Pooperacyjne złamania okołoprotezowe kości udowych w materiale klinicznym

Transkrypt

1 ISSN X Kończyna dolna i obręcz biodrowa Pooperacyjne złamania okołoprotezowe kości udowych w materiale klinicznym Periprosthetic femur fractures after surgery in clinical material Jerzy Białecki, Paweł Bartosz, Wojciech Marczyński. Marcin Obrębski, M. Szyszka, Maciej Kogut Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku, Oddział Ortopedii Dorosłych Streszczenie Wstęp: Pooperacyjne złamania okołoprotezowe kości udowych stanowią powikłanie 0,1-4% endoprotezoplastyk, natomiast w operacjach rewizyjnych 1,8-7,3%. Postawienie rozpoznania nie stanowi zazwyczaj trudności. Czynnikami ryzyka złamania są: wiek, płeć żeńska, osteopenia, endoproteozplastyka rewizyjna, obluzowanie endoprotezy, długi czas od operacji pierwotnej >10 lat. Cel: Przedstawienie klasyfikacji i leczenia pooperacyjnych złamań okołoprotezowych kości udowych w materiale klinicznym Oddziału Protezoplastyk, Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku. Materiał: Grupę badaną stanowiło 19 chorych (9 kobiet, 10 mężczyzn) leczonych z powodu złamania okołoprotezowego kości udowych w latach Większość pacjentów nie była pierwotnie operowana w naszym ośrodku. Wyniki: Chorych klasyfikowano wg skali Vancouver: B1 7, B2 6, B3 4 i C 2 chorych. Wszystkich chorych operowano. W typie B1 u wszystkich uzyskano dobry wynik kliniczny. W typie B2 u wszystkich uzyskano zrost kostny. W typie B3 u dwóch stwierdzono staw rzekomy. W typie C u 2 stwierdzono zrost kostny i dobry wynik kliniczny. Dyskusja: Właściwa klasyfikacja typu złamania jak i zastosowane leczenia są kluczowe dla osiągnięcia dobrego wyniku klinicznego. Każde złamanie okołoprotezowe jest bardzo trudnym zdarzeniem klinicznym, wcześniejsze planowanie jak i dostępność implantów rewizyjnych są kluczowe dla osiągnięcia dobrego wyniku. Słowa kluczowe: okołoprotezowe, złamanie, pooperacyjne, kość udowa, endoproteza, trzon, biodro, szyjka Abstract Introduction: Periprosthetic femur fractures after surgery account for 0.1-4%, and after revision - for % of THA complications. The diagnosis is usually not difficult. Risk factors: age, female, osteopenia, revision THA, endoprosthesis loosening, long time (over 10 years) after primary operation. Aim: In this work we present the methods of classification and treatment of post-surgery periprosthetic femur fracture based on the clinical material of the CMKP Orthopaedic Department in Otwock. Material: Our group will consist of 19 patients (9 female, 10 male) treated for post-surgery periprosthetic femur fracture between Most of the patients had their primary operation in another hospital and not in our Department. Results: We used the Vancouver classification: B1 7 patients, B2 6 patients, B3 4 patients, C 2 patients. All patients were treated surgically. In type B1 group, 100% good clinical outcomes were obtained. In type B2 group, all fractures were healed. In type B3 group, pseudoarthrosis was found in 2 cases. In type C we treated 2 patients whose fractures were healed and a good clinical outcome was obtained. Conclusions: Both an appropriate fracture type classification and the treatment applied are the key factors of a good clinical outcome. Every periprosthetic fracture is a very difficult clinical case, and previous planning as well as availability of revision implants is crucial for success of the treatment. Key words: periprothetic, fracture, after surgery, femur, artroplasthy, diaphysis, hip, neck Author s address: Jerzy Białecki, Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku, Oddział Ortopedii Dorosłych, ul. Konarskiego 13, Otwock, jerzybialecki@pro.onet.pl, jerzybialecki@gmail.com Received: Accepted: Published:

2 Wstęp Pooperacyjne złamania okołoprotezowe kości udowej dotyczą 0,1-4% endoplastyk pierwotnych stawu biodrowego [1,2]. W endoprotezoplastykach rewizyjnych odsetek ten jest większy i wynosi 1,8-7,3% [2,3]. Większą częstość tych złamań obserwuje się podczas operacji z zastosowaniem implantów bezcementowych 7,7%, niż cementowanych 2,1% [4]. Czynnikami ryzyka pooperacyjnego złamania okołoprotezowego kości udowej są: wiek, płeć żeńska, osteoliza okołoprotezowa kości i obluzowanie endoprotezy, endoprotezoplastyka rewizyjna, długi czas od operacji pierwotnej >10 lat [1,2]. Według rejestru szwedzkiego pooperacyjne złamania kości udowej były związane w 70% z obluzowaniem implantu [5]. Złamania te są najczęściej wynikiem urazów niskoenergetycznych [6]. Rozpoznanie złamania okołoprotezowego kości udowej zwykle nie stanowi trudności. W diagnostyce, oprócz wywiadu i badania klinicznego podstawę stanowią zdjęcia rentgenowskie sumacyjne w projekcjach przednio-tylnej oraz osiowej stawu biodrowego [1]. Wskazana jest również tomografia komputerowa, która dostarcza wielu istotnych prognostycznie szczegółów złamania, a także daje możliwość oceny stabilności implantu. Rekonstrukcja 3D tomografii komputerowej ułatwia zaplanowanie przebiegu operacji oraz dobór biomechanicznie i biologicznie zasadnych implantów. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia złamań okołoprotezowych pooperacyjnych na podstawie materiału klinicznego chorych leczonych w Oddziale Protezoplastyk Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku. Materiał W latach na Oddziale Protezoplastyki Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku leczono 19 chorych z powodu pooperacyjnych złamań okołoprotezowych kości udowych, w tej grupie było 9 kobiet i 10 mężczyzn. Podstawą rozpoznania było zdjęcie rtg, uzupełnione niekiedy TK zależnie od wskazań. Najczęstszym rozpoznaniem według zastosowanej skali Vancouver był typ B1 u 7, B2 u 6, B3 u 4 oraz typ C u 2 chorych (Ryc. 1). W badanej grupie wszystkich chorych leczono operacyjnie. W grupie B1 (7 chorych) ze stabilnym trzpieniem metodą z wyboru było zespolenie złamania metodą ORIF z zastosowaniem płyt metalowych ze śrubami jedno i dwukorowymi oraz pętlami. Ryc. 1. Rozkładu typów złamań w analizowanej grupie chorych. W grupie B2 (6 chorych) u wszystkich chorych zastosowano wymianę obluzowanego trzpienia endoprotezy na modularny bezcementowy trzpień rewizyjny (Restoration, Profemur R) siegający poniżej szpary złamania o co najmniej 2 średnice kości udowej oraz zespolenie złamania metodą ORIF długimi płytami Synthes lub Stryker. W grupie B3 (4 chorych), leczenie operacyjne było podobne, stosowano również przeszczepy kostne w celu uzupełnienia ubytków trzonu kości udowej. W grupie C (2 chorych) stosowano zespolenie złamania metodą ORIF z zastosowaniem długich płyt kątowo stabilnych w okolicy nadkłykciowej kości udowej i mocowanych do trzonu kości udowej śrubami jedno lub dwukorowymi oraz pętlami drucianymi. Podczas operacji zawsze pobierano materiał do badania bakteriologicznego. W miarę możliwości zmierzano do stabilizacji dynamicznej, unikano przesztywnienia zespolenia. Metoda zespolenia była determinowana stabilnością i biomechaniką nastawienia. Postępowanie pooperacyjne zależało od rodzaju złamania i stanu ogólnego chorych. Jako zasadę przyjęto wczesną pionizację chorych w pierwszej dobie po operacji i rozpoczęcie chodzenia z pomocą kul i częściowym obciążaniem operowanej kończyny. Wszyscy leczeni mieli stosowaną okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową i profilaktykę przeciwzakrzepową według powszechnych zaleceń. 167

3 Wyniki U operowanych z powodu złamania okołoprotezowego typu B 1 (7 chorych) stwierdzono zrost kostny i dobry wynik kliniczny. W grupie złamań B 2 (6 chorych) u jednego wykonano restabilizację z wymianą trzpienia protezy na dłuższy. U wszystkich chorych tej grupy uzyskano zrost kostny i dobry wynik kliniczny. W złamaniach typu B 3 (4 chorych), uzyskano pierwotnie zrost kostny i dobry wynik kliniczny w dwóch przypadkach. U kolejnych dwóch chorych tej grupy nie uzyskano zrostu kostnego. Ze względu na przeciwwskazania do dalszego leczenia operacyjnego (wiek i obciążenia internistyczne) oraz braku dolegliwości bólowych, chorych tych zakwalifikowano do leczenia nieoperacyjnego i dalszej obserwacji. W złamaniach typu C (2 chorych), w jednym przypadku wystąpiła destabilizacja zespolenia, co było wskazaniem do operacji rewizyjnej, w końcowym efekcie uzyskano zrost złamania. W drugim przypadku pierwotnie uzyskano zrost kostny. Łącznie u 17 chorych uzyskano zrost kostny i dobry wynik kliniczny co stanowi 89%. W 2 przypadkach stwierdzono staw rzekomy. Dwóch chorych wymagało rewizji z powodu destabilizacji zespolenia. Ryc letni chory po upadku z własnej wysokości. Złamanie okołoprotezowe kości udowej prawej typ C wg Vancouver.. Przykład Chory lat 57, nr hist. choroby 1256/11, został przyjęty do oddziału z powodu złamania kości udowej prawej, po upadku z własnej wysokości (Ryc. 2). Pierwotnie u chorego wykonano endoprotezoplastykę stawu biodrowego prawego m. ABG II przed 2 laty (2009 r.). Rozpoznano złamanie okołoprotezowe typu C i zakwalifikowano do planowego leczenia operacyjnego. Wykonano otwarte nastawienie odłamów i stabilizację płytą Synthes mocowaną śrubami oraz pętlami typu cable system (Ryc. 3). Radiogram pooperacyjny pokazuje, że do zespolenia użyto zbyt krótkiej płyty w odcinku proksymalnym. Po miesiącu chory ponownie przyjęty do oddziału z powodu rozerwania pętli i destabilizacji zespolenia (Ryc. 4). Ponownie operowany, wykonano nastawienie i zespolenie z wykorzystaniem tej samej płyty. Po kolejnych 2 miesiącach nastąpiła ponowna destabilizacja zespolenia (Ryc. 5). Na radiogramie przy przyjęciu widać uszkodzone pętle i śruby, a także kostninę w okolicy złamania. Chorego operowano po raz kolejny, ale podczas operacji stwierdzono obecność ziarniny zapalnej w okolicy szczeliny złamania i w tej sytuacji usunięto materiał zespalający oraz trzpień endoprotezy, wycięto tkanki zmienione zapalnie, a złamaną kość udową nastawiono i zespolono stabilizatorem zewnętrznym Konzala (Ryc. 6). Po 12 tygodniach uzyskano zrost złamania i wygojenie stanu zapalnego (Ryc. 7). Chory zakwalifikowano do usunięcia stabilizatora i reimplantacji trzpienia endoprotezy zastosowano trzpień modularny Profemur R (Ryc 8). Zrost Ryc. 3. Zespolenie złamania płytą LCP, śrubami i pętlami. Płyta zbyt krótka w odcinku proksymalnym.. 168

4 Ryc. 4. Destabilizacja zespolenia po miesiącu od zespolenia.. Ryc. 5. Ponowna destabilizacja zespolenia. Ryc. 6. Usunięto materiał zespalający i trzpień endoprotezy z powodu ziarniny zapalnej. Stabilizacja aparatem Konzala. Ryc. 7. Po 3 miesiącach usunięto stabilizator zewnętrzny. Ryc. 8. Wykonano reimplantację trzpienia endoprotezy sp. Profemur R. uzyskano po sześciu miesiącach od złamania. Okres obserwacji pooperacyjnej 4 lata, chód wydolny, ale zginanie w stawie kolanowym do 70. Omówienie Warunkiem doboru zasadnej metody leczenia kluczowa jest prawidłowa klasyfikacja złamania. Dla złamań okołoprotezowych powstało kilka podziałów: Johanssona, Bethea, AAOS, Vancouver, UCS (Unified Classification System) [1]. Najczęściej stosowaną i posiadającą największą prognostyczną wartość kliniczną jest klasyfikacja Vancouver [2,6]. Uwzględnia ona umiejscowienie złamania, stabilność implantu oraz jakość tkanki kostnej, jest dodatkowo prosta (Ryc. 9) [1,2]. Ze względu na starzenie się społeczeństwa oraz zwiększone oczekiwania sprawności w wieku starszym, liczba endoprotezoplastyk wzrasta z roku na rok [7]. Wraz ze wzrostem liczby przeprowadzonych endoplastyk rośnie w liczbach bezwzględnych liczba złamań okołoprotezowych kości udowej. Złożony charakter tych złamań, a także liczne czynniki ryzyka powodują, że leczenie często jest trudne i długotrwałe. Aby uniknąć kolejnych powikłań, konieczne jest metodycznie zasadne postępowanie wynikające z wiarygodnej diagnostyki obrazowej rtg i TK, określenia biologicznego rozpoznania, kwalifikacji typu złamania jako podstawy doboru prze- 169

5 Ag) Al) B1) B2) B3) C) Ryc. 9. Klasyfikacja Vancouver: Ag) złamanie krętarza większego, Al) złamanie krętarza mniejszego, B1) złamanie ze stabilnym trzpieniem, B2) złamanie z obluzowanym trzpieniem, B3) złamanie z obluzowanym trzpieniem i złą jakością tkanki kostnej, C) złamanie poniżej trzpienia. konywującej stabilizacji odłamów z zachowaniem stabilnego trzpienia endoprotezy. Postawienie prawidłowego rozpoznania, odpowiednia klasyfikacja złamania, a także dostępność właściwych implantów i umiejętności operacyjne zespołu, są kluczowe dla skutecznego wyleczenia w optymalnym czasie. Kolejnym, ważkim elementem jest znajomość biomechanicznie zasadnych metod zespoleń, nie koniecznie nowinek technicznych, co nie jest równoznaczne z biomechaniką zespolenia złamań okołoprotezowych kości udowej. Stosowanie się do zasad biologii leczenia złamań optymalizuje leczenie. Wnioski 1. Liczba pooperacyjnych złamań okołoprotezowych jest wprost proporcjonalna do liczby protezoplastyk i czasu po wszczepieniu. 2. Podział Vancouver jest pomocnym prognostycznie określając poziom złamania i stabilność trzpienia protezy 3. Analiza materiału klinicznego pokazuje wysoką wartość biomechaniki zespoleń stymulującej biologię zrostu odłamów. 4. Warunkiem skutecznej stabilizacji jest możliwość dynamizacji szpary złamania drogą stabilizacji śródszpikowej lub płytowej wg wskazań. 5. Podczas zespoleń wskazana jest eliminacja czynnego procesu zapalnego i profilaktyka zapaleń śród- i pooperacyjna. Piśmiennictwo [1] Koval KJ, Egol KA, Zuckerman JD: Kompendium leczenia złamań, Filadelfia [2] Schwarzkopf R, Oni JK, Marwin SE: Total Hip Arthroplasty Periprosthetic Femoral Fractures, A Review of Classification and Current Treatment, Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2013;71(1): [3] Meek RMD, Norwood T, Smith R: The risk of periprosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement, The Bone and Joint Journal, [4] Watts A, Houdek M, Lewallen D: Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in primary total hip arthroplasties: a 40-year experience.; The Bone and Joint Journal; 2016, 98; [5] Annual Report 2014, The Swedish Hip Arthroplasty Register. [6] Marsland D, Mears SC: A Review of Periprosthetic Femoral Fractures Associated With Total Hip Arthroplasty; Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012; 3, [7] Maradit-Kremers H, Crowson CS, Larson D et al.: Prevalence of total hip (THA) and total knee (TKA) arthroplasty in the Uniteted States, AAOS 2014 Annual Meeting, March 11-15, 2014, New Orleans, Louisiana. 170