Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 57-65, 2008 Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim MACIEJ JÓŹWIK, MARCIN JÓŹWIK, MICHAŁ JÓŹWIK Streszczenie W ciągu minionych 10-leci w wielu ośrodkach medycznych dostrzega się wyraźny wzrost odsetka cięć cesarskich. Należy pamiętać, iż operacyjne sposoby ukończenia ciąży mogą prowadzić do wielu różnorodnych powikłań bezpośrednio związanych z procedurą operacyjną. Bieżąca praca stanowi przegląd znanych powikłań cięcia cesarskiego. Położono nacisk na następstwa związane z rozrodczością, a także na konsekwencje dotyczące układu moczowego i pokarmowego. Powtórne cięcie cesarskie odznacza się wyraźnie większym ryzykiem niż wykonywane po raz pierwszy, w szczególności dotyczy to takich powikłań, jak: placenta praevia, placenta accreta, placenta percreta oraz nadmierna utrata krwi. W świetle przedstawionych danych cięcie cesarskie na życzenie pacjentki powinno stanowić przedmiot szczególnych rozważań. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, powikłania po cięciu cesarskim, powikłania ze strony matki, zachorowalność i śmiertelność, czynniki ryzyka Wstęp Możliwości wczesnego rozpoznania u ciężarnej typowych schorzeń internistycznych i chirurgicznych, jak też rozpoznania u niej choroby związanej z ciążą, zwiększyły liczbę wskazań do operacyjnego zakończenia ciąży. Ponadto szereg publikacji, które ukazały się na łamach opiniotwórczych czasopism amerykańskich, a które sugerowały podwyższone ryzyko powikłań u matki przy próbie porodu drogami natury po pierwszym cięciu cesarskim (CC) [30, 39, 46], zniechęciły położników do podejmowania takiej próby. Odsetek porodów drogami natury po CC obniżył się w USA z 28% w 1996 r. do 9% w 2004 r. [11]. Te dwa powyższe czynniki wydatnie zwiększyły liczbę wykonywanych CC, często uznawaną za zbyt wysoką. Stąd od kilku lat ma miejsce szeroko zakrojona interdyscyplinarna dyskusja medyczna na temat opracowania rekomendacji odnośnie zakończenia ciąży na drodze CC. W Polsce, takie rekomendacje odnośnie próby porodu drogami natury po przebytym uprzednio CC zaproponowali Poręba i wsp. [53]. Wynikający z dostępnych informacji, ujednolicony sposób postępowania lekarskiego zazwyczaj najlepiej reprezentuje dobro zdrowotne pacjentek. Niemniej w miarę postępu wiedzy klinicznej taki algorytm powinien podlegać co pewien czas aktualizacji. Ponadto, w ostatniej dekadzie zaistniał nowy aspekt problemu, tj. CC wykonane bez wskazań medycznych, na życzenie ciężarnej/rodzącej. Prawdopodobnie w części przypadków takie kobiety chcą skrócić wielogodzinne trudy porodu drogami natury, choć niejednokrotnie odczuwają one przemożny strach przed odbyciem porodu drogami natury. W związku z tym powstaje pytanie, na które nie ma jeszcze klarownej odpowiedzi w piśmiennictwie: czy fobię przed porodem można zaliczyć do stanów chorobowych, szybko i prawidłowo rozpoznać i uznawać ją za wskazanie do ukończenia ciąży na podstawie przesłanek psychologicznych? Szacunki w Stanach Zjednoczonych przyjmują, iż CC na życzenie ma obecnie miejsce w tym kraju w 4-18% cięć [11]. W 2006 r. panel ekspertów Narodowych Instytutów Zdrowia USA przyjął następującą definicję takiego rozwiązania ciężarnej: jest to poród drogą cięcia przy ciąży pojedynczej, na życzenie matki, w terminie oraz przy braku jakiegokolwiek wskazania medycznego lub położniczego [2]. Pozostaje faktem, że operacja CC niesie za sobą 4-krotnie wyższe ryzyko poważnych powikłań dla matki w porównaniu do porodu drogami natury. Ryzyko związane z CC ze wskazań nagłych jest większe niż w przypadkach wskazań elektywnych. Śmiertelność ciężarnych/rodzących związana z CC może być nawet 10-krotnie wyższa niż po porodzie drogami natury. W opracowaniach różnych autorów podawane są na ten temat dane w zakresie: 1 zgon na 5000 do CC [9, 58]. Niezwiązane z ciążą choroby ciężarnej zwiększają podane wskaźniki śmiertelności. Czynniki ryzyka sprzyjające wystąpieniu powikłań podczas CC obejmują [28]: nadmierny pośpiech przy jego wykonaniu; niewystarczające doświadczenie operatora; wiek ciążowy poniżej 32 tygodni trwania ciąży; przedwczesne pęknięcie błon płodowych; oraz znaczące zaawansowanie części przodującej płodu w kanale rodnym. Autorzy brytyjskiego raportu dotyczącego umieralności matek [21] podkreślają, że w razie wystąpienia powikłań konieczne jest szybkie włączenie do działania bardziej doświadczonych położników. Również, ciężarne o podwyższonym ryzyku powikłań powinny być operowane w ciągu dnia, kiedy łatwo możemy skorzystać z pomocy innych specjalistów. Niedawno ustalono, iż na powstawanie i charakter powikłań związanych z CC ma wpływ moment zmiany dyżurowej średniego personelu medycznego, natomiast nie ma takiego wpływu zmiana dyżurowa lekarzy [3] ani pełnienie dyżuru w nocy [4]. Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz Zakład Zdrowia Prokreacyjnego Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

2 58 Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik Należy pamiętać, iż na różnych etapach wykonania CC można napotkać takie sytuacje kliniczne i utrudnienia operacyjne, jak [28]: utrudniony dostęp do jamy otrzewnej z powodu zrostów; następstwa braku postępu porodu; ograniczenie widoczności w dolnym odcinku macicy, zwłaszcza w przypadkach CC w ciążach niedonoszonych, przy niewykształconym dolnym odcinku; skutki przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego ( suchy płód, obkurczenie macicy na płodzie); trudności związane z nieprawidłowym położeniem i ułożeniem płodu; jak też stwierdzenie obecności łożyska przodującego oraz łożyska przyrośniętego i wrośniętego. Poniżej przedstawiamy krótki przegląd najpoważniejszych możliwych powikłań matczynych po CC i ich leczenia, celowo nie koncentrując się na powikłaniach relatywnie lżejszych lub rzadkich, takich jak dehiscencja rany pooperacyjnej, krwiak powłok brzucha, endometrioza blizny po CC lub zaburzenia dyzuryczne [37, 54, 64]. Również celowo nie omawiamy zagadnienia następstw CC dla płodu i noworodka, jak dla przykładu wpływ poszczególnych typów znieczulenia podczas CC na utlenowanie płodu, gdyż problemy te wymagają odrębnej publikacji. Wysunięte na podstawie cytowanych danych naukowych wnioski odniesiemy do nowej zmiennej klinicznej zaistniałej w ostatnich latach, to jest do CC na życzenie. Krwotok okołoporodowy związany z CC Opublikowane dane wskazują, iż przeciętna utrata krwi przy CC wynosi ml. Komentując te dane należy pamiętać, że wykazano w badaniach, iż śródoperacyjna ocena utraty krwi do objętości 500 ml jest wiarygodna, natomiast gdy objętość utraconej krwi przekracza 600 ml, to znamiennie częściej ma miejsce niedoszacowanie objętości utraty [28, 45]. Do czynników ryzyka zwiększających śródoperacyjną utratę krwi należą, m.in.: poród przedłużony; CC wykonane w II okresie porodu; stan przedrzucawkowy, szczególnie gdy stwierdza się zaburzenia w układzie krzepnięcia; łożysko przodujące; przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego; łożysko przyrośnięte; zapalenie błon płodowych; krwotok przedporodowy; krwotok przebyty po uprzednim porodzie; CC w ciąży niedonoszonej; CC klasyczne; znieczulenie ogólne; oraz otyłość. W takich przypadkach zaleca się, aby przed CC na sali operacyjnej były przygotowane preparaty krwi do ewentualnego przetoczenia. Należy starać się wydobyć płód z macicy w jego pozycji przygięciowej i przez stałe delikatne pociąganie, co zmniejsza utratę krwi [28]. Jeżeli w trakcie poszerzania cięcia w kierunku bocznym zostaną uszkodzone naczynia maciczne, to należy oddzielnym szwem (lub szwami) podwiązać tętnicę maciczną [28]. Warto zwracać uwagę, aby w przypadku znacznego krwawienia przy zszywaniu kąta rany podczas zakładania szwu hemostatycznego krwawiący brzeg rany nie uległ inwaginacji w kierunku jamy macicy. Taka sytuacja może skutkować tym, że miejsce krwawienia jest nadal niezaopatrzone, ale staje się niewidoczne [28]. Obecnie uważa się, iż najczęstszą przyczyną krwotoku jest niedowład macicy. Wówczas standardem postępowania jest stosowanie i.v. oksytocyny lub karbetocyny (Pabal), masaż macicy i podaż prostaglandyn (PG) różnymi drogami, w tym wprowadzenie PG F 2a do mięśnia macicy. Gdy takie postępowanie jest nieskuteczne, to operatora obowiązuje sprawdzenie przedłużeń nacięć bocznych i pionowych mięśnia macicy, jak też obustronna weryfikacja stanu naczyń macicznych celem wykluczenia krwawienia z tych naczyń. Proponuje się również założenie szwów hemostatycznych w miejscu byłego przyczepu łożyska [12]. Następnie, przy braku poprawy sytuacji klinicznej, można obustronnie podwiązać tętnice maciczne, również obejmując w szwy żyły wraz z mięśniem macicy na całej jego grubości. Dalsze postępowanie może obejmować podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych, co daje szansę uchronienia operowanej kobiety przed śródporodowym usunięciem macicy. Piśmiennictwo wskazuje, że w różnych krajach w takiej sytuacji stosuje się coraz częściej szew szelkowy B-Lyncha [7, 28]. Jest to pojedynczy szew o trójwymiarowym kształcie litery U, otaczający na swym przebiegu obie ściany boczne macicy, którego ściągnięcie wydatnie zmniejsza dopływ krwi do macicy i stabilizuje stan chorej. W Stanach Zjednoczonych zyskało akceptację i popularność podejście AbdRabbo [1], który krwotok z macicy zaopatruje stopniowym podwiązywaniem głównych naczyń krwionośnych macicy do momentu ustania krwawienia: najpierw jednej tętnicy macicznej, następnie drugiej, z kolei jednej tętnicy jajnikowej, a potem drugiej. Opisane wyniki są bardzo dobre [1]. Również rodzaj nacięcia mięśnia macicy podczas CC stwarza ryzyko wystąpienia krwotoku. Klasyczne CC zwykle związane jest z większą utratą krwi. Podobnie, zwiększonego krwawienia w trakcie CC należy spodziewać się w przypadkach wystąpienia czynników ryzyka niedowładu macicy nawet bez zaistnienia tegoż niedowładu, jak: poród przedłużony, ciąża wielopłodowa, wielowodzie i obecność mięśniaków macicy. W retrospektywnych badaniach obserwacyjnych relaparotomia po CC była związana głównie z krwotokiem poporodowym, i zakres operacji obejmował histerektomię, podwiązanie tętnic macicznych lub naczyń podbrzusznych. Innymi ważnymi przyczynami reoperacji były:

3 Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim 59 ropień międzyjelitowy, ewenteracja oraz konieczność powtórnego zeszycia mięśnia macicy [42, 54, 55]. Konieczność reoperacji odzwierciedla ciężkość kliniczną wskazań (głównie nadmiernej utraty krwi), która w krajach niezachodnich była związana z około 9-12% śmiertelnością operowanych kobiet [54, 55]. Jedno badanie sugerowało związek krwotoków z rozkurczającej się macicy ze stanem septycznym chorych [55]. Uraz pęcherza moczowego Ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego zwiększa się w przypadkach CC ze wskazań nagłych, przy powtórnych/kolejnych CC, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i w przypadkach braku postępu porodu [18, 22, 36]. Oddzielanie zbliznowaciałych tkanek powinno być przeprowadzane przy użyciu ostrych narzędzi. W przypadkach masywnych zrostów i braku postępu porodu należy jamę otrzewnej otworzyć w miejscu zlokalizowanym wyżej niż zazwyczaj, tj. bliżej pępka. Kiedy stwierdza się bliznę/-y w dolnym odcinku macicy, mobilizuje się na ostro i odpowiednio szeroko tylną ścianę pęcherza. Różne statystyki uszkodzeń pęcherza moczowego w czasie CC podają częstość występowania takiego urazu na 0,14-0,31% CC, co będąc zdarzeniem dość rzadkim nie wymusiło dotychczas konieczności opracowania specjalnego sposobu unikania tego powikłania. Otwarcie pęcherza moczowego podczas CC może być rozpoznane na podstawie stwierdzenia cewnika Foleya w polu operacyjnym lub obecności zacieku moczu. Proste nacięcie pęcherza zaopatruje się dwuwarstwowo używając szwu wchłanialnego 2-0 lub 3-0. Błonę śluzową urothelium należy zszywać osobno, podczas gdy warstwę podśluzówkową i mięśniową obejmuje się drugą warstwą szwów. Szczelność zeszycia sprawdza się podając do pęcherza roztwór błękitu metylenowego. Cewnik w pęcherzu utrzymuje się zwykle 7 do 10 dni, dbając o jego drożność. W przypadkach wątpliwych celowe jest założenie cewników moczowodowych i (lub) wyprowadzenie drenażu nadłonowego. Istnieją opinie, iż nie jest konieczne osłonowe stosowanie antybiotyków [18, 28]. Niemniej w większości ośrodków rutynowo w takich przypadkach podaje się szerokowachlarzowe antybiotyki przez okres do 10 dni. Przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy pobrać próbkę moczu na posiew z antybiogramem, celem ewentualnej korekty terapii. Uraz moczowodu Jest on rzadkim powikłaniem, szacowanym co do częstości występowania na 0,03 do 0,1% wśród wszystkich przypadków CC. Dla porównania, przy operacjach ginekologicznych odsetek ten bywa większy i oceniany jest na do 2,5% [17, 22, 44, 63]. Zwykle do tego powikłania dochodzi przy podwiązywaniu krwawiących naczyń uszkodzonych przy poszerzaniu nacięcia mięśnia macicy. Niestety, doświadczenie wskazuje, że uszkodzenia moczowodu często nie rozpoznaje się w trakcie operacji [32, 66]. Do podejrzenia jednostronnego uszkodzenia moczowodu skłaniają następujące objawy: stały ból w okolicy lędźwiowej danej strony ciała (dodatni objaw Goldflama), krwiomocz, podwyższenie temperatury ciała oraz o czym rzadko się pamięta ból w okolicy lub promieniujący do okolicy pachwiny tej strony ciała [6]. Przy zacieku moczu do jamy otrzewnej pojawia się wzdęcie brzucha z objawami niedrożności. Uraz polegający na całkowitym przecięciu moczowodu jest dużą rzadkością. Częściej ma miejsce dyskretne uchwycenie przydanki moczowodu lub jego błony mięśniowej w szew, co powoduje miejscowe niedokrwienie i dopiero po upływie kilku dni doprowadza do perforacji ściany poprzez rozwój martwicy. Manifestacja objawów klinicznych może być w takim przypadku opóźniona. Moczowód może też być zaciśnięty lub zmiażdżony przez założone kleszczyki chirurgiczne lub szew. Usuwając ucisk należy sprawdzić odpływ moczu, a w jamie otrzewnej pozostawić dren. Wskazana jest konsultacja z urologiem, aby nie zaniedbać uszkodzenia z przecięciem dystalnego odcinka moczowodu, co doprowadza do jego dewitalizacji z powodu pozbawienia unaczynienia i w końcu do konieczności przeszczepu moczowodu. Regułą powinna być ocena przebiegu i integralności moczowodów po założeniu szwów na boczną ścianę macicy celem opanowania krwotoku. Śródoperacyjne postępowanie naprawcze podczas uszkodzenia moczowodu zapobiega ciężkim powikłaniom, jak: uogólnione zakażenie wewnątrzotrzewnowe, powstanie przetok o różnym przebiegu lub martwica miąższu nerki. Ryzyko uszkodzenia moczowodu zwiększają istniejące zmiany zapalne, zrosty, endometrioza, naciekające guzy i duże krwawienie wymagające zakładania zacisków przy ograniczonej widoczności. Uraz moczowodu zdarza się najczęściej na poziomie więzadła wieszadłowego jajnika lub tętnicy macicznej [32, 60]. W przeszłości w niektórych ośrodkach przedoperacyjnie zakładano pacjentkom cewniki moczowodowe, co okazało się nieskuteczne w profilaktyce śródoperacyjnych uszkodzeń moczowodu [32]. Obecnie najlepszym sposobem chroniącym przed trwałym/długofalowym uszkodzeniem jest zatem uwidocznienie moczowodów w trakcie operacji. W wielu publikacjach proponuje się, aby operujący położnik sprawdzał drożność moczowodów pod koniec każdej operacji, podczas której istniało ryzyko ich uszkodzenia [32]. Miejsce uszkodzenia moczowodu przy naruszeniu ciągłości jego ściany można rozpoznać w czasie operacji brzusznej, kiedy to zauważa się wyciek podanego dożylnie indygokarminu do pola operacyjnego [65]. Stwierdzenie prawidłowego wypływu barwnika z ujść moczowodowych w cystoskopii przezcewkowej przemawia za brakiem uszkodzeń moczowodu/-ów [32]. Ustalenie stanu niedrożności moczowodu (np. w urografii) zmusza do konsultacji urologicznej. Śródoperacyjne rozpoznanie uszkodzenia

4 60 Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik moczowodu lub pęcherza moczowego i ich warstwowa naprawa dają bardzo dobre wyniki lecznicze [32, 65]. Narasta ilość danych wskazujących na dobre gojenie się uszkodzeń dróg moczowych zaopatrzonych bezpośrednio po stwierdzeniu urazu, a nie w terminie odległym. Uszkodzenia jelit Uszkodzenie jelita cienkiego podczas CC jest rzadkim powikłaniem i powstaje zwykle w czasie otwierania otrzewnej w przypadkach licznych zrostów w jamie brzusznej. Jeżeli uszkodzenie jelita powstaje i jest rozpoznane przed wydobyciem płodu, miejsce zranienia oznaczamy szwem i przykrywamy mokrą serwetą. Zranione miejsce zeszywa się po wydobyciu płodu i zaszyciu macicy, przy czym linie szwu powinny przebiegać poprzecznie w stosunku do długiej osi jelita [18]. Założenie jednej warstwy szwów zapobiega powstaniu zwężenia jelita. Jeżeli uszkodzenie obejmuje więcej niż połowę obwodu jelita, to należy wykonać resekcję odcinka jelita i zespolenie typu koniec-do-końca. Zaleca się wczesne rozpoczęcie podawania płynów i żywienia doustnego [18, 28]. Uszkodzenie jelita grubego leczy się podobnie jak obrażenia jelita cienkiego. Szeroko zakrojone badania wykazały, że obrażenia przenikające ścianę jelita muszą być zaopatrzone bez względu na ilość treści jelitowej, która wydobyła się do jamy otrzewnej. Nie wszyscy autorzy zalecają pozostawienie drenów w jamie brzusznej, natomiast są oni zgodni, że podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania należy rozpocząć już w trakcie zabiegu operacyjnego [18, 28]. Niedrożność porażenna i mechaniczna Niedrożność jelit po operacji położniczo-ginekologicznej z otwarciem jamy otrzewnej występuje w 1-4% przypadków [52]. Niedrożność porażenną jelita cienkiego określa się jako czynnościowe zahamowanie ruchów propulsacyjnych (perystaltycznych) ścian jelita [41]. Niedrożność porażenna i mechaniczna jelita cienkiego są zazwyczaj powikłaniami wtórnymi i wiążą się z takimi stanami pooperacyjnymi, jak masywne krwawienie, zakażenie (w tym, ropień międzyjelitowy) lub uszkodzenie dróg moczowych z zaciekiem moczu do jamy otrzewnej. Ważną przyczyną niedrożności jelita cienkiego i grubego są zrosty pooperacyjne [47, 48, 52]. Zwykle prawidłowa czynność jelit powraca do 3. dnia po operacji. Ustalono, iż powrót motoryki jelita cienkiego dokonuje się w ciągu 6-12 godzin po operacji, natomiast okrężnicy w ciągu godzin [24, 52]. Zator płynem owodniowym i zator powietrzny Przy tych na szczęście bardzo rzadkich powikłaniach dochodzi zazwyczaj do zgonu rodzącej [33]. Znane są jednak przypadki kobiet, które przeżyły zator i następnie ponownie zaszły w ciążę, rodząc bez powikłań [13, 20]. Jako dwa główne czynniki ryzyka wymienia się tu: 1) przedwczesne pęknięcie błon płodowych, jak też 2) przedłużony czas między nacięciem mięśnia macicy a urodzeniem dziecka [33]. Głównymi objawami klinicznymi obu stanów są: niedotlenienie z niskim stężeniem CO 2 we krwi, wstrząs oraz zatrzymanie krążenia i oddychania. Pierwszym krokiem leczenia jest natychmiastowe podanie tlenu pod ciśnieniem, a następnie postępowanie przeciwwstrząsowe. Definitywne rozpoznanie zatoru płynem owodniowym jest możliwe na podstawie stwierdzenia komórek płynu owodniowego w płucach matki w badaniu anatomopatologicznym. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Chorobie zakrzepowo-zatorowej sprzyjają: wcześniejsza hospitalizacja ciężarnej przed porodem i jej zmniejszona aktywność ruchowa, starszy wiek matki, otyłość, nadmierna utrata krwi, odwodnienie i unieruchomienie po CC [49]. W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować, choć nie we wszystkich przypadkach, zwiększoną ilość trombocytów we krwi, podwyższone stężenie fibrynogenu w osoczu krwi oraz zaburzenia w układach krzepnięcia i fibrynolizy. Leczenie jest objawowe. Z badań brytyjskich wynika, iż choroba zakrzepowozatorowa jest jedną z głównych przyczyn zgonów matek po porodzie i w większości przypadków dotyczy zatoru tętnicy płucnej. Dlatego rutynowe wdrażanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych zakwalifikowanych do CC jest praktycznie uzasadnione. Ocenia się, że zagrożenie wystąpieniem powikłania zakrzepowo-zatorowego wzrasta w ciąży 6-krotnie, a przy CC ze wskazań nagłych nawet 20-krotnie [33, 49]. U położnic, które nie straciły życia, stwierdza się odległe problemy zdrowotne, jak niewydolność żylną i nawracające stany zakrzepowe, w tym cechy zakrzepicy płuc. Zakażenie związane z przebyciem CC Zakażenie rany operacyjnej występuje w 5-7% przypadków CC i jest najczęstszym powikłaniem okołoporodowym przedłużającym hospitalizację [29, 33]. Po długiej dyskusji toczącej się wśród badaczy wykazano przekonująco, iż profilaktyczne stosowanie antybiotyków podczas CC zmniejsza częstość występowania następowych zakażeń [59]. Znanymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia przy CC są [33]: CC ze wskazań nagłych; rozpoczęcie się porodu przed operacją; długi czas trwania porodu; długi okres od pęknięcia błon płodowych do momentu wykonania CC; wielokrotne badanie przez pochwę przed porodem; cukrzyca u ciężarnej; otyłość; niedokrwistość u ciężarnej; oraz

5 Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim 61 czynniki zmniejszające odporność matki, jak niedożywienie, ciężka choroba płuc i wątroby oraz mocznica. Należy podkreślić, iż negatywny wpływ wywierany przez szereg wyżej wymienionych czynników ryzyka można zmniejszyć dzięki wnikliwemu i adekwatnemu postępowaniu położniczemu. Istnieje zasadny klinicznie podział zakażeń ran pooperacyjnych na powierzchowne dotyczące skóry i tkanki podskórnej, i głębokie zajmujące głęboko położone tkanki, takie jak powięzie i mięśnie. Do rozpoznania zakażenia głębokiego rany ważna jest obecność jednego z trzech następujących kryteriów diagnostycznych [23]: z rany wydobywa się ropna wydzielina niepochodząca z innego narządu; rana samoistnie się rozeszła lub została otwarta chirurgicznie z powodu gorączki powyżej 38,0EC i występowania bolesności miejscowej rany; lub obecność ropnia została potwierdzona badaniem obrazowym lub reoperacją. Kryteria te odnoszą się w pełni do CC. Według klasyfikacji chirurgicznych rana związana z przebyciem CC należy do ran czystych zanieczyszczonych [25]. Badania kliniczne wykazały, że około 25% zakażonych ran po CC jest zainfekowanych szczepami Staphylococcus aureus przeniesionymi ze skóry członków zespołu operacyjnego lub skóry samej pacjentki [23]. Niedocenione jest ryzyko powierzchownego zakażenia związane z goleniem skóry, zwłaszcza na więcej niż dwie godziny przed planowaną operacją [23]. U kobiet otyłych głębokość rany powłok powyżej 4 cm zwiększa 3-krotnie ryzyko zakażenia [23]. Powikłanie będące często punktem końcowym w pracach badawczych na temat CC, mianowicie zapalenie błony śluzowej macicy, jest de facto jednym z typów klinicznych zakażenia głębokiego po CC. Infekcja jamy macicy dokonuje się głównie z udziałem mikroorganizmów obecnych w dolnym odcinku macicy jeszcze przed otwarciem brzucha [56]. Niemniej zabiegi manualne związane z włożeniem ręki operatora do jamy macicy przy CC, jak ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska wiążą się z kontaminacją macicy i zwiększają częstość występowania połogowego zapalenia błony śluzowej macicy [5, 19]. Można sądzić, że podobny wpływ może wywierać ręczne rozwarcie szyjki macicy. Typowe objawy endometritis nie różnią kobiet po CC od kobiet, które urodziły drogami natury, i obejmują: podwyższenie ciepłoty ciała do 38E C i powyżej, bolesność macicy przy palpacji, wzrost leukocytozy we krwi, brak inwolucji macicy, zmianę charakteru i ilości odchodów połogowych, w tym ich złowonność. W erudycyjnej publikacji sprzed lat Łotocki [43] wskazał, iż jeśli dochodzi do rozwoju stanu septycznego po CC, to jego początek u chorej może cechować podstępny przebieg, w tym brak gorączki i opóźnione wystąpienie lub brak rzutu leukocytarnego. W konsekwencji, opóźnione ustalenie rozpoznania, jak też nieadekwatne i niewystarczaje leczenie stanu septycznego mogą prowadzić do śmierci chorej [34]. Jeżeli zakażenie obejmuje też mięsień macicy, to najczęściej dotyczy miejsca nacięcia i zeszycia. Niszczący tkanki naciek zapalny szybko się rozprzestrzenia (stąd nazwa łacińska: necrosis dissecans) i może prowadzić do powstania kontaktu jamy macicy z jamą ciała i wystąpienia objawów otrzewnowych. Czynnikiem etiologicznym tego rzadkiego typu zapalenia mogą być laseczki z rodzaju Clostridium. W takim przypadku w badaniach obrazowych stwierdza się obecność gazu w obrębie mięśnia macicy, a obecność samych bakterii w wymazie z szyjki macicy pobranym w kierunku zakażeń beztlenowcami. Antybiotykoterapia dożylna zawierająca w swym składzie co najmniej metronidazol i klindamycynę, inspekcja reoperacyjna macicy, usunięcie znekrotyzowanych tkanek, lavage antyseptykami, umiejscowienie mnogich drenów i kontrola układu krzepnięcia i fibrynolizy wysuwają się na pierwszy plan w postępowaniu medycznym. Jak podają podręczniki operacyjne, wskazaniem do usunięcia macicy w przebiegu zakażenia septycznego nie jest utrzymywanie się gorączki lub gazu w ścianie lub jamie macicy, lecz dopiero stwierdzenie cech hemolizy wewnątrznaczyniowej [8]. Zdaniem autorów niniejszej pracy, adekwatność takiego zachowawczego podejścia należy odnosić indywidualnie do danego przypadku w zależności od stopnia uszkodzenia również innych układów i narządów. Ostatnie doniesienia naukowe wskazują na zasadność jednoczesnego stosowania w profilaktyce zapalenia błony śluzowej macicy po CC bakteriostatycznego makrolidu azytromycyny wraz ze stosowanymi standardowo cefalosporynami I lub II generacji [61]. Przy braku stosowania profilaktyki antybiotykowej odsetek kobiet, u których rozwinęło się pooperacyjne zapalenie błony śluzowej macicy może sięgać nawet 27% [19]. Kolejne cięcie cesarskie W obecnej dobie narasta liczba dowodów, iż nie pierwsze, ale kolejne CC obarczone jest podwyższonym ryzykiem powikłań, zarówno dla matki, jak i dla dziecka. W tym miejscu skupiamy uwagę Czytelników na stanie matki. Przebycie CC zmienia miejscowe ukrwienie a konkretnie wspólną sieć mikrokrążenia tylnej ściany pęcherza moczowego i przedniej ściany macicy [16], sprzyjając dewitalizacji okolicy zagłębienia pęcherzowo-macicznego. Wiadomo też, że obecność blizny w mięśniu macicy po CC wpływa na wzrost częstości występowania łożyska przodującego i nisko usadowionego, jak też łożyska przyrośniętego lub wrośniętego [14, 62]. Jest oczywiste, iż w takich przypadkach znacznie wzrasta ryzyko krwotoku okołoporodowego i (lub) konieczności wykonania okołoporodowego usunięcia macicy. Istniejące dane należy ocenić jako zatrważające. Dla przykładu, w 1990 r. Chazotte i Cohen [10] opisali grupę

6 62 Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik ponad 700 amerykańskich kobiet, które przebyły jedno lub więcej CC. Za najpoważniejsze powikłania matczyne autorzy ci uznali: śmierć pacjentki, łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, pęknięcie macicy i krwotok zagrażający życiu, które to powikłania (jedno lub więcej) wystąpiły u 2,4% kobiet, czyli u około co czterdziestej z nich. Większość powikłań wystąpiła w związku z kolejnym CC [10]. Podobnie, w innym badaniu amerykańskim analizującym retrospektywnie prawie porodów, łożysko przodujące wystąpiło w 0,26% przypadków przy braku obecności blizny w macicy, a miało miejsce u prawie 10% pacjentek, które miały 4 lub więcej CC. Pacjentki z łożyskiem przodującym bez wywiadu uprzedniego CC miały 5- procentowe ryzyko współistnienia łożyska przyrośniętego, z wywiadem jednego CC to ryzyko wzrastało do 24%, a u kobiet z wywiadem 4 lub więcej CC wynosiło aż 67% [14]. W badaniu z Hong Kongu analizującym ponad porodów, przy braku obecności blizny w macicy łożysko przodujące wystąpiło w 0,75% przypadków, a przebycie CC podwyższało częstość wystąpienia tej patologii dwukrotnie i, tak jak w uprzednio cytowanym badaniu [14], im więcej dana kobieta przebyła CC, tym większe było prawdopodobieństwo łożyska przodującego. Łożysko przyrośnięte stwierdzono u 1,2% rodzących z łożyskiem przodującym, spośród których to kobiet 80% przebyło uprzednio CC. Ryzyko względne łożyska przodującego i przyrośniętego oceniono na 35-krotnie wyższe u kobiet z wywiadem CC w porównaniu do kobiet bez wywiadu CC [62]. Dlatego To i Leung zasadnie postulowali, aby kobiety po CC z rozpoznanym łożyskiem przodującym w kolejnej ciąży były traktowane jako grupa wysokiego ryzyka jednoczesnej obecności łożyska przyrośniętego [62]. W piśmiennictwie pojawiły się propozycje przygotowania przedoperacyjnego przed rozwiązaniem takiej ciąży. Obejmują one, m.in.: 1) potwierdzenie sytuacji klinicznej badaniami obrazowymi, w tym ultrasonograficznie z użyciem kolorowego dopplera i techniką rezonansu magnetycznego, 2) zabezpieczenie dwóch oddzielnych dostępów do żył obwodowych matki, założenie jednego cewnika naczyniowego do układu tętniczego oraz umiejscowienie jednego dostępu centralnego, 3) skrzyżowanie dwóch do czterech jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz zabezpieczenie dodatkowych ilości substancji presyjnych, jak też 4) umiejscowienie w znieczuleniu miejscowym przez radiologów balonu umożliwiającego w razie potrzeby zamknięcie światła aorty na wysokości jej rozwidlenia [38]. Bez wątpienia koszty diagnostyki i obsługi takiego porodu oraz liczba osób zaangażowanych w jego przeprowadzenie znacznie wzrastają. W 2004 r. autorzy argentyńscy opisali własny sposób postępowania chirurgicznego w przypadkach obecności łożyska przerośniętego zlokalizowanego na przedniej ścianie macicy [51]. U większości chorych (u 50 spośród 68 kobiet) udało się zachować macicę w wyniku wydobycia płodu przez: nacięcie dna macicy, podwiązanie naczyń krwionośnych wokół okolicy łożyska przerośniętego, wycięcie zajętego fragmentu przedniej ściany macicy i tylnej ściany pęcherza oraz zeszycie poszczególnych narządów. Skuteczność takiego postępowania nie została dotąd potwierdzona przez innych autorów. W innym, niedawnym badaniu ustalono, iż przebycie trzeciego i kolejnego CC jest znaczącym czynnikiem ryzyka relaparotomii po CC [26]. W 2000 r. Grobman i wsp. [27] dokonali symulacji kosztów kolejnego CC w warunkach ekonomicznych Stanów Zjednoczonych przy uwzględnieniu przewidywanej w przyszłości rodności oraz znanych z wcześniejszych publikacji możliwych powikłań matczynych i płodowonoworodkowych. W tej cennej publikacji oszacowano, m.in., iż rutynowe wykonanie elektywnego drugiego CC w hipotetycznej kohorcie ciężarnych wiąże się z przyszłym wykonaniem u tych kobiet ponad CC, zaistnieniem u nich 5500 istotnych stanów chorobowych i dodatkowymi nakładami finansowymi co najmniej milionów dolarów [27]. Tak więc, decyzja rozwiązania ciężarnej drogą CC nie wiąże się jedynie z uwzględnieniem wskazań medycznych odnoszących się do danej sytuacji klinicznej ciężarnej/rodzącej, ale ma szerokie następstwa społeczne. U operowanych kobiet trzeba się liczyć z możliwością wystąpienia nie jednego, ale większej liczby powikłań. Przed dwoma laty Nisenblat i wsp. [50] określili ryzyko zaistnienia jednocześnie co najmniej dwóch powikłań śród- i poporodowych CC, spośród których co najmniej jedno powikłanie musiało być uznane za poważne. Kobiety, które przebyły trzy lub więcej CC (N = 277) doznały znamiennie więcej powikłań niż kobiety, które przebyły drugie CC (N = 491). Tabela 1 przedstawia odsetki odnotowanych poważnych powikłań oraz obecności zrostów w jamie brzusznej w zależności od liczby porządkowej CC. Wszystkie podane odsetki różniły się od siebie znamiennie. Tabela 2 przedstawia niektóre wyniki amerykańskiego prospektywnego badania wieloośrodkowego, do którego włączono ponad kobiet rozwiązanych na drodze CC, w którym częstość wystąpienia powikłań również analizowano w zależności od liczby porządkowej CC [57]. Podobnie jak w publikacji izraelskiej [50], został potwierdzony trend wzrostu liczby powikłań z każdym kolejnym CC począwszy od drugiego. Jak pokazują dane z różnych ośrodków, następnym powikłaniem przyczynowo związanym głównie z kolejnym, a nie pierwszym CC, są przetoki pęcherzowo-maciczne [15, 36]. W ich etiologii implikuje się znaczenie zmienionej przy kolejnym CC anatomii zagłębienia pęcherzowo-macicznego, obecność wysokiego zrostu pęcherza moczowego z przednią ścianą macicy, jak też zależność wystąpienia przetoki z CC wykonanym z przyczyn nagłych [36, 37].

7 Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim 63 Tabela 1. Odsetki odnotowanych poważnych powikłań oraz obecności zrostów w jamie brzusznej w zależności od liczby porządkowej cięcia cesarskiego (CC). Według Nisenblat i wsp. [50] Parametr kliniczny Drugie CC (N = 491) Trzecie CC (N = 213) Czwarte i dalsze CC (N = 64) Poważne powikłanie 4,3% 7,5% 12,5% Zrosty w jamie brzusznej 21,6% 32,2% 42,2% Tabela 2. Odsetki odnotowanych przypadków łożyska przyrośniętego oraz przypadków wymagających usunięcia macicy w zależności od liczby porządkowej cięcia cesarskiego (CC). Według Silvera i wsp. [57] Parametr kliniczny Pierwsze CC (N = 6201) Drugie CC (N = 15808) Trzecie CC (N = 6324) Czwarte CC (N = 1452) Piąte CC (N = 258) Dalsze CC (N = 89) Łożysko przyrośnięte 0,2% 0,3% 0,6% 2,1% 2,3% 6,7% Histerektomia 0,7% 0,4% 0,9% 2,4% 3,5% 9,0% W tym miejscu należy zaznaczyć, iż publikacje opisujące matczyne powikłania związane z przebyciem CC odnoszą się jak wynika z dat publikacji do obserwacji poczynionych przy stosowaniu tradycyjnej techniki CC. Zagadnienie czy wprowadzone w końcu lat 90. i stopniowo upowszechnione na całym świecie CC sposobem Misgav Ladach [31] zmienia częstość występowania i ciężkość poszczególnych poważnych powikłań matczynych, nie było jeszcze przedmiotem szczegółowych analiz. Cięcie cesarskie na życzenie pacjentki W obecnej dobie obserwuje się liberalizację wskazań do CC, m.in. poprzez szerszą akceptację wykonania CC na życzenie pacjentki, podczas gdy jeszcze przed 10 laty nie uznawano takiego wskazania do operacji [35]. Co zaskakuje, wydaje się, że bieżącemu stanowi rzeczy nie towarzyszy wnikliwa wiedza lekarzy na temat możliwych powikłań mogących towarzyszyć zabiegowi operacyjnemu, ani też świadomość faktu, iż kolejne CC są szczególnie związane z powikłaniami chirurgicznymi. Tym bardziej same ciężarne nie zdają sobie sprawy, że ich życzenie, podejmowane często z pobudek emocjonalnych, podnosi ryzyko wystąpienia u nich negatywnych następstw zdrowotnych. Sytuacja ta może mieć w przyszłości daleko idące implikacje dla opieki nad rodzącą, ściśle zależne od liczby dzieci, które chce ona urodzić. Krytycznymi momentami czasowymi są tu decyzje: rozwiązania pierwszej ciąży drogą CC, a następnie rozwiązania tą drogą drugiej ciąży, gdyż rzutują one jednoznacznie na przyszły sposób rozwiązania. Posłużmy się arbitralnym przykładem: pierwsze CC wykonano na życzenie rodzącej, a drugie ze wskazań płodowych; w większości ośrodków medycznych na świecie następna ciąża będzie też rozwiązana poprzez CC, bowiem pacjentkom po dwóch CC zazwyczaj nie oferuje się już próby porodu drogami natury, mimo że prawdopodobieństwo pęknięcia macicy podczas porodu po jednym cięciu jest niewiele mniejsze od prawdopodobieństwa jej pęknięcia po dwóch i więcej CC [40]. W świetle przytoczonych powyżej danych naukowych, należy dążyć do ograniczania CC na życzenie w dobrze rozumianym interesie społecznym, jak też w interesie samych zainteresowanych, oraz przedkładać im do akceptacji pisemną informację (ang. informed consent) o możliwych powikłaniach pierwszego i kolejnych CC. Badanie kliniczne zgodne z powyższym tokiem rozumowania podkreśliło zasadność omówienia z rodzącą przed jej kolejnym CC liczby dzieci, które jeszcze planuje ona mieć w przyszłości [57]. Podsumowanie Jak każda operacja brzuszna, CC nie jest zabiegiem obojętnym dla ciężarnej/rodzącej. Możliwe powikłania matczyne dotyczą m.in. układu rozrodczego, moczowego i pokarmowego. Wykonanie kolejnego cięcia znacząco podnosi prawdopodobieństwo powikłań w porównaniu z pierwszym CC. Kobiety życzące zakończenia ciąży drogą CC najczęściej nie są świadome powikłań związanych z tą operacją, podczas gdy ich decyzja odnośnie np. zakończenia pierwszej ciąży drogą CC zwiększa ryzyko niekorzystnych następstw zdrowotnych przy kolejnym porodzie. Piśmiennictwo [1] AbdRabbo S. A. (1994) Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am. J. Obstet. Gynecol. 171: [2] (Anonymous.) (2006) National Institutes of Health state-ofthe-science conference statement: cesarean delivery on maternal request. March 27-29, Obstet. Gynecol. 107: [3] Bailit J. L., Landon M. B., Lai Y. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. (2008) Maternal-Fetal Medicine Units Network Cesarean Registry: impact of shift change on cesarean complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 198: 173.e1-173.e5.

8 64 Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik [4] Bailit J. L., Landon M. B., Thom E. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. (2006) The MFMU Cesarean Registry: impact of time of day on cesarean complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 195: [5] Baksu A., Kalan A., Ozkan A., Baksu B., Tekelioğlu M., Goker N. (2005) The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 84: [6] Benson R. C. (1988) Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa: str [7] B-Lynch C., Coker A., Lawal A. H., Abu J., Cowen M. J. (1997) The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: [8] Boyd M. E. (1995) Praktyczna chirurgia ginekologiczna. PZWL, Warszawa: str. 60. [9] Bręborowicz G., Słomko Z. (2005) Operacje położnicze. W: Położnictwo i Ginekologia, red. Bręborowicz G. T I. PZWL, Warszawa: str [10] Chazotte C., Cohen W. R. (1990) Catastrophic complications of previous cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 163: [11] Chestnut D. H. (2006) Cesarean delivery on maternal request: implications for anesthesia providers. Int. J. Obstet. Anesth. 15: [12] Cho J. Y., Kim S. J., Cha K. Y., Kay C. W., Kim M. I., Cha K. S. (1991) Interrupted circular suture: bleeding control during cesarean delivery in placenta previa accreta. Obstet. Gynecol. 78: [13] Clark S. L. (1992) Successful pregnancy outcomes after amniotic fluid embolism. Am. J. Obstet. Gynecol. 167: [14] Clark S. L., Koonings P. P., Phelan J. P. (1985) Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet. Gynecol. 66: [15] Czaplicki M., Gołębiewski J., Bablok L., Borkowski A. (1997) Diagnostyka i leczenie przetok pęcherzowo-macicznych powstałych po cięciach cesarskich. Ginekol. Pol. 68: [16] Czerwiński F., Pilarczyk K., Kozik W. (1992) Unaczynienie tylnej ściany pęcherza moczowego u kobiet po przebytym cięciu cesarskim w świetle badań mikroangiograficznych. Ginekol. Pol. 63: [17] Daly J. W., Higgins K. A. (1988) Injury to the ureter during gynecologic surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstet. 167: [18] Davis J. D. (1999) Management of injuries to the urinary and gastrointestinal tract during cesarean section. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 26: [19] Dehbashi S., Honarvar M., Fardi F. H. (2004) Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. Int. J. Gynaecol. Obstet. 86: [20] Demianczuk C. E., Corbett T. F. (2005) Successful pregnancy after amniotic fluid embolism: a case report. J. Obstet. Gynaecol. Can. 27: [21] Department of Health. (1998) Report on Confidential Enquiries into Maternal Health in the United Kingdom, Why Mothers Die. The Stationary Office, London, U.K.; pp [22] Eisenkop S. M., Richman R., Platt L. D., Paul R. H. (1982) Urinary tract injury during cesarean section. Obstet. Gynecol. 60: [23] Eschenbach D. A. (1999) Zapobieganie i leczenie zakażeń ran operacyjnych. Ginekologia po Dyplomie 1: [24] Finan M. A., Barton D. P., Fiorica J. V., Hoffman M. S., Roberts W. S., Gleeson N., Cavanagh D. (1995) Ileus following gynecologic surgery: management with water-soluble hyperosmolar radiocontrast material. South. Med. J. 88: [25] Garner J. S. (1986) CDC guideline for prevention of surgical wound infections, Infect. Control 7: [26] Gedikbasi A., Akyol A., Asar E., Bingol B., Uncu R., Sargin A., Ceylan Y. (2008) Re-laparotomy after cesarean section: operative complications in surgical delivery. Arch. Gynecol. Obstet. 277: [27] Grobman W. A., Peaceman A. M., Socol M. L. (2000) Costeffectiveness of elective cesarean delivery after one prior low transverse cesarean. Obstet. Gynecol. 95: [28] Hema K. R., Johanson R. (2001) Techniques for performing caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 15: oraz w języku polskim: Hema K. R., Johanson R. (2002) Techniki wykonywania cięcia cesarskiego. Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo. 3: [29] Henderson E., Love E. J. (1995) Incidence of hospital-acquired infections associated with caesarean section. J. Hosp. Infect. 29: [30] Hibbard J. U., Ismail M. A., Wang Y., Te C., Karrison T., Ismail M. A. (2001) Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am. J. Obstet. Gynecol. 184: [31] Holmgren G., Sjöholm L., Stark M. (1999) The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 78: [32] Iglesia C., Edwards S. R. (1999) Śródoperacyjna ocena i leczenie uszkodzeń moczowodów. Ginekologia po Dyplomie 1: [33] Jackson N., Paterson-Brown S. (2001) Physical sequelae of caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstem. Gynaecol. 15: oraz w języku polskim: Jackson N., Paterson- Brown S. (2002) Powikłania związane z cięciem cesarskim. Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo. 3: [34] Jewett J. F. (1974) Post-cesarean sepsis. N. Engl. J. Med. 291: [35] Jóźwik M., Jóźwik M. (1997) (Rozdział) 24. Cięcie cesarskie. W: Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego, red. Chazan B. PZWL, Warszawa; str [36] Jóźwik M., Jóźwik M., Łotocki W. (1997) Vesicouterine fistula an analysis of 24 cases from Poland. Int. J. Gynaecol. Obstet. 57: [37] Jóźwik M., Jóźwik M., Łotocki W., Mirończuk J. (1998) Dysuria due to bladder distortion after repeat cesarean section. Gynecol. Obstet. Invest. 45: [38] Kuczkowski K. M. (2006) Anesthesia for the repeat cesarean section in the parturient with abnormal placentation: What does an obstetrician need to know? Arch. Gynecol. Obstet. 273: [39] Landon M. B., Hauth J. C., Leveno K. J. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. (2004) Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. Engl. J. Med. 351: [40] Landon M. B., Spong C. Y., Thom E. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. (2006) Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 108: [41] Livingston E. H., Passaro E. P. Jr (1990) Postoperative ileus. Dig. Dis. Sci. 35: [42] Lurie S., Sadan O., Golan A. (2007) Re-laparotomy after cesarean section. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 134: [43] Łotocki W. (1985) Klinika stanów septycznych u kobiet po operacjach cięcia cesarskiego. Ginekol. Pol. 56: [44] Mann W. J., Arato M., Patsner B., Stone M. L. (1988) Ureteral injuries in an obstetrics and gynecology training program: etiology and management. Obstet. Gynecol. 72:

9 Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim 65 [45] McCurdy C. M. Jr, Magann E. F., McCurdy C. J., Saltzman A. K. (1992) The effect of placental management at cesarean delivery on operative blood loss. Am. J. Obstet. Gynecol. 167: [46] McMahon M. J., Luther E. R., Bowes W. A. Jr, Olshan A. F. (1996) Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N. Engl. J. Med. 335: [47] Menzies D. (1992) Peritoneal adhesions. Incidence, cause, and prevention. Surg. Annu. 24: [48] Monk B. J., Berman M. L., Montz F. J. (1994) Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention. Am. J. Obstet. Gynecol. 170: [49] Nelson-Piercy C. (1997) Thromboembolic disease. W: Handbook of Obstetric Medicine, red. Nelson-Piercy C., Isis Medical Media, Oxford; str [50] Nisenblat V., Barak S., Griness O. B., Degani S., Ohel G., Gonen R. (2006) Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet. Gynecol. 108: [51] Palacios Jaraquemada J. M., Pesaresi M., Nassif J. C., Hermosid S. (2004) Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 83: [52] Pettit P. D., Sevin B. U. (2002) Intraoperative injury to the gastrointestinal tract and postoperative gastrointestinal emergencies. Clin. Obstet Gynecol. 45: oraz w języku polskim: Pettit P. D., Sevin B. U. (2003) Uszkodzenia śródoperacyjne i naglące powikłania pooperacyjne dotyczące przewodu pokarmowego. Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 4: [53] Poręba R., Dudkiewicz D., Drygalski M., Poręba A., Sipiński A. (2000) Poród po przebytym cięciu cesarskim porównanie prognozy porodu według metody własnej i skali prognozy według Weinsteina. Ginekol. Pol. 71: [54] Seal S. L., Kamilya G., Bhattacharyya S. K., Mukherji J., Bhattacharyya A. R. (2007) Relaparotomy after cesarean delivery: experience from an Indian teaching hospital. J. Obstet. Gynaecol. Res. 33: [55] Seffah J. D. (2005) Re-laparotomy after Cesarean section. Int. J. Gynaecol. Obstet. 88: [56] Sherman D., Lurie S., Betzer M., Pinhasi Y., Arieli S., Boldur I. (1999) Uterine flora at cesarean and its relationship to postpartum endometritis. Obstet Gynecol. 94: [57] Silver R. M., Landon M. B., Rouse D. J. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. (2006) Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet. Gynecol. 107; [58] Słomko Z., Poręba R., Drews K., Niemiec T. (2006) Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. Ginekologia i Położnictwo 2: [59] Smaill F., Hofmeyr G. J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD oraz Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3): CD [60] Symmonds R. E. (1976) Ureteral injuries associated with gynecologic surgery: prevention and management. Clin. Obstet. Gynecol. 19: [61] Tita A. T., Hauth J. C., Grimes A., Owen J., Stamm A. M., Andrews W. W. (2008) Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet. Gynecol. 111: [62] To W. W., Leung W. C. (1995) Placenta previa and previous cesarean section. Int J Gynaecol. Obstet. 51: [63] Underwood P. B. Jr, Wilson W. C., Kreutner A., Miller M. C. 3rd, Murphy E. (1979) Radical hysterectomy: a critical review of twenty-two years experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 134: [64] Wicherek Ł., Klimek M., Skręt-Magierło J., Czekierdowski A., Banas T., Popiela T. J., Kraczkowski J., Sikora J., Opławski M., Nowak A., Skręt A., Basta A. (2007) The obstetrical history in patients with Pfannenstiel scar endometriomas an analysis of 81 patients. Gynecol. Obstet. Invest. 63: [65] Yossepowitch O., Baniel J., Livne P. M. (2004) Urological injuries during cesarean section: intraoperative diagnosis and management. J. Urol. 172: [66] Zinman L. M., Libertino J. A., Roth R. A. (1978) Management of operative ureteral injury. Urology 12: J Maciej Jóźwik Klinika Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Białystok, ul. Skłodowskiej 24A Maternal complications of cesarean section revisited In many medical centers, over the past decades, the incidence of cesarean section has been on the increase. Importantly, this o perative means of termination of pregnancy has an array of complications clearly related to the procedure. The current paper is an overview of known cesarean section complications, with emphasis on the reproductive, urinary and gastrointestinal tracts sequel ae, coupled with their recommended management. Repeated cesarean section is substantially greater risk factor than the primary, especially for placenta previa, placenta accreta and percreta, and excessive blood loss. In the light of the presented data, ce sarean section upon patient s request should be a matter of concern. Key words: cesarean section, management of complications, maternal complications, morbidity and mortality, risk factors