WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*"

Transkrypt

1 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu Seria.. Nr... Numer prawa wykonywania zawodu. Wydane przez... zostało: zagubione skradzione zniszczone Przedstawić dokument (np. z policji, straży pożarnej potwierdzający wypadek losowy ) lub podać okoliczności zdarzenia zaznaczonego wyżej ( miejscowość i data ) ( podpis ) Załączniki : Arkusz zgłoszeniowy 2. Dwa zdjęcie o wymiarach 24mm x 28 mm 3. Ksero dowodu osobistego oryginał do wglądu 4. Zaświadczenie o zatrudnieniu lub oświadczenie o zamiarze podjęcia pracy 5. Ksero świadectw pracy w zawodzie pielęgniarki/położnej oryginały do wglądu 6. Ksero dokumentu potwierdzającego zmianę nazwiska ( oryginał do wglądu) 7. Ksero zaświadczeń o ukończonych kursach dokształcających, specjalistycznych, kwalifikacyjnych oraz specjalizacji POTWIERDZENIE Potwierdzam odbiór zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej * o serii numerze ( miejscowość, data ) ( podpis ) * niepotrzebne skreślić, pielęgniarkinależy rozumieć również pielęgniarza, położnejnależy rozumieć również położnego ** wypełnić dużymi drukowanymi literami

2 2 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY /AKTUALIZACYJNY* DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH * prowadzonym przez OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH REGIONU WARMII I MAZUR Z SIEDZIBĄ W OLSZTYNIE A. DANE OSOBOWE Nazwisko ** Imiona ** Nr i seria dowodu osobistego lub paszportu PESEL NIP Data urodzenia Miejsce urodzenia. (dd mm rrrr) : Obywatelstwo : Nr pwz Nr rejestru Nazwisko rodowe Nazwisko poprzednie Imię ojca Płeć (zaznaczyć znakiem X) Kobieta Mężczyzna Imię matki Stosunek do służby wojskowej (dot. obywateli RP) zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania Kod Ulica, numer Gmina Telefon Adres Dane kontaktowe Powiat Kraj Telefon kom. Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Kod Gmina Powiat * niepotrzebne skreślić, pielęgniarkinależy rozumieć również pielęgniarza, położnejnależy rozumieć również położnego * * wypełnić dużymi drukowanymi literami Kraj

3 3 C. DANE ZAWODOWE Izba macierzysta w miejscowości Poprzednie numery zaświadczeń Zagraniczne prawo wykonywania zawodu Kraj zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu:.. D. DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM ( dotyczy absolwentów z lat ) Nazwa firmy pełna kod pocztowy Data rozpoczęcia stażu (ddmmrrrr) Data zakończenia stażu (ddmmrrrr) E. DANE O WYKSZTAŁCENIU Szkoła / uczelnia medyczna Nazwa szkoły Typ szkoły Miejsce ukończenia szkoły Uzyskany tytuł zawodowy 2. Nazwa szkoły Typ szkoły Miejsce ukończenia szkoły Uzyskany tytuł zawodowy Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu Szkoła / uczelnia medyczna Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu

4 4 F. DANE O AKTUALNYM ZATRUDNIENIU Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny * Niepubliczny * Inny* Oddział Podtyp (szpital,dps, itp.) Stanowisko Data zatrudnienia od : ( dd mm rrrr ) 2. DANE O PRZEBIEGU PRACY ZAWODOWEJ Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny * Niepubliczny * Inny* Oddział Podtyp (szpital,dps, itp.) Stanowisko Data zatrudnienia od : ( dd mm rrrr ) do: ( dd mm rrrr ) 3. Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny * Niepubliczny * Inny* Oddział Podtyp (szpital,dps, itp.) Stanowisko Data zatrudnienia od : ( dd mm rrrr ) do: ( dd mm rrrr ) * Niepotrzebne skreślić

5 5 G. DANE O SPECJALIZACJI Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia 2. Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia (dd mm rrrr ) (dd mm rrrr ) H. DANE O KURSACH Kwalifikacyjny* Specjalistyczny* Dokształcający* Zakres / dziedzina : Data ukończenia ( ddmmrrrr) Organizator : 2. Kwalifikacyjny* Specjalistyczny* Dokształcający* Zakres / dziedzina : Data ukończenia ( ddmmrrrr) Organizator : 3. Kwalifikacyjny* Specjalistyczny* Dokształcający* Zakres / dziedzina : Data ukończenia (ddmmrrrr) Organizator : I. STOPNIE NAUKOWE Uzyskany stopień naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania (ddmmrrrr) : Nazwa jednostki nadającej stopień naukowy: J. TYTUŁY NAUKOWE Uzyskany tytuł naukowy Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania (ddmmrrrr) : Nazwa jednostki nadającej tytuł naukowy: * Niepotrzebne skreślić

6 6 K. Znajomość języków obcych język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły), data Podpis wnioskodawcy Pouczenie Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 2011r. Nr 174, poz.1038.) regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowiązkowe. Zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 2011r. Nr 174, poz.1038.), nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 11 ust.2 pkt 5 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2011r. Nr 174, poz. 1038) oraz art. 19 ust 2 ustawy o zawodzie pielęgniarek i położnych (Dz.U.z 2011 Nr 174 poz ) pielęgniarka, położna wpisana do rejestru zobowiązana jest w terminie 14 dni poinformować okręgową radę pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach związanych z wykonywaniem zawodu zawartych w rejestrze. Nie opłacenie składki przez co najmniej 1 rok w okresie ostatnich 5 lat przed wyborami pozbawia pielęgniarkę, położną biernego prawa wyborczego do organów samorządowych( art. 12 ust 3 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych Dz.U. Nr 174 poz. 1038) Informacja o administratorze danych Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 31 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2011r. Nr 174, poz. 1038) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Regionu Warmii i Mazur z Siedzibą w Olsztynie 3. Adres siedziby administratora danych : Olsztyn ul. Krasickiego 6

7 7 OŚWIADCZENIE Ja.. oświadczam, że mam zamiar podjąć pracę na stanowisku pielęgniarki/położnej na terenie działania OIPiP w Olsztynie w., i z chwilą zatrudnienia mnie niezwłocznie dostarczę do biura Izby zaświadczenie o zatrudnieniu. Olszyn, dnia.... ( podpis czytelny)

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i

Bardziej szczegółowo

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania 87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives 00 042 Warszawa ul. Nowy Świat 63 POLAND / tel. 22 826 84 77, 826 84 42, fax. 22 826 78 08 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa: CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych... Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:... Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Nazwisko i imię:... Nr PESEL... Numer prawa wykonywania zawodu:... Adres: Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i imię:... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:..., data... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego wpisu

Bardziej szczegółowo

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania CZE 1 1 DANE OSOBOWE Zał cznik nr 8 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELGNIAREK, REJESTRZE POŁONYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRGOW RAD PIELGNIAREK I POŁONYCH W... Nazwisko

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych Zaącznik nr 1 do uchway Naczelnej Rady Pielęgniarek i Poożnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Poożnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl Nazwisko

Bardziej szczegółowo

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji: DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, tel/fax /071/373-20-56; 364-04-44 NIP 896-10-03-222, www.doipip.wroc.pl; e-mail: info@doipip.wroc.pl

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY Pieczęć jednostki organizacyjnej Policji Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 sierpnia 2007 r. (Dz. U. Nr 170, poz. 1202) Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy: Wniosek o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki, pielęgniarza / położnej, położnego * i wpis do rejestru okręgowej rady pielęgniarek i położnych w Kielcach Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej Data wpływu... PODANIE Nr... Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej Kierunek: Pedagogika Specjalność: Wychowanie przedszkolne i nauczanie początkowe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne WNIOSEK o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne Multiserwis, NZOZ PREV- MED, Robert Sczendzina, ul. Jagiellońska 2/8 41-902 Bytom,

Bardziej szczegółowo

KANDYDATA DO SŁUŻBY. w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku. zdjęcie legitymacyjne

KANDYDATA DO SŁUŻBY. w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku. zdjęcie legitymacyjne Ocena sprawności Analiza dokumentów fizycznej wypełnia pracownik Komendy SUMA PKT K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r.

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie zasad finansowania udziału członków samorządu w różnych formach kształcenia podyplomowego Na podstawie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO...... Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia... Data i miejsce urodzenia (miejsce z

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnia WSB Numer albumu 1. DANE PERSONALNE KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Imię (imiona) Nazwisko Zdjęcie Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia urodzenia Imię ojca, matki Płeć (K / M) PESEL Wiek

Bardziej szczegółowo

KARTA KANDYDATA 2011/2012

KARTA KANDYDATA 2011/2012 KARTA KANDYDATA 2011/2012 Podyplomowe Studia: Społeczna integracja uchodźców, repatriantów i imigrantów...... Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia... Data i miejsce urodzenia (miejsce z

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Strona 1 z 5. numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) 1. Dane ogólne: 2. Data i miejsce urodzenia

CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Strona 1 z 5. numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) 1. Dane ogólne: 2. Data i miejsce urodzenia numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Dane ogólne: Miejsce na wklejenie fotografii* a) imię (imiona) i nazwisko b) nazwisko rodowe c) imiona rodziców d) nazwisko

Bardziej szczegółowo

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE)

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) P O L I T E C H N I K A K R A K O W S K A W y d z i a ł M e c h a n i c z n y KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) ROK AKAD. 2008/2009 - KWESTIONARIUSZ OSOBOWY - 1. imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Data wypełnienia wniosku Data wpływu Numer wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej) Załącznik nr 1..... (pieczęć urzędu lub jednostki organizacyjnej Służby Celnej) numer ewidencyjny... (numer nadaje komórka kadrowa) Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia... 2005r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek,

Bardziej szczegółowo

Załączniki: 1. Zgłoszenie. 2. Kwestionariusz osobowy kandydata do Rady Nadzorczej Spółki z udziałem ENEA S.A. 3. Oświadczenie.

Załączniki: 1. Zgłoszenie. 2. Kwestionariusz osobowy kandydata do Rady Nadzorczej Spółki z udziałem ENEA S.A. 3. Oświadczenie. Ogłoszenie o naborze kandydatów do Rady Nadzorczej spółki Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Uzdrowiskowe ENERGETYK Sp. z o.o. z siedzibą w Inowrocławiu z dnia 07 maja 2013 roku Firma i siedziba

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 ZESPÓŁ SZKÓŁ W WOLI 43-225 Wola, ul. Górnicza 47 tel./fax 032/211-96-10 NIP 6381774232 e-mail: zsglwola@o2.pl, strona: www.zswola.eu. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM.

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE PRZEBIEG KSZTAŁCENIA I PRACY ZAWODOWEJ Beneficjentki/Beneficjenta Projektu KIERUNEK PRACA Nazwisko: DANE OSOBOWE Imię (imiona): PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1) WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1). (Miejscowość).. (Data: dd/mm/rrrr) Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica:

Bardziej szczegółowo

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 2

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 2 Załącznik nr 3... Knurów, dnia. Nazwisko i imię rodzica kandydata... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji... Dyrektor Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 7 w Knurowie Wniosek o przyjęcie dziecka do

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rekrutacyjny

Kwestionariusz rekrutacyjny Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w projekcie Akademia Policjanta realizowanym przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Warszawie w partnerstwie z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Warszawie Filia w Radomiu

Bardziej szczegółowo

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016 Załącznik do uchwały nr 393/IV/2015 Rady Naukowej WIM z dnia 18 marca 2015 r. WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 4/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Rawiczu z dn. 27.02.2015 r. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data.. Adres do korespondencji w sprawach

Bardziej szczegółowo

2. Kod pocztowy: 3. Numer domu: 4. Numer mieszkania: - 5. Ulica: 3. Kod pocztowy: 4. Numer domu: 5. Numer mieszkania: - 6. Ulica:

2. Kod pocztowy: 3. Numer domu: 4. Numer mieszkania: - 5. Ulica: 3. Kod pocztowy: 4. Numer domu: 5. Numer mieszkania: - 6. Ulica: KARTA ZGŁOSZENIA Na kurs specjalistyczny organizowany przez: Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o.o. w Rzeszowie Placówka Szkoleniowa w Krośnie, 38-400 Krosno, ul. Bieszczadzka

Bardziej szczegółowo

WÓJT GMINY ŁONIÓW WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A

WÓJT GMINY ŁONIÓW WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A ... (nazwisko i imię) WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A Na podstawie art. 19 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. Kodeks wyborczy (Dz.U.Nr 21, poz. 112 z późn.zm.) wnoszę o wpisanie mnie do

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu) 1 Załącznik nr 2 do decyzji Nr 32 Dyrektora Izby Celnej w Toruniu z dnia 8 kwietnia 2015 r. Numer ewidencyjny: (pieczęć jednostki organizacyjnej Służby Celnej).. (numer nadaje Wydział Kadr i Szkolenia

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

(właściwe proszę zaznaczyć X) ...

(właściwe proszę zaznaczyć X) ... ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (pieczęć jednostki organizacyjnej) L.dz.... Uwaga! 1) W przypadku braku miejsca w kwestionariuszu osobowym można składać informacje na dodatkowym arkuszu. 2) Przed wypełnieniem należy przeczytać cały kwestionariusz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim złożenia wniosku Sposób dostarczenia wniosku:... (osobiście, za pośrednictwem poczty) Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do

Bardziej szczegółowo

Procedura wydawania PWZ w Śląskiej Izbie Aptekarskiej w Katowicach:

Procedura wydawania PWZ w Śląskiej Izbie Aptekarskiej w Katowicach: Katowice 2011-01-21 Procedura wydawania PWZ w Śląskiej Izbie Aptekarskiej w Katowicach: Złożenie ślubowania i wydanie zaświadczenia o Prawie Wykonywania Zawodu jest podstawą do rozpoczęcia pracy w aptece

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY udziału w szkoleniu specjalizacyjnym/kursie kwalifikacyjnym realizowanym w ramach projektu POMOCNA DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM współfinansowanego ze środków Szwajcarsko-Polskiego

Bardziej szczegółowo

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika)

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na kurs Zawodowy ratownik WOPR : a) Ratownik Wodny Pływalni lub b) Ratownik Wodny Śródlądowy realizowany w ramach projektu Rozwój kadr regionalnej turystyki UDA-POKL.08.01.01-32-047/10-00

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

(dopisz: opłata rekrutacyjna: Nazwisko i imię, Kierunek /Wydział )

(dopisz: opłata rekrutacyjna: Nazwisko i imię, Kierunek /Wydział ) Proces postępowania przy rekrutacji cudzoziemców (w tym z Ukrainy) na płatne studia I stopnia w Politechnice Lubelskiej na I rok studiów w roku akademickim 2013/2014 KROK 1 Prześlij (samodzielnie lub poprzez

Bardziej szczegółowo

Regulamin. rekrutacji kandydatów do Gimnazjum nr 5 w Chorzowie

Regulamin. rekrutacji kandydatów do Gimnazjum nr 5 w Chorzowie Regulamin rekrutacji kandydatów do Gimnazjum nr 5 w Chorzowie 1. Do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 w Chorzowie zwanego dalej gimnazjum przyjmowani są kandydaci, którzy: a) posiadają świadectwo ukończenia

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

NAZWISKO IMIĘ OJCA. miasto kod pocztowy województwo. ulica nr domu nr mieszkania

NAZWISKO IMIĘ OJCA. miasto kod pocztowy województwo. ulica nr domu nr mieszkania Nr indeksu Zniżki:. Wpisowe: ZDJĘCIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA PODYPLOMOWE STUDIA MENADŻERSKIE EXECUTIVE MBA Rok akademicki: 2016/2017 JM Rektor Zachodniopomorskiej Szkoły Biznesu w Szczecinie Proszę o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Załącznik Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Dzieci do Samorządowego Przedszkola Publicznego Nr 1 w Sanoku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 5 mojego syna/mojej córki *...

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 5 mojego syna/mojej córki *... Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Gimnazjum

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr Beneficjenta złożenia... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę wypełnić poniższy formularz nie pomijając żadnego punktu. W przypadku kategorii do wyboru proszę wstawić w odpowiednim miejscu znak X. 1. Imię/imiona...

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PRACY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PRACY L.dz.../.. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PRACY 1. Dane personalne: a) imię (imiona) i nazwisko... b) nazwisko rodowe... c) imiona rodziców... d) nazwisko rodowe matki... 2. Stan cywilny. 3. Data

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZATRUDNIENIE. STANOWISKO (zgodnie z ogłoszeniem z dnia...2009 r.): I. INFORMACJE OSOBOWE

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZATRUDNIENIE. STANOWISKO (zgodnie z ogłoszeniem z dnia...2009 r.): I. INFORMACJE OSOBOWE Załącznik nr 1 do ogłoszenia KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZATRUDNIENIE STANOWISKO (zgodnie z ogłoszeniem z dnia.....2009 r.): 1. Imię (imiona) i nazwisko: I. INFORMACJE OSOBOWE 2.

Bardziej szczegółowo

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu 1. Nazwa i adres jednostki: Dom Pomocy Społecznej 91-324 Łódź, ul.

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat do słuŝby w SłuŜbie Celnej)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat do słuŝby w SłuŜbie Celnej) ... numer ewidencyjny... (Pieczęć urzędu lub jednostki organizacyjnej SłuŜby Celnej) (Numer nadaje komórka kadrowa) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat do słuŝby w SłuŜbie Celnej) 1. W niniejszym

Bardziej szczegółowo

REKRUTACJA uczniów do klasy pierwszej publicznych gimnazjów, dla których Gmina Lesko jest organem prowadzącym w roku szkolnym 2014/2015

REKRUTACJA uczniów do klasy pierwszej publicznych gimnazjów, dla których Gmina Lesko jest organem prowadzącym w roku szkolnym 2014/2015 REKRUTACJA uczniów do klasy pierwszej publicznych gimnazjów, dla których Gmina Lesko jest organem prowadzącym w roku szkolnym 2014/2015 I. Podstawa prawna: Rekrutacja uczniów do gimnazjum prowadzona jest

Bardziej szczegółowo

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4. WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

WNIOSEK o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin WSiT-5 Szczecin, dn.... WYDZIAŁ SPORTU I TURYSTYKI URZĄD MIASTA SZCZECIN pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin WNIOSEK o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin 1) zwykłego, dla zawodnika

Bardziej szczegółowo

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Wniosek o utrzymanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty S.A.

Bardziej szczegółowo

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ SZC-ZN PO1 FZ-1N WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ KOMPETENCJI W ZAWODZIE ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ (z kursem i z egzaminem) (wypełnia OIGN) 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Nazwisko Rodowe

Bardziej szczegółowo

WS 5 WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

WS 5 WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin Urząd Miasta Szczecin Wydział Sportu pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 175, fax: + 48 91 42 20 059 sport@um.szczecin.pl www.szczecin.pl WS 5 Szczecin, dn.... wnioskodawca WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Ankieta zgłoszeniowa do projektu. Naukowy akcelerator przedsiębiorczości

Ankieta zgłoszeniowa do projektu. Naukowy akcelerator przedsiębiorczości Ankieta zgłoszeniowa do projektu Naukowy akcelerator przedsiębiorczości Imię (imiona) Nazwisko Płeć Data i miejsce urodzenia UCZELNIA SPECJALIZACJA STOPIEŃ NAUKOWY Adres zameldowania (ulica, nr domu, nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY realizowany przez, tel./fax: 81 534 70 04, Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami lub na komputerze I. Dane osobowe Nazwisko i imię (imiona): Płeć kobieta mężczyzna Data

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ dla osób ubiegających się o tytuł DIAKONISY

KWESTIONARIUSZ dla osób ubiegających się o tytuł DIAKONISY KWESTIONARIUSZ dla osób ubiegających się o tytuł DIAKONISY ZDJĘCIE KANDYDATKI (nakleić) Informacje wstępne Dane zawarte w kwestionariuszu są poufne i znajdują się w wyłącznej dyspozycji Naczelnej Rady

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O NABORZE

OGŁOSZENIE O NABORZE Nr sprawy Or.1110-1/MG/08 OGŁOSZENIE O NABORZE Powiatowy Urząd Pracy ul. Brzeska 101 21-500 Biała Podlaska Tel. 083 342 53 16, fax. 083 343 86 67 e-mail: lubp@praca.gov.pl http://pup.bialapodlaska.ibip.pl

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik Informacje wypełniane przez Organizatora Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej Beneficjent Consultor Sp. z o. o. Tytuł projektu Praca dla Młodych Nr projektu POWR.01.02.01-06-0133/16

Bardziej szczegółowo

4. Cel studiów: intensywny rozwój warsztatu naukowego w zakresie teorii muzyki i wiedzy ogólnohumanistycznej.

4. Cel studiów: intensywny rozwój warsztatu naukowego w zakresie teorii muzyki i wiedzy ogólnohumanistycznej. Uniwersytet Muzyczny Fryderyka Chopina Wydział Kompozycji, Dyrygentury i Teorii Muzyki ul. Okólnik 2, 00-368 Warszawa Informacja o siódmej edycji dwuletnich Podyplomowych Studiów Teorii Muzyki 1. Organizator:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Data wpływu formularza i podpis przyjmującego FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Krok po kroku do AGROTURYSTYKI- kurs agroturystyki dla mieszkańców gminy Bełchatów Projekt współfinansowany przez Unię Europejską

Bardziej szczegółowo

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz, abyśmy: ustalili Twój kapitał początkowy, ponownie ustalili Twój kapitał początkowy. Zanim wypełnisz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

Regulamin postępowania rekrutacyjnego w Szkole Podstawowej Nr 2 w Łobzie

Regulamin postępowania rekrutacyjnego w Szkole Podstawowej Nr 2 w Łobzie Regulamin postępowania rekrutacyjnego w Szkole Podstawowej Nr 2 w Łobzie zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja Podstawy prawne: 1. Rozdział 2 a ustawy z dnia 29 grudnia 2015 r. o zmianie ustawy o systemie

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE. Transkulturowość w interdyscyplinarnej opiece medycznej...

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE. Transkulturowość w interdyscyplinarnej opiece medycznej... Regulamin rekrutacji na I edycję niestacjonarnych studiów podyplomowych Transkulturowość w interdyscyplinarnej opiece medycznej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w roku akademickim

Bardziej szczegółowo

Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o

Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o Nr pozycji rejestru alfabetycznego (wpisać ołówkiem) S I Ł Y Z B R O J N E Rzeczypospolitej Polskiej Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o... Nazwisko... Imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji uczestników na szkolenia specjalizacyjne oraz kursy kwalifikacyjne w ramach Komponentu III Projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym współfinansowanego w ramach Szwajcarsko

Bardziej szczegółowo

Rada Nadzorcza MPWiK S.A. z siedzibą w Krakowie ogłasza publiczny konkurs na stanowiska członków Zarządu

Rada Nadzorcza MPWiK S.A. z siedzibą w Krakowie ogłasza publiczny konkurs na stanowiska członków Zarządu KOMUNIKAT Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu na stanowiska członków Zarządu Miejskiego Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Krakowie przyjętego uchwałą Nr 56/VII/2014 Rady Nadzorczej z dnia

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE

Bardziej szczegółowo

PODANIE NA STUDIA I STOPNIA KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

PODANIE NA STUDIA I STOPNIA KWESTIONARIUSZ OSOBOWY data przyjęcia kierunek G tryb nr albumu język wypełnia Dział Organizacji Studiów PODANIE NA STUDIA I STOPNIA KWESTIONARIUSZ OSOBOWY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI WYBRANY PRZEZ KANDYDATA TRYB STUDIÓW:

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Gimnazjum w Chwaliszewie Chwaliszewo Kcynia

Dyrektor Gimnazjum w Chwaliszewie Chwaliszewo Kcynia Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko rodzica kandydata. Miejscowość, data Adres do korespondencji Dyrektor Gimnazjum w Chwaliszewie Chwaliszewo 27 89-240 Kcynia Dane osobowe kandydata i rodziców Zgłoszenie dziecka

Bardziej szczegółowo

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Terminy przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie w 2016 roku

Terminy przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie w 2016 roku Terminy przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie w 2016 roku Sesja styczeń-luty 2016 Część pisemna egzaminu -14.01.2016 - dotyczy uczniów szkoły ZSZ i Technikum. M.11- godz.10

Bardziej szczegółowo

Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie Dział Rozwoju Regionalnego, ul.

Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie Dział Rozwoju Regionalnego, ul. NOVA PROGRAM WSPARCIA PROCESÓW ADAPTACYJNYCH I MODERNIZACYJNYCH NA SUWALSZCZYŹNIE (WND-POKL.08.01.02-20-004/12) BIURO PROJEKTU LIDER: BIURO PROJEKTU PARTNER: Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach

Bardziej szczegółowo

Zasady rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Gimnazjum przy Zespole Szkół w Suchowoli na rok szkolny 2015/2016

Zasady rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Gimnazjum przy Zespole Szkół w Suchowoli na rok szkolny 2015/2016 Zasady rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Gimnazjum przy Zespole Szkół w Suchowoli na rok szkolny 2015/2016 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL.06.01.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL.06.01. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla uczestników w ramach projektu Zawód kierowca-szansa dla młodych, nr projektu: WND-POKL.06.01.01-04-061/13 Termin realizacji ścieżki wsparcia: 01.10.2014-31.05.2015 Organizator:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *...

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *... Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydata do służby w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydata do służby w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (pieczęć jednostki organizacyjnej) POUFNE po wypełnieniu Uwaga! 1) W przypadku braku miejsca w ankiecie można składać informacje na dodatkowym arkuszu. 2) Przed wypełnieniem należy przeczytać całą ankietę

Bardziej szczegółowo