ENDOPROTEZOPLASTYKA PO ZŁAMANIU PANEWKI STAWU BIODROWEGO POWIKŁANEGO MARTWICĄ AWASKULARNĄ GŁOWY KOŚCI UDOWEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ENDOPROTEZOPLASTYKA PO ZŁAMANIU PANEWKI STAWU BIODROWEGO POWIKŁANEGO MARTWICĄ AWASKULARNĄ GŁOWY KOŚCI UDOWEJ"

Wiktor Szymczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 ENDOPROTEZOPLASTYKA PO ZŁAMANIU PANEWKI STAWU BIODROWEGO POWIKŁANEGO MARTWICĄ AWASKULARNĄ GŁOWY KOŚCI UDOWEJ A.Caban,A.Zawadzki, Ł.Dubielecki, W.Marczyński Oddział Uszkodzeń i Patologii Miednicy Kliniki Ortopedii C.M.K.P S.P.S.K. Im. Prof. Adama Grucy w Otwocku Otwock, ul. Konarskiego 13 Kierownik Kliniki Ortopedii prof. dr hab. med. W. Marczyński

Marczyński Oddział Uszkodzeń i Patologii Miednicy Kliniki Ortopedii C.M.K.P S.P.S.K. Im.

2 razem Wyniki do 21 dni po urazie Doskonałe - Dobre zadowalające złe Tylna ściana % ,88% 6 14 Tylna kolumna 33 4,6% 30 90,9% 1 2 Przednia ściana 8 1,1% 8 100% - - Przednia kolumna 33 4,5% 28 84,8% - 5 Poprzeczne 42 5,8% 38 90,47% 1 3 Typu T 50 7,2% 36 72%% 7 7 Tylna kolumna z tylną ścianą 49 6,9% 30 61,2% 7 12 Poprzeczne z tylną ścianą ,2% ,46% 7 19 Poprzeczne połowicze ze złamaniem przedniej ściany - kolumny 26 3,6% 22 84,6% 3 1 Złamanie obu kolumn ,9% ,5% razem ,74% 45 (6,32%) 85 (11,94%) Letournel E., Judet R., Fractures of acetabulum, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, ,7% wyników bardzo dobrych i dobrych 492 przypadki złamań leczonych do 21 dni po urazie złota seria

78,46% 7 19 Poprzeczne połowicze ze złamaniem przedniej ściany - kolumny 26 3,6% 22 84,6% 3 1 Złamanie obu kolumn 171 23,9% 136 79,5% 13 22 razem 712 582 81,74% 45 (6,32%) 85 (11,94%)

3 Przyczyny niezadawalających wyników po leczeniu operacyjnym u 712 chorych: liczba Do całości Złe nastawienie odłamów 30 4,21 % Martwica awaskularna głowy kości udowej 20 2,81 % Artroza po prawidłowym nastawieniu odłamów Wtórne tylne podwichnięcie odłamów ponad płytą zespalającą i destabilizacja zespolenia 16 2,24 % 7 1 % Skostnienia okołoszkieletowe 2 0,28 % Złamanie szyjki kości udowej 2 0,28 % Złamanie głowy kości udowej 2 0,28 % Penetracja śrub do stawu 3 0,42 % zapalenie 3 0,42 % razem 85 11,94

odłamów ponad płytą zespalającą i destabilizacja zespolenia 16 2,24 % 7 1 % Skostnienia okołoszkieletowe 2 0,28 % Złamanie

4 UNACZYNIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ OD WIEKU ROZWOJOWEGO DO DOJRZAŁOŚCI KOSTNEJ Trueta J, Harrison M JBJS 1953 tt. odżywcze tln-grn gałąź głęboka od MFCA t. nasadowa boczna 2/3 4/5 t. więzadła głowy t. nasadowa przyśrodkowa t. przynasadowa górna 1/3 2/3 t. przynasadowa dln t. odżywcza tln-dln od MFCA

odżywcze tln-grn gałąź głęboka od MFCA t. nasadowa boczna 2/3 4/5 t.

5 UNACZYNIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ Gautier E. et al. JBJS Na materiale 12 preparatów - Głównym naczyniem jest gałąź głęboka MFCA - t. odżywcze tylno-górne 11/12 - t. odżywcza tylno-górna oraz tylno-dolna 1/12 - Znaczenie m. zasłaniacza zewnętrznego

jest gałąź głęboka MFCA - t. odżywcze tylno-górne 11/12 - t.

6 TOPGRAFIA GAŁĘZI GŁĘBOKIEJ MFCA m. obturator externus mm.gemelli et m.obt.int. m. quadratus femoris r. profundus MFCA r. descendens MFCA Opracowanie dr M.Złotorowicz

7 Głównym źródłem unaczynienia głowy kości udowej jest gałąź głęboka tętnicy okalającej udo przyśrodkowej MFCA.

8 ETIOLOGIA POURAZOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ powstaje na skutek upośledzenia dopływu krwi tętniczej do głowy kości udowej, które powstaje na tle uszkodzenia gałęzi głębokiej odchodzącej od tętnicy okalającej udo przyśrodkowej.

kości udowej, które powstaje na tle uszkodzenia gałęzi

9 OBJAWY KLINICZNE Pierwsze objawy ból w pachwinie i ograniczenie ruchomości. Poza tym niecharakterystyczne bóle biodra, kolana lub dalszego odc. kręgosłupa lędźwiowego z następującym ograniczeniem rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia. Im większy stopień NAFH tym większy problem z ruchem w stawie biodrowym.

kręgosłupa lędźwiowego z następującym ograniczeniem rotacji wewnętrznej,

10 BADANIE RTG zanik kostny centralny ubytek kostny ze sklerotycznym brzegiem podchrzęstny ubytek tworzący objaw półksiężyca spłaszczenie głowy kości udowej załamanie głowy kości udowej zwężenie przestrzeni stawowej postępująca destrukcja stawu

półksiężyca spłaszczenie głowy kości udowej załamanie głowy

11 BADANIE RTG We wczesnym rozpoznaniu klasyczne badanie rentgenowskie jest nieskuteczne. Wczesne rozpoznanie jest możliwe dzięki zastosowaniu MRI oraz scyntygrafii z użyciem Technetu 99m.

12 MRI użyto po raz pierwszy do rozpoznania NAFH w 1983 roku. Objawy w badaniu MRI: Niska podchrzęstna intensywność w 96% przypadków Marginalny niski sygnał w 60-80% przypadków Objaw podwójnej linii - w 50-80% przypadków Płyn stawowy Czułość badania to % przed wystąpieniem załamania głowy kości udowej.

Marginalny niski sygnał w 60-80% przypadków Objaw podwójnej linii - w 50-80%

13 SCYNTYGRAFIA Z UŻYCIEM TECHNETU 99 Scyntygrafia z użyciem Technetu 99 pokazuje wzmożony wychwyt wraz ze wzrastającą aktywność metaboliczną. W centrum zwiększonego wychwytu występuje pole zmniejszonego wychwytu. Czułość badania to 70% wykrywalności NAFH przed załamaniem się głowy kości udowej.

W centrum zwiększonego wychwytu występuje pole zmniejszonego wychwytu.

14 ŚRÓDOPERACYJNA OCENA UKRWIENIA SONDĄ LDF (LASER DOPPLER FLOWMETRY) - 2mm sonda wprowadzana od strony okolicy podkrętarzowej - Pomiar śródkostnego przepływu

15 FICAT - ARLET PODZIAŁ ZMODYFIKOWANY WG ASSOCIATION INTERNATIONALE DE RECHERDE SUR. LA CIRCULATION OSSEUE Stopnie: Charakterystyka: 0 Tylko biopsja może potwierdzić rozpoznanie I Rozpoznanie potwierdza MRI (lub MRI i biopsja) I - A I - B I - C <15% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) 15 30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) >30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) II Zdjęcie Rtg pozytywne rozpoznanie: marmurkowato - cętkowaty wygląd głowy k. udowej, osteoskleroza, cysty zanik kostny. Nie ma zapadnięć na głowie kości udowej na Rtg i CT, pozytywna scyntygrafia i MRI, nie ma zmian w panewce, zmiany w głowie w przyśrodkowej, centralnej lub bocznej części.

zajętej głowy kości udowej (wg MRI) 15 30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) >30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) II Zdjęcie Rtg pozytywne rozpoznanie:

16 II A II B II C < 15% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI) 15 30% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI) > 30% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI) III crescent sign objaw półksiężyca, choroba dzieli głowę kości udowej na części: przyśrodkową, centralna lub boczną III - A < 15% zajmuje objaw półksiężyca albo < 2 mm zapadnięcia (zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i bocznego) III - B 15 30% zajmuje objaw półksiężyca albo 2 4 mm zapadnięcia (zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i bocznego) III - C > 30% zajmuje objaw półksiężyca albo zapadnięcie (zagniecenie) głowy kości udowej większe niż 4 mm (wg rtg A- P i bocznego) IV Powierzchnia stawowa na rtg spłaszczona, zwężona szpara stawowa, zmiany w panewce stawu biodrowego takie jak osteoskleroza, cysty i brzeżne osteofity.

rtg A-P i bocznego) III - B 15 30% zajmuje objaw półksiężyca albo 2 4 mm zapadnięcia (zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i bocznego) III - C > 30% zajmuje objaw półksiężyca albo zapadnięcie

17 Epidemiologia pourazowej martwicy głowy kości udowej w złamaniach panewki stawu biodrowego od 2% do 10% Wg Letournel a 3,8% - z przewagą przypadków z tylnym zwichnięciem stawu biodrowego. Letournel nie znalazł korelacji pomiędzy czasem i jakością nastawienia złamania panewki stawu biodrowego, a wystąpieniem NAFH.

18 Matta (leczeni do 3 tyg. po urazie) 259 chorych - 3% Mears 100 chorych 3% Routt 108 chorych - 2 % Helfet i Schmeling 84 chorych - 4 % Helfet i Schmeling rozpoznali NAFH na 3-6 miesięcy przed zniszczeniem głowy kości udowej. Pomimo to u wszystkich pacjentów zastosowano całkowitą endoprotezę stawu biodrowego.

Helfet i Schmeling 84 chorych - 4 % Helfet i Schmeling rozpoznali NAFH na

19 Chora Z.E. lat 57 w dniu roku w wyniku czołowego zderzenia dwóch samochodów doznała złamania poprzecznego z tylną ścianą ze zwichnięciem tylnym stawu biodrowego. Leczona w naszej Klinice: 1) W październiku 2002 r. wykonano nastawienie i zespolenie złamania płytą rekonstrukcyjną i śrubami 2) W badaniu kontrolnym stwierdzono jałową martwicę głowy kości udowej i zakwalifikowano chorą do protezoplastyki stawu biodrowego. W dniu usunięcie płyty zespalającej złamanie panewki stawu biodrowego lewego + endoplastyka totalna typu Alloclassic tego stawu.

Leczona w naszej Klinice: 1) W październiku 2002 r.

20 Z.E.

21 Z.E.

22 12 miesiąc Z.E.

23 Z.E.

24 Z.E.

25 Z.E.

26 Z.E.

27 Chory K.J. lat 56 w wypadku komunikacyjnym w dniu doznał złamania tylnej kolumny z tylną ścianą i tylnym zwichnięciem głowy kości udowej. Niedowład części strzałkowej nerwu kulszowego. Pierwszy etap próba odprowadzenia zwichnięcia poza naszą Kliniką bez powodzenia. W naszej Klinice w dniu Repozycja i stabilizacja złamania przy pomocy płyty rekonstrukcyjnej miednicznej i śrub. W dniu wykonano zabieg operacyjny - protezoplastyka totalna stawu biodrowego lewego typu Zweymuller, głowa XL 7mm Avantage.

28 K.J.

29 K.J.

30 K.J

31 K.J

32 K.J.

33 Rezonans magnetyczny W stawie biodrowym lewym w tkankach miękkich mięśni obręczy biodrowej, mięśniach zasłaniaczach i tkance łącznej między mięśniami rozległy ulegający wzmocnieniu naciek obejmuje obszar w przekroju poprzecznym do 157x134 mm, w podłużnym do 170mm. Naciek ten przemieszcza narządy miednicy mniejszej ku stronie lewej, modelują się na nim naczynia biodrowe i udowe w początkowym odcinku. Poza naciekiem mięśnie pośladkowy wielki, krawiecki, napinacz powięzi szerokiej i prosty uda. Zaniki mięśni obręczy biodrowej lewej. Zwiększona ilość płynu w stawie biodrowym lewym oraz liczne zgrubienia maziówki stawu. Obraz zmian opowiada naciekowi zapalnemu stawu biodrowego obejmującemu zarówno struktury kostne jak i tkanki miękkie okołostawowe.

34 K.J.

35 K.J.

36 K.J

37 R.J.

38 K.J.

39 J.P. 57 lat - złamanie typu T

40 J.P. 57 lat

41 J.P. 57 lat

42 J.P. 57 lat operowany w 12 dobie

43 J.P. 57 lat po 6 tygodniach

44 J.P. 57 lat

45 J.P. 57 lat po 3 miesiącach

46 J.P. 57 lat

47 Po 5 miesiacach usunięto płytę Po 7 miesiącach

48 J.P. 57 lat

49 J.P. 57 lat

50 J.P. 57 lat

51 Chora 30 lat Z.K. po wypadku komunikacyjnym : uraz wieloiejscowy, wielonarządowy, zastosowano jako leczenie m.in. Śpiączkę farmakologiczną z powodu urazu głowy. Operowana po 3 tygodniach od wypadku, jeszcze w okresie słabego kontaktu słowno-logicznego. Złamanie typu T z tylną ścianą.

57 PODSUMOWANIE Jednym z głównych problemów jest ustalenie rozpoznania. Przyczyną postępującej destrukcji głowy kości udowej może być: Pourazowa martwica głowy kości udowej Artroza pourazowa Intrarticular hardware czyli wewnątrzstawowa konstrukcja składająca się z: nastawienia, zespolenia i związanym z tym rozkładem ciśnienia stawowego Przemijająca pourazowa osteoporoza (algodystrofia, transcient postraumatic osteoporosis)

58 Rozpoznanie powinno być postawione w przeciągu pierwszych 3 miesięcy Proponowane badania diagnostyczne: RTG AP i skosy po operacji W przypadku zwiększonego ryzyka NAFH rtg kontrolne po 6 tyg W razie podejrzenia NAFH : MR po 6 tygodniach lub TK po 3 miesiącach

59 Rozpoznanie NAFH jest wskazaniem do zastosowania protezoplastyki stawu biodrowego. Pourazowa martwica awaskularna nigdy się nie cofa, a jej przebieg jest bardzo dynamiczny i może spowodować całkowitą destrukcję panewki. Mimo tego, że są to głównie ludzie młodzi i wczesna protezoplastyka może być przyczyną rewizyjnej protezoplastyki stawu biodrowego w przyszłości to wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do tej operacji.

60 DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ

Podobne dokumenty

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego po przezpanewkowych złamaniach miednicy. Wyniki leczenia

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego po przezpanewkowych złamaniach miednicy. Wyniki leczenia Zawadzki A, Caban A, Szydłowski D, Marczyński W Oddział Uszkodzeń i Patologii Miednicy Kliniki Ortopedii C.M.K.P