń może być bardzo użyteczne, jeśli szpitalny system komputerowy posiada taką funkcję. Główną zaletą tego typu ostrzegania jest to, że informacja podąża za pacjentem w trakcie jego przemieszczania się w szpitalu, niezależne od tego, w jakim oddziale się znajduje. Dodatkowo, jeśli pacjent powtórnie zostanie przyjęty do szpitala, ostrzeżenie wciąż będzie aktywne (dopóki personel szpitalny go nie wyłączy), pozwalając natychmiast wprowadzić właściwe środki bezpieczeństwa. Takie oznaczenie pacjenta pozwala też ostrzec radiologów lub lekarzy badających chorych hospitalizowanych lub ambulatoryjnych i wprowadzić właściwe zabezpieczenia. 2. Plakaty ostrzegawcze Na plakatach powinien znaleźć się przynajmniej znak rozpoznawalny przez każdego znajdującego się w budynku. Takie podejście minimalistyczne stwarza problem, gdyż pracownicy techniczni, portierzy itd. mogą nie być zapoznani ze znakiem. Z drugiej strony, plakaty są szczególnie pożyteczne, jeśli dodatkowo oprócz logo przedstawiono właściwe środki ochronne dla pracowników ochrony zdrowia (zakładanie fartuchów i rękawiczek, higiena rąk). Te informacje pomagają zwykłemu personelowi oraz personelowi, który rzadko ma kontakt z omawianymi pacjentami (technicy radiolodzy, fizjoterapeuci, portierzy itd.). Drugi plakat przy łóżku pacjenta z ESBL przedstawia informacje dotyczące właściwych środków, jakie należy podjąć kiedy pacjent opuści pokój i uda się na badania (na przykład radiologiczne), na konsultacje itp. 20

25 Komunikacja w szpitalu Obecność pacjenta z ESBL powinna być wyraźnie wpisana w raporcie szpitalnym i za każdym razem, kiedy pacjent jest przenoszony z oddziału na oddział. Rozmowa telefoniczna przed przeniesieniem pozwala oddziałowi wcześniej, zanim przyjmie pacjenta, wprowadzić konieczne środki bezpieczeństwa. JAK I KOGO NALEŻY ZAWIADOMIĆ O STATUSIE PACJENTA? O statusie pacjenta ESBL+ należy zawiadomić lekarza zlecającego badania laboratoryjne, pielęgniarkę przełożoną w oddziale, na którym hospitalizowany jest pacjent i osobę odpowiedzialną (lekarza lub pielęgniarkę) w zespole kontroli zakażeń jeśli taki funkcjonuje. Sposoby przekazania tej informacji są różnorodne: Najlepiej podczas wizyty członka zespołu kontroli zakażeń w oddziale Przez wewnętrzny system ostrzegawczy, jeśli szpitalny system komputerowy jest w wyposażony w taki system Przez wewnętrzną notatkę (w formie ostrzeżenia lub karty kontrolnej) Telefonicznie: w przypadku upewnienia się, że informacja została prawidłowo zrozumiana, informacja powinna też zostać wysłana na piśmie. W każdych warunkach wysyłana informacja powinna zawierać następujące dane: Dane kontaktowe pacjenta Datę i typ testu, którym wykryto ESBL Szczegółową listę zaleceń Jak długo muszą być zachowywane środki ostrożność Jeśli to wskazane, fakt przypisania pacjentowi znaku ostrzegawczego. JAK O STATUSIE PACJENTA NALEŻY ZAKOMUNIKOWAĆ INNYM PLACÓWKOM OCHRONY ZDROWIA? Obecnie okres kolonizacji szczepami wytwarzającymi ESBL nie jest dokładnie znany, ale przypuszczalnie trwa długo. Dlatego istotne jest zawiadomienie o wyniku badania w kierunku ESBL w sytuacji, kiedy pacjent przenoszony jest do innej placówki (domu opieki, innego szpitala). Jeśli rozpoczęto terapię empiryczną, po stwierdzeniu obecności ESBL można podjąć konieczne środki bezpieczeństwa. 21

26 39 40 Równocześnie z pacjentem należy przekazać dokumenty informujące o rodzaju bakterii, miejscu (miejscach) w których została wykryta, oraz dane dotyczące dodatnich testów. (patrz na przykład obiegu dokumentów, na końcu broszury) Ścisła współpraca z opieką socjalną pozwoli na najlepsze wykorzystanie tych dokumentów. JAKICH PORAD DOTYCZĄCYCH OPIEKI NAD TYMI PACJENTAMI NALEŻY UDZIELIĆ ODDZIAŁOWI TECHNIKI MEDYCZNEJ? Przy przeniesieniu pacjenta z oddziału leczniczego na oddział techniki medycznej lub na przeprowadzenie badań, oddział powinien zostać zawiadomiony o stanie zakażenia pacjenta. Szpitalne ubranie pacjenta powinno być czyste, a ręce zdezynfekowane przed opuszczeniem pokoju. Konkretne sytuacje wymagają różnego postępowania: ESBL w ranach: przykryć zanieczyszczoną ranę nieprzepuszczalnym bandażem przed przeniesieniem pacjenta. Bandaż powinien być czysty. ESBL w moczu: w przypadku nietrzymania moczu wymienić wkładki ochronne. ESBL w drogach oddechowych: jeśli u pacjent występuje kaszel z odksztuszaniem, należy dostarczyć chusteczki jednorazowe i polecić pacjentowi zasłaniać usta przy kaszlu. Opakowanie chusteczek i torbę na odpadki / pojemnik w kształcie nerki należy zabrać na badanie. Środki zabezpieczające w oddziałach techniki medycznej: Powinny być zastosowane dodatkowe środki zabezpieczające zalecane dla oddziałów leczniczych: rękawiczki w przypadku bezpośredniego kontaktu z pacjentem i właściwy sposób transportu, fartuch w przypadku ryzyka kontaktu z odzieżą roboczą. Otoczenie powinno być zdezynfekowane przy kolejnych pacjentach niezależnie od wyniku ich badania mikrobiologicznego. JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻY PRZEDSIĘWZIĄĆ, JEŚLI PACJENT AMBULATORYJNY BĘDĄCY NOSICIELEM ESBL JEST LECZONY W ODDZIALE TECHNIKI MEDYCZNEJ (ŁĄCZNIE Z ODDZIAŁEM DIALIZ)? We wszystkich przypadkach pacjenci powinni być poproszeni o zdezynfekowanie rąk środkiem czystości na bazie alkoholu. 22

27 Dodatkowe zabezpieczenia zalecono dla oddziałów leczniczych: rękawiczki w przypadku bezpośredniego kontaktu z pacjentem i w trakcie jego transportu, fartuch w przypadku niebezpieczeństwa kontaktu z odzieżą roboczą. Sprzęt i otoczenie powinno być zdezynfekowane między pacjentami niezależnie od wyniku ich badania mikrobiologicznego. JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻY PRZEDSIĘWZIĄĆ, GDY PACJENT JEST LECZONY AMBULATORYJNIE? Dodatkowe środki bezpieczeństwa należy wprowadzić w oddziałach leczniczych: rękawiczki w przypadku bezpośredniego kontaktu z pacjentem i w trakcie jego transportu, fartuch w przypadku niebezpieczeństwa kontaktu z odzieżą roboczą. Sprzęt i otoczenie powinno być zdezynfekowane między pacjentami niezależnie od wyniku ich badania mikrobiologicznego. CZY PACJENT MOŻE BYĆ PODDAWANY HYDROTERAPII NA BASENIE? Nie Pacjent dla którego wprowadzono dodatkowe środki bezpieczeństwa nie powinien być poddawany hydroterapii. JAKIE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NALEŻY ZASTOSOWAĆ JEŚLI PACJENT IDZIE NA BADANIA? Pacjent może opuścić pokój pod następującymi warunkami: Ubranie szpitalne musi być czyste i ręce zdezynfekowane. Konkretne sytuacje wymagają różnego postępowania: ESBL w ranach: przykryć zanieczyszczoną ranę czystym, nieprzepuszczalnym bandażem przed przeniesieniem pacjenta. ESBL w moczu: w przypadku nietrzymania moczu wymienić wkładki ochronne. ESBL w drogach oddechowych: jeśli u pacjenta występuje kaszel z odksztuszaniem, dostarczyć chusteczki jednorazowe i polecić pacjentowi zasłaniać usta przy kaszlu. Opakowanie chusteczek i torba na odpadki / pojemnik w kształcie nerki powinny zostać zabrane na badanie. 23

28 CZY NALEŻY PODJĄĆ SPECJALNE ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA NA SALI OPERACYJNEJ? Zalecenia dotyczące transportu pacjenta na badania na oddziale techniki medycznej należy też zastosować dla pacjentów, którzy będą poddani zabiegom chirurgicznym. Jeśli to jest możliwe, operacje pacjentów będących nosicielami ESBL, należy przeprowadzać po wykonaniu innych zabiegów chirurgicznych. Przestrzeganie ogólnych środków bezpieczeństwa na sali operacyjnej wystarcza, by zapobiec przeniesieniu ESBL. Istotne jest przestrzeganie tych zasad bezpieczeństwa również na sali pooperacyjnej. Zastosowanie ujemnego ciśnienia w sali operacyjnej nie jest uzasadnione, gdyż głównym sposobem przenoszenia się ESBL jest bezpośredni lub pośredni kontakt z pacjentem, a nie powietrze. Ważne jest jednak upewnienie się, że drzwi sali operacyjnej są właściwie zamknięte podczas trwania operacji. Ponad to, liczba osób znajdujących się w sali operacyjnej, powinna być ograniczona do absolutnie niezbędnej. Należy również ograniczyć w czasie operacji wchodzenie i wychodzenie personelu pielęgniarskiego i anestezjologicznego. Jednorazowe obuwie ochronne nie zapobiega przeniesieniu ESBL. CZY MOŻNA PROWADZIĆ REHABILITACJĘ PACJENTA? Tak Patrz poprzednie pytania. Szczególną uwagę należy zwrócić na sprzęt, który pacjent dotyka bezpośrednio w czasie zajęć. CZY MOŻE BYĆ STOSOWANA TERAPIA ZAJĘCIOWA? W czasie trwania epidemii zajęcia terapeutyczne powinny zostać ograniczone tak, by sprzęt można było łatwo zdezynfekować lub używać tylko dla jednego pacjenta. CZY FIZJOTERAPEUTA MOŻE WYJŚĆ Z PACJENTEM DO HOLU? Nosiciele ESBL mogą uczestniczyć w zajęciach terapeutycznych poza ich salą. Środki bezpieczeństwa jakie powinny być podjęte dla pacjenta: patrz powyżej. Środki bezpieczeństwa do zastosowania przez terapeutę: rękawiczki i włożenie fartucha, jeśli istnieje niebezpieczeństwo kontaktu ubrania terapeuty z pacjentem.