( proszę nie wypełniać tych pól)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "( proszę nie wypełniać tych pól)"

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać tych pól) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH PIELĘGNIARKI PIELĘGNIARZA POŁOŻNEJ POŁOŻNEGO (proszę zaznaczyć właściwe) w związku: ZE STWIERDZENIEM PRZENIESIENIEM z innej Izby AKTUALIZACJĄ DANYCH * A. DANE OSOBOWE: 1.Imiona Nazwisko Nazwisko (używane wcześniej) 2.Nazwisko rodowe _ 3.Imiona rodziców imię matki imię ojca 4.Płeć: Kobieta Mężczyzna 5.Miejsce urodzenia.. kraj województwo miejscowość 6.Data urodzenia Nr ewidencyjny PESEL 8.NIP DOWÓD OSOBISTY PASZPORT seria numer seria numer INNY dokument umożliwiający ustalenie danych ( nazwa dokumentu).... ( nr dokumentu) 10.OBYWATELSTWO (obywatelstwa) Stosunek do służby wojskowej: uregulowany nieuregulowany nie dotyczy 12. Adres zamieszkania stały: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon d. ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania str. 1

2 12a.Adres korespondencyjny: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania B. Dane zawodowe: 13.Rodzaj ukończonej szkoły medycznej: Nazwa ukończonej szkoły medycznej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu nr dyplomu 14. Tytuł zawodowy: Magister pielęgniarstwa Magister położnictwa Licencjat pielęgniarstwa Licencjat Położnictwa Pielęgniarka / pielęgniarka dyplomowana Położna Pielęgniarz / pielęgniarz dyplomowany Położny Inny posiadany tytuł zawodowy. Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu 15.Informacje o prawie wykonywania zawodu: Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu Ograniczone prawo wykonywania zawodu numer rejestru numer rejestru Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu, wydane przez: Prezydium Rady Narodowej w Urząd Wojewódzki w.. data wydania data wydania Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w data wydania str. 2

3 16.Informacje o skreśleniu z rejestru pielęgniarek i położnych: Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu Nr rejestru. Nr uchwały Okręgowej Rady/Prezydium Okręgowej Rady data wydania 17.Prawo wykonywania zawodu uzyskane w innym państwie: Nazwa państwa Numer prawa wykonywania zawodu Data wydania prawa Na czas: ograniczony od dnia do dnia nieograniczony Organ wydający prawo wykonywania zawodu Informacje o ograniczeniach w wykonywaniu zawodu: Podstawa prawna: uchwała Okręgowej Rady / Prezydium Okręgowej Rady Nr z dnia ograniczenie od dnia do dnia orzeczenie lekarskie od dnia do dnia 19.Staż podyplomowy. data rozpoczęcia miejsce stażu (nazwa zakładu opieki zdrowotnej) data zakończenia 20.Aktualne zatrudnienie: nazwa zakładu... telefon adres zakładu oddział... data zatrudnienia stanowisko Przebieg pracy zawodowej (poczynając od daty rozpoczęcia wykonywania zawodu) nazwa zakładu pracy adres stanowisko okres zatrudnienia od... do str. 3

4 21. Indywidualna / indywidualna specjalistyczna praktyka/ grupowa praktyka : pielęgniarki położnej Nazwa praktyki/dziedzina Adres praktyki Nr wpisu do rejestru okres działalności od... do Miejsce wykonywania praktyki: wyłącznie w miejscu wezwania w gabinecie... inne REGON praktyki 22.Kształcenie podyplomowe: L.P rodzaj kształcenia podyplomowego uzyskany tytuł nazwa organizatora nr dyplomu data wydania Znajomość języków obcych 23.Uzyskany stopień naukowy. data uzyskania nadany przez Uzyskany tytuł naukowy...data uzyskania nadany przez Zaprzestanie wykonywania zawodu od dnia do dnia od dnia do dnia 26.Zawieszenie prawa wykonywania zawodu od dnia do dnia d dnia do dnia str. 4

5 27.Zrzeczenie się prawa wykonywania zawodu 28. Oświadczam, że posiadam zdolność do czynności prawnych oraz znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki/ położnej. Data... Podpis wnioskodawcy Załączniki do wpisu: 1. Wypełniony wniosek o wpis do rejestru DOIPiP w związku ze stwierdzeniem, przeniesieniem z innej izby. 2. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu 3. Kserokopia dyplomu lub świadectwa ukończenia szkoły pielęgniarskiej/położniczej (część,,a i,,b ) oraz oryginał do wglądu. 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia ( o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu pielęgniarki / położnej) - nie dotyczy osób, przenoszących się z innej izby 5. Kserokopia zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu 6. Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje (studia, specjalizacja, kursy kwalifikacyjne - oryginały do wglądu sztuki fotografie (wymiar 25mm x 30 mm) / proszę nie obcinać do wymiaru/ 8. Kserokopia dowodu tożsamości oraz oryginał do wglądu...potwierdzam przyjęcie. Załączniki do aktualizacji danych: 1. W przypadku zmiany danych adresowych - kserokopia dowodu osobistego - oryginał do wglądu. 2. W przypadku zmiany nazwiska - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia aktu małżeństwa potwierdzającego zmianę nazwiska. 3. W przypadku uzyskania tytułu specjalisty - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia dyplomu nadającego tytuł specjalizacji w określonej dziedzinie specjalizacji. 4. W przypadku ukończenia szkoły wyższej( studia pomostowe) odpis dyplomu szkoły wyższej część A i B 5. W przypadku uzyskania kwalifikacji ( kursy) oryginał i kserokopia dokumentu potwierdzającego uzyskane kwalifikacje. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz.U ze zm.), zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów izby, - regularnie opłacać składkę członkowską, (zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych, (Dz.U ze zm. ) nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - aktualizować dane osobowe zawarte w rejestrze pielęgniarek / rejestrze położnych, - z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, zobowiązuję się w ciągu 14 dni powiadomić o zaistniałych zmianach Dolnośląską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, Data... Podpis... str. 5

6 Informacja o administratorze danych 1.Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U ze zm.) 2.Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Dolnośląskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. 3.Adres siedziby administratora danych Wrocław, ul. Powstańców Śląskich 50; Potwierdzenie odbioru zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Potwierdzam odbiór zaświadczenia o ograniczonym* prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego z numerem rejestru... oraz uchwały nr.. z dnia.. Miejscowość i data Seria i Nr dowodu osobistego Podpis * niepotrzebne skreślić str. 6

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY Nazwisko Imię Nazwisko rodowe ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY danych osobowych w Rejestrze Pielęgniarek / Rejestrze Położnych prowadzonym przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Katowicach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i imię:... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:..., data... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego wpisu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:... Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Nazwisko i imię:... Nr PESEL... Numer prawa wykonywania zawodu:... Adres: Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych... Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie

Bardziej szczegółowo

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa: CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ

Bardziej szczegółowo

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania 87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych Zaącznik nr 1 do uchway Naczelnej Rady Pielęgniarek i Poożnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Poożnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl Nazwisko

Bardziej szczegółowo

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji: DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, tel/fax /071/373-20-56; 364-04-44 NIP 896-10-03-222, www.doipip.wroc.pl; e-mail: info@doipip.wroc.pl

Bardziej szczegółowo

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania CZE 1 1 DANE OSOBOWE Zał cznik nr 8 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELGNIAREK, REJESTRZE POŁONYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRGOW RAD PIELGNIAREK I POŁONYCH W... Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia... 2005r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek,

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE)

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) P O L I T E C H N I K A K R A K O W S K A W y d z i a ł M e c h a n i c z n y KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) ROK AKAD. 2008/2009 - KWESTIONARIUSZ OSOBOWY - 1. imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY Pieczęć jednostki organizacyjnej Policji Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 sierpnia 2007 r. (Dz. U. Nr 170, poz. 1202) Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Bardziej szczegółowo

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą + Załącznik nr 2 do uchwały nr 180/2013/VI DORPiP z dnia 13.11.2013r. Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (W przypadku składania wniosku

Bardziej szczegółowo

Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (W przypadku składania wniosku o wpis zmian w rejestrze należy wypełnić pozycje od 1 do 4 oraz te pozycje,

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne WNIOSEK o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne Multiserwis, NZOZ PREV- MED, Robert Sczendzina, ul. Jagiellońska 2/8 41-902 Bytom,

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej Data wpływu... PODANIE Nr... Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej Kierunek: Pedagogika Specjalność: Wychowanie przedszkolne i nauczanie początkowe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY* STAROSTWO POWIATOWE W ŻARACH POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻARACH ul. Mieszka I 15, 68-200 Żary, tel.: (+48)(068) 4791356, fax: 4791366, e-mail zizr@praca.gov.pl FILIA W LUBSKU ul. 3 maja 1, 68-300 Lubsko, tel.:.:

Bardziej szczegółowo

KARTA KANDYDATA 2011/2012

KARTA KANDYDATA 2011/2012 KARTA KANDYDATA 2011/2012 Podyplomowe Studia: Społeczna integracja uchodźców, repatriantów i imigrantów...... Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia... Data i miejsce urodzenia (miejsce z

Bardziej szczegółowo

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon 11 e-mail 12 adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3.

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon 11 e-mail 12 adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3. (fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty wykonywanej

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO...... Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia... Data i miejsce urodzenia (miejsce z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Załączniki do zarządzenia Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. Załącznik nr 1 WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r.

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz. 1761 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon (fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty wykonywanej

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

Procedura wydawania PWZ w Śląskiej Izbie Aptekarskiej w Katowicach:

Procedura wydawania PWZ w Śląskiej Izbie Aptekarskiej w Katowicach: Katowice 2011-01-21 Procedura wydawania PWZ w Śląskiej Izbie Aptekarskiej w Katowicach: Złożenie ślubowania i wydanie zaświadczenia o Prawie Wykonywania Zawodu jest podstawą do rozpoczęcia pracy w aptece

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH............................................................................................... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej

Bardziej szczegółowo

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie 1 Data wpływu podania:.-..-2014 r.... (podpis osoby przyjmującej) Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie REGON 391063799, NIP 6932045180, tel. 076 835 35 66, 835 35 82, Adres: 67-200 Głogów, ul. Piotra

Bardziej szczegółowo

(właściwe proszę zaznaczyć X) ...

(właściwe proszę zaznaczyć X) ... ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy: Wniosek o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki, pielęgniarza / położnej, położnego * i wpis do rejestru okręgowej rady pielęgniarek i położnych w Kielcach Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU NFZ 1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r.

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie zasad finansowania udziału członków samorządu w różnych formach kształcenia podyplomowego Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej

Wniosek o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej Wniosek o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej I. DANE OSOBOWE Część A 1. Nazwisko aktualnie używane 2. Imię/imiona 3. Nazwisko rodowe 4. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. Dz.U.11.221.1319 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw.

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw. PROCEDURA dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego PODSTAWY PRAWNE 1) ustawa z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne /t.j. Dz. U.

Bardziej szczegółowo

w formie spółki cywilnej w formie spółki partnerskiej w formie spółki jawnej 8 telefon 10 adres strony internetowej

w formie spółki cywilnej w formie spółki partnerskiej w formie spółki jawnej 8 telefon 10 adres strony internetowej Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą dane dotyczące działalności leczniczej lekarzy/lekarzy dentystów wykonywanej CZĘŚĆ I w formie spółki jako grupowa

Bardziej szczegółowo

Wniosek indywidualnej praktyki o wpis / zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Wniosek indywidualnej praktyki o wpis / zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zał. Nr. 1 Wniosek indywidualnej praktyki o wpis / zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą Data wpłynięcia wniosku (W przypadku składania wniosku o wpis zmian w rejestrze należy

Bardziej szczegółowo

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Podstawy prawne - Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne /tekst

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczypospolitej Polskiej. Informacje ogólne i podstawa prawna

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczypospolitej Polskiej. Informacje ogólne i podstawa prawna Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczypospolitej Polskiej Informacje ogólne i podstawa prawna Osoby zamierzające podjąć lub wykonywać działalność na terenie

Bardziej szczegółowo

Wypełnia osoba bezrobotna. 2. Adres zamieszkania i numer telefonu Nr domu nr mieszkania.

Wypełnia osoba bezrobotna. 2. Adres zamieszkania i numer telefonu Nr domu nr mieszkania. POWIATOWY URZĄD PRACY W GRYFICACH ul. Koszarowa 4, 72-300 Gryfice, tel. 913842934, fax. 913864506 e-mail: szkolenie@pupgryfice.pl ================================================================== WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE. Transkulturowość w interdyscyplinarnej opiece medycznej...

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE. Transkulturowość w interdyscyplinarnej opiece medycznej... Regulamin rekrutacji na I edycję niestacjonarnych studiów podyplomowych Transkulturowość w interdyscyplinarnej opiece medycznej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w roku akademickim

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej) Załącznik nr 1..... (pieczęć urzędu lub jednostki organizacyjnej Służby Celnej) numer ewidencyjny... (numer nadaje komórka kadrowa) Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

Bardziej szczegółowo

Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o

Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o Nr pozycji rejestru alfabetycznego (wpisać ołówkiem) S I Ł Y Z B R O J N E Rzeczypospolitej Polskiej Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o... Nazwisko... Imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim złożenia wniosku Sposób dostarczenia wniosku:... (osobiście, za pośrednictwem poczty) Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Strona 1 z 5. numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) 1. Dane ogólne: 2. Data i miejsce urodzenia

CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Strona 1 z 5. numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) 1. Dane ogólne: 2. Data i miejsce urodzenia numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Dane ogólne: Miejsce na wklejenie fotografii* a) imię (imiona) i nazwisko b) nazwisko rodowe c) imiona rodziców d) nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW ...... imię i nazwisko, data...... adres zamieszkania, telefon kontaktowy...... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Poznaniu WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE

Bardziej szczegółowo

4. Cel studiów: intensywny rozwój warsztatu naukowego w zakresie teorii muzyki i wiedzy ogólnohumanistycznej.

4. Cel studiów: intensywny rozwój warsztatu naukowego w zakresie teorii muzyki i wiedzy ogólnohumanistycznej. Uniwersytet Muzyczny Fryderyka Chopina Wydział Kompozycji, Dyrygentury i Teorii Muzyki ul. Okólnik 2, 00-368 Warszawa Informacja o siódmej edycji dwuletnich Podyplomowych Studiów Teorii Muzyki 1. Organizator:

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 104/97/II NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ. z dnia 26 września 1997 r.

UCHWAŁA Nr 104/97/II NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ. z dnia 26 września 1997 r. UCHWAŁA Nr 104/97/II NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 26 września 1997 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach przyznawania prawa wykonywania zawodu lekarza i lekarza stomatologa oraz

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw.

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU 50-153 WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl www.wif.wroclaw. PROCEDURA dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej PODSTAWY PRAWNE 1) ustawa z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne /t.j. Dz.

Bardziej szczegółowo

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika)

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na kurs Zawodowy ratownik WOPR : a) Ratownik Wodny Pływalni lub b) Ratownik Wodny Śródlądowy realizowany w ramach projektu Rozwój kadr regionalnej turystyki UDA-POKL.08.01.01-32-047/10-00

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania

Bardziej szczegółowo

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko urzędnicze

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko urzędnicze Specjalista do spraw kadrowych Termin składania dokumentów upływa dnia 27 listopada 2012 roku o godz. 15.00. Legionowo dnia 13 listopada 2012 roku Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko urzędnicze Dyrektor

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie...

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie... Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie... WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO w... WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Tytuł zawodowy...

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O NABORZE

OGŁOSZENIE O NABORZE Nr sprawy Or.1110-1/MG/08 OGŁOSZENIE O NABORZE Powiatowy Urząd Pracy ul. Brzeska 101 21-500 Biała Podlaska Tel. 083 342 53 16, fax. 083 343 86 67 e-mail: lubp@praca.gov.pl http://pup.bialapodlaska.ibip.pl

Bardziej szczegółowo

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu 1. Nazwa i adres jednostki: Dom Pomocy Społecznej 91-324 Łódź, ul.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 221 13153 Poz. 1319 1319 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność

Bardziej szczegółowo

b-1.2 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon 11 e-mail 12 adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3. Organ rejestr

b-1.2 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon 11 e-mail 12 adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3. Organ rejestr (fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej wykonywanej przez lekarza/lekarza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O NABORZE

OGŁOSZENIE O NABORZE Postoliska, dnia 01.07.2016 r. Załącznik nr 1 OGŁOSZENIE O NABORZE Dyrektor Zespołu Szkół w Postoliskach ogłasza nabór na wolne stanowiska pracy 1. Stanowisko i wymiar czasu pracy a) Nauczyciel języka

Bardziej szczegółowo

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ SZC-ZN PO1 FZ-1N WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ KOMPETENCJI W ZAWODZIE ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ (z kursem i z egzaminem) (wypełnia OIGN) 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Nazwisko Rodowe

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej na terenie Rzeczpospolitej Polskiej

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej na terenie Rzeczpospolitej Polskiej Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej na terenie Rzeczpospolitej Polskiej W związku z przystąpieniem Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej od dnia 1 maja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Podstawy prawne - Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne /tekst

Bardziej szczegółowo

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

KANDYDATA DO SŁUŻBY. w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku. zdjęcie legitymacyjne

KANDYDATA DO SŁUŻBY. w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku. zdjęcie legitymacyjne Ocena sprawności Analiza dokumentów fizycznej wypełnia pracownik Komendy SUMA PKT K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku

Bardziej szczegółowo

I Wymagania niezbędne:

I Wymagania niezbędne: Kierownik Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Łasku ogłasza konkurs na stanowisko Pracownika socjalnego w projekcie "Własnymi Siłami" współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA

Bardziej szczegółowo

PAŃSTWOWA MEDYCZNA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OPOLU OPOLE, ul. KATOWICKA 68 tel. 77/ w roku akademickim 2017/2018

PAŃSTWOWA MEDYCZNA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OPOLU OPOLE, ul. KATOWICKA 68 tel. 77/ w roku akademickim 2017/2018 Załącznik do uchwały nr 630 /2016 Senatu PMWSZ w Opolu z dnia 19 maja 2016 r. PAŃSTWOWA MEDYCZNA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OPOLU 45-060 OPOLE, ul. KATOWICKA 68 tel. 77/44 10 882 www.wsm.opole.pl w roku

Bardziej szczegółowo

Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę (W przypadku składania wniosku o wpis zmian w rejestrze należy wypełnić pozycje od 1 do 4 oraz te pozycje, które uległy zmianie) Data wpłynięcia wniosku 1. numer

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 18 lutego 2013 r. Poz. 222 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 lutego 2013 r.

Warszawa, dnia 18 lutego 2013 r. Poz. 222 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 lutego 2013 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 18 lutego 2013 r. Poz. 222 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 lutego 2013 r. w sprawie wzorów dokumentów o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O. 10 telefon. 11 e-mail. 12 adres strony internetowej. 3. Organ. imiona i nazwisko. (jeżeli został nadany)

WNIOSEK O. 10 telefon. 11 e-mail. 12 adres strony internetowej. 3. Organ. imiona i nazwisko. (jeżeli został nadany) (fioletowy Pantone 2375 U) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpis zmiany w rejestrze wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez

Bardziej szczegółowo

... adres zamieszkania, telefon kontaktowy...

... adres zamieszkania, telefon kontaktowy... 1/5 Załącznik Nr 1 do PO-03...... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:........ Łódź, dnia (IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY) (ulica

Bardziej szczegółowo

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić)

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić) ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW OKRĘGOWYCH KOMISJI EGZAMINACYJNYCH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW OKRĘGOWYCH KOMISJI EGZAMINACYJNYCH ... IMIĘ I NAZWISKO, data adres zamieszkania telefon kontaktowy nazwa zakładu pracy. adres i telefon zakładu pracy OKRĘGOWA KOMISJA EGZAMINACYJNA W WARSZAWIE WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2008, 2007 i 2006,

Bardziej szczegółowo

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016 Załącznik do uchwały nr 393/IV/2015 Rady Naukowej WIM z dnia 18 marca 2015 r. WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

Bardziej szczegółowo

(dopisz: opłata rekrutacyjna: Nazwisko i imię, Kierunek /Wydział )

(dopisz: opłata rekrutacyjna: Nazwisko i imię, Kierunek /Wydział ) Proces postępowania przy rekrutacji cudzoziemców (w tym z Ukrainy) na płatne studia I stopnia w Politechnice Lubelskiej na I rok studiów w roku akademickim 2013/2014 KROK 1 Prześlij (samodzielnie lub poprzez

Bardziej szczegółowo

dokument pobrany z:

dokument pobrany z: Załącznik nr 1 do uchwały nr 01/07/2015 Senatu Gdańskiej Szkoły Wyższej z dnia 1 lipca 2015 r. WARUNKI I TRYB REKRUTACJI na studiach pierwszego i drugiego stopnia w roku akademickim 2015/2016 1 Wstęp na

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie

OŚWIADCZENIE. osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. OŚWIADCZENIE osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek

Bardziej szczegółowo

Informacja dla Kandydatów na Studia Doktoranckie na Wydziale Hodowli i Biologii Zwierząt UP w Poznaniu. Rekrutacja na rok akademicki 2013/2014

Informacja dla Kandydatów na Studia Doktoranckie na Wydziale Hodowli i Biologii Zwierząt UP w Poznaniu. Rekrutacja na rok akademicki 2013/2014 Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu STUDIUM DOKTORANCKIE na Wydziale Hodowli i Biologii Zwierząt 60-637 Poznań, ul. Wołyńska 33 tel. 061 8466084, 061 8466117 fax 061 8487148 email ewaprusz@up.poznan.pl,

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu) 1 Załącznik nr 2 do decyzji Nr 32 Dyrektora Izby Celnej w Toruniu z dnia 8 kwietnia 2015 r. Numer ewidencyjny: (pieczęć jednostki organizacyjnej Służby Celnej).. (numer nadaje Wydział Kadr i Szkolenia

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU ROZDZIAŁ I PRZEPISY WSTĘPNE 1 1. Członek OIPIP ponoszący koszty związane z

Bardziej szczegółowo

Projekt "Własnymi siłami" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Własnymi siłami współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Kierownik Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Łasku ogłasza konkurs na stanowisko ASYSTENTA RODZINNEGO w projekcie Własnymi Siłami współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Ułatwianie startu młodym rolnikom

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Ułatwianie startu młodym rolnikom Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Ułatwianie startu młodym rolnikom Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych. Data wpływu wniosku o

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo