WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

Transkrypt

1 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu Seria.. Nr... Numer prawa wykonywania zawodu. Wydane przez... zostało: zagubione skradzione zniszczone Przedstawić dokument (np. z policji, straży pożarnej potwierdzający wypadek losowy ) lub podać okoliczności zdarzenia zaznaczonego wyżej ( miejscowość i data ) ( podpis ) Załączniki : Arkusz zgłoszeniowy 2. Dwa zdjęcie o wymiarach 24mm x 28 mm 3. Ksero dowodu osobistego oryginał do wglądu 4. Zaświadczenie o zatrudnieniu lub oświadczenie o zamiarze podjęcia pracy 5. Ksero świadectw pracy w zawodzie pielęgniarki/położnej oryginały do wglądu 6. Ksero dokumentu potwierdzającego zmianę nazwiska ( oryginał do wglądu) 7. Ksero zaświadczeń o ukończonych kursach dokształcających, specjalistycznych, kwalifikacyjnych oraz specjalizacji POTWIERDZENIE Potwierdzam odbiór zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej * o serii numerze ( miejscowość, data ) ( podpis ) * niepotrzebne skreślić, pielęgniarkinależy rozumieć również pielęgniarza, położnejnależy rozumieć również położnego ** wypełnić dużymi drukowanymi literami

2 2 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY /AKTUALIZACYJNY* DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH * prowadzonym przez OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH REGIONU WARMII I MAZUR Z SIEDZIBĄ W OLSZTYNIE A. DANE OSOBOWE Nazwisko ** Imiona ** Nr i seria dowodu osobistego lub paszportu PESEL NIP Data urodzenia Miejsce urodzenia. (dd mm rrrr) : Obywatelstwo : Nr pwz Nr rejestru Nazwisko rodowe Nazwisko poprzednie Imię ojca Płeć (zaznaczyć znakiem X) Kobieta Mężczyzna Imię matki Stosunek do służby wojskowej (dot. obywateli RP) zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania Kod Ulica, numer Gmina Telefon Adres Dane kontaktowe Powiat Kraj Telefon kom. Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Kod Gmina Powiat * niepotrzebne skreślić, pielęgniarkinależy rozumieć również pielęgniarza, położnejnależy rozumieć również położnego * * wypełnić dużymi drukowanymi literami Kraj

3 3 C. DANE ZAWODOWE Izba macierzysta w miejscowości Poprzednie numery zaświadczeń Zagraniczne prawo wykonywania zawodu Kraj zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu:.. D. DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM ( dotyczy absolwentów z lat ) Nazwa firmy pełna kod pocztowy Data rozpoczęcia stażu (ddmmrrrr) Data zakończenia stażu (ddmmrrrr) E. DANE O WYKSZTAŁCENIU Szkoła / uczelnia medyczna Nazwa szkoły Typ szkoły Miejsce ukończenia szkoły Uzyskany tytuł zawodowy 2. Nazwa szkoły Typ szkoły Miejsce ukończenia szkoły Uzyskany tytuł zawodowy Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu Szkoła / uczelnia medyczna Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu

4 4 F. DANE O AKTUALNYM ZATRUDNIENIU Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny * Niepubliczny * Inny* Oddział Podtyp (szpital,dps, itp.) Stanowisko Data zatrudnienia od : ( dd mm rrrr ) 2. DANE O PRZEBIEGU PRACY ZAWODOWEJ Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny * Niepubliczny * Inny* Oddział Podtyp (szpital,dps, itp.) Stanowisko Data zatrudnienia od : ( dd mm rrrr ) do: ( dd mm rrrr ) 3. Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny * Niepubliczny * Inny* Oddział Podtyp (szpital,dps, itp.) Stanowisko Data zatrudnienia od : ( dd mm rrrr ) do: ( dd mm rrrr ) * Niepotrzebne skreślić

5 5 G. DANE O SPECJALIZACJI Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia 2. Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia (dd mm rrrr ) (dd mm rrrr ) H. DANE O KURSACH Kwalifikacyjny* Specjalistyczny* Dokształcający* Zakres / dziedzina : Data ukończenia ( ddmmrrrr) Organizator : 2. Kwalifikacyjny* Specjalistyczny* Dokształcający* Zakres / dziedzina : Data ukończenia ( ddmmrrrr) Organizator : 3. Kwalifikacyjny* Specjalistyczny* Dokształcający* Zakres / dziedzina : Data ukończenia (ddmmrrrr) Organizator : I. STOPNIE NAUKOWE Uzyskany stopień naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania (ddmmrrrr) : Nazwa jednostki nadającej stopień naukowy: J. TYTUŁY NAUKOWE Uzyskany tytuł naukowy Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania (ddmmrrrr) : Nazwa jednostki nadającej tytuł naukowy: * Niepotrzebne skreślić

6 6 K. Znajomość języków obcych język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły), data Podpis wnioskodawcy Pouczenie Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 2011r. Nr 174, poz.1038.) regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowiązkowe. Zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 2011r. Nr 174, poz.1038.), nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 11 ust.2 pkt 5 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2011r. Nr 174, poz. 1038) oraz art. 19 ust 2 ustawy o zawodzie pielęgniarek i położnych (Dz.U.z 2011 Nr 174 poz ) pielęgniarka, położna wpisana do rejestru zobowiązana jest w terminie 14 dni poinformować okręgową radę pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach związanych z wykonywaniem zawodu zawartych w rejestrze. Nie opłacenie składki przez co najmniej 1 rok w okresie ostatnich 5 lat przed wyborami pozbawia pielęgniarkę, położną biernego prawa wyborczego do organów samorządowych( art. 12 ust 3 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych Dz.U. Nr 174 poz. 1038) Informacja o administratorze danych Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 31 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2011r. Nr 174, poz. 1038) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Regionu Warmii i Mazur z Siedzibą w Olsztynie 3. Adres siedziby administratora danych : Olsztyn ul. Krasickiego 6

7 7 OŚWIADCZENIE Ja.. oświadczam, że mam zamiar podjąć pracę na stanowisku pielęgniarki/położnej na terenie działania OIPiP w Olsztynie w., i z chwilą zatrudnienia mnie niezwłocznie dostarczę do biura Izby zaświadczenie o zatrudnieniu. Olszyn, dnia.... ( podpis czytelny)