AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI

Transkrypt

1 Ankieta personalna SŁUŻBA WIĘZIENNA Nr ewid. 1. Ankietę personalną należy przeczytać uważnie. 2. Wypełnić czytelnie i wyczerpująco wszystkie rubryki (pismem drukowanym). 3. Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z przyjęciem do Służby Więziennej. 4. Ankieta personalna nie podlega zwrotowi i będzie wykorzystana jedynie do celów postępowania kwalifikacyjnego. 5. Świadome podanie niepełnych lub nieprawdziwych danych albo ich zatajenie może spowodować znaczne przedłużenie postępowania kwalifikacyjnego oraz odmowę przyjęcia do Służby Więziennej. I. DANE OSOBOWE ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA DO SŁUŻBY WIĘZIENNEJ Numer (PESEL) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) Seria i nr dowodu osobistego Nazwisko aktualne, rodowe i panieńskie Imiona Imię ojca Imię matki Nazwisko rodowe matki: Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) Miejsce urodzenia Obywatelstwo (wymienić wszystkie posiadane): MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY: Województwo Powiat Gmina Kod Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI Województwo Powiat Gmina Kod Miejscowość Nr telefonu Ulica Nr domu Nr mieszkania

2 II. WYKSZTAŁCENIE. Proszę wpisać wszystkie ukończone szkoły ponadpodstawowe oraz tryb ich ukończenia (stacjonarne, dzienne bezpłatne, dzienne płatne, zaoczne, wieczorowe itp.). Nazwa i adres szkoły (uczelni) Kierunek/ specjalność Uzyskany tytuł zawodowy lub naukowy Data rozpoczęcia i ukończenia nauki WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE. Proszę wpisać ukończone kursy i inne szkolenia specjalistyczne oraz posiadane dodatkowe uprawnienia i kwalifikacje (np. studia podyplomowe, aplikacja, uprawnienia: budowlane, biegłego, księgowego, przygotowanie pedagogiczne, prawo jazdy z podaniem kategorii, kurs pilotów wycieczek itp.). Proszę wpisać rodzaj uprawnienia oraz rok jego uzyskania. Nazwa (temat) kursu/szkolenia lub rodzaj posiadanego uprawnienia Nazwa i adres placówki organizującej szkolenie lub wydającej uprawnienie Czas trwania (od - do) lub liczba godzin Rok ukończenia szkolenia lub uzyskania uprawnienia ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (w skali: podstawowa, dobra, bardzo dobra, biegła). Nazwa języka obcego Znajomość w mowie Znajomość w piśmie Czy Pan(i) obecnie uczy się lub studiuje? Jeżeli tak, proszę podać: szkołę (uczelnię), kierunek, tryb i stan zaawansowania nauki (kiedy rozpoczęta, przewidywany termin zakończenia) oraz jak często odbywają się zajęcia: III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ. Proszę podać dokładne daty (dzień, miesiąc, rok). Żaden okres pracy (także za granicą) nie może zostać pominięty (należy wymienić chronologicznie wszystkie okresy zatrudnienia, tzw. składkowe, oraz okresy pozostawania bez pracy, w tym z uprawnieniem do zasiłku dla bezrobotnych, jak również bez uprawnień do jego pobierania). Do ankiety proszę załączyć wszystkie świadectwa pracy/służby, decyzje o przyznaniu zasiłku.

3 s i g n f o r m Okres pracy Nazwa i adres pracodawcy Nazwa stanowiska pracy od do Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych lub jestem obecnie zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę TAK /NIE (właściwe otoczyć kółkiem). Czy pełnił(a) Pan(i) służbę lub ubiegał(a) się o przyjęcie do służby lub pracy w jednostce organizacyjnej Służby Więziennej lub innej służby mundurowej? Jeśli tak, proszę podać gdzie i kiedy? Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(a) bez wypowiedzenia z własnej winy, dyscyplinarnie lub porzucił(a) pracę/służbę? Proszę podać powody: Czy należy Pan(i) do organizacji politycznych lub jest Pan(i) członkiem organizacji lub stowarzyszeń międzynarodowych? Jeśli tak, proszę podać jakich (podać nazwę organizacji i jej cele, datę wstąpienia, pełnioną funkcję)? IV. STOSUNEK DO POWSZECHNEGO OBOWIĄZKU OBRONY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ proszę otoczyć kółkiem właściwą odpowiedź: nie podlega, przeniesiony do rezerwy po odbyciu zasadniczej służby wojskowej, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej, przeniesiony do rezerwy po odbyciu i zdaniu egzaminu z przysposobienia obronnego studentów, przeniesiony do rezerwy po odbyciu przeszkolenia wojskowego studentów. Aktualna przynależność ewidencyjna do WKU Seria i nr książeczki wojskowej okres odbywania zasadniczej służby wojskowej: (dzień, miesiąc, rok) od do okres odbywania nadterminowej zasadniczej służby wojskowej: od do okres odbywania przeszkolenia wojskowego: od do okres odbywania przysposobienia obronnego studentów: od do okres odbywania ćwiczeń wojskowych: od do okres odbywania okresowej służby wojskowej: od do okres pełnienia służby wojskowej w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny: od do okres odbywania służby zastępczej: od do okres odbywania służby w obronie cywilnej: od do okres odbywania zawodowej służby wojskowej: od do

4 Służbę wojskową odbyłem(am) proszę podkreślić właściwą odpowiedź: MON, MSWiA/NJW, Policja, Straż Graniczna, Biuro Ochrony Rządu, inne Nr specjalności wojskowej Kategoria zdrowia Nr rozkazu o nadaniu stopnia Posiadany przydział mobilizacyjny do Stopień wojskowy Data nadania Data wydania książeczki V. DANE O WSPÓŁMAŁŻONKU (wypełnić drukowanymi literami) PESEL Imiona Imiona rodziców Miejsce pracy i stanowisko Obecne miejsce zamieszkania Nazwisko Nazwisko panieńskie Data i miejsce urodzenia Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku (imię, nazwisko, adres, telefon) VI. CZŁONKOWIE RODZINY Wyszczególnić kolejno dzieci: Stopień pokrewieństwa Nazwisko i imię. Imiona rodziców oraz nazwisko panieńskie matki (u kobiet także nazwisko rodowe) Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Podanie danych w pkt VI jest niezbędne do wypełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz przy określaniu uprawnień i świadczeń wynikających z ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523), przysługujących członkom rodziny funkcjonariusza. VII. INNE ZAGADNIENIA Czy korzysta Pan(i) z pełni praw publicznych? Czy był(a) Pan(i) w kraju lub za granicą oskarżony(a) w sprawie karnej, także skarbowej? Czy aktualnie toczą się wobec Pana(i) postępowania o ukaranie za przestępstwo, o których Panu(i) wiadomo? Czy posiada Pan(i) blizny lub tatuaże? Proszę podać okoliczności ich powstania (wykonania), a w przypadku tatuaży określić także ich treść i znaczenie:

5 i g n f o r m Czy ubiegając się o przyjęcie do Służby Więziennej jest Pan(i) świadomy(a), że pełniąc służbę w formacji paramilitarnej może Pan(i) być w każdym czasie przeniesiony(a) lub oddelegowany(a) do pełnienia służby w rejonach Polski znacznie oddalonych od swojego miejsca zamieszkania oraz wykonywać obowiązki służbowe także poza rozkładem czasu służby lub pełnić służbę w systemie wielozmianowym, a także w porze nocnej, w soboty, niedziele i święta. Proszę odnieść się do powyższej informacji: Wzrost oczy: włosy: waga: Znaki szczególne PRAWDZIWOŚĆ DANYCH STWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM. dnia 20 r. (podpis kandydata) ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ NIEZWŁOCZNIE ZAWIADOMIĆ FUNKCJONARIUSZA LUB PRACOWNIKA REALIZUJĄCEGO ZAGADNIENIA KADROWE O KAŻDEJ ZMIANIE DANYCH ZAMIESZCZONYCH W ANKIECIE PERSONALNEJ. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych oraz niepełnych danych lub ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do Służby Więziennej. Kierownik jednostki może odmówić poddania kandydata postępowaniu kwalifikacyjnemu albo takie postępowanie w każdym czasie przerwać bez podania przyczyn, informując kandydata o odmowie przyjęcia. Negatywny wynik albo niepoddanie się któremukolwiek z przewidzianych w postępowaniu kwalifikacyjnym badań lub czynności powoduje przerwanie postępowania kwalifikacyjnego. Niniejszy dokument po przyjęciu do Służby Więziennej stanie się częścią Pana(i) akt osobowych, a złożone w nim oświadczenia będą prawnie wiążące. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Dane osobowe będą przetwarzane przez jednostkę organizacyjną Służby Więziennej, w której pełnić będę służbę, oraz udostępniane osobom, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 lipca 2010 r. w sprawie prowadzenia dokumentacji w aktach osobowych funkcjonariuszy Służby Więziennej (Dz. U. Nr 142, poz. 956) - w ramach stosunku służbowego. 2. Mam prawo dostępu do moich danych osobowych i możliwość ich poprawiania. 3. Podanie moich danych osobowych jest obowiązkowe dla realizacji procesu przyjęcia do Służby Więziennej i wynika z rozporzą - dzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 20 września 2010 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego do Służby Więziennej (Dz. U. Nr 186, poz. 1247). 4. Oświadczam, że zostałem(am) zapoznany(a) z procedurą rekrutacji do Służby Więziennej. (miejscowość, data) (data i czytelny podpis kandydata) OŚWIADCZENIE kandydata przyjmowanego do Służby Więziennej, składane w dniu przyjęcia do służby Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie w ankiecie personalnej informacje na dzień nie uległy zmianie. (miejscowość, data i czytelny podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do SW) s Wypełnia funkcjonariusz lub pracownik realizujący zagadnienia kadrowe: Kwestionariusz przyjął na podstawie dowodu osobistego: seria nr, dnia 20 r. (stopień, imię, nazwisko, stanowisko)