Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic, opiekun prawny) lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic, opiekun prawny) lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej:"

Bogusław Bednarek
5 lat temu
Przeglądów:

1 pieczęć wpływu Numer wniosku... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych. Dane Osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko PESEL adres zamieszkania (miejscowość, w której osoba niepełnosprawna przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego, w którym skoncentrowane są plany życiowe): Lublin ul (od kiedy).. telefon.. mail. seria i nr dowodu osobistego wydany przez... Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic, opiekun prawny) lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko. PESEL... adres zamieszkania: 20- Lublin ul..... telefon... mail.. seria i nr dowodu osobistego wydany przez... Nr rachunku bankowego: Imię i nazwisko właściciela:... Posiadane orzeczenie (zakreśl właściwą komórkę): znaczny umiarkowany lekki I grupa II grupa III grupa (orzeczenie wydane (orzeczenie wydane (orzeczenie wydane do r. na do r. na do r. na całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy Stała lub długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenie wydane do r. na Orzeczenie o niepełnosprawn ości (dot. dzieci do 16 roku życia) Orzeczenie ma charakter: trwały okresowy do dnia:.. Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego mocodawcy (wpisać imię, nazwisko, lub wykreślić jeśli brak):... przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lublinie, ul. Koryznowej 2d w celach związanych z realizacją wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. z 2016 r. poz. 922). Zostałem(am) informowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Lublin, dnia... podpis Osoby niepełnosprawnej / przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika 1

2 I. Informacje o rodzaju niepełnosprawności Osoby niepełnosprawnej. Dysfunkcja narządu ruchu Czy niepełnosprawność dotyczy niedowładu czterokończynowego? Czy niepełnosprawność dotyczy dysfunkcji obu kończyn górnych? tak nie Inny niż ww. (określić jakich i ilu kończyn dotyczy oraz rodzaj, np. paraliż lewej ręki): Czy Osoba niepełnosprawna przemieszcza się przy pomocy wyrobów medycznych? Jakich?... Dysfunkcja narządu wzroku/słuchu: Wzroku jednostronna obustronna niedowidzenie utrata wzroku Słuchu jednostronna obustronna niedosłuch całkowita utrata Czy korzysta z urządzeń/przedmiotów pomocniczych przy danej dysfunkcji? (proszę wymienić jakie i ich moc, np. szkła -1.0/-1.25, aparat słuchowy).... Czy niepełnosprawność dotyczy narządu mowy i w jakim zakresie (np. mowa niewyraźna, brak umiejętności mowy, itp.)... II. Informacje o Osobie niepełnosprawnej. Czy jest osobą zatrudnioną? Czy jest to praca wykonywana w domu / poza domem? (podkreśl) tak nie Czy pobiera naukę? Czy nauka odbywa się w domu (tok indywidualny) / poza domem? (podkreśl) Czy jest uczestnikiem warsztatu terapii zajęciowej / ośrodków wsparcia dziennego? Jeśli tak, to których?.. Czy stan zdrowia pozwala na wychodzenie z mieszkania? Czy porusza się poza domem samodzielnie? Na którym piętrze mieszka?.... Czy pod wskazanym we wniosku adresem mieszka sam? Proszę wymienić ilość osób i stopnie pokrewieństwa Czy mieszka z innymi osobami z niepełnosprawnością ze wskazaniem stopni i rodzajów niepełnosprawności Czy jest osobą samodzielną w codziennej egzystencji? Czy korzysta z pomocy osób drugich (np. rodzina, znajomi, usługi opiekuńcze)? Jeśli tak, proszę o wskazanie z czyjej pomocy korzysta? Czy korzysta z innych środków pomocniczych / ortopedycznych? Jakich?

3 Informacja o korzystaniu ze środków PFRON. Czy Osoba niepełnosprawna korzystała ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy lub przyznania dofinansowania Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło (MOPR, ROPS PFRON) Czy Osoba niepełnosprawna lub osoba wspólnie z nią zamieszkująca kiedykolwiek korzystała tak z dofinansowania ze środków PFRON do wnioskowanego sprzętu? (jeśli tak, proszę określić rok).. Dlaczego ponownie wnioskuje o taki sam sprzęt?... Czy Osoba niepełnosprawna lub osoba wspólnie zamieszkująca posiada wnioskowany sprzęt? nie III. Informacja o przedmiocie wniosku. 1. Miejsce realizacji zadania:... Budynek / mieszkanie, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, znajduje się: Ulica... nr domu... nr lokalu... kod Lublin 2. Powyżej wskazany budynek / mieszkanie jest własnością:.. (wskazać osoby będące właścicielami budynku/mieszkania) 3. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku/mieszkania (podkreśl): - dom jednorodzinny / wielorodzinny prywatny / wielorodzinny komunalny / blok spółdzielczy / inne.., - budynek parterowy / piętrowy... (które piętro), - przybliżony wiek budynku lub rok budowy......, - łazienka jest wyposażona w: wannę / brodzik / kabinę prysznicową / umywalkę / muszlę ustępową, - inne informacje o warunkach mieszkaniowych Termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadania: Przedmiot/cel dofinansowania: Jakich czynności Osoba niepełnosprawna nie wykonuje z powodu schorzeń będących przyczyną jej niepełnosprawności bez wnioskowanego przedmiotu?

4 7. W jaki sposób radził/a sobie przed złożeniem wniosku? W jaki sposób wnioskowany przedmiot usprawni wykonywanie ww. czynności?. 9. Przewidywany koszt realizacji zadania:..... zł (słownie: zł) 10. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:.. zł (słownie:... zł) 11. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania zł 12. Pozostałe źródła finansowania: - posiadam własne środki finansowe w wysokości:......zł - posiadam inne źródła finansowania w wysokości:...zł UWAGA: Koszty poniesione przed zawarciem umowy nie podlegają dofinansowaniu!!! Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Warunki niezbędne do rozpatrzenia wniosku: 1. Wysokość limitu środków PFRON na dany rok kalendarzowy zabezpieczający dofinansowanie przedmiotu objętego niniejszym wnioskiem; 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Osoby korzystającej z przedmiotu dofinansowania (oryginał do wglądu) ważnego na czas złożenia, rozpatrzenia wniosku oraz zakupu i wypłaty dofinansowania ze środków PFRON; 3. Zaświadczenie od lekarza o rodzaju niepełnosprawności, jeśli rodzaj niepełnosprawności nie wynika z orzeczenia; 4. Kopia orzeczenia osoby wspólnie zamieszkującej (oryginał do wglądu); 5. Spełnianie wewnętrznych kryteriów rozpatrywania wniosków przyjętych na dany rok kalendarzowy w odniesieniu do wysokości limitu środków, dostępne na stronie internetowej MOPR Lublin; 6. Kopia postanowienia Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna jest ubezwłasnowolniona (oryginał do wglądu); 7. Kopia pełnomocnictwa sporządzonego przez notariusza - w przypadku, gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej z wnioskiem występuje pełnomocnik (oryginał do wglądu); 8. Kopia aktu własności nieruchomości, decyzja o użytkowaniu wieczystym nieruchomości (oryginał do wglądu) oraz zgoda właściciela budynku lub lokalu na wykonanie planowanych prac - dotyczy barier architektonicznych. Informacje o trybie i warunkach rozpatrywania wniosków umieszczone są na stronie internetowej MOPR Lublin: ; 4

5 Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wraz z Osobą niepełnosprawną Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym przy ul.... w Lublinie pozostają następujące osoby: Stopień pokrewieństwa z Osobą Lp. niepełnosprawną korzystającą z przedmiotu dofinansowania Imię 1. Osoba niepełnosprawna Nazwisko Data urodzenia Dochód miesięczny UWAGA! Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich rok urodzenia, stopień pokrewieństwa i dochód miesięczny. Razem Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód 2 przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym wyniósł:.... zł (słownie:... złotych). Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art , 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Z 2016 r. p. 1137, z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się poinformować niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia. POUCZENIE 1 Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych 2 Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lublin, dnia podpis Osoby niepełnosprawnej / przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika 5

Podobne dokumenty

III grupa (orzeczenie wydane do r. na stałe) częściowa niezdolność do pracy. (orzeczenie wydane do r.

III grupa (orzeczenie wydane do r. na stałe) częściowa niezdolność do pracy. (orzeczenie wydane do r. pieczęć wpływu Numer wniosku...... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się