( proszę nie wypełniać tych pól)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "( proszę nie wypełniać tych pól)"

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać tych pól) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH PIELĘGNIARKI PIELĘGNIARZA POŁOŻNEJ POŁOŻNEGO (proszę zaznaczyć właściwe) w związku: ZE STWIERDZENIEM PRZENIESIENIEM z innej Izby AKTUALIZACJĄ DANYCH * A. DANE OSOBOWE: 1.Imiona Nazwisko Nazwisko (używane wcześniej) 2.Nazwisko rodowe _ 3.Imiona rodziców imię matki imię ojca 4.Płeć: Kobieta Mężczyzna 5.Miejsce urodzenia.. kraj województwo miejscowość 6.Data urodzenia Nr ewidencyjny PESEL 8.NIP DOWÓD OSOBISTY PASZPORT seria numer seria numer INNY dokument umożliwiający ustalenie danych ( nazwa dokumentu).... ( nr dokumentu) 10.OBYWATELSTWO (obywatelstwa) Stosunek do służby wojskowej: uregulowany nieuregulowany nie dotyczy 12. Adres zamieszkania stały: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon... ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania str. 1

2 12a.Adres korespondencyjny: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania B. Dane zawodowe: 13.Rodzaj ukończonej szkoły medycznej: Nazwa ukończonej szkoły medycznej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu nr dyplomu 14. Tytuł zawodowy: Magister pielęgniarstwa Magister położnictwa Licencjat pielęgniarstwa Licencjat Położnictwa Pielęgniarka / pielęgniarka dyplomowana Położna Pielęgniarz / pielęgniarz dyplomowany Położny Inny posiadany tytuł zawodowy. Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu 15.Informacje o prawie wykonywania zawodu: Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu Ograniczone prawo wykonywania zawodu numer rejestru numer rejestru Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu, wydane przez: Prezydium Rady Narodowej w Urząd Wojewódzki w.. data wydania data wydania Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w data wydania str. 2

3 16.Informacje o skreśleniu z rejestru pielęgniarek i położnych: Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu Nr rejestru. Nr uchwały Okręgowej Rady/Prezydium Okręgowej Rady data wydania 17.Prawo wykonywania zawodu uzyskane w innym państwie: Nazwa państwa Numer prawa wykonywania zawodu Data wydania prawa Na czas: ograniczony od dnia do dnia nieograniczony Organ wydający prawo wykonywania zawodu Informacje o ograniczeniach w wykonywaniu zawodu: Podstawa prawna: uchwała Okręgowej Rady / Prezydium Okręgowej Rady Nr z dnia ograniczenie od dnia do dnia orzeczenie lekarskie od dnia do dnia 19.Staż podyplomowy. data rozpoczęcia miejsce stażu (nazwa zakładu opieki zdrowotnej) data zakończenia 20.Aktualne zatrudnienie: nazwa zakładu... telefon adres zakładu oddział... data zatrudnienia stanowisko Przebieg pracy zawodowej (poczynając od daty rozpoczęcia wykonywania zawodu) nazwa zakładu pracy adres stanowisko okres zatrudnienia od... do str. 3

4 21. Indywidualna / indywidualna specjalistyczna praktyka/ grupowa praktyka : pielęgniarki położnej Nazwa praktyki/dziedzina Adres praktyki Nr wpisu do rejestru okres działalności od... do Miejsce wykonywania praktyki: wyłącznie w miejscu wezwania w gabinecie... inne REGON praktyki 22.Kształcenie podyplomowe: L.P rodzaj kształcenia podyplomowego uzyskany tytuł nazwa organizatora nr dyplomu data wydania Znajomość języków obcych 23.Uzyskany stopień naukowy. data uzyskania nadany przez Uzyskany tytuł naukowy...data uzyskania nadany przez Zaprzestanie wykonywania zawodu od dnia do dnia od dnia do dnia 26.Zawieszenie prawa wykonywania zawodu od dnia do dnia d dnia do dnia str. 4

5 27.Zrzeczenie się prawa wykonywania zawodu 28. Oświadczam, że posiadam zdolność do czynności prawnych oraz znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki/ położnej. Data... Podpis wnioskodawcy Załączniki do wpisu: 1. Wypełniony wniosek o wpis do rejestru DOIPiP w związku ze stwierdzeniem, przeniesieniem z innej izby. 2. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu 3. Kserokopia dyplomu lub świadectwa ukończenia szkoły pielęgniarskiej/położniczej (część,,a i,,b ) oraz oryginał do wglądu. 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia ( o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu pielęgniarki / położnej) - nie dotyczy osób, przenoszących się z innej izby 5. Kserokopia zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu 6. Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje (studia, specjalizacja, kursy kwalifikacyjne - oryginały do wglądu sztuki fotografii (wymiar 40mm x 50 mm w przypadku pielęgniarek, wymiar 25mm x 30mm w przypadku położnych) /proszę nie obcinać do wymiaru/ 8. Dowód tożsamości do wglądu.. potwierdzam przyjęcie. Załączniki do aktualizacji danych: 1. W przypadku zmiany danych adresowych wypełniony druk aktualizacji danych. 2. W przypadku zmiany nazwiska - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia aktu małżeństwa potwierdzającego zmianę nazwiska. 3. W przypadku uzyskania tytułu specjalisty - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia dyplomu nadającego tytuł specjalizacji w określonej dziedzinie specjalizacji. 4. W przypadku ukończenia szkoły wyższej (studia pomostowe) odpis dyplomu szkoły wyższej część A i B 5. W przypadku uzyskania kwalifikacji (kursy) oryginał i kserokopia dokumentu potwierdzającego uzyskane kwalifikacje. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 916) zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennego wykonywania obowiązków zawodowych i przestrzegania uchwał organów izby, - regularnego opłacania składek członkowskich, (zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych, (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 916) nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - aktualizowania danych osobowych zawartych w rejestrze pielęgniarek / rejestrze położnych, - powiadomienia z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, w ciągu 14 dni o zaistniałych zmianach Dolnośląską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, str. 5

6 Administratorem danych osobowych zawartych we Wniosku o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego osobie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej oraz wpisanie do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu jest Dolnośląska Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu stwierdzenia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego osobie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej oraz wpisania do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz na podstawie Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych i Ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia Wniosku, a następnie stwierdzenia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego osobie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej oraz wpisania do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. W przypadku niepodania danych Wniosek nie będzie mógł być rozpatrzony. Dane osobowe, które zostały podane przez Panią/Pana w niniejszym Wniosku przechowujemy przez okres w jakim Pani/Pan jest wpisany/wpisana do rejestru, a po wykreśleniu przez okres 50 lat. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, żądanie zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych osobowych. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych narusza obowiązujące w tym zakresie przepisy, może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, w zakresie kontroli przetwarzania danych osobowych. Administrator może przekazać dane osobowe organom uprawnionym. Ponadto dane zawarte we Wniosku Administrator może przekazywać wyłącznie dwóm grupom odbiorców: - osobom upoważnionym, tj. pracownikom i współpracownikom, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki, - podmiotom przetwarzającym którym Administrator zlecił czynności wymagające przetwarzania danych, tj. firmom zajmującym się obsługa informatyczna. - Innym odbiorcom danych, tj. innym Okręgowym Izbom lub Naczelnej Izbie Pielęgniarek i Położnych. Informacje dotyczące przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan uzyskać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych powołanym przez Administratora Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej, wysyłając zapytanie na adres Jeżeli Pani/Pan uzna, iż przetwarzanie danych narusza przepisy prawa, wówczas ma Pani/Pan prawo wniesieni skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Data... Podpis... Potwierdzenie odbioru zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Potwierdzam odbiór zaświadczenia o ograniczonym* prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego z numerem rejestru... oraz uchwały nr.. z dnia... Miejscowość i data Seria i Nr dowodu osobistego Podpis * niepotrzebne skreślić str. 6

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 3 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 4 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych Załącznik nr 1 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nazwisko rodowe:... Imiona rodziców:... Data urodzenia:...

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Załącznik nr 4A do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość) Załącznik nr 9 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:... Kielce, dn.... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data

Bardziej szczegółowo

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ... Załącznik nr 2 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ, ALBO OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i imię:... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:..., data... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego wpisu

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:... Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Nazwisko i imię:... Nr PESEL... Numer prawa wykonywania zawodu:... Adres: Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE Załącznik nr 5 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września 2016 r. w sprawie zmiany uchwały nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych... Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KONINIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Załącznik nr 5 do uchwały Nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KATOWICACH CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives 00 042 Warszawa ul. Nowy Świat 63 POLAND / tel. 22 826 84 77, 826 84 42, fax. 22 826 78 08 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie

Bardziej szczegółowo

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa: CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ

Bardziej szczegółowo

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania 87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy...

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy... W OKRĘGOWYM REJESTRZE cz. A Dane osobowe: Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna Imię ojca: Imię matki: Data urodzenia (rrrr-mm-dd): Miejsce urodzenia: Miejscowość: Gmina: Województwo:

Bardziej szczegółowo

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy...

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy... Załącznik nr 8 do uchwały Nr 320/VII/2018 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 12 września 2018r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA Załącznik nr 6 do uchwały Nr 320/VII/2018 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 12 września 2018r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu Dane identyfikacyjne: Nazwisko i imię (imiona): Numer Prawa

Bardziej szczegółowo

Jestem LEKARZEM LEKARZEM DENTYSTĄ. Posiadam prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty (stomatologa) na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej

Jestem LEKARZEM LEKARZEM DENTYSTĄ. Posiadam prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty (stomatologa) na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej WNIOSEK O WPISanie NA LISTĘ CZŁONKÓW oraz DO OKRĘGOWEGO REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW załącznik nr 16 do regulaminu (brązowy Pantone 730 U OKRĘGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W.......................................

Bardziej szczegółowo

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY, WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW ORAZ WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW załącznik nr 11 do regulaminu (czerwony Pantone

Bardziej szczegółowo

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ , Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /71/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW

Bardziej szczegółowo

na podstawie dyplomu/zaświadczenia nr Imię matki Miejsce urodzenia

na podstawie dyplomu/zaświadczenia nr Imię matki Miejsce urodzenia WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY W CELU ODBYCIA STAŻU PODYPLOMOWEGO, WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW ORAZ WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW OKRĘGOWEJ

Bardziej szczegółowo

na podstawie dyplomu nr Imię matki Miejsce urodzenia Numer paszportu wydany przez:

na podstawie dyplomu nr Imię matki Miejsce urodzenia Numer paszportu wydany przez: WNIOSEK O uznanie kwalifikacji formalnych, PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY, WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW ORAZ WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW OKRĘGOWEJ

Bardziej szczegółowo

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji: DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, tel/fax /071/373-20-56; 364-04-44 NIP 896-10-03-222, www.doipip.wroc.pl; e-mail: info@doipip.wroc.pl

Bardziej szczegółowo

... nazwa studiów podyplomowych

... nazwa studiów podyplomowych Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 48 Rektora UJ z 5 lipca 2018 r. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA STUDIA PODYPLOMOWE... nazwa studiów podyplomowych 1. Imię (imiona):... Nazwisko:... a) nazwisko rodowe:...

Bardziej szczegółowo

Dane identyfikacyjne:

Dane identyfikacyjne: W OKRĘGOWYM REJESTRZE cz. A Dane osobowe: Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna Imię ojca: Imię matki: Data urodzenia (rrrr-mm-dd): Miejsce urodzenia: Miejscowość: PESEL: W przypadku

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ...

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ... UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE Ośrodek Kształcenia Podyplomowego 20-093 Lublin, ul. W. Chodźki 7 tel. 81 488-51-20, 81 488-51-22, 81 488-51-23, 81 488-51-24 fax 81 488-51-21 e-mail: okp@umlub.pl Wniosek

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania zapomóg losowych i socjalnych stanowiącego załącznik do Uchwały DORPiP nr 38/2019/VII z dnia 23 lutego 2019r. Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe: Dane kontaktowe:

Dane osobowe: Dane kontaktowe: Załącznik nr 1 do uchwały Nr 320/VII/2018 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 12 września 2018 r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych Zaącznik nr 1 do uchway Naczelnej Rady Pielęgniarek i Poożnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Poożnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 30/2019 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Wałczu z dnia r.

Zarządzenie nr 30/2019 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Wałczu z dnia r. Zarządzenie nr 30/2019 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Wałczu z dnia 25.04.2019 r. w sprawie wprowadzenia wzoru podań dla kandydatów na studia I i II stopnia oraz studia podyplomowe w Państwowej

Bardziej szczegółowo

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą WNIOSEK O PRZYZNANIE PONOWNE PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY, W CELU OKREŚLONYM W ART. 7 UST. 1A USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY, WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW ORAZ

Bardziej szczegółowo

2.3. Ukończone kursy / szkolenia, zdobyte uprawnienia, w kolejności od ostatnio ukończonego. Temat kursu / szkolenia Czas trwania Uzyskane uprawnienia

2.3. Ukończone kursy / szkolenia, zdobyte uprawnienia, w kolejności od ostatnio ukończonego. Temat kursu / szkolenia Czas trwania Uzyskane uprawnienia FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1. TWOJE DANE PERSONALNE ( wypełnij drukowanymi literami ) 1.1. Dane osobowe Imię: Data i miejsce urodzenia Nazwisko: 1.2. Adres zameldowania Ulica, nr domu i mieszkania: Miasto,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r.

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r. Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r. WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU W... Nazwisko i imię

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr 54/VI/2012 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 28 marca 2012 r.

Uchwała nr 54/VI/2012 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 28 marca 2012 r. Uchwała nr 54/VI/2012 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 28 marca 2012 r. w sprawie określenia wzoru zaświadczenia o kwalifikacjach do pielęgniarki/pielęgniarza lub położnej/położnego potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania CZE 1 1 DANE OSOBOWE Zał cznik nr 8 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELGNIAREK, REJESTRZE POŁONYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRGOW RAD PIELGNIAREK I POŁONYCH W... Nazwisko

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

P O D A N I E (wzór podania dla cudzoziemców)

P O D A N I E (wzór podania dla cudzoziemców) Załącznik nr 3 do uchwały nr 271/2019 z dnia 28 lutego 2019 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Łódź,.................. R E K T O R UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI za pośrednictwem DYREKTORA SZKOŁY

Bardziej szczegółowo

Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy w Zespole Szkół Rolniczych im. Władysława Grabskiego w Sędziejowicach

Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy w Zespole Szkół Rolniczych im. Władysława Grabskiego w Sędziejowicach Dyrektor Zespołu Szkół Rolniczych Im. Władysława Grabskiego w Sędziejowicach Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy w Zespole Szkół Rolniczych im. Władysława Grabskiego w Sędziejowicach Proszę

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO Załącznik do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego członków OIPiP będących przedstawicielami ustawowymi dziecka ze stopniem niepełnosprawności lub przewlekłą chorobą z dnia 29.09.2014 r. DATA WPŁYWU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego Numery karty:... Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi ul. Snycerska 8 91-302 Łódź (miejscowość, data) Wnoszę o: (właściwe zaznaczyć X) Wydanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Załącznik Nr 2 Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:......... (miejscowość)... (data) (IMIĘ I

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem Termin przyjęcia dziecka do żłobka: PESEL* DANE OSOBOWE DZIECKA W przypadku braku numeru PESEL: -seria i numer paszportu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO NA RZECZ DZIECKA/DZIECI ROZPOCZYNAJĄCEGO/ROZPOCZYNAJĄCYCH REALIZACJĘ OBOWIĄZKU SZKOLNEGO W KLASIE PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Załącznik Nr 2 Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:......... (miejscowość)... (data) (IMIĘ I

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 43/19 Prezydenta Miasta Żyrardowa z dnia 13 lutego 2019 r. Wypełnia jednostka Nr wniosku Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Zarządzenia Nr 39/2019 Wójta Gminy Limanowa z dnia 11 marca 2019 r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 39/2019 Wójta Gminy Limanowa z dnia 11 marca 2019 r. Załącznik do Zarządzenia Nr 39/2019 Wójta Gminy Limanowa z dnia 11 marca 2019 r. Wójt Gminy Limanowa ogłasza konkurs na stanowisko dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Siekierczynie,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka Kwestionariusz zapisu do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu do klasy... Wypełnia rodzic Dane osobowe dziecka Imię (imiona) i nazwisko Obywatelstwo 1) polskie i miejsce urodzenia 2) inne (proszę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY PREZYDENT MIASTA KATOWICE UL. MŁYŃSKA 4 40-098 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA WYPEŁNIA SZKOŁA data złożenia..... imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka........ adres do korespondencji podpis Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 4 z Oddziałami Integracyjnymi im. B. Chącińskiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem Termin przyjęcia dziecka do żłobka: PESEL* DANE OSOBOWE DZIECKA W przypadku braku numeru PESEL: -seria i numer paszportu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 57/2019 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO z dnia 11 kwietnia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 57/2019 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO z dnia 11 kwietnia 2019 r. ZARZĄDZENIE Nr 57/2019 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO z dnia 11 kwietnia 2019 r. w sprawie ogłoszenia konkursu na stanowisko dyrektora Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Pruszczu Gdańskim

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY PREZYDENT MIASTA KATOWICE UL. MŁYŃSKA 4 40-098 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ. z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia liczby, trybu i warunków powoływania urzędników wyborczych

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ. z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia liczby, trybu i warunków powoływania urzędników wyborczych UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia liczby, trybu i warunków powoływania urzędników wyborczych Na podstawie art. 191c 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe... KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Data urodzenia... 3. Dane kontaktowe... (wskazane przez osobę ubiegającą się o zatrudnienie np. adres zamieszkania,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ SPRAWDZENIA PRZESZŁOŚCI

FORMULARZ SPRAWDZENIA PRZESZŁOŚCI Załącznik nr 8 do Instrukcji przepustkowej Numer wniosku: /wypełnia Zespół Elektronicznych Systemów Bezpieczeństwa/ Data przyjęcia wniosku: FORMULARZ SPRAWDZENIA PRZESZŁOŚCI Podstawa prawna: Art. 3 pkt

Bardziej szczegółowo

1. Ogłaszam konkurs na kandydata na stanowisko Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej w Chybicach, Chybice 50, Pawłów.

1. Ogłaszam konkurs na kandydata na stanowisko Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej w Chybicach, Chybice 50, Pawłów. ZARZĄDZENIE NR 107/18 WÓJTA GMINY PAWŁÓW z dnia 03 sierpnia 2018 r. w sprawie ogłoszenia konkursu na stanowisko Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej w Chybicach Na podstawie art. 63 ust. 1 i 10 ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 17/2019 WÓJTA GMINY CZERNIKOWO z dnia 11 marca 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 17/2019 WÓJTA GMINY CZERNIKOWO z dnia 11 marca 2019 r. ZARZĄDZENIE NR 17/2019 WÓJTA GMINY CZERNIKOWO z dnia 11 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia konkursu na stanowisko dyrektora Zespołu Szkół w Czernikowie Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 8

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 56/2019 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 15 marca 2019 r.

Zarządzenie Nr 56/2019 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 15 marca 2019 r. Zarządzenie Nr 56/2019 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko dyrektora Przedszkola Publicznego Nr 5 w Czeladzi Na podstawie art. 30

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe: Nazwisko i imię (imiona): Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna. Imię ojca: Imię matki:

Dane osobowe: Nazwisko i imię (imiona): Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna. Imię ojca: Imię matki: WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/PIELĘGNIARZA/POŁOŻNEJ/POŁOŻNEGO, ALBO OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/PIELĘGNIARZA/POŁOŻNEJ/POŁOŻNEGO *, OSOBIE NIE BĘDĄCEJ

Bardziej szczegółowo

1. Ogłaszam konkurs w celu wyłonienia kandydata na stanowisko Dyrektora Szkoły Podstawowej w Czyżach, Czyże 64.

1. Ogłaszam konkurs w celu wyłonienia kandydata na stanowisko Dyrektora Szkoły Podstawowej w Czyżach, Czyże 64. ZARZĄDZENIE NR 24/2019 WÓJTA GMINY CZYŻE z dnia 25 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko Dyrektora Szkoły Podstawowej w Czyżach Na podstawie art. 26 ust. 1 i art. 30 ust

Bardziej szczegółowo

w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko dyrektora Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Pisanicy.

w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko dyrektora Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Pisanicy. ZARZĄDZENIE Nr 36.2019 Wójta Gminy Kalinowo z dnia 26.06. 2019r. w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko dyrektora Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Pisanicy. Na podstawie art. 26

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

Załącznik do uchwały nr 323/19 Zarządu Województwa Łódzkiego z dnia 13 marca 2019 r.

Załącznik do uchwały nr 323/19 Zarządu Województwa Łódzkiego z dnia 13 marca 2019 r. Załącznik do uchwały nr 323/19 Zarządu Województwa Łódzkiego z dnia 13 marca 2019 r. Zarząd Województwa Łódzkiego ogłasza konkurs na stanowisko dyrektora Wojewódzkiego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli

Bardziej szczegółowo

O G Ł O S Z E N I E O K O N K U R S I E

O G Ł O S Z E N I E O K O N K U R S I E Załącznik do Zarządzenia Nr 27/19 Burmistrza Czarnej Białostockiej z dnia 4 marca 2019 r. O G Ł O S Z E N I E O K O N K U R S I E Burmistrz Czarnej Białostockiej ogłasza konkurs na stanowisko dyrektora

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O KONKURSIE

OGŁOSZENIE O KONKURSIE OGŁOSZENIE O KONKURSIE Prezydent Miasta Konina ogłasza konkurs na kandydata na stanowisko dyrektora: Szkoły Podstawowej nr 3 im. Kawalerów Orderu Uśmiechu, ul. Sosnowa 16, 62-510 Konin Do konkursu może

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia... 2005r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek,

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i

Bardziej szczegółowo

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI Załącznik do uchwały Nr LXXIII/1969/18 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 4 lipca 2018 r. Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI I. DANE KANDYDATA: 1. Imiona: 2. Nazwisko kandydata: 3. Imiona

Bardziej szczegółowo

str. 1 URZĄD GMINY BOĆKI Boćki ul. Plac Armii Krajowej 3 tel , fax

str. 1 URZĄD GMINY BOĆKI Boćki ul. Plac Armii Krajowej 3 tel , fax URZĄD GMINY BOĆKI 17-111 Boćki ul. Plac Armii Krajowej 3 tel. 85 731 96 10, fax 85 731 96 12 ZARZĄDZENIE NR 24/2019 WÓJTA GMINY BOĆKI z dnia 04 lipca 2019 roku w sprawie ogłoszenia konkursu na stanowisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy:. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GLIWICACH WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko: PESEL..... (wnioskodawcy / opiekuna

Bardziej szczegółowo

(nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

(nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą) . (miejscowość, data) Marszałek Województwa Podlaskiego Wniosek o wpis na listę podmiotów leczniczych, indywidualnych praktyk lekarskich oraz indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich uprawnionych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 17/ 2019 Wójta Gminy Janów. z dnia 15 kwietnia 2019 roku

Zarządzenie Nr 17/ 2019 Wójta Gminy Janów. z dnia 15 kwietnia 2019 roku Zarządzenie Nr 17/ 2019 Wójta Gminy Janów z dnia 15 kwietnia 2019 roku w sprawie ogłoszenia konkursu na stanowisko dyrektora Zespołu Szkół Samorządowych w Janowie Na podstawie art. 26 ust. 1 i art. 30

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 43/19 Prezydenta Miasta Żyrardowa z dnia 13 lutego 2019 r. Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU

Bardziej szczegółowo

Podanie. o przyjęcie na studia podyplomowe w Akademii Muzycznej

Podanie. o przyjęcie na studia podyplomowe w Akademii Muzycznej Miejscowość i data: Imię i nazwisko: Adres korespondencyjny: Tel.: E-mail: Jego Magnificencja Rektor Akademii Muzycznej im. Karola Szymanowskiego w Katowicach Podanie o przyjęcie na studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA PODYPLOMOWE W ROKU AKADEMICKIM 20 / 20

PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA PODYPLOMOWE W ROKU AKADEMICKIM 20 / 20 Miejsce na zdjęcie 35 x 45 mm PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA PODYPLOMOWE W ROKU AKADEMICKIM 20 / 20 PROSZĘ O PRZYJĘCIE MNIE NA STUDIA PODYPLOMOWE NA KIERUNKU (wpisz nazwę).... PROWADZONE W FORMIE NIESTACJONARNEJ

Bardziej szczegółowo

(nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

(nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą) . (miejscowość, data) Marszałek Województwa Podlaskiego Wniosek o wpis na listę podmiotów leczniczych, indywidualnych praktyk lekarskich oraz indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich uprawnionych

Bardziej szczegółowo