Inwazyjny rak jelita grubego - leczenie; doniesienia na podstawie ESMO 2007 i aktualnych wytycznych NCCN (V.II.2007)

Transkrypt

1 Inwazyjny rak jelita grubego - leczenie; doniesienia na podstawie ESMO 2007 i aktualnych wytycznych NCCN (V.II.2007) W artykule przedstawiono najnowsze zalecenia dotyczące leczenia inwazyjnego raka jelita grubego, ze szczególnym uwzględnieniem stosowania radio- i chemioterapii, na podstawie najnowszego konsensusu wydanego przez NCCN (wersja V.II.2007) oraz doniesień z konferencji onkologicznej ESMO Wprowadzenie Rak jelita grubego (łączenie z odbytnicą i kanałem odbytu) zajmuje trzecie miejsce pod względem zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe zarówno u kobiet i mężczyzn. Oszacowano, że w roku 2007 w USA zostanie wykrytych nowych przypadków raka odbytnicy, u mężczyzn i przypadków kobiet. Oszacowano również, że w tym samym roku około osób umrze z powodu raka odbytnicy i okrężnicy.[1] Częstość występowania raka jelita grubego w populacji Unii Europejskiej wynosi 58/ /rok natomiast śmiertelność 30/ / na rok. Częstość występowania raka odbytnicy w Unii Europejskiej stanowi 35% częstości występowania raka jelita grubego, tj 15-25/ /rok, śmiertelność wynosi 4-10/ / rok przy czym również obserwuje się wyższą śmiertelność wśród mężczyzn niż wśród kobiet. [3,2,4] Mimo częstej diagnozy raka jelita grubego, śmiertelność z jego powodu spadła w USA w przeciągu ostatnich 30 lat. Przyczyna jest upatrywana w wczesnej, lepszej diagnostyce oraz w odpowiednim leczeniu. Leczenie raka jelita grubego ewaluowało w przeciągu ostatnich 30 lat i nadal prowadzone są kolejne badania nad udoskonaleniem terapii. Nadal podstawową metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne. Nowe kierunki badań przyczyniły się do wprowadzenia optymalnej, popartej diagnostyką raka, radio- i chemioterapii zarówno neo- jak i adjuwantowej. Leczenie Leczenie raka odbytnicy wymaga dobrej organizacji i doświadczonego zespołu lekarzy. Wskazana jest kompleksowa opieka nad chorym złożona z doświadczonego zespołu, w skład którego powinni wejść chirurdzy, internista onkolog, radiolog onkolog, technik radiologii.[7] Rak okrężnicy. Leczenie chirurgiczne Chirurgiczne leczenie raka okrężnicy obejmuje resekcję en block i odpowiednia limfadenektomię. Analiza histopatologiczna wyciętej zmiany pierwotnej powinna obejmować ocenę przynajmniej 12 węzłów chłonnych. W przypadku, gdy nie istniej przeciwwskazanie do operacji, i jeżeli jest możliwa resekcja R0 chorzy z przerzutami do wątroby lub płuc powinni być kandydatami wycięcia zmian. Chemioterapia Przedoperacyjna chemioterapia może być brana pod uwagę jako terapia wstępna (neoadiuwanotwa) dla pacjentów z synchronicznymi lub metachronicznymi resekcyjnymi przerzutami, lub wtedy, gdy podanie chemioterapeutyków przed operacją przyczyni się do Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 zmniejszenia masy guza i ułatwi jego resekcyjność. Rekomendowana wstępna chemioterapia dla pacjentów z zaawansowaną postacią lub obecnymi przerzutami, uwzględnia bevacizumab z FOLFOX, FOLARI, CapeOX lub 5- FU/LV. Chorzy, którzy wczesniej otrzymywali 5-FU/LV lub capecytabine powinny być leczeni chemioterapią złożoną z FOLFORI, CapeOX, FOLFOX lub tylko irinotecanu, lub w przypadku wcześniejszego stosowania irinotecanu i FP:FIR, należy zastosować dodatkowo cetuximab. Monoterpia cetuximabem, panitumabem jest opcją terapeutyczną po pierwszej lub drugiej progresji choroby. [1] Terapia adjuwantowa Terapia adjuwantowa FOLFOX (kategoria 1), 5-FR/LV (kategoria 2) lub capecitabina (kategoria 2) jest polecna dla pacjentów z sadium III raka i jest opcją terapeutyczną dla chorych wysokiego ryzyka ze sadium II raka. [1] Według wytycznych ESMO z 2007 roku, chemioterapia adjuwantowa jest zalecana dla stadium T1-4, N1-2, M0 (tj. stadium III, wg. Dukes C1-3) [I, A]. Terapia adjuwantowa może być rozważana w wybranych przypadkach pacjentów, u których nie stwierdzono przerzutów w wezłach (N0), szczególnie w przypadku, jeżeli obecne są czynniki ryzyka nawrotu choroby. Do znanych czynników ryzyka w stadium II raka okrężnicy należy guz T4, niezróżnicowana postać gruczolakoraka (adenocarcinoma), naciek naczyń krwionośnych, zajęcie naczyń limfatycznych, obstrukcja jelita lub perforacja ściany jelita na początkowym etapie choroby, <=12 zbadanych węzłów chłonnych w badaniu histopatologicznym[ii, A]. [1] Terapia adjuwantowa oparta jest na związkach fluoropirymidynowych, pod postacią dożylnych wlewów z 5-fluorouracilu (5-FU)/leucovorin (LV) (kategoria 2 wg NCCC), bez lub z dodatkiem oxaliplatyny (FOLFOX) (kategoria 1 wg NCCN) lub capecitabiny (kategoria 2 wg NCCN). Dowiedziono, że capecitabina jest równie efektywna i dodatkowo mniej toksyczna niż dożylne podanie 5-FU/LV. Połączenie 5-FU/LV z oxaliplatyną wpływa pozytywnie na wydłużenie czasu remisji w porównaniu z zastosowaniem wyłącznie 5-FU/LV. (kategoria 1 wg NCCN) [II, A]. [2] Rak odbytnicy. Leczenie chirurgiczne W przypadku guza pierwotnego mniejszego niż 3 cm, stopniu zróżnicowania G1, G2, guz T1, położonego w odległości poniżej 8 cm od zwieracza odbytu i zajmującego mniej niż 30% obwodu odbytnicy oraz, gdy nie ma dowodów na zajęcie węzłów chłonnych (N0) (kategoria 2A) stosowane jest przezodbytnicza resekcja, z wycięciem całej grubości ściany jelita z nie mniejszym niż 3 mm negatywnym marginesem cięcia. Przy powyższej charakterystyce guza, alternatywą dla przezodbytniczego wycięcia jest technika przezodbytniczej mikrochirurgii endoskopowej (TEM ang: transanal microsurgery excision). Zaletami powyższego leczenia jest zachowanie funkcji zwieracza odbytu. Brzuszna resekcja guza, jest stosowana w przypadku chorych niespełniających kryteriów dla miejscowego usunięcia zmiany nowotworowej tj. zmian zlokalizowanych w środkowej i górnej (resekcja przednia odbytnicy) części odbytnicy. W przypadku guza zlokalizowanego w środkowej lub dolnej części odbytnicy stosowana jest niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, ang: low anterior resection). Po wykonaniu resekcji postępowaniem z wyboru jest wykonywane zespolenia pozostałej okrężnicy z odbytnicą. W przypadku, gdy zespolenie nie jest możliwe, należy wykonać kolonostomię. Nie zaleca się wykonywania zbiegów laparoskopowych w przypadku opisanej powyżej lokalizacji zmiany. Zabiegi laparoskopowe powinny być wykonywane tylko w obrębie prowadzonych badań klinicznych.[5] W przypadku zmiany nowotworowej zlokalizowanej ww dolnej części odbytnicy zalecane jest wykonanie resekcji brzuszno-kroczowej (APR, ang: abdominoperineal resection) lub całkowitej resekcji odbytnicy wraz z mezorectum (TME, ang: total mesorectal excision) i wykonanie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 zespolenia okrężnicy z odbytem.[[5] Głównym celem leczenia niepaliatywnego w raku odbytnicy jest zminimalizowanie ryzyka nawrotu miejscowego (preferowane <=5%) przy jednoczesnym minimalnym uszkodzeniu narządów sąsiadujących. Cel ten powinien być możliwy do osiągnięcia u wszystkich pacjentów, jednak u <= 10% przypadków chorobę wykrywa się w stadium nieresekcyjnym. Ważne jest zachowanie czynności zwieracza odbytu u jak największej liczby pacjentów. [3] Radiochemioterapia We wczesnych, dobrze rokujących stadiach (T1-2, niektóre wczesne postacie T3, N0), leczenie chirurgiczne jak i terapia loko regionalna np. użycie przezodbytnicza endoskopowa mikrodyssekcja u odpowiednio wyselekcjonowanych grupach chorych (T1, N0) [III, A] W bardziej zaawansowanej postaci (T3, T4, N+) rekomendowana jest przedoperacyjna radioterapia a następnie TME [I, A]. Dawka 25 Gy, 5 Gy na frakcje a następnie natychmiastowa operacja guza jest wygodnym, prostym i nisko toksycznym leczeniem [I, A]. Dawką całkowita zwiększona, ale nie bardziej efektywną [II, A] jest Gy, Gy/ na dawkę z podaniem lub bez 5-fluorouracylu (5-FU) (bolus, wlew, doustnie) [III, A]. Radioterapia przedoperacyjna jest jak preferowana, niż terapia pooperacyjna, gdyż jest bardziej efektywna i mniej toksyczna dla pacjenta.[i, A]. [3] W guzie zaawansowanym miejscowo (T4, niektóre T3) powinna być stosowana przedoperacyjna radiochemioterapia, w dawce 50.4 Gy, 1.8 Gy/frakcję z jednoczesną terapią opartą na 5-FU [II, A]. Pooperacyjna radiochemioterapia (50.4 Gy, Gy/frakcję) z użyciem 5-FU nie jest juz dłużej polecana terapią, ale może być użyta w przypadku niedoszczętnego wycięcia zmiany (R1, R2), perforacji w obrębie zajętym przez guz, lub w innych przypadkach, gdzie ryzyko nawrotu lokalnej wznowy jest wysokie, jeżeli przedoperacyjna radioterapia nie była stosowana [I, A]. Podobnie jak w leczeniu raka okrężnicy, stadium III i II (podwyższonego ryzyka) raka odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa może być zastosowana, nawet jeżeli brak dostatecznie dobrych dowodów naukowych. [II, A] Pacjenci z nawrotem choroby lokalnej, którzy nie byli poddani radioterapii powinni otrzymać pooperacyjną radioterapię z jednoczesnyą chemioterapią [II, A]. W grupie chorych, wcześniej poddawanych radioterapii, powinni zostać poddani dodatkowej radioterapii, zewnętrznej lub śródoperacyjnej [IV, D]. Próba radykalnego leczenia chirurgicznego, powinna być przeprowadzona w 6-8 tygodni po radioterapii [II, A]. [3] Chorzy z rosianym procesem nowotworowym (obecność przerzutów synchronicznych) w pierwszej kolejności, powinni otrzymać loko-regionalna terapię a następnie leczenie systemowe. Odwrotna kolejność stosowania leczenia również może mieć miejsce, jednak jej skuteczność jest słabo poznana [IV, D]. Wiek zachorowalności, preferencje pacjenta, rozległość procesu nowotworowego i obecność przerzutów musi być wzięta pod uwage. W określonych przypadkach, leczenie może obejmować chiurugiczne usuniecie przerzutów z wątraoby lub płuc [III, A]. Inne procedury chirurgiczne [III, A] lub radioterapia powinna być rozważne jako leczenie paliatywne [II, A]. Pierwsza chemioterapia paliatywna powinna być stosowana wcześnie i składać się z 5-FU/LV w rożnych połączeniach z oxaliplatiną lub irinotecanem z zastosowaniem lub bez bevacizumabu [I, A]. Druga chemioterapia powinna być stosowana dla wybranych pacjentów z dobrym rokowaniem [I, A]. [3] Pacjenci z rosianym procesem nowotoworowym, którzy nie byli wcześniej leczeni zalecana jest Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 kontynuacja opieki. Należy rozróżnić pacjentów z progresja i bez progresji choroby. U chorych z zaawansowanym stadium choroby nowotworowej należy zastosować terapie wstępną opartą na bevacizumab z dodatkiem FOLFOX, FOLFIRI, capecitabine lub 5-FU/LV. Chorzy, którzy otrzymali wstępna terapie opartą na 5-FU/LV lub na capecitabinie do opcji ich leczenie należy złożona chemioterapia na FOLFIRI, CapeOX, FOLFOX, lub stosowanie tylko irinotecanu, lub w przypadku terapii opartej na irinotecanie i FOLFIRI należy zastosować kombinację z cetuximabem. Monoterapia cetuximabem lub panitumumab jest także opcja w przypadku pierwszej lub wystapieniu drugiej progresji choroby.[3] Leczenie paliatywne raka jelita grubego W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego, leczeniem paliatywnym powinno być leczenie chirurgiczne ale tylko w przypadkach obecności pojedynczych lub ograniczonych przerzutów do wątroby lub płuc. Pierwsza linia terapii paliatywnej powinna być wprowadzona odpowiednio wcześnie, i składać się z 5-fluorouracylu (5-FU) w różnych kombinacjach i odstępach czasowych. Dożylne wlewy z 5-FU/ leucovorin (LV) okazały się generalnie mniej toksyczne niż podane w postaci bolusa. Doustne podawanie fluoropirymidyny, capecitabiny jest alternatywą dla bolusa z 5-FU/LV [I, B]. Złożona chemioterapia z 5-FU/oxaliplatin lub 5-FU/LV/irinotecan zapewnia lepsze rokowanie, przeżycie niż 5-FU/LV [II,A]. Zastosowanie przeciwciał monoklonlanych skierowanych przeciwko VEGF (ang: vascular endothelial growth factor) i EGF-R (ang: epidermal growth factor receptor) w kombinacji z chemioterapią powinny być rozważane tylko dla dobranych właściwie chorych, kórym przyniosą potencjalną korzyść. Bevacizumab wydłuża okres przeżycia i czas bez progresji choroby, w przypadku zastosowania w pierwszej linii leczenia złożonego tj. w połączeniu z chemioterapią opartą na irinotecanie. Cetuximab w połączeniu z irinotecanem jest skuteczny w grupie chorych opornymi na irintotecan przerzutami raka jelita grubego. W drugim etapie chemioterapia powinna być rozważana dla pacjentów, którzy osiągnęli dobre wyniki leczenia [I, A]. [4] Podsumowanie Celem terapii neoadiuvantowej i adjuwantowej jest zapobieganie nawrotom miejscowym po resekcji guza. Ryzyko nawrotu po resekcji jest związane z bliskim sąsiedztwem odbytnicy z pozostałymi narządami miednicy, brak warstwy surowiczej techniczne trudności w osiągnięciu odpowiedniego marginesu cięcia. W przeciwieństwie do raka odbytnicy, w leczeniu raka okrężnicy terapia adjuwantowa ma na celu zapobiec powstaniu zmian przerzutowych i rozsianej chorobie nowotworowej poprzez wczesne zniszczenie mikroprzerzutów. W rakach okrężnicy istnieje niskie ryzyko nawrotu miejscowego. W raku odbytnicy radioterapia,,loko regionalna" zmniejsza ryzyko nawrotu o około 50%. Terapia złożona z lecenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii jest rekomendowana dla większości pacjentów ze stadium II lub III raka odbytnicy. Rekomendowana jest chemioterapia oparta na fluoropirymidynach. Celem i zaletami stosowania radioterapii okołooperacyjnej jest redukcja pierwotnej wielkości guza, wzrost szansy na zachowanie zwieracza odbytu, unikanie przypadkowego napromieniania jelita cienkiego, które w przypadku radioterapii pooperacyjnej może zostać przypadkowo napromieniowane w wyniku utknięcia w zrostach pooperacyjnych. Większa trwałość zespolenia po resekcji jelita, gdyż nie ulega ono w takim wypadku napromieniowaniu. Chorzy z przerzutami do wątroby lub płuc powinni być rozważani jako kandydaci do resekcji przerzutów, w każdym przypadku, gdy nie istnieją przeciwskazania do zabiegu operacyjnego i gdy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 możliwa będzie resekcja przerzutów z osiągnięciem R0. Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest uzyskanie wolnego od nacieku raka marginesu resekcji. Przedoperacyjna radioterapia może być stosowana jako terapia wstępna (neoadiuwantowa) wśród pacjentów z przerzutami synchronicznymi lub metachronicznymi, nadającymi się do resekcji, zlokalizowanymi w płucach lub wątrobie. Przedoperacyjna radioterapia może być stosawana w przypadku, gdy jej zastosowanie spowoduje resekcyjność guz,a wcześniej nie resekowanego. Inna opcją dla tej grupy chorych jest wstępna radiochemioterapia. Po resekcji powinna nastąpić terapia adjuwantowa, odpowiednia do wcześniej zastosowanej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5