ulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania:

Transkrypt

1 SENIOR WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE SENIOR WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer Pakietu: - - Pieczęć RBH/Przedstawicielstwa P ID POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. ID Pośrednika Rodzaj Pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZANEGO Imię / imiona: Nazwisko: Data urodzenia: * D D - M M - R R R R Obywatelstwo: Miejsce urodzenia: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego: Nr telefonu: Adres zamieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: Adres do korespondencji: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: Suma ubezpieczenia: PLN słownie: dziesięć tysięcy złotych Wariant Ubezpieczenia (prosimy zaznaczyć wybrany wariant) wariant 1 - mini Składka: 36 PLN słownie: trzydzieści sześć złotych wariant 2 - MIDI Składka: 53 PLN słownie: pięćdziesiąt trzy złote wariant 3 - MAXI Składka: 70 PLN słownie: siedemdziesiąt złotych Państwo urodzenia: Początek odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym złożono wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz została opłacona składka. Proszę o przesłanie na w/w adres druków opłacania składek: TAK Składka będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. Pierwsza składka opłacona za pośrednictwem Pośrednika: TAK ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ RODZAJ ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO 1 4 wariant 1 mini kwota świadczenia wariant 2 midi kwota świadczenia wariant 3 maxi kwota świadczenia 1) zgon Ubezpieczonego 2) zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1)) 3) zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku lądowego (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1) i 2)) 4) zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku lotniczego (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1) i 2)) 5) zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku wodnego (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1) i 2)) 6) zgon chorobowy Ubezpieczonego (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1)) PLN PLN PLN 7) powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (za każdy orzeczony 1% uszczerbku na zdrowiu) 50 PLN 100 PLN 150 PLN 8) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu za każdy dzień pobytu trwającego 4 lub więcej dni, jeżeli pobyt nie był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem 10 PLN 30 PLN 40 PLN 9) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu za każdy dzień pobytu trwającego 4 lub więcej dni, jeśli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem 30 PLN 50 PLN 60 PLN 10) zgon Małżonka/Konkubenta Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku PLN PLN PLN 11) zgon Dziecka Ubezpieczonego PLN PLN PLN zgon Dziecka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 12) (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 11)) PLN PLN PLN * W przypadku wpisania daty urodzenia konieczne jest uzupełnienie pola Państwo urodzenia. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Compensa Kontakt: , P/

2 SEKCJA I * SEKCJA II* WSKAZANIE BENEFICJENTA (wypełnia Ubezpieczany) Lp. Imię Nazwisko PESEL lub data urodzenia % świadczenia ŁĄCZNIE 100 % Niewskazanie beneficjenta skutkuje ustalaniem osób uprawnionych do świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, zgodnie z treścią zawartej umowy ubezpieczenia. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZANEGO Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. Wyrażam zgodę, aby niniejszy wniosek i zawarte w nim informacje były podstawą do zawarcia umowy zbiorowego ubezpieczenia na życie SENIOR w ramach pakietu o numerze wskazanym w niniejszym wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek podlega weryfikacji przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem ogólne warunki zbiorowego ubezpieczenia na życie SENIOR o symbolu BRP-0618 oraz inne dokumenty kształtujące treść umowy ubezpieczenia oraz Regulamin Uczestnictwa w Programie Pakiet Usług Assistance, z którymi się zapoznałem i których treść akceptuję. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń określił, na podstawie uzyskanych ode mnie informacji, moje wymagania i potrzeby, w szczególności w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, oraz przekazał mi dokument zawierający informacje o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym, przy czym mam świadomość, że dokument o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym ma charakter informacyjny i nie stanowi części zawieranej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia jest zgodna z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, zaś wszelkie rozbieżności pomiędzy informacjami zawartymi w otrzymanym dokumencie o produkcie ubezpieczeniowym a treścią zawieranej umowy ubezpieczenia zostały mi wyjaśnione i przeze mnie zaakceptowane. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń spełnił wobec mnie wymogi określone w art. 22 oraz 23 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 roku o dystrybucji ubezpieczeń, a w szczególności poinformował mnie o charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia oraz o możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Wyrażam zgodę na udział w Programie Pakiet Usług Assistance na podstawie Regulaminu Uczestnictwa w Programie Pakiet Usług Assistance. Oświadczam, iż w związku z udziałem w Programie Pakiet Usług Assistance otrzymałem informację na temat przetwarzania moich danych osobowych przez AWP P&C S.A. Oddział w Polsce w celu m.in. należytego wykonywania umowy ubezpieczenia będącej przedmiotem tego programu oraz otrzymałem Politykę Prywatności AWP P&C S.A. Oddział w Polsce (aktualna treść Polityki Prywatności jest również dostępna pod adresem Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się do terminowego opłacania składki ubezpieczeniowej. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. Wyrażam zgodę aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania umowy ubezpieczenia. SEKCJA III Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie umowy ubezpieczenia, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie umową ubezpieczenia, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. SEKCJA IV Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Deklaracja w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). UBEZPIECZAJĄCY Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. 2 4 podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczanego * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta.

3 ANKIETA OSOBOWA DO ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Imię / imiona: Nazwisko: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego: 1. Czy rozpoznano u Pani/Pana którąkolwiek z wymienionych poniżej chorób? a) zawał serca - martwica części mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem, manifestująca się świeżymi zmianami w zapisie EKG, podwyższeniem enzymów nekrotycznych, akinezą ściany mięśnia sercowego oraz innymi objawami klinicznymi zawału b) udar mózgu - trwałe zmiany w tkance mózgowej spowodowane wylewem, zawałem lub zatorem, manifestujące się neurologicznymi zmianami ogniskowymi c) nowotwór złośliwy - niekontrolowany rozrost komórek patologicznych, które stały się niepodatne na mechanizmy regulacyjne organizmu, z możliwością naciekania tkanek i narządów oraz tworzenia przerzutów d) POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) - progresywne zaburzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, zależne od przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli lub od rozedmy (stwierdzone w spirometrii) e) cukrzycę insulinozależną - choroba przemiany materii wynikająca z niedoboru insuliny, manifestująca się obecnością cukru i ciał ketonowych w moczu, podwyższonym poziomem cukru we krwi, wymagająca leczenia insuliną f) przewlekłą niewydolność nerek - trwająca kilka miesięcy (więcej niż 1 miesiąc) choroba obu nerek, niezależnie od przyczyny, manifestująca się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej g) HIV i/lub HCV - potwierdzona badaniem krwi obecność ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV) i/lub wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) h) ZZA i/lub ZUA (zespół zależności alkoholowej, zespól uzależnienia alkoholowego) - przewlekłe, wieloletnie spożywanie alkoholu, powodujące szkodliwe następstwa zdrowotne, np. zaburzenia świadomości i procesów poznawczych oraz choroby somatyczne (np. marskość wątroby, zapalenie trzustki, żylaki przełyku) i) otyłość olbrzymią i/lub patologiczną (BMI > 40) - nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie, osiągające wartość BMI (Body Mass Index) 40 lub więcej. Technika wyliczenia BMI: waga/wzrost 2 2. Czy jest Pani/Pan pensjonariuszem hospicjum? 3. Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia lub planowane jest u Pani/Pana leczenie specjalistyczne? a) Chemioterapia - metoda systemowego leczenia nowotworu złośliwego, polegająca na zastosowaniu leków cytostatycznych, eliminująca z organizmu komórki nowotworu b) Radioterapia - metoda miejscowego leczenia nowotworu złośliwego, polegająca na zewnętrznym oddziaływaniu promieniami jonizującymi, eliminująca z organizmu komórki nowotworu c) Brachyterapia - odmiana radioterapii polegająca na umieszczeniu źródeł promieniotwórczych w obrębie guza nowotworowego lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie d) Interferonoterapia - metoda systemowego leczenia WZW typu C, polegająca na dożylnym zastosowaniu nieswoistego białka (interferon), hamującego syntezę wirusowego RNA 4. Czy orzeczono u Pani/Pana niepełnosprawność w stopniu znacznym (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji) lub umiarkowanym (całkowita niezdolność do pracy)? 5. Czy jest Pani/Pan biorcą świadczenia rentowego? 6. Czy kiedykolwiek odmówiono Pani/Panu zawarcia umowy ubezpieczenia z powodów medycznych? Jestem świadomy, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym. D D - M M - R R R R Data podpisania wniosku podpis Ubezpiecząjącego/Ubezpieczanego Jako Pośrednik oświadczam, iż wniosek został sporządzony i podpisany w mojej obecności, a personalia Ubezpieczanego zostały przeze mnie zweryfikowane na podstawie przedstawionego dokumentu tożsamości. pieczęć i podpis Pośrednika POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. pieczęć i podpis osoby reprezentującej POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. 3 4

4 WYJAŚNIENIE DO DEKLARACJI W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO PRZEZ OSOBĘ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018r. uważa się osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. PRZEZ OSOBY ZNANE JAKO BLISCY WSPÓŁPRACOWNICY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. 4 4

5 Ubezpieczenie zbiorowe na życie SENIOR Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym Przedsiębiorstwo: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group (zwane dalej Towarzystwem) Produkt: SENIOR OWU BRP-0618 Pełne informacje podawane przed zawarciem umowy i informacje o warunkach umowy ubezpieczenia podane są w ogólnych warunkach zbiorowego ubezpieczenia na życie SENIOR zatwierdzonych Uchwałą Nr 1/04/2018 Zarządu Towarzystwa z dnia 4 kwietnia 2018 roku (zwane dalej OWU) oraz polisie potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia i jej warunki Jakiego rodzaju jest to ubezpieczenie? Dobrowolne ubezpieczenie na życie, według załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej - dział I, grupa 1 oraz grupa 5. Ubezpieczenie skierowane do osób starszych, które ze względu na wiek nie mogą już zawrzeć innego ubezpieczenia lub ich ubezpieczenie wygasło. Ubezpieczenie o charakterze zbiorowym polegające na objęciu ochroną ubezpieczeniową w ramach wielu umów ubezpieczenia grupy osób, które wyrażą chęć ubezpieczenia na określonych, jednakowych dla wszystkich osób warunkach ubezpieczenia (Pakiet SENIOR). Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 36 miesięcy. Umowa ubezpieczenia przedłuża się na kolejne 36-miesięczne okresy ubezpieczenia, o ile zachowane zostaną warunki wskazane w 6 OWU Co jest przedmiotem ubezpieczenia? Przedmiot ubezpieczenia: Zakres (ryzyka oferowane łącznie, wysokość świadczenia dla ryzyka zależna od rodzaju Pakietu SENIOR) Ryzyka dotyczące Ubezpieczonego zgon zgon w wyniku nieszczęśliwego wypadku zgon w wyniku wypadku lądowego zgon w wyniku wypadku lotniczego zgon w wyniku wypadku wodnego zgon chorobowy powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku pobyt w szpitalu z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek (świadczenie należne za każdy dzień pobytu trwający 4 lub więcej dni) pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku (świadczenie należne za każdy dzień pobytu trwający 4 lub więcej dni) Ryzyka dotyczące Dziecka Ubezpieczonego zgon zgon w wyniku nieszczęśliwego wypadku Ryzyka dotyczące Małżonka / Konkubenta Ubezpieczonego zgon w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pełny zakres odpowiedzialności Towarzystwa wskazany jest w 2 OWU Gdzie obowiązuje ubezpieczenie? Na terenie całego świata W jakich sytuacjach Towarzystwo nie wypłaci świadczenia lub wypłaci świadczenie w ograniczonej wysokości? Towarzystwo nie wypłaci świadczenia z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych będących wynikiem: popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa umyślnego działań wojennych, zamieszek, lokautów, strajków, rozruchów, stanu wyjątkowego i wojennego Pełna lista wyłączeń odpowiedzialności Towarzystwa w zakresie poszczególnych ryzyk wskazana jest w 13 OWU Dla każdego 36-miesięcznego okresu ubezpieczenia maksymalny łączny okres, za jaki wypłacane jest świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu niespowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem wynosi 90 dni, zaś dla świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu Ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem 21 dni Szczegółowe informacje dotyczące ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa wskazane są w 2 ust. 3-6 OWU oraz w 12 OWU Jakie są kluczowe prawa i obowiązki Ubezpieczającego / Ubezpieczonego? Ubezpieczający / Ubezpieczony zobowiązany jest: terminowo opłacać należną składkę ubezpieczeniową udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania zawarte we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia informować Towarzystwo o każdorazowej zmianie adresu korespondencyjnego Ubezpieczający / Ubezpieczony ma prawo: odstąpić od umowy ubezpieczenia wypowiedzieć umowę ubezpieczenia zawnioskować o wprowadzenie do umowy ubezpieczenia szczególnych postanowień umownych złożyć reklamację wytoczyć powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia wskazać Beneficjenta (osobę uprawnioną do świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego), a także w każdym czasie zmienić lub odwołać Beneficjenta, a także zmienić udziały poszczególnych Beneficjentów w kwocie świadczenia

6 Jak i kiedy należy opłacać składki? Składka ubezpieczeniowa płatna jest miesięcznie z góry w terminie: do dnia poprzedzającego pierwszy dzień odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia w przypadku pierwszej składki ubezpieczeniowej do ostatniego dnia miesiąca, za który została opłacona poprzednia składka ubezpieczeniowa w przypadku kolejnych składek ubezpieczeniowych Wysokość składek należnych z tytułu poszczególnych ryzyk w ramach Pakietu SENIOR jest ustalana według następujących kryteriów: wysokości świadczenia z tytułu danego ryzyka, okresów karencji stosowanych w odniesieniu do określonych ryzyk Składka ubezpieczeniowa jest sumą składek za poszczególne ryzyka Wysokości składek i świadczeń dla poszczególnych ryzyk potwierdzone są w polisie ubezpieczeniowej Kiedy rozpoczyna się i kończy ochrona ubezpieczeniowa? Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu potwierdzonym w polisie Ochrona ubezpieczeniowa wygasa: z upływem 36-miesięcznego okresu ubezpieczenia, w przypadku nieprzedłużenia umowy ubezpieczenia na kolejny okres w dniu, w którym odstąpienie od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenie umowy ubezpieczenia stało się skuteczne w dniu, w którym upłynął termin zapłaty składki ubezpieczeniowej w dodatkowym terminie wyznaczonym przez Towarzystwo w dniu zgonu Ubezpieczonego Jak zawnioskować o wypłatę świadczenia? Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia powinna złożyć pisemne zawiadomienie o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową W zależności od zdarzenia stanowiącego podstawę zgłoszenia roszczenia, do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa potrzebne są dokumenty wskazane w 15 ust. 4 OWU Pełne informacje dotyczące określenia osób uprawnionych do otrzymania świadczeń, zasad ustalania i wypłaty świadczenia wskazane są w 14 oraz w 15 OWU Kto i w jaki sposób może złożyć reklamację? 1) prawo złożenia reklamacji przysługuje Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Beneficjentowi lub osobie uprawnionej do świadczenia będącymi osobą fizyczną (w tym osobą fizyczną wykonującą działalność gospodarczą lub zawodową w ramach tzw. jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej), jak również Ubezpieczającemu oraz poszukującemu ochrony ubezpieczeniowej będącymi osobą prawną albo spółką nieposiadającą osobowości prawnej przysługuje prawo do złożenia reklamacji, przy czym w przypadku ww. osób fizycznych przez reklamację należy rozumieć wystąpienie skierowane do Towarzystwa, w którym osoba wnosząca reklamację zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo 2) reklamacja może zostać złożona w każdej jednostce Towarzystwa, w której zakresie jest obsługa osób wskazanych powyżej 3) reklamację można złożyć w formie: pisemnej (osobiste złożenie pisma w jednostce, o której mowa w ust. 2) powyżej lub siedzibie Towarzystwa albo listownie) ustnej (telefonicznie na numer telefonu ) ustnej (osobiście w jednostce, o której mowa w ust. 2) powyżej lub siedzibie Towarzystwa do protokołu, elektronicznej na adres reklamacje@compensazycie.com.pl wyłącznie w przypadku Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Beneficjenta oraz osoby uprawnionej do świadczenia będących osobą fizyczną (w tym również osobą fizyczną wykonującą działalność gospodarczą lub zawodową w ramach tzw. jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej) Kto może złożyć skargę i jaki jest tryb jej rozpatrywania? 1) prawo złożenia skargi lub zażalenia przysługuje podmiotom, którym nie przysługuje prawo złożenia reklamacji 2) do skargi lub zażalenia zastosowanie znajdują postanowienia 16 OWU dotyczące reklamacji, z wyłączeniem 16 ust. 9 OWU Odpowiedź na skargę udzielana jest w formie pisemnej, chyba że ze skarżącym lub składającym zażalenie uzgodniono inną formę odpowiedzi (w tym drogą elektroniczną na wskazany adres ) Jak rozwiązać umowę? Ubezpieczający ma prawo: odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia wypowiedzenia na piśmie umowy ubezpieczenia w dowolnym momencie jej trwania, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia (wypowiedzenie jest skuteczne z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym złożone zostało wypowiedzenie umowy)