Data.. KWESTIONARIUSZ

Transkrypt

1 Data.. KWESTIONARIUSZ Celem poniższego wywiadu jest dostosowanie postępowania i programu żywieniowego do Ciebie. Udostępniony numer telefonu i adres poczty elektronicznej będzie służył jedynie do kontaktu, przesyłania informacji dotyczących współpracy z Centrum Medycyny Żywienia FoodMedica Katarzyna Zych. Dane te nie zostaną udostępnione czy odsprzedane innym osobom. Udzielona zgoda może być w każdym momencie wycofana (wpisanie nr telefonu i/lub adresu poczty elektronicznej jest równoznaczne ze zgodą). Wywiad zawiera odpowiedzi do zaznaczania, w których wystarczy, że zaznaczysz odpowiedź oraz pola przeznaczone do uzupełnienia w tych miejsca proszę uzupełnij dane. W przypadku przesłania kwestionariusza drogą elektroniczną, przynieś oryginał z podpisem na wizytę lub doślij pocztą tradycyjną. Na ostatniej stronie znajdują się oświadczenia i miejsce na podpis podpis jest konieczny.

2 Imię i nazwisko Telefon, Wiek Wzrost Waga Status zawodowy Uczeń/student/osoba pracująca/osoba nie pracująca/emeryt/rencista Charakter pracy Zmiany (jeśli masz pracę zmianową) Choroby metaboliczne i inne schorzenia Czy cierpisz obecnie na którekolwiek z wymienionych schorzeń (stwierdzone przez lekarza) Siedząca/ umiarkowany ruch/dużo ruchu Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Wysoki poziom cholesterolu całkowitego lub frakcji LDL Wysoki poziom trójglicerydów Miażdżyca Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Cukrzyca ciężarnych Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy Zespół jelita drażliwego Nadmierne wzdęcia Przewlekłe biegunki Problemy z zaparciami Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Choroba Graves-Basedowa Hashimoto Wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C Kamica żółciowa Marskość wątroby Przewlekle zapalenie trzustki Celiakia Nietolerancja laktozy Kamica nerkowa Inne (podkreśl) kłębuszkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek, dna moczanowa, Zespół Policystycznych Jajników PCOS, Zespół Cushinga, Osteoporoza, Anemia z niedoboru żelaza, Anemia z niedoboru witaminy B12, Anemia z niedoboru kwasu foliowego, Kłopoty z zasypianiem, Nadmierna senność po posiłku, Wzmożony apetyt, Alergie wziewne, Nadmierne wypadanie włosów, Ciągłe zmęczenie, Częste infekcje dróg moczowych, Częste infekcje dróg rodnych, Częste obrzęki, Choroby reumatyczne, Reumatoidalne zapalenie stawów, inne.

3 Przypadki tych chorób w rodzinie (obciążenie genetyczne), u kogo i jakie Jak oceniasz swój stan zdrowia? Stan przewodu pokarmowego Czy często łapiesz infekcje/przeziębienia? Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi? Jakie? Kiedy? Jak często się wypróżniasz? Czy stosujesz jakieś metody/środki wspomagające wypróżnianie? Różne dolegliwości Alergie pokarmowe (dzieciństwo/aktualnie) Nietolerancje pokarmowe (dzieciństwo/aktualnie) Miesiączka Przyjmowane leki (nazwa, dawka) Bardzo źle/ źle/ nie jest źle, ale mogłoby być lepiej/ dobrze/ bardzo dobrze wrzody żołądka / H.Pylori/ wrzody jelita/ Zgaga (po czym? w jakiej sytuacji):... refluks/ wzdęcia (ile razy na 7 dni tygodnia):.. /gazy / jelito drażliwe / hemoroidy /wycięty pęcherzyk / kamica (jaka?) np. bóle głowy, migrena, napięciowe bóle głowy, bóle stawowe, szumy uszne, głód cukrowy, nieprzyjemny zapach z ust, problemy skórne tj.: pokrzywka, egzema, AZS, łuszczyca, przesuszona skóra, inne/jakie brak/regularnie/nieregularnie/bolesna Przyjmowane suplementy diety Stosowane używki (papierosy/alkohol/kawa) Ilość w skali dnia/tygodnia Dzienna aktywność - czym zajmujesz się na co dzień Twoja odporność na stres w skali 1 do 10 (gdzie 1 bardzo mała, 10 bardzo duża) Ilość godzin snu w ciągu doby?

4 Rytm snu Czy czujesz się rano wypoczęty/a? Jaki jest Twój poziom energii przy obecnym stylu życia? Zmiana masy ciała w ostatnim roku Czy stosowałaś/eś diety odchudzające? Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania? Śpię całą noc dobrze / budzę się w nocy: 1 raz / powyżej 1 / kilka razy / rzadko Czy podjadasz w czasie nocnego przebudzenia TAK/NIE Jeśli tak to co: Tak/Nie Godzina pójścia Godzina spać pobudki Odczuwam ciągłe zmęczenie/mam problemy ze wstaniem z łóżka i nic mi się nie chce Często odczuwam zmęczenie i senność, nie mam ochoty by zacząć coś nowego Nie tryskam energią, ale mam energię by pokonywać codzienne wyzwania Jestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymać W dół/ W górę. Ile?... Jakie, jak długo? Z jakim efektem? Jestem wegetarianinem Jestem weganinem Jestem na diecie bezglutenowej Jestem na diecie bezlaktozowej Jestem na diecie Paleo/Samuraja Nie, jem wszystkie produkty Inne, jakie. Jak często jadasz w restauracjach typu fast food? (zaznacz) Ile posiłków dziennie spożywasz? Jeśli podjadasz pomiędzy posiłkami to co i w jakich sytuacjach? Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle lub odczuwasz dyskomfort? Jeśli tak po jakich? Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia? (zaznacz) Rodzaje płynów? (zaznacz) Słodzisz? Codziennie / 1-2 razy w tygodniu / 3-4 razy w tygodniu / 1-3 razy w miesiącu /rzadziej niż raz w miesiącu 1 / 2 / 3 / 4 /5 / ciężko powiedzieć / nieustannie podjadam Mnij niż litr / 1 do 1,5 litra / 1,5-2 litry / więcej niż 2 litry Woda: źródlana / mineralna / smakowa / kranowa Herbata: zwykła czarna/ owocowa / zielona/ biała/ czerwona/ ziołowa Kawa: rozpuszczalna / parzona / ekspres / zbożowa Soki: jednodniowe / kartonowe /wielowarzywne Napoje gazowane: typu Cola, Fanta / energetyki itp. TAK/NIE Jeśli Tak to czym? cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy W jakiej ilości: 0,5 łyżeczki/1 łyżeczka/2 łyżeczki/ więcej Jakie pieczywo spożywasz? Jasne/ ciemne / razowe /graham / pełnoziarniste / czystoziarniste/ mieszane / gryczane/ żytnie Inne : Czym smarujesz pieczywo? Masło /margaryny kubkowe typu: Delma, Rama/ smalec/ majonez/ ketchup/ sosy gotowe/inne

5 Jakich przypraw używasz w kuchni? Naturalne przyprawy/ zioła świeże/ zioła suszone/ Vegeta / Maggi / Kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / dużo soli / mało soli Jak często jadasz warzywa? Codziennie 4-5 porcji/codziennie 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni Jak często jadasz owoce? Codziennie 4-5 porcji/codziennie 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni Używany tłuszcz do smażenia Używany tłuszcz na zimno Jaki rodzaj mięsa spożywasz najczęściej? Co lubisz jeść? (preferowane produkty) Oleje roślinne typu kujawski/ rzepakowy /słonecznikowy/palma/ oliwa z oliwek Tłuszcze zwierzęce: smalec/masło/masło klarowane/ inne: Oleje roślinne typu kujawski/ rzepakowy /słonecznikowy/palma/ oliwa z oliwek Tłuszcze zwierzęce: smalec/masło/masło klarowane/ inne: Kurczak : ze skórą / bez skóry / w panierce/ smażony/ pieczony w piekarniku/ parowany/ grillowany Wieprzowina : w panierce/ smażona/ pieczona w piekarniku/ parowana/ grillowana Wołowina: w panierce/ smażona/ pieczona w piekarniku/ parowana/ grillowana Królik / kaczka/ gęś / inne.. Produkty do których masz słabość Czego nie lubisz jeść? (czego unikać przy rozpisywaniu diety) Ile miesięcznie możesz przeznaczyć na zakup żywności? (zaznacz) Ulubiona aktywność fizyczna Jak często pojawia się aktywność fizyczna? jak często są treningi? Jeśli ćwiczysz to jakiego rodzaju jest to trening? Czy posiadasz? Chcę jeść oszczędnie / Chcę jeść oszczędnie, ale mogę pozwolić sobie czasami na większe wydatki / Najważniejsza jest dla mnie jakość żywności, cena jest mniej ważna Codziennie / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko/ nie ćwiczę / nie mam czasu / brak chęci, mobilizacji / od zawsze ćwiczę /lubię ćwiczyć / lubię aktywność fizyczną Sokowirówkę TAK/NIE / blender TAK/NIE / Thermomix TAK/NIE Czego oczekujesz od dietetyka? Jadłospis/zalecenia/ konsultację

6 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do współpracy z Centrum Medycyny Żywienia FoodMedica Katarzyna Zych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182). Oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwych do przewidzenia następstwach badania składu ciała metodą impedancji oraz przeciwwskazaniach do jego wykonania i wyrażam zgodę, jeśli takowe nie występują, na przeprowadzenie badania... Podpis