Zawroty głowy punkt widzenia laryngologa. Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 Zawroty głowy punkt widzenia laryngologa Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Zasadnicze pytanie w otoneurologii Uszkodzenie obwodowej czy ośrodkowej części narządu przedsionkowego???

3 Zadania lekarza Wyselekcjonowanie przypadków wymagających leczenia w trybie pilnym Próba ustalenia lokalizacji uszkodzenia (obwodowe, ośrodkowe) Próba ustalenia rodzaju patologii Ustalenie optymalnego leczenia

4 Trudności diagnostyczne w otoneurologii Trudny wywiad (osobowość chorego, czasochłonność) Złożoność diagnostyki otoneurologicznej mała czułość testów oceniających odruch przedsionkowo-oczny konieczność wykonywania testów uzupełniających (posturografia)

5 Układ przedsionkowy Część obwodowa Część ośrodkowa Przedsionek Jądra przedsionkowe -łagiewka połączenia: -woreczek twór siatkowaty pnia mózgu -kanały półkoliste układ nerwów okoruchowych ośrodki autonomiczne Nerw przedsionkowy Móżdżek Rdzeń kręgowy Kąt mostowo-móżdżkowy Korowy ośrodek przedsionka

6 Kompensacja przedsionkowa Jednostronne uszkodzenie narządu przedsionkowego (częściowa lub całkowita eliminacja impulsów) Uruchomienie mechanizmów, zmierzających do wyrównania istniejącego deficytu i przywrócenia p0rawidlowych funkcji odruchowych Kompensacja jest wyrazem plastyczności OUN, dostosowującego mechanizmy odruchowe do zmienionego dopływu informacji z receptorów obwodowych!!! Klinicznie: kompensacja to powolne wygasanie subiektywnych i obiektywnych objawów towarzyszących uszkodzeniu narządu przedsionkowego

7 Adaptacja przedsionkowa Czasowe zmniejszenie czułości układu równowagi w czasie trwania fizjologicznego, swoistego bodźca!! Adaptacja szybka: w komórce receptorowej i w I neuronie wyładowania czynnościowe zredukowane zostają do stałego poziomu Adaptacja wolna: Redukcja czynności receptora obwodowego (przez włókna eferentne) Uruchomienie centralnych mechanizmów adaptacyjnych (wieloneuronalna sieć połączeń Klinicznie: redukcja reakcji subiektywnych, w mniejszym stopniu obiektywnych (oczopląs), w przypadku przedłużającej się akceleracji

8 Habituacja przedsionkowa Czasowe zmniejszenie reakcji odruchowych (okoruchowych, rdzeniowych) i reakcji subiektywnych na wielokrotnie powtarzaną stymulację przedsionkową o podobnej sile i charakterze!! Trening habituacyjny podstawa procesu rehabilitacji uszkodzeń narządu przedsionkowego

9 Wywiad otoneurologiczny Możliwość poświęcenia choremu czasu, uwagi i cierpliwości Dociekliwość i chęć zrozumienia uzyskanych od niego informacji Pokierowanie wywiadem: dynamika dolegliwości i objawów chorobowych unikanie narzucania i sugerowania odpowiedzi uwzględnienie poziomu wiedzy, inteligencji, osobowości badanego

10 Wywiad otoneurologiczny Pytanie kluczowe!!! Co to znaczy zawrót głowy? Zawrót głowy (vertigo) = halucynacja ruchu wirowego Chory powinien opisać doznanie subiektywne tak dokładnie jak potrafi!!!

11 Problem interdyscyplinarny Vertigo - naruszenie czynności lub integracji zmysłów: wzroku + równowagi + czucia głębokiego Konieczna ścisła współpraca: okulisty, otolaryngologa, neurologa Zadanie lekarza rodzinnego: rzetelna ocena ogólnego stanu chorego!!!

12 Różnicowanie zespołu obwodowego i ośrodkowego Zespół obwodowy Zespół ośrodkowy Zawrót głowy: halucynacja ruchu wirowego vertigo rzadziej, częściej uczucie chwiania się, zapadania, unoszenia, popychania z zewnątrz, niepewność statyczna, zaburzenia orientacji w przestrzeni, trudne do sprecyzowania zaburzenia postawy i chodu

13 Różnicowanie zespołu obwodowego i ośrodkowego Zespół obwodowy Zespół ośrodkowy Zawrót głowy: początek - zwykle napadowy lub w formie ataków, dość precyzyjnie określony w czasie nasilenie zawrotów największe na początku, tendencja do stopniowego wygasania dolegliwości rozpoczynają się skrycie, początek trudny do ustalenia nasilenie dolegliwości zmienne, fluktuacja dolegliwości

14 Różnicowanie zespołu obwodowego i ośrodkowego Zespół obwodowy Zespół ośrodkowy Zawrót głowy: zawroty w formie ataków trwają od kilkunastu minut do kilkudziesięciu godz. czas trwania incydentu rzadko przekracza 3 tyg. ruchy głową wyraźnie nasilają uczucie zawrotu jeśli dolegliwości napadowekrótkie, kilkusekundowe często z upadkiem czas trwania dolegliwości rozciąga się na miesiące nawet lata wpływ ruchów głowy na nasilenie zawrotów niewielki

15 Różnicowanie zespołu obwodowego i ośrodkowego Zespół obwodowy Zespół ośrodkowy Dolegliwości towarzyszące: z reguły jednostronny niedosłuch i szum uszny nigdy nie ma zaburzeń lub utrat przytomności nie występują drgawki zwykle bez dolegliwości słu chowych, jeżeli to niewielkie symetryczne upośledzenie słuchu zawrotom mogą towarzyszyć zaburzenia, a nawet utrata przytomności drgawki -mogą występować

16 Różnicowanie zespołu obwodowego i ośrodkowego Zespół obwodowy Zespół ośrodkowy Dolegliwości towarzyszące: bóle głowy - rzadko, jako wyraz zmęczenia atakiem vertigo zaburzenia ostrości wzroku nie występują brak objawów neurologicznych, może współistnieć niedowład nerwu VII bóle głowy - często dość często diplopia, mroczki przed oczami, zamglenie obrazu, różne rodzaje ślepoty nierzadko towarzyszą objawy uszkodzenia OUN lub innych nerwów czaszkowych

17 Różnicowanie zespołu obwodowego i ośrodkowego Czas trwania vertigo w różnych zespołach chorobowych sekundy: BPPV minuty: niewydolność tt. kręgowych i podstawnej mózgu godziny: wodniak błędnika tygodnie, miesiące: przewlekłe zapalenie błędnika, przetoka perylimf. miesiące lub lata: schorzenia zwyrodnieniowe OUN (SM, choroba Parkinsona, miażdżyca naczyń mózgowych)

18 Zwrócić uwagę na: Psychogenne zawroty głowy niezwykle różnorodne, nie przystające do siebie i bardzo zmienne dolegliwości wieloukładowe dość częste upadki, bez widocznych uszkodzeń teatralne zachowanie się podczas zbierania wywiadu i badania Uwaga! Niedopuszczalne jest stawianie rozpoznania vertigo psychogenes bez badania psychiatrycznego!!!

19 Badanie fizykalne chorego z vertigo Kompletne badanie ORL Badanie narządu słuchu Badanie przedsionków: oczopląs samoistny, położeniowy, próba kaloryczna, manewr Hallpike a Badanie okulistyczne: - dno oka - pole widzenia - ostrość widzenia Badanie neurologiczne: ocena ogólnego stanu neurologicznego ze szczególnym zwróceniem uwagi na objawy ogniskowe

20 Badanie fizykalne chorego z vertigo Badanie układu sercowo-naczyniowego Badania laboratoryjne Badania radiologiczne

21 Zespoły obwodowe Zapalenia (raczej ostre niż przewlekłe, raczej wirusowe niż bakteryjne) Neuronitis vestibularis Zaburzenia naczyniowe: skurcz, zator, zakrzep Urazy niekoniecznie współistniejące ze wstrząśnieniem mózgu (commotio labirynthi) Ototoksyczność leków Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego

22 Zespoły obwodowe BPPV Otoskleroza przedsionkowo-ślimakowa Choroba Meniere a Guzy pierwotne i wtórne (przerzutowe) kości skroniowej Guzy nerwu przedsionkowego Guzy kąta m.-m

23 Definicja Położeniowy zawrót głowy uczucie wirowania, powodowane zmianą położenia głowy względem wektora grawitacji Łagodny położeniowy zawrót głowy zaburzenie funkcji ucha wewnętrznego, charakteryzujące się nawracającymi epizodami położeniowego zawrotu głowy

24 Mechanizm BPPV Cupulolithiasis (rzadko) obecność otolitów lub wytrąconych cząsteczek endolimfy w obrębie osklepka Canalolithiasis (często) obecność otolitów lub wytrąconych cząsteczek endolimfy w świetle kanału półkolistego

25 Warianty BPPV Tylnokanałowy (posterior BPPV) 85-95% BPPV Poziomokanałowy (horizontal BPPV) 5-15% BPPV Przedniokanałowy (anterior BPPV) 2% BPPV Wielokanałowy Obustronny wielokanałowy Przedsionkowy (vestibulolithiasis)

26 Przyczyny BPPV Idiopatyczny Uraz głowy (poniżej 50-go roku życia) Migrena Degeneracja narządu przedsionkowego Neuronitis vestibularis Udar w zakresie AICA Choroba Meniere a Następstwo otochirurgii Następstwo długotrwałego znieczulenia ogólnego

27 Rozpoznanie (tylnokanałowy wariant BPPV) Wywiad zawroty głowy prowokowane zmianą położenia głowy (rozpoznanie niemal kliniczne) Dodatni wynik manewru Hallpike a VNG, ENG, posturografia, MR, CT, badania analityczne bez znaczenia dla rozpoznania

28 Rozpoznanie (tylnokanałowy wariant BPPV) Wywiad typowy krótkotrwałe (<1 min) wirowe zawroty głowy, prowokowane zmianą położenia głowy przewracanie się z boku na bok podczas snu zdejmowanie przedmiotu z wysokiej półki wiązanie sznurowadeł

29 Manewr Hallpike a Gold standard w rozpoznawaniu PBPPV czułość 82% specyficzność 71% Ujemny wynik manewru nie wyklucza PBPPV powtórzyć test podczas następnej wizyty Czynniki wpływające na skuteczność manewru prędkość ruchu głowy pora dnia kąt odchylenia głowy

30 Schorzenia ogólne przebiegające z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi Schorzenia układu sercowo-naczyniowego - nadciśnienie tętnicze - zaburzenia rytmu serca Schorzenia metaboliczne - cukrzyca - zaburzenia gospodarki lipidowej - zaburzenia czynności tarczycy Schorzenia układu mięśniowo-kostnego - miopatie - choroba Pageta - degeneracja rdzenia kręgowego Choroby oka - jaskra - schorzenia mięśni gałek ocznych - zwyrodnienia siatkówki