Ocena zmian w badaniach obrazowych kręgosłupa u osób z osteoporozą

Transkrypt

1 Dr n. med. Krasuski Marek Lek. med. Nyka Izabella, dr n med. Tederko Piotr Ocena zmian w badaniach obrazowych kręgosłupa u osób z osteoporozą Z Kliniki Rehabilitacji WUM Kierownik Kliniki dr n med. Marek Krasuski Prywatna Specjalistyczna Praktyka Lekarska Krasuski Marek Warszawa 2013 rok

2 OSTEOPOROZA Wg WHO (1994)/IOF (2000) Osteoporoza jest chorobą metaboliczną kości charakteryzującą się niską masą kostną, zaburzeniem mikroarchitektury i zwiększoną podatnością na złamania. Wg NIH/NOF (2000) Osteoporoza jest chorobą szkieletu cechującego się zmniejszoną wytrzymałością kości i zwiększającą ryzyko złamań.

3 OSTEOPOROZA Osteoporoza jest chorobą społeczną, występującą u 10% populacji w tym 33% kobiet po 50 r.ż. Niezależnie od płci, po 40 r.ż. Następuje utrata 1-2% masy kostnej rocznie, natomiast w okresie pomenopauzalnym ubytek ten może sięgać 5-10% Dodatkowym ryzykiem występowania osteoporozy są wczesna menopauza (przed 45r.ż.), występowanie osteoporozy u matki 5% chorych z osteoporozą ma te zmiany wtórnie (choroby, leki)

4 OSTEOPOROZA Najgroźniejszym powikłaniem osteoporozy są złamania Ryzyko wystąpienia złamania w osteoporozie u kobiety w ciągu jej całego życia wynosi 30-40%. wg Black a jako wskaźnik złamania odpowiada 5- letniemu bezwzględnemu ryzyku złamań: 1. Wiek powyżej 65 r ż. 2. Przebyte złamania powyżej 50 r ż 3. Złamania u matki powyżej 50 r ż 4. Ciężar ciała poniżej 57 kg 5. Nikotynizm 6. Sprawność fizyczna (możliwość wstania z fotela bez pomocy rąk) 7. Aktualne BMD poniżej -1,0 (w 60%)

5 OSTEOPOROZA Do złamań w osteoporozie dochodzi w wyniku: - upadku - dźwignięcia - skłonu, skrętu tułowia - kichnięcia, kaszlu - samoistnie Upadkom sprzyjają choroby internistyczne, niektóre leki, przeszkody i śliskie podłoże.

6 OSTEOPOROZA Ryzyko złamań u kobiet po 50rż wynosi 39,7% Najczęściej występują złamania: W obrębie kręgosłupa - 32% Złamania bliższego końca kości udowej - 15% Złamania w obrębie dalszych nasad kości przedramienia 16% Złamania kręgosłupa mogą być powolne oraz nagłe i prowadzą do stałych dolegliwości bólowych o różnym natężeniu i charakterze, deformacji tułowia, utraty wzrostu

7

8 BADANIA OBRAZOWE Stanowią jedne z częściej wykonywanych badań w diagnostyce osteoporozy ze względu na ich dostępność i stosunkowo niewielkie koszty. Badania obrazowe są badaniami dodatkowymi i służą ułatwieniu w rozpoznaniu choroby i nie mogą być jedyną podstawą rozpoznania osteoporozy. Muszą być interpretowane przez lekarza klinicystę po realizacji badania podmiotowego i przedmiotowego wraz z innymi badaniami dodatkowymi, a zwłaszcza testami biochemicznymi wśród których najważniejsze są oceny: poziomu wapnia i fosforu w surowicy i dobowej zbiórce moczu, badania poziomu fosfatazy alkalicznej w surowicy, poziomu witaminy D3 w surowicy oraz TSH. Dodatkowymi mogą być inne badania biochemiczne wykonywane celem precyzyjniejszego rozpoznania zwłaszcza zmian rozpoznawanych w osteoporozie wtórnej.

9 BADANIA OBRAZOWE Badania obrazowe można podzielić na ilościowe i jakościowe. Badania ilościowe służą do potwierdzenia lub wykluczenia osteoporozy. W badaniach jakościowych szukamy odpowiedzi w diagnostyce różnicowej zmian w tkance kostnej oraz oceniamy stosunki anatomiczne, głównie w obrębie kanału kręgowego.

10 BADANIA OBRAZOWE Podstawowym badaniem obrazowym są zdjęcia przeglądowe kości wykonywane w obrębie kręgosłupa, kości przedramienia, oraz stawu biodrowego. Zaletą badania radiologicznego podstawowego są: dość dobra jakość techniczna obrazu, prostota wykonania, powtarzalność badania oraz łatwość w uwidacznianiu złamań, jeśli choroba jest już zaawansowana. Badanie może służyć monitorowaniu zmian jakościowych przebiegu choroby i skuteczności leczenia. Zasadniczą wadą badania jest to, że wyraźne ubytki osteoporotyczne widać dobrze dopiero wtedy, gdy ubytek masy kostnej przekroczy 30 %. U osób w podeszłym wieku gdzie często współistnieją choroby zwyrodnieniowe stawów to badanie ma ograniczoną wartość.

11 BADANIA OBRAZOWE Osteodensytometria. Stosowana w kilku wariantach technicznych. Podstawowymi badaniami są: badanie DXA. (Dual X-ray Aborsptiometry - osiowe pomiar z kręgosłupa w odcinku lędźwiowego oraz bliższego końca kości udowych i pdxa obwodowe - pomiary z pięty, przedramienia i in.) badanie QCT i pqct (Quantitative Computerised Tomography - tomograficzny komputerowy pomiar rzeczywistej gęstości kości w mg/cm3) badanie QUS (Quantitative Ultrasonography - ilościowa metoda ultradźwiękowa - nie mierzy gęstości kości)

12 BADANIA OBRAZOWE Densytometria (DXA) ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną. Na tej podstawie komputer tworzy dwuwymiarowy obraz trójwymiarowej struktury kości, określając jej gęstość objętościową i powierzchniową w wybranym miejscu pomiaru, którym najczęściej jest: - kręgosłup w odcinku lędźwiowym, - proksymalny odcinek kości udowej - dystalny odcinek przedramienia. Wartości liczbowe wyrażone w gramach na centymetr kwadratowy odniesione są do wartości normalnych dla kości w okresie jej największej masy (30-35 rok życia) oraz do normy odpowiedniej dla danego wieku. W pierwszym przypadku mówimy o tzw. wskaźniku T score, a w drugim odpowiednio Z - score.

13 BADANIA OBRAZOWE Ilościowa tomografia komputerowa (QCT- Quantitative Computerised Tomography) Metoda densytometryczna stosowana do określenia gęstości minerału kostnego w ujęciu trójwymiarowym (g/cm3). Zwykle stosowana dla oceny kręgosłupa lędźwiowego, lecz adaptowana również do innych lokalizacji szkieletowych, np. peryferyjna tomografia komputerowa (pqct). Pozwala na odróżnienie kości korowej od beleczkowej.

14 BADANIA OBRAZOWE Ilościowa tomografia komputerowa (QCT) Uzyskane pomiary są komputerowo przetwarzane na obraz i jednocześnie porównywane ze wzorcem jakim jest dla tkanki kostnej fosforan potasu (K2HPO). Zaletą tej metody jest dokładniejsze odwzorowanie struktur kostnych w układzie trójwymiarowym w porównaniu z densytometrią i możliwość oceny nawet pojedynczych beleczek kostnych.

15 BADANIA OBRAZOWE Ilościowa ultrasonografia (QUS) Jest to badanie ultradźwiękowe określające stopień penetracji ultradźwięków w stosunku do kości i na tej podstawie oceniające ich jakość (a nie ilość). Można tą metodą badać w zasadzie wszystkie kości z nieco gorszą precyzją niż densytometria. Nie nadaje się do oceny osób z cukrzycą i pacjentów w wieku podeszłym ale jest użyteczne dla celów przesiewowych (skrining). Badać należy wówczas kość piętową. Ocena stopnia osłabienia szerokopasmowej wiązki ultradźwięków (BUA) daje porównywalne wyniki jak badanie gęstości kostnej w obszarze kręgosłupa metodą densytometrii.

16

17 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA W złamaniach trzonów kręgów w przebiegu osteoporozy wyróżnia się 3 rodzaje złamań: klinowe dwuwklęsłe zmiażdżeniowe The International Society for Clinical Densitometry; 2006; Version 06.1

18 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA U kobiet występowanie złamań trzonów kręgów wzrasta około 55 lub 60 r.ż. U mężczyzn ryzyko złamań kręgów wzrasta około 5 do 10 lat później The International Society for Clinical Densitometry; 2006; Version 06.1

19 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Ryzyko złamania trzonu kręgu wzrasta u kobiet w wieku lat, a u mężczyzn w wieku lat. Do większości złamań kręgów dochodzi samoistnie, lub na skutek gwałtownego ruchu lub podniesienia cięższego przedmiotu. Jedynie 25 30% złamań kręgów ujawnionych po badaniu RTG jest diagnozowanych klinicznie. Bezobjawowe złamania kręgów u osób w wieku lat występują w 5-10% częściej u mężczyzn niż kobiet. Po 65 r.ż. w 20-25% częściej do złamań tych dochodzi u kobiet The International Society for Clinical Densitometry; 2006; Version 06.1

20 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Ryzyko występowania nowych złamań trzonów kręgowych wzrasta liniowo z wiekiem. The International Society for Clinical Densitometry; 2006; Version 06.1

21 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Obecność złamania pojedynczego kręgu zwiększa ryzyko kolejnych złamań 3-5- krotnie 20% kobiet po złamaniu w ciągu 1 roku dozna następnego złamania Ryzyko następnego złamania jest tym większe im niższy wskaźnik BMD

22 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

23 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Definicja bezobjawowego radiologicznego złamania kręgosłupa opiera się na ocenie radiogramu w projekcji bocznej. Wykonuje się ocenę półilościową (semi-quantitative) polegającą na ocenie wzrokowej z użyciem obrazów wzorcowych, analizie powierzchni kręgu i stopniowaniu zmian od 0 do 3 (niewielkie- stopień 1, 20-25%; średnie- stopień 2, 25-40%; ciężkie- stopień 3, powyżej40%). Metoda ilościowa (morfometria) polega na znakowaniu kręgu, pomiarze wysokości przedniej, środkowej i tylnej trzonu. Rozpoznania złamania dokonuje się wówczas jeśli doszło do obniżenia wysokości trzonu 20% i 4 mm

24 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Morfometria Pionowe odległości między punktami morfometrycznymi określają wysokość przednią Ha, wysokość środkową Hm i tylną Hp. Ciężkość i typ złamania wyznaczone są na podstawie obniżenia wartości stosunków wysokości. Złamanie klinowe: Ha/Hp < 0,75-0,8 Złamanie dwuwklęsłe: Hm/Hp <0,75-0,8 Złamanie zmiażdżeniowe: Hp<0,75-0,8 wysokości Hp trzonu sąsiadującego

25 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

26 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

27 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

28 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

29 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

30 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

31 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

32 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

33 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

34 Złamania trzonów w przebiegu rzs

35 ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Następstwa złamań osteoporotycznych kręgów nadmierna kyfoza piersiowa obniżenie wzrostu zaburzenie proporcji ciała- skrócenie tułowia w stosunku do kończyn dolnych ból kręgosłupa - ostry - przewlekły nadmierna lordoza szyjna ( zadzieranie głowy z powodu nadmiernej kyfozy piersiowej) ograniczenie ruchomości kręgosłupa zmniejszenie pojemności oddechowej obwisły brzuch fałdy skóry na plecach w postaci jodełki

36 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Naczyniak w trzonie kręgu Th12

37 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Naczyniak w trzonie kręgu Th12

38 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Guzki Schmorla

39 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Zmiany meta w L2

40 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Złamanie patologiczne L2 W przebiegu choroby nowotworowej

41 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA RTG i CT: złamanie L1 w przebiegu raka jasnokomórkowego

42 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Szpiczak plazmocytowy

43 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA TK 3D - Lymphoma (złamanie tylnego łuku C 1 )

44 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Przerzut raka piersi MRJ T1 zależne

45 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA MRJ - Rak przerzutowy z płuc

46 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Meta rak jelita grubego

47 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Osteoid osteoma L 4 O.L. Osti, R. Sebben, NWAHS South Australia Eur.Spina J., 1998, 7,

48 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA RTG - Chondrosarcoma kości krzyżowej

49 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA a Stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa w przebiegu zmian przerzutowych (rak jasnokomórkowy nerki)

50 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Zmiany uogólnione kostne w przebiegu raka prostaty

51 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Realizując proces diagnostyki różnicowej należy pamiętać o konieczności okresowej weryfikacji rozpoznania osteoporozy, zwłaszcza konieczne jest to w trakcie procesu rehabilitacji. W przypadkach najmniejszych wątpliwości należy po realizacji ponownego badania podmiotowego i przedmiotowego : Uzupełnić badania dodatkowe Uaktualnić obrazowe badania kręgosłupa, lub je rozwinąć, Wykonać uzupełniające badania biochemiczne, a w nich ocenę OB, CRP, morfologii, poziomu białek z ich elektroforezą, kreatyninę, transaminazy, bilirubinę, Wykonać w przypadku ich braku rtg klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej, Zasięgnąć opinii aktualnego stanu ginekologicznego chorej i oceny gruczołów piersiowych.

52 Ćwiczenia wyprostne wg Sinaki

53 Ćwiczenia wyprostne wg Sinaki

54 OSTEOPOROZA

55 Dziękuję za uwagę