ANKIETA POMOCNICZA do wniosku DS formularz dla mężczyzn. 1. Preferowane miasto, w którym ma się odbyć spotkanie z konsulem:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA POMOCNICZA do wniosku DS formularz dla mężczyzn. 1. Preferowane miasto, w którym ma się odbyć spotkanie z konsulem:"

Janina Górecka
5 lat temu
Przeglądów:

1 Wypełnia Biuro: Nr ankiety: Nr UID: Odbiór dokumentów: Sposób płatności: Odesłanie paszportu: ANKIETA POMOCNICZA do wniosku DS formularz dla mężczyzn 1. Preferowane miasto, w którym ma się odbyć spotkanie z konsulem: Kraków Warszawa 2. Preferowany termin spotkania poniedziałek piątek (proszę podać klika alternatywnych terminów). oraz terminy, które Państwu nie odpowiadają.. Spotkania z Konsulem odbywają się wyłącznie w godzinach porannych. DANE OSOBOWE 1. Imię lub imiona:.. 2. Nazwisko: 3. Inne kiedykolwiek używane imiona i nazwiska lub pseudonimy: Stan cywilny: wolny żonaty rozwiedziony wdowiec w związku partnerskim 5. Czy kiedykolwiek posiadał Pan inne obywatelstwa? Jeśli tak, proszę wymienić inne obywatelstwa:. oraz numery innych posiadanych paszportów:.. 6. Adres domowy: Numery telefonów: komórkowy/domowy/służbowy:... /.. /.. 8. Adres DANE DOTYCZĄCE PASZPORTU 1. Miasto wydania paszportu: Czy kiedykolwiek skradziono Panu paszport lub zgubił go Pan? 1

2 Jeśli tak, proszę podać kraj, w którym zgubiono/skradziono:. oraz wyjaśnić okoliczności: DANE DOTYCZĄCE PODRÓŻY DO USA 1. Cel wyjazdu: 2. Przewidywana data wjazdu do USA dzień.. miesiąc rok. 3. Okres pobytu w USA - proszę podać długość pierwszego planowanego pobytu w USA:. 4. Adres pobytu w USA (opcjonalnie): ulica:.. miasto:. kod pocztowy, stan w USA:... Jeżeli jedzie Pan w celu turystycznym i nie posiada rezerwacji hotelowej, proszę podać miasto w USA, które zamierza Pan odwiedzić 5. Kto finansuje wyjazd: we własnym zakresie firma/inna osoba imię i nazwisko / nazwa firmy..... adres. numer telefonu.. relacja pomiędzy Panem a osobą finansującą wyjazd (np. krewny, przyjaciel, pracodawca): Inne osoby podróżujące z Panem: imiona i nazwisko / relacja np. żona, dziecko, współpracownik: / / / / 7. Czy podróżuje Pan jako członek grupy turystycznej lub organizacji? Jeśli tak, proszę podać nazwę: Czy kiedykolwiek był Pan w USA? Jeśli tak, proszę wypisać 5 ostatnich pobytów w USA data wjazdu./długość pobytu data wjazdu./długość pobytu 2

3 data wjazdu./długość pobytu data wjazdu./długość pobytu data wjazdu./długość pobytu Czy posiada Pan lub kiedykolwiek było wydane Panu prawo jazdy w USA? - proszę podać numer prawa jazdy: - oraz stan, w którym zostało wydane prawo jazdy: 9. Czy kiedykolwiek przyznano Panu amerykańską wizę? Jeśli tak, proszę załączyć kopię poprzedniej wizy lub podać jak najwięcej informacji: - datę wydania ostatniej wizy. - numer ostatniej wizy - kategorię wizy... - kraj, w którym wiza była wydana: Czy przy ubieganiu się o wizę do USA pobierano Panu odciski 10 palców? Czy kiedykolwiek skradziono Panu wizę lub zgubił ją Pan? proszę podać rok, w którym wizę skradziono/zgubiono: kraj, w którym skradziono/zgubiono: oraz wyjaśnić okoliczności: Czy kiedykolwiek anulowano lub unieważniono Panu wizę do USA? proszę wyjaśnić:.. rodzaj anulowanej/unieważnionej wizy: 10. Czy kiedykolwiek odmówiono Panu wydania wizy USA, prawa wjazdu na teren USA lub wycofał Pan swoje podanie o wjazd w punkcie granicznym? proszę wyjaśnić: Czy kiedykolwiek ktoś złożył w Pana imieniu petycję imigracyjną w Urzędzie ds. Imigracji i Obywatelstwa w Stanach Zjednoczonych (USCIS)? Jeśli tak, proszę wyjaśnić:.... DANE KONTAKTOWE W USA 1. Imiona i nazwisko osoby zapraszającej / nazwa organizacji / hotelu w USA:.. 3

4 2. Relacja pomiędzy podróżnym, a osobą / organizacją w USA (np. krewny, przyjaciel, partner biznesowy):.. 2. Adres osoby zapraszającej / organizacji / hotelu w USA: ulica:.... miasto:. kod, stan w USA:. numer telefonu w USA:... DANE DOTYCZĄCE RODZINY 1. Nazwisko i imiona ojca:. data urodzenia ojca:. 2. Nazwisko i imiona matki:. data urodzenia matki: 3. Czy Pana rodzice, żona, dzieci lub rodzeństwo przebywa na stałe w USA? Jeżeli tak, proszę podać: - imiona i nazwisko:.. - stopień pokrewieństwa:.. - status imigracyjny w USA: obywatel USA rezydent Zielona Karta pobyt czasowy nie-imigracyjny nie wiem - imiona i nazwisko:.. - stopień pokrewieństwa:.. - status imigracyjny w USA: obywatel USA rezydent Zielona Karta pobyt czasowy nie-imigracyjny nie wiem 4. Czy posiada Pan innych krewnych w USA? DANE WSPÓŁMAŁŻONKI Proszę wypełnić również, jeśli jest Pan rozwiedziony lub jest Pan wdowcem 1. Imiona i nazwisko żony/partnerki/byłej żony: data urodzenia:.. miejsce urodzenia: miasto... kraj obywatelstwo:. adres zamieszkania żony / partnerki, jeżeli jest inny niż Pana (nie wypełniać w przypadku rozwodu):.. 4

5 W przypadku rozwodu proszę podać liczbę poprzednich małżeństw.. dzień/miesiąc/rok zawarcia małżeństwa:.. /.. /./ dzień/miesiąc/rok w którym uzyskano rozwód:.. /.. /./ kraj, w którym uzyskano rozwód:.... Jeżeli jest Pan rozwiedziony więcej niż jeden raz, proszę wypełnić analogicznie dla każdego małżeństwa: SYTUACJA ZAWODOWA 1. Proszę zaznaczyć zgodnie ze stanem faktycznym: zatrudniony własna działalność uczący się nie pracujący emeryt inne, proszę wyjaśnić.. 2. Nazwa firmy/szkoły ulica, numer lokalu:. miasto, kod pocztowy:.... numer telefonu. stanowisko / kierunek studiów : zatrudniony od: dzień.. miesiąc. rok... miesięczne wynagrodzenie brutto w PLN*. * Opcjonalnie, zalecamy podanie wynagrodzenia w przypadku finansowania wyjazdu do USA z własnych środków 3. Poprzednie miejsce pracy: nazwa firmy:.. ulica, numer lokalu:. miasto, kod pocztowy:.... numer telefonu. zatrudniony od do. stanowisko:. 5

6 WYKSZTAŁCENIE Proszę wpisać maks. dwie szkoły (ponadpodstawowe oraz uczelnie wyższe), do których Pan uczęszczał: Nazwa szkoły / uczelni:. ulica, numer lokalu:. miasto, kod pocztowy:.... daty rozpoczęcia i zakończenia nauki: od... do kierunek studiów lub profil szkoły średniej: ogólny zawodowy Nazwa szkoły / uczelni:. ulica, numer lokalu:. miasto, kod pocztowy:.... daty rozpoczęcia i zakończenia nauki: od... do kierunek studiów lub profil szkoły średniej: ogólny zawodowy FORMULARZ DODATKOWY 1. Znajomość języków obcych:.. 2. Państwa odwiedzane w ciągu ostatnich 5 lat: Organizacje zawodowe, społeczne oraz charytatywne, do których Pan należy: Czy odbył Pan szkolenie w zakresie broni palnej, materiałów wybuchowych, broni nuklearnej, chemicznej lub biologicznej? Jeśli tak, proszę wyjaśnić:. 5. Czy odbył Pan służbę wojskową? jeśli tak, proszę podać kraj odbycia służby wojskowej: rodzaj wojsk: Wojska Lądowe Siły Powietrzne Marynarka Wojenna Wojska Specjalne 6

7 stopień wojskowy / funkcja: specjalizacja: okres służby: od. do 6. Czy brał Pan udział w jakimkolwiek konflikcie zbrojnym lub był Pan jego ofiarą? Jeśli tak, proszę wyjaśnić:..... data podpis Na podstawie informacji zawartych w niniejszej ankiecie wypełnimy w Państwa imieniu elektroniczny wniosek wizowy DS 160. Po zarejestrowaniu wniosku w systemie komputerowym Wydziału Konsularnego Ambasady USA w Polsce nastąpi umówienie Państwa na rozmowę z Konsulem. Niniejsza ankieta ma charakter ogólny i nie wyczerpuje wszystkich aspektów zawartych we wniosku DS 160. W przypadku niejasności lub konieczności zadania dodatkowych pytań będziemy się z Państwem kontaktować telefonicznie pod numer wskazany w ankiecie. Ostateczna decyzja o przyznaniu wizy do USA zapada po rozmowie z Konsulem. TB Alces Sp. z o.o. zobowiązuje się do zachowania poufności przekazanych przez Państwa danych osobowych. ODESŁANIE POSZPORTU PRZEZ KONSULAT W przypadku pozytywnej decyzji o wydaniu wizy Konsulat USA odeśle Państwa paszport wraz z wizą za pośrednictwem firmy kurierskiej TNT. Proszę wybrać sposób dostarczenia paszportu: 1. Na wskazany adres (opcja płatna 24 zł od każdego paszportu, płatne przy odbiorze kurierowi) Proszę podać adres: oraz numer telefonu:. 2. Odbiór osobisty w punkcie TNT, odsyłka bezpłatna. Proszę wybrać punkt TNT: Miasto Adres Telefon/Fax Godziny pracy Białystok ul. Produkcyjna 92 tel Pon Pt 08:00-17:00 Bielsko-Biała ul. Piekarska 20 tel Pon Pt 11:00-16:30 Bydgoszcz ul. Toruńska 145 b tel Pon Pt 9:00 17:00 Częstochowa ul. Główna 10/12 tel Pon Pt 8:00 16:00 Elbląg ul. Kazimierzowo 6c tel Pon Pt 8:30 17:00 Gdańsk ul. Budowlanych 64 C tel Pon Pt 9:00 17:00 7

8 Miasto Adres Telefon/Fax Godziny pracy Gorzów Wielk. ul. Walczaka 106 tel Pon Pt 9:30 19:00 Kalisz ul. Wrocławska 152 tel Pon Pt 9:00 17:30 Katowice ul. Konduktorska 39 E tel Pon Pt 9:00 16:00 Kielce ul. Malików 146 b tel Pon Pt 8:00 16:00 Koszalin ul. Szczecińska 47 C tel Pon Pt 8:00 19:00 Kraków ul. Rzemieślnicza 20 E tel Pon Pt 9:00 17:00 Legnica ul. Kawaleryjska 5A tel Pon Pt 10:00 16:00 Lublin ul. L. Herc 3 tel Pon Pt 8:00 16:00 Łódź ul. Elektronowa 6 tel Pon Pt 8:00 16:00 Olsztyn ul. Lubelska 46 tel Pon Pt 8:00 17:00 Opole ul. Budowlanych 46b tel Pon Pt 8:00 19:00 Płock ul. Gwardii Ludowej 4 tel Pon Pt 9:00 19:00 Poznań ul. Wybieg, 8 tel Pon Pt 8:00 19:00 Radom ul. Kozienicka 97 tel Pon Pt 8:00 16:00 Rzeszów Rudna Mała 47 E tel Pon Pt 8:00 16:00 Szczecin ul. Balińskiego 8 tel Pon Pt10:30-16:30 Wałbrzych ul. Wrocławska 142 tel Pon Pt 8:00 16:00 Wrocław ul. Wrocławska 33 D, tel Magazyn E, Długołęka Pon Pt 8:00 16:00 Zielona Góra ul. Gorzowska 10 tel Pon Pt 8:00 16:00 Warszawa ul. Annopol 19 tel Pon Pt 8:00 17:00 8

Podobne dokumenty

ANKIETA POMOCNICZA do wniosku DS formularz dla kobiet. 1. Preferowane miasto, w którym ma się odbyć spotkanie z konsulem:

Wypełnia Biuro: Nr ankiety: Nr UID: Odbiór dokumentów: Sposób płatności: Odesłanie paszportu: ANKIETA POMOCNICZA do wniosku DS 160 - formularz dla kobiet 1. Preferowane miasto, w którym ma się odbyć spotkanie