III grupa. częściowa niezdolność do pracy. niezdolność do. Orzeczenie ma charakter: trwały okresowy do dnia:..

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "III grupa. częściowa niezdolność do pracy. niezdolność do. Orzeczenie ma charakter: trwały okresowy do dnia:.."

Antonina Sosnowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Nr wniosku... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych. I. Dane Wnioskodawcy. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej. PESEL... adres zamieszkania (miejscowość, w której Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe): ul. (od kiedy).. telefon.seria i nr dowodu osobistego.. wydany przez... Imię i nazwisko opiekuna prawnego (dotyczy osób niepełnoletnich/ ubezwłasnowolnionych/ posiadających pełnomocnika notarialnego).. PESEL... adres zamieszkania: 20- ul seria i nr dowodu osobistego... wydany przez.. telefon... Nr rachunku bankowego: Imię i nazwisko właściciela:... Posiadane orzeczenie (zaznaczyć X we właściwej kolumnie): znaczny umiarkowany lekki Stała lub II grupa III grupa (orzeczenie (orzeczenie wydane do wydane do roku na roku stałe) na stałe) I grupa (orzeczenie wydane do roku na stałe) całkowita pracy i samodzielnej egzystencji całkowita pracy częściowa pracy długotrwała pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenie wydane do roku na stałe) Orzeczenie o niepełnospra wności (dot. dzieci do 16 roku życia) Orzeczenie ma charakter: trwały okresowy do dnia:.. II. Informacje o rodzaju niepełnosprawności Wnioskodawcy. Dysfunkcja narządu ruchu tak nie Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy dotyczy niedowładu czterokończynowego? Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy dotyczy dysfunkcji obu kończyn górnych? 1

2 Inny niż ww.(określić jakich i ilu kończyn dotyczy oraz rodzaj, np. paraliż lewej ręki):... Czy Wnioskodawca przemieszcza się przy pomocy wyrobów medycznych? Jakich?... Dysfunkcja narządu wzroku/słuchu: Wzroku jednostronna obustronna niedowidzenie utrata wzroku Słuchu jednostronna obustronna niedosłuch całkowita utrata Czy Wnioskodawca korzysta z urządzeń/przedmiotów pomocniczych przy danej dysfunkcji? (proszę wymienić jakie i ich moc, np. szkła -1.0/-1.25, aparat słuchowy). Czy niepełnosprawność dotyczy narządu mowy i w jakim zakresie (np. mowa niewyraźna, brak umiejętności mowy...)... III. Informacje o Wnioskodawcy. tak nie Czy Wnioskodawca jest osobą aktywną zawodowo? Czy jest to praca wykonywana w domu / poza domem? (podkreśl) Czy Wnioskodawca pobiera naukę? Czy nauka odbywa się w domu (tok indywidualny) / poza domem? (podkreśl) Czy stan zdrowia pozwala Wnioskodawcy na wychodzenie z mieszkania? Czy Wnioskodawca porusza się poza domem samodzielnie? Na którym piętrze mieszka Wnioskodawca? Czy Wnioskodawca pod wskazanym we wniosku adresem mieszka sam? Proszę wymienić ilość osób i stopnie pokrewieństwa Czy Wnioskodawca mieszka z innymi osobami z niepełnosprawnością ze wskazaniem stopni i rodzajów niepełnosprawności Czy Wnioskodawca jest osobą samodzielną w codziennej egzystencji? Czy Wnioskodawca korzysta z pomocy osób drugich (np. rodzina, znajomi, usługi opiekuńcze)? Jeśli tak, proszę o wskazanie z czyjej pomocy korzysta? Czy Wnioskodawca korzysta z innych środków pomocniczych/ortopedycznych? Jakich?

3 Informacja o korzystaniu ze środków PFRON. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy lub przyznania dofinansowania Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło (MOPR, ROPS PFRON) Czy Wnioskodawca kiedykolwiek korzystał lub osoba wspólnie z nim zamieszkująca tak nie z dofinansowania ze środków PFRON do wnioskowanego sprzętu? (jeśli tak, proszę określić rok).. Dlaczego ponownie wnioskuje o taki sam sprzęt?... Czy Wnioskodawca lub osoba wspólnie zamieszkująca posiada wnioskowany sprzęt? IV. Informacja o przedmiocie wniosku. 1. Miejsce realizacji zadania: Termin zakończenia realizacji zadania: Przedmiot/cel dofinansowania: W jaki sposób Wnioskodawca radził sobie przed złożeniem wniosku? Uzasadnienie (w jaki sposób wnioskowany przedmiot ułatwi Wnioskodawcy codzienne funkcjonowanie w odniesieniu do przyczyny niepełnosprawności): Tytuł prawny do lokalu (akt własności, decyzja o użytkowaniu wieczystym nieruchomości dotyczy barier architektonicznych):

4 7. Przewidywany koszt realizacji zadania:.... zł (słownie:... zł) 8. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:.. zł (słownie:... zł) 9. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Inne źródła finansowania..... Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK, za fałszywe zeznania oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam również, że w ciągu 3 lat przed złożeniem tego wniosku nie uzyskałam/em dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier technicznych lub w komunikowaniu się, o których mowa w niniejszym wniosku. Zostałem/am poinformowany/a o fakcie, iż koszty poniesione przed zawarciem umowy nie podlegają dofinansowaniu. Warunki niezbędne do rozpatrzenia wniosku: 1. Wysokość limitu środków PFRON na dany rok kalendarzowy zabezpieczający dofinansowanie przedmiotu objętego niniejszym wnioskiem; 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy (oryginał do wglądu) ważnego na czas złożenia i rozpatrzenia wniosku oraz zakupu i wypłaty dofinansowania ze środków PFRON; 3. Zaświadczenie od lekarza o rodzaju niepełnosprawności, jeśli rodzaj niepełnosprawności nie wynika z orzeczenia; 4. Kopia orzeczenia osoby wspólnie zamieszkującej (oryginał do wglądu); 5. Spełnianie wewnętrznych kryteriów rozpatrywania wniosków przyjętych na dany rok kalendarzowy w odniesieniu do wysokości limitu środków, dostępne na stronie internetowej MOPR Lublin; 6. Kopia pełnomocnictwa notarialnego lub dokumentu Sądu o ustanowionej opiece prawnej (oryginał do wglądu); 7. Kopia aktu własności nieruchomości, decyzja o użytkowaniu wieczystym nieruchomości (oryginał do wglądu) oraz zgoda właściciela budynku lub lokalu na wykonanie planowanych prac - dotyczy barier architektonicznych. Informacje o trybie i warunkach rozpatrywania wniosków umieszczone są na stronie internetowej MOPR Lublin: data, czytelny podpis wnioskodawcy 4

5 Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja niżej podpisany/a... oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym ul.... w Lublinie pozostają następujące osoby: Stopień Lp. pokrewieństwa z Wnioskodawcą 1. Wnioskodawca Imię Nazwisko 2. UWAGA! Nie należy wpisywać imion i nazwisk 3. osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać 4. tylko ich rok urodzenia, stopień 5. pokrewieństwa z Wnioskodawcą i dochód miesięczny. 6. Data urodzenia Razem W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę. Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód 2 Dochód miesięczny 1 przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł... zł (słownie:... zł). Prawdziwość powyższych danych pod rygorem odpowiedzialności karnej (zgodnie z art. 233 k.k., który brzmi: Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatajają prawdę, podlegają karze pozbawienia wolności do lat 3 ) stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR dla potrzeb niezbędnych dla realizacji dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, ze zm.). Lublin, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy) POUCZENIE 1 Jest to średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 2 Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Uwaga: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem. 5

Podobne dokumenty

Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic, opiekun prawny) lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej:

Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic, opiekun prawny) lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej: pieczęć wpływu Numer wniosku... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych.