Zawroty głowy jako problem orzeczniczy

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zawroty głowy jako problem orzeczniczy"

Transkrypt

1 Prace POGLĄDOWE Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 135 Zawroty głowy jako problem orzeczniczy Vertigo as the medical certification issue Dariusz Kulma ZUS Oddział w Tomaszowie Mazowieckim Streszczenie Zawroty głowy stanowią poważny problem zdrowotny i orzeczniczy. Orzekanie dla celów ubezpieczeniowych dotyczące osób z zawrotami wymaga od orzekającego zagłębienia się w symptomatologię objawów, prześledzenia wykonanej diagnostyki, etiologii i przebiegu leczenia oraz oceny sprawności organizmu badanego. Niejednokrotnie wymaga to poszerzenia oceny orzeczniczej o ukierunkowane konsultacje specjalistyczne. Sednem jest wnioskowanie czy osoba orzekana utraciła z całkowicie potencjalnie możliwej swojej sprawności, ten zakres który ustawodawca w treści art.13 ustawy o emeryturach i rentach z FUS nazwał sprawnością niezbędną do świadczenia pracy. W artykule przedstawiono różnicowanie rodzajów zawrotów, wskazano najczęściej powodujące je stany chorobowe, omówiono niektóre sposoby testowania klinicznego, oraz przedstawiono rozważania dotyczące wnioskowania orzeczniczego. Ponieważ ryzykiem ubezpieczeniowym jest niezdolność do pracy zarobkowej konkretnego ubezpieczonego (a nie wyłączne zaistnienie u niego choroby), lekarz orzecznik musi zapoznać się ze stanem medycznym, z kwalifikacjami i przebiegiem pracy zawodowej ubezpieczonego. Upośledzenie zdolności ubezpieczonego do pracy osiągnie stopień znaczny w rozumieniu ustawowym gdy z powodu zawrotów (lub zaburzeń równowagi), ubezpieczony utraci zdolność nie tylko do realizowania większości działań zawodowych, lecz również gdy utraci zdolność do wykonywania choćby jednego działania, czy zadania zawodowego ale mającego priorytetowe znaczenie w jego kwalifikacjach zawodowych lub umiejętnościach nabytych podczas dotychczasowych prac. Summary Dizziness is a serious problem in terms of both health and medical certification. Certification for the purpose of insurance relating to persons with dizziness requires that a medical expert should investigate into the symptoms, performed diagnostics, aetiology and treatment as well as efficiency of the organism being examined. Many a time it is necessary to broaden the medical evaluation by specialized oriented consultation. The point is to draw conclusions whether a person being evaluated has lost the spectrum out of his/her fully potential efficiency, which has been defined by a legislator in art. 13 of the Pension Act with the Social Insurance Fund as the efficiency indispensable to perform a job. The article presents a differentiation of vertigo, identifies the most common pathologic states causing it, discusses some of the methods of clinical testing and considerations upon medical certification inference. As the insurance risk is a state of disability to work of a particular insured person (and not only sickness itself), a medical expert has to get familiar with the medical state, qualifications and a job carrier of an insured person. A job impairment of an insured person will reach a considerable degree in terms of insurance, if due to vertigo (or disturbance of equilibrium) the insured person loses an ability not only to perform more of the working activities, but also if he/she loses an ability to perform even one activity or job task having a priority meaning in their hitherto job. Key words: dizzines, medical certification, inability to work Słowa kluczowe: zawroty, orzecznictwo lekarskie, niezdolność do pracy Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Dariusz Kulma Zakład Ubezpieczeń Społecznych ul. Mościckiego 40/42 bud. B p.135, Tomaszów Mazowiecki tel w 548, Zawroty głowy jako problem orzeczniczy Zawroty głowy są dolegliwością nieswoistą występującą w licznych chorobach. Ich występowanie może sugerować chorobę błędnika, układu nerwowego (pnia mózgu i ośrodków korowych) jak również mogą one występować w chorobach narządu wzroku, układu krążenia, chorobach ogólnoustrojowych a także mogą być wyrazem zaburzeń czynnościowych (zawroty psychogenne). Zawroty głowy wg różnych danych występują co najmniej u 20-30% osób zdrowej populacji w wieku produkcyjnym lat z czego u 7-10% osób występują pod postacią epizodów zawrotów nawracających. Ich częstość wzrasta z wiekiem i tak u osób po 65 rż. zgłasza je około 30-50% osób.[1] Jednak same statystyki mają małą przydatność w orzecznictwie lekarskim z racji tego, iż orzeczenie o niezdolności do pracy dla celów świadczeń z FUS jest uzasadnione wyłącznie zaistnie-

2 136 niem naruszenia sprawności konkretnej osoby ubezpieczonej w takim zakresie, w którym jej zdolność do pracy (dotychczasowej, zgodnej z jej poziomem kwalifikacji) upośledzona jest w stopniu znacznym. Rozstrzygnięcia orzecznicze są indywidualne, a jeśli dotyczą ubezpieczonych z w pełni zdiagnozowaną chorobą będącą przyczyną zawrotów, z opisanymi jej skutkami narządowymi i funkcjonalnymi to nie sprawiają większych trudności orzekającym. Dogłębny opis stanu zdrowia przedstawiony do postępowania orzeczniczego przez lekarzy leczących zdecydowanie ułatwia wypowiadanie się orzekającego w zakresie utraty lub zachowania wymaganej niezbędnej sprawności badanego dla pracy zgodnej z jego poziomem kwalifikacji. Gorzej jest gdy istnienie u badanego zawrotów głowy jest w zaświadczeniu o stanie zdrowia informacją współistniejącą z brakiem pełnej diagnostyki i brakiem rozstrzygnięcia ich etiologii. W takiej sytuacji jeśli badany zgłasza w postępowaniu orzeczniczym zawroty jako jedną z głównych dolegliwości bardzo istotne jest ustalenie co pod tym pojęciem rozumie. Te informacje w wywiadzie lekarskim są zasadnicze i niezbędne dla przeprowadzenia właściwie ukierunkowanego badania orzeczniczego, oraz pomocne dla ewentualnego późniejszego poszerzenia oceny orzeczniczej o właściwą konsultację specjalistyczną: neurologiczną, laryngologiczną czy kardiologiczną. Znaczenie badania podmiotowego ubezpieczonego zgłaszającego zawroty głowy Właściwie prowadzony wywiad podczas badania orzeczniczego ukierunkuje badającego na typ zawrotów występujących u osoby badanej i będzie pomocny dla wstępnego różnicowania ich obwodowego lub ośrodkowego pochodzenia jak i niejednokrotnie może ukierunkować nas na etiologię. Stąd celowe jest uzyskanie odpowiedzi osoby badanej na następujące pytania: 1. Czy istnieje uczucie wirowania, jak po zejściu z karuzeli, a jeśli tak to w którą stronę skierowane jest wrażenie ruchu wirowego? 2. Czy występuje chwiejny chód z wrażeniem padania na jedną stronę, czy występują nudności, pocenie się, uczucie przyspieszonego bicia serca? 3. Czy zawrotom głowy towarzyszą jednocześnie szumy uszne lub niedosłuch? 4. Czy zawroty zależą od kładzenia się czy od wstawania, czy występowały wycieki z uszu? 5. Czy zawroty prowokowane są przez szybsze ruchy głowy, czy pojawiają się w ułożeniu szyi i głowy w skręcie? 6. Jak długo trwa zawrót głowy: złudzenia trwające sekundy, minuty, godziny, dni? Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): Czy zawroty powtarzają się napadowo, jeśli tak to jak często? 8. Jeśli zawroty nie są wrażeniem ruchu ciała lub otoczenia to jak inaczej je odczuwa? 9. Czy robi się ciemno w oczach w czasie wstawania, czy występują uciski, bóle w piersiach, czy występowały zasłabnięcia? 10. Czy miał miejsce uraz głowy i kiedy? 11. Czy występują objawy (neurologiczne) takie jak: zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, niedowłady, jednoczesne bóle głowy i karku, zaburzenia świadomości, drętwienia rak i stóp? 12. Dodatkowe informacje: występowanie chorób układu krążenia, chorób metabolicznych, sprawność narządu wzroku i słuchu, stosowanie używek. Rodzaje zawrotów 1. Zawroty usystematyzowane (układowe) Vertigo to wszystkie skargi chorego, które opisują iluzję ruchu, najczęściej jest to pozorny ruch wirowy, odczucia pozornych ruchów do i od chorego, w dół i ku górze, odczucie podobne jak podczas jazdy windą z tendencją do padania na jedną stronę. Iluzja wirowania własnego ciała lub wirowania otoczenia jest wyjątkowo nieprzyjemna, tym bardziej że często towarzyszą jej nudności i wymioty. 2. Zawroty nieusystematyzowane (nieukładowe) Dizziness to te wszystkie skargi chorego nie zawierające relacji o jednoznacznym pozornym ruchu: uczucie falowania, drgania, kołysania, uczucie ściągania w bok, uczucie pływania, zapadania się, przesuwania, staczania się, oszołomienia, unoszenia się, poczucie niepewności, odurzenia, lęku przed upadkiem, mroczki, zygzaki przed oczami, zamglenie widzenia i inne trudne do ujednolicenia a zgłaszane przez badanych dolegliwości związane z niepewnością postawy i chodu. Oznaczają one, że w jakiś sposób dotknięty jest system poczucia orientacji przestrzennej bez występowania istotnych zaburzenia równowagi. Podział zawrotów głowy na podstawie ich przebiegu Typ 1. Obejmuje zawroty nagłe, silne i krótkotrwałe Pojawiają się one nagle, trwają krótko (od sekund do godzin) i równie szybko znikają. Ich najczęstszymi przyczynami są: zawroty głowy związane ze zmianą położenia, niewydolnością krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu, ortostatyczne spadki ciśnienia, choroba Méni re a, hipoglikemia, omdlenia, hiperwentylacja.

3 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 137 Typ 2. Obejmuje zawroty nagłe, silne i stopniowo zanikające. Pojawiają się tak samo niespodziewanie, jak w typie 1, ale zanikają wolniej (dni tygodnie). Zazwyczaj są przejawem choroby błędnika lub nerwu przedsionkowego. Często wynika z wywiadu, że w przeszłości miał miejsce uraz błędnika. Typ 3. Obejmuje zawroty przewlekłe, nienasilone, przeciągające się. Są to zawroty głowy obecne prawie stale, z reguły łagodne, ale mające okresy nasilania się. Często towarzyszą miażdżycy tętnic mózgowych, występują po urazach głowy, lecz mogą też sugerować obecność przyczyny rozrostowej (np: guza kąta mostowomóżdżkowego). Klasyczne testy sprawności postawy i chodu Najprostszymi metodami oceny równowagi posturalnej są klasyczne próby na sprawność postawy i chodu, w większości opierające się na orientacyjnej ocenie stanu równowagi bez konieczności korzystania ze specjalistycznej aparatury. Jakkolwiek informacje te są bardzo cenne i wnoszą do diagnostyki klinicznej wiele danych a mają znaczenie również w badaniu orzeczniczym to jednak pozbawione są wymiernych parametrów oceny ilościowej i jakościowej zaburzeń kontroli równowagi. Próba Romberga: po przyjęciu postawy stojącej ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami chory z zawrotem głowy nie może utrzymać pionu i przechyla się w stronę uszkodzonego błędnika chcąc skompensować uczucie ruchu. Próba Manna (uczulona próba Romberga) różni się ustawieniem stóp i jest czulsza w ujawnianiu niezborności. Badany na polecenie ustawia stopę przed stopą w linii prostej, nie dotykając palcami pięty. Ocenie podlega zdolność badanego do utrzymywania postawy pionowej. Próba wskazywania Barany ego: choremu poleca się kilkukrotnie wskazać przedmiot umieszczony naprzeciw niego lecz po zamknięciu oczu. Chory ulegający iluzji ruchu przedmiotu przy istniejących zaburzeniach czynności błędnika będzie wskazywał obok. Próba Babińskiego-Weilla: polega na wykonywaniu przez badanego pięciu kroków do przodu i pięciu z powrotem przez 30 s po zamknięciu oczu. W przypadku jednostronnego uszkodzenia błędnika okaże się że chory chodził w gwiazdkę. Próba Unterbergera: chory z zamkniętymi oczami podnosi ręce do poziomu i maszeruje w miejscu przez minutę podnosząc wysoko nogi. W uszkodzeniu błędnika będzie obracał się wokół własnej osi. Jeżeli po wykonaniu 50-ciu naprzemiennych stąpnięć obrót wokół własnej osi nie przekroczy 45º wynik testu mieści się jeszcze w granicach normy. Ryc. 3. Próba Babińskiego-Weilla Ryc. 1. Próba Romberga w uszkodzeniu lewego błędnika Ryc. 2. Próba Barany ego Ryc. 4. Próba Unterbergera

4 138 Tabela I. Różnicowanie zawrotów głowy w zespole obwodowym i ośrodkowym [2] Zespół obwodowy Vertigo Początek z reguły nagły, napadowy w formie ataków w precyzyjnie określonym momencie Nasilenie zawrotów największe na początku z tendencją do stopniowego wygasania Zawroty w formie ataków trwają co najmniej kilkanaście minut a bardzo silne do kilkunastu godzin Czas trwania intensywnych zawrotów rzadko przekracza okres trzech tygodni Ruchy głową wyraźnie nasilają uczucie zawrotu Obecne dolegliwości towarzyszące, z reguły: jednostronne upośledzenie słuchu, szum w uchu lub uczucie pełności (zwykle po stronie uszkodzonego błędnika) Nigdy nie ma zaburzeń czy utraty przytomności Nigdy nie występują drgawki Bóle głowy rzadko, zwykle już po ustąpieniu vertigo Zaburzenia ostrości widzenia nigdy nie występują Poza niedowładem lub porażeniem nerwu twarzowego bez towarzyszących innych zaburzeń neurologicznych Zespół ośrodkowy Dizziness (vertigo rzadko) Początek z reguły skryty, trudny do określenia Nasilenie zawrotów zmienne (zaostrzenia i remisje) lub utrzymywanie się na tym samym poziomie w dłuższej obserwacji Jeśli występują w formie dolegliwości napadowych to krótkie kilkunastosekundowe, często z upadkiem, zwykle pochodzenia naczyniowego np: chromanie tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych Czas trwania zawrotów rozciąga się na miesiące, a nawet lata Wpływ ruchów głowy na zawroty oraz inne dolegliwości jest niewielki lub nawet żaden Zwykle bez upośledzenia słuchu, jeżeli to niewielkie obustronne, symetrycznie zaawansowane (np: presbyacusis) Zawrotom głowy mogą towarzyszyć zaburzenia świadomości, a nawet utrata przytomności Drgawki mogą występować Nierzadko bóle głowy Nierzadko zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie, mroczki czy różne formy ślepoty Nierzadko obecne inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub innych nerwów czaszkowych, albo ujawniają się one w miarę rozwoju choroby Przyczyny obwodowe układowych zawrotów głowy (często współistnieje utrata słuchu) 1. Westybulopatia obwodowa (ostra i nawracająca) obejmuje zapalenie błędnika i zapalenie neuronu przedsionkowego. 2. Łagodne położeniowe zawroty głowy (zalicza się tu łagodny oczopląs położeniowy przy określonej stałej pozycji głowy, obrotowe zawroty prowokowane nagłym powstaniem z pozycji siedzącej i obrotem głowy o 30º w jedną stronę). 3. Zawroty po urazach (złamanie podstawy czaszki, urazowe uszkodzenie kanałów półkolistych). 4. Choroba Méni re a, choroba lokomocyjna. 5. Inne ogniskowe schorzenia obwodowe: naczyniowy udar błędnika, półpasiec uszny, Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): uszkodzenia toksyczne lub polekowe, przetoka błędnika, guzy nerwu VIII, kamica osklepka. Narząd przedsionkowy a układ równowagi W odróżnieniu od innych zmysłów np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłów: 1. Narządu przedsionkowego (błędnikowego), zlokalizowanego w uchu wewnętrznym. 2. Narządu wzroku. 3. Zmysłu czucia głębokiego, którego receptory wrażliwe na ucisk, rozciąganie, napinanie znajdują się w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych, naczyniach i narządach wewnętrznych. Informacje z ww. receptorów przekazywane są do OUN, w których po analizie i integracji generowane są bodźce dla efektorów głównie mięśni okoruchowych i mięśni szkieletowych, wpływając na ich czynność tak aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy lub ciała. Narząd przedsionkowy składa się z błędnika z jego ośrodkowymi połączeniami. Błędnik składa się z łagiewki, woreczka oraz trzech kanałów półkolistych ucha wewnętrznego i znajduje się w kości skalistej. Komórki włosowe plamek łagiewki i woreczka znajdują się w żelatynowej błonie zawierającej kamyczki narządu statycznego (statolity kryształki węglanu wapnia). Są one receptorami przekazującymi do struktur ośrodkowych informacje o statycznym położeniu głowy w przestrzeni i mają wpływ na napięcie mięśniowe. Z łagiewką połączone są trzy kanały półkoliste z których każdy ma na jednym końcu bańkowate rozszerzenie zawierające skupienie komórek zmysłowych tzw. grzebień. Włoski czuciowe grzebienia zanurzone w żelatynowej masie (nie zawierającej jednak kamyczków błędnikowych) tworzą osklepek. Ruch śródchłonki wypełniającej kanały półkoliste pobudza włoski czuciowe osklepka które są receptorami kinetycznymi. Impulsy dośrodkowe kanałów półkolistych koordynują czynność mięsni oczu, karku i tułowia w ten sposób że zachowana jest równowaga ciała przy dowolnym ruchu głową. Impulsy te drogą nerwu przedsionkowo-ślimakowego przekazywane są do kompleksu czterech jąder przedsionkowych położonych w pniu mózgu. Od jąder przedsionkowych początek biorą drogi domóżdżkowe, drogi przedsionkowo-rdzeniowe. Te ostatnie kończące się na motoneuronach α i g rdzenia kręgowego przekazując impulsy torujące odruchy prostowników oraz zapewniają odpowiednie napięcie mięśni całego organizmu niezbędne dla utrzymywania równowagi w sytuacji różnorodnego ustawienia głowy i tułowia. Wszystkie jądra przedsionkowe są poza tym

5 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 139 połączone z jądrami nerwów dla mięśni ocznych. Jeżeli nastąpi pobudzenie receptorów w kanałach półkolistych np. przez płukanie zimnym lub ciepłym płynem, to wystąpi oczopląs zgodny z płaszczyzną odpowiedniego kanału półkolistego. W następnie zimnego (30ºC) lub ciepłego (44º) płukania ucha dochodzi do ruchu śródchłonki w kanałach półkolistych w jednym lub drugim kierunku. Takie samo pobudzenie występuje podczas próby obracania. Następstwem jest subiektywne uczucie zawrotu głowy, a obiektywnie stwierdza się oczopląs, skłonność do padania i niepewny chód, oraz objawy wynikające z przeniesienia pobudzenia z układu przedsionkowego na ośrodki autonomiczne w obrębie tworu siatkowatego pnia mózgu tj. pocenie się, bladość powłok, przyspieszenie akcji serca i często nudności i wymioty. Choroba Méni re a Przyczyną choroby jest zaburzenie homeostazy śródchłonki, prowadzące do powstania wodniaka błędnika. Napad zwykle rozpoczyna się od wrażenia ucisku i ciśnienia, połączonych z upośledzeniem słuchu i szumem usznym w obrębie jednego ucha. Następnie pojawiają się silne układowe zawroty głowy osiągające maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut, wymioty a następnie pozostałe objawy powoli zmniejszają się w ciągu godzin z przetrwałym wrażeniem zaburzonej równowagi. Napady zmuszają chorych do zaprzestania wszelkiej aktywności. Rozróżnia się postać ślimakową choroby Méni re a, w której występuje przewaga objawów ślimakowych i przedsionkową, gdy dominują objawy przedsionkowe. W czasie napadu pacjent nie traci przytomności, a występujące zaburzenia równowagi tylko u ok. 2% chorych kończą się upadkiem. Upośledzeniu słuchu (dotyczy tonów niskich) początkowo ustępuje między atakami, lecz w późniejszym okresie choroby postępuje; jednak choroba rzadko doprowadza do głębokiego niedosłuchu (u ok. 2% chorych). Tylko tzw. postacie ślimakowe rozwijają się w prawdziwą chorobę Méni re a, natomiast większość chorych z napadami o typie przedsionkowym zalicza się do tzw. nawracających westybulopatii. Westybulopatia obwodowa W ostrym (początkowym) okresie zawsze występują zawroty o typie obrotowym i przebiegają z uczuciem wirowania na karuzeli, niezdolnością do utrzymywania postawy pionowej z nudnościami, często wymiotami nasilonymi potami, wahaniami ciśnienia krwi, ślinotokiem i oczopląsem. Powodem tego stanu jest gwałtowne zaburzenia symetrii bodźcowania płynącego w stanie zdrowia z obu przedsionków. Zespół objawów, początkowo o dużym nasileniu łącznie z objawami wegetatywnymi przez 3-4 dni i oczopląsem z fazą szybką w stronę zdrowego przedsionka stopniowo zmniejsza się lecz może utrzymywać się do 10 dni. Reakcją ośrodkowej części układu nerwowego na tę nagłą sytuację asymetrycznych pobudzeń jest uruchomienie wyhamowującego działania móżdżku, który drogą sprzężenia zwrotnego hamuje recepcję zaburzeń równowagi bioelektrycznej obu systemów przedsionkowych. Ta sytuacja trwa do momentu gdy przedsionkowe pola korowe będą w stanie skutecznie zweryfikować błędne informacje otrzymywanie z układu przedsionkowego wykorzystując inne układy zmysłów (wzrok, czucie głębokie). Ta zdolność do stopniowego zaadoptowania się kory mózgu do nowej sytuacji bioelektrycznej wynika z jej plastyczności. Narząd przedsionkowy Narząd wzroku Czucie głębokie Podczas ruchów informacje przestrzenne niezgodne w stosunku do informacji oczekiwanych (istniejących w magazynie obrazów) zawroty głowy i zaburzenia równowagi Powtarzanie ruchów (habituacja) Wytworzenie nowego obrazu informacji przestrzennej w magazynie obrazów ustępowanie zawrotów Ryc. 5. Powstawanie i ustępowanie zawrotów głowy Klasyfikacja kompensacji przedsionkowej [3] I. Kompensacja pełna nie występują zawroty, ani zaburzenia równowagi, testy statyczno-dynamiczne (test Romberga, próba chodu) oraz testy sprawdzające tonus mięśniowy wypadają prawidłowo, badaniem w okularach Frenzla nie stwierdza się obecności oczopląsu samoistnego. II. Kompensacja częściowa zadawalająca zawroty głowy i zaburzenia równowagi pojawiają się sporadycznie, najczęściej przy silnych bodźcach działających na narząd przedsionkowy. Podstawowe testy statyczno-dynamiczne wypadają prawidłowo, w obserwacji badanego w okularach Frenzla nie stwierdza się oczopląsu, jedynie chód przy oczach zamkniętych może być w niewielkim stopniu zaburzony. III. Kompensacja częściowa niezadawalająca często lub stale występują miernie nasilone zawroty głowy i zaburzenia równowagi, sporadycznie występują nudności, chód przy oczach otwartych jest w granicach normy, przy oczach zamkniętych występuje w próbie Romberga oraz

6 140 testach mijania i trafiania niewielkie zbaczanie w stronę chorą. Po założeniu przez badanego okularów Frenzla obserwuje się u niego oczopląs samoistny (w stronę zdrową Iº) zwłaszcza po wykonaniu przez niego kilku ruchów głową. IV. Brak kompensacji zawroty głowy i zaburzenia równowagi występują stale i w znacznym nasileniu, często z nudnościami i innymi zaburzeniami wegetatywnymi. Chód i próba Romberga są wyraźnie zaburzone nawet przy oczach otwartych. W wyniku zaburzonego napięcia mięśniowego po stronie uszkodzenia występuje zbaczanie kończyn w testach zbaczania i mijania, samoistny oczopląs w okularach Frenzla może być II-go a nawet III-go stopnia. V. Kompensacja wtórna to stan w którym zawroty głowy i zaburzenia równowagi pojawiły się na stałe, po okresie bez dolegliwości najczęściej z powodu nowej przyczyny np.: przebytym urazie głowy, choroby naczyniowej OUN, zaburzeniami wzroku, czy schorzeniami ogólnoustrojowymi wyraźnie pogarszającymi sprawność organizmu. Objawy występują w podobnym stopniu jak w kompensacji niezadawalającej, lub w razie braku kompensacji. Zawroty z przyczyn obwodowych, wnioskowanie orzecznicze Jeżeli mamy wnioskować o stanie sprawności badanego z wypadnięciem czynności przedsionka należy ustalić czy wytworzona została ośrodkowa kompensacja uszkodzenia obwodowego. Zgodnie z treścią art. 12 ustawy rentowej ubezpieczony Ryc. 6. Postępowanie lecznicze Pacjent początkowo znajduje się w pozycji siedzącej, a następnie szybko przyjmuje pozycję leżącą na boku, kładąc głowę na łóżku. Pozycję tę utrzymuje do chwili aż zawrót głowy ustąpi, a następnie powraca do pozycji siedzącej i utrzymuje ja do chwili ustąpienia dolegliwości. Ćwiczenie powtarza się w stronę przeciwną uzyskując w ten sposób jeden pełny cykl. Pacjent powinien wykonać 10 do 20 powtórzeń trzy razy dziennie. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): ma mieć zachowaną sprawność niezbędną do wykonywania pracy zgodnej z jego kwalifikacjami. Priorytetową rolę dla wytworzenia kompensacji dynamicznej przedsionka ma wdrożenie programu rehabilitacyjnego już w końcu fazy ostrej uszkodzenia, składającego się z ćwiczeń habituacyjnych, ćwiczeń kontroli postawy, ćwiczeń poprawiających orientację przestrzenną i ogólnie usprawniających. Należy wiec rozważyć kierowanie ubezpieczonego do ośrodka rehabilitacji ZUS z zaleceniem konsultacji laryngologicznych w miejscu leczenia. Miarą skuteczności prowadzonej rehabilitacji będzie postępująca remisja we wzniecaniu objawów po pewnym czasie wykonywania tych ćwiczeń. Celem ich jest powtarzalne stymulowanie OUN do wygaszania reakcji na stale powtarzający się bodziec o typie zagrożenia, aż do czasu gdy nowa sytuacja bioelektryczna (nowy obraz informacji przestrzennej) zostanie w OUN zaakceptowana. Przebycie obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego po właściwym leczeniu może być w końcu okresu zasiłkowego uszkodzeniem skompensowanym. Opóźnienie kompensacji może wynikać ze współistnienia chorób towarzyszących obniżających sprawność narządu wzroku, zmysłu czucia głębokiego lub upośledzenia plastyczności OUN po stanach zapalnych, urazach czy współistnieniu zmian naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca). W zależności od tego czy choroby towarzyszące hamujące lub opóźniające zdolność kompensacji uszkodzenia przedsionkowego rokują poprawę po leczeniu czy nie, należy po okresie zasiłkowym orzekać o potrzebnie dalszego leczenia w ramach świadczenia rehabilitacyjnego lub rozważyć okresową częściowa niezdolność do pracy badanego. Ocena stanu funkcjonalnego osoby badanej jest podstawą dla dalszego wnioskowania orzeczniczego. Polega ona na wartościowaniu sprawności zachowanej i utraconej przez badanego w odniesieniu do aspektu zawodowego. Zdolność do prac, których istotą jest wykonywanie czynności wymagających częstych zmian pozycji ciała lub częstych rotacji głowy i szyi lub prac w których całe ciało jest wprowadzane w ruch np: operatorzy maszyn i sprzętu budowlanego, kierowcy zawodowi, oraz prac w warunkach ekstremalnych tj. na wysokości, w złym oświetleniu (prace w nocy, pod ziemią), prac przy maszynach w ruchu ciągłym, prac przy otwartym ogniu, przy źródłach prądu, zbiornikach wodnych i tych wszystkich prac w których nawet chwilowe zaburzenie równowagi i zagrożenie upadkiem wiązałoby się z ryzykiem dla życia i zdrowia pracownika może być długotrwale zniesiona (lub nawet trwale, np.: lotnik, nurek). Wynika to z tego, że u chorych

7 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 141 którzy przeszli pomyślnie proces kompensacji obwodowego porażenia przedsionka mogą okresowo występować zjawiska dekompensacji. Objawiają się one jako nawrót choroby sugerując jakby powtórne wypadnięcie czynności niesprawnego przedsionka. Dekompensacje te są zwykle skutkiem zmęczenia fizycznego lub psychicznego takiej osoby lub nieostrożnym użyciem leku obniżającego sprawność układu nerwowego. Jeśli natomiast doszłoby do nowego urazu lub choroby OUN może to doprowadzić do tzw. dekompensacji wtórnej lub trwałej. Ocena postępu kompensacji przedsionkowej jest na ogół możliwa po upływie 6-9-ciu miesięcy od zaistnienia uszkodzenia. Ocena ta musi uwzględnić istnienie/nieistnienie subiektywnych odczuć typu vertigo, wyniki testów statycznych, testów chodu, ocenę obecności oczopląsu w okularach Frenzla lub Bartelesa. W pierwszych 2-3 latach co 6-9 mc konsultujący orzeczniczo specjalista laryngolog powinien uzupełnić tę ocenę testem dwukalorycznym wg techniki Hallpike a-fitzgeralda zwłaszcza, jeżeli rozważana jest zmiana stopnia orzeczonej niezdolności do pracy. W przypadku potwierdzenia pełnej kompensacji dynamicznej zaburzeń przedsionkowych (I) można nie uznać za niezdolnych do pracy w rozumieniu ustawy pracowników umysłowych (z wykształceniem wyższym i średnim) wykonujących prace tzw. biurowe, oraz pracowników fizycznych wykonujących prace określone w Klasyfikacji Ciężkości Pracy (zgodnie więc z ustalonymi normami obciążenia pracą dla kobiet i mężczyzn) jako bardzo lekkie, lekkie, oraz prace wymagające średniego nakładu energetycznego. Jeśli jedną z prac wykonywanych przez ubezpieczonego w jego karierze zawodowej była praca klasyfikowana jako praca ciężka lub wykonywana była w warunkach ekstremalnych (w zaciemnieniu, pod ziemią, na wysokości, na niestabilnym podłożu itp.) to taka praca powinna zostać uznana jako przeciwwskazana dla ubezpieczonego z powodów prewencyjnych. Mimo że w dokonanej już kompensacji naruszenie sprawności organizmu badanego nie istnieje już w stopniu znacznym, to stan taki może wystąpić po wielogodzinnym narażeniu przedsionka na silne bodźcowanie zewnętrzne, przy zmęczeniu wielogodzinną pracą ciężką lub pracą w ekstremalnych warunkach (zmęczenie pozostałych zmysłów). W sytuacji nie występowania u badanego objawów dekompensacji przez dłuższy okres od chwili remisji objawów uszkodzenia przedsionka, orzeczenie o odzyskaniu zdolności do prac których wykonywanie wiąże się z intensywnym bodźcowaniem przedsionków orzekający musi uzgodnić z konsultantem specjalistą laryngologiem (najlepiej po dwukrotnie wykonanych w odstępie kilku miesięcy i ujemnych testach prowokacyjnych). Ubezpieczony może jednak wcześniej być osobą zdolną do wykonywania wielu rodzajów prac adekwatnych do posiadanego wykształcenia, które to w ramach samodzielnej mobilności zawodowej (poza pracą ciężką) wykonywał wcześniej. W potwierdzonej kompensacji zadawalającej (II) zaburzeń przedsionkowych osobami zdolnymi do pracy w rozumieniu ustawy będą pracownicy z przewagą wysiłku umysłowego, wykonujący wszelkiego rodzaju prace biurowe i pracownicy fizyczni, zwłaszcza zatrudnieni przy pracach wykonywanych w pozycjach statycznych (np. prace ręczne bardzo lekkie, lekkie, ze średnim zaangażowaniem energetycznym, wykonywane w stałych pozycjach np: siedzącej). Nadal okresowo istnieje u tych chorych upośledzenie sprawności niezbędnej w stosunku do prac wymagających częstych zmian pozycji ciała w określonym czasie (intensywne prace dynamiczne), lub wymagających wielokrotnych rotacji głowy i szyi, prac w złym oświetleniu, czy na niestabilnym podłożu. Praca ciężka jest również przeciwwskazaniem profilaktycznym, jeśli była jedną z wielu wykonywanych wcześniej. Natomiast jeżeli ubezpieczony wykonywał wyłącznie ten rodzaj pracy w przebiegu pracy zarobkowej i nie będzie rokował zmiany pracy po przekwalifikowaniu, należy rozważyć ustalenie jego okresowej częściowej niezdolności do pracy. W stanie kompensacji niezadawalającej (III) zawroty co prawda nie są nasilone lecz ich częstość w połączeniu z zachwianiami równowagi (zwłaszcza w warunkach słabego oświetlenia), niewielkimi objawami niezborności oraz oczopląsem Iº narusza sprawność niezbędną dla wykonywania prac umysłowych i fizycznych na ogólnym rynku pracy, ponieważ objawy mają tendencje do narastania po kilku godzinach pracy, potęgując niesprawność pracownika. Należy rozważyć możliwość wykonywania bardzo lekkich prac w większości w statycznych, w ergonomicznych pozycjach, a zwłaszcza dotyczy to sytuacji gdy wieloletnią i dotychczasową pracą ubezpieczonego było wykonywanie pracy zgodnej z kwalifikacjami w ramach prowadzonej działalności gospodarczej (właściciel), której istotą był nadzór ze strony badanego nad efektami pracy zatrudnionych pracowników. Orzeczenia o zdolności do pracy w stanie kompensacji niezadawalającej będą jednak rzadkie. Ze skutków medycznych nadal istnieje naruszenie sprawności niezbędnej dla wielogodzinnego wykonywania większości złożonych ruchowo obowiązków zawodowych różnych prac. Ubezpieczony będący w okresie kompensacji częściowej niezadawalającej, a niekiedy również w okresie kompensacji częściowej zadawala-

8 142 jącej nie będzie w stanie wykonywać efektywnie prac, których istotą jest współzawodnictwo w osiąganiu zamierzonych efektów, rywalizacja zawodowa, czy akordowa wydajność indywidualna lub grupowa, stąd uzasadnione jest w tych przypadkach orzekanie o jego okresowej (częściowej) niezdolności do pracy. W stanie braku kompensacji zaburzeń przedsionkowych (IV) pacjent nie jest zdolny do wykonywania obowiązków zawodowych jakiejkolwiek pracy i w rozumieniu ustawowym jest osobą okresowo całkowicie niezdolną do pracy. Nasilenie objawów we wtórnej kompensacji jest podobne jak w stadium III lub IV kompensacji, lecz w połączeniu z zaistniałą nowa chorobą OUN lub chorobą narządu wzroku może spowodować stan niezdolności badanego do wykonywania podstawowych czynności życiowych. Długotrwałej lub stałej opieki i pomocy w tych czynnościach wymagałaby również osoba dorosła u której doszłoby do obustronnego pełnego wypadnięcia funkcji obu przedsionków, w stanie tym kompensacja jest niewydolna i właściwie nigdy nie dochodzi do stanu umożliwiającego w pełni samodzielne i swobodne poruszanie się. Przyczyny ośrodkowe układowych zawrotów głowy (utrata słuchu występuje rzadko) 1. Niedokrwienie i zawał pnia mózgu i móżdżku, zaburzenia krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu. 2. Guzy kąta mostowo-móżdżkowego i zmiany uciskowe tylnego dołu czaszki, krwiaki, guzy przerzutowe, wewnętrzne uszkodzenia pnia mózgu (np.: malformacje tętniczo-żylne). 3. Padaczka (napady z ogniska w tylno-bocznej korze skroniowej w pobliżu bruzdy Sylwiusza, powodujące napadowe uczucie wirowania, otoczenia, rozszerzające się do złożonego napadu padaczkowego) 4. Uszkodzenia nerwu VIII w chorobach układowych, choroby demielinizacyjne, zespoły paranowotworowe, dziedziczne schorzenia rodzinne (np: ataksje rdzeniowo-móżdżkowe)[4] Zawroty głowy z przyczyn ośrodkowych, wnioskowanie orzecznicze Ośrodkowe przyczyny zawrotów układowych wiążą się z dysfunkcją części przedsionkowej nerwu VIII, jąder przedsionkowych w obrębie pnia mózgu, oraz ich ośrodkowych połączeń zwłaszcza z móżdżkiem. Nasilone układowe zawroty głowy naśladujące schorzenie błędnika mogą być wczesną dolegliwością ostrego niedokrwienia móżdżku. W obu przypadkach padanie chorego występuje w stronę Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): uszkodzenia, lecz w ostrej westybulopatii obwodowej oczopląs jest jednokierunkowy, poziomy z fazą szybką od chorego ucha, powiększa się po zamknięciu oczu, a przy zawale móżdżku grubofalisty z fazą szybką w kierunku ogniska zmniejszający się przy zamknięciu oczu. Bez dalszego zagłębiania się w rozbudowaną diagnostykę topograficzną oczopląsu z racji celu tej pracy, ogólnie można powiedzieć, że w zespołach naczyniowych tyłomózgowia oprócz zawrotów i zaburzeń równowagi występują inne i często liczne dolegliwości i objawy kliniczne pozwalające na dokładniejsze rozpoznanie lokalizacji zaistniałego uszkodzenia, a dokonanie tego łącznie z potwierdzeniem tej lokalizacji badaniami neuroobrazującymi leży w zakresie diagnostycznego postępowania neurologicznego. Zespoły zaburzeń krążenia szczególnie w obszarze unaczynienia tyłomózgowia (móżdżek, pień mózgu), bez względu na to czy jest to TIA przejściowy atak niedokrwienny, RIND udar odwracalny (do 3 tyg.), PND udar postępujący czy CIS udar dokonany, mogą naśladować ostrą westybulopatię (nawet z nagłą głuchotą jak w zamknięciu światła tętnicy dolnej przedniej móżdżku). Chory z tak ostrymi objawami jest zawsze hospitalizowany stąd w zaświadczeniu o stanie zdrowia dla późniejszego postępowania orzeczniczego zawarte są informacje z ustaloną diagnozą neurologiczną, opisem przebiegu leczenia i opisem ubytku sprawności. Gdy zawroty układowe okazały się być składową określonego potwierdzonego ostrego zespołu naczyniowego tyłomózgowia pierwszorazowe wnioskowanie orzecznicze nie jest trudne.w stanach zejściowych zaburzeń ostrych jak i podczas kolejnych badań orzeczniczych pacjenci zgłaszają z reguły skargi odpowiadające już zawrotom nieukładowym a priorytetowa dla wnioskowania o stopniu niezdolności do pracy badanego jest głównie rozległość utrzymującego się długotrwale deficytu neurologicznego i zakres wynikającej z tego niesprawności ubezpieczonego. Większą trudność orzeczniczą sprawia orzekanie w stosunku do chorych z nawracającymi zawrotami i objawami towarzyszącymi z OUN pochodzenia naczyniowego, dotyczy to dość często opiniowanej przewlekłej niewydolności tętniczej kręgowo-podstawnej. Początkowo jej jedynymi objawami mogą być zawroty głowy (nieukładowe) zgłaszane jako uczucie niepewności, zapadania, zataczania, wrażenie upicia alkoholem z częstymi bólami głowy, a w okresie późniejszym ze skargami na zaburzenia widzenia (niespecyficznymi), mrowienia kończyn i twarzy, osłabienia pamięci. Jeśli przed okresem postępowania orzeczniczego pacjenci ci nie wymagali leczenia szpitalnego z powodów epizodów zaostrzeń dysfunkcji krążenia w tyłomózgowiu (silne

9 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 143 zawroty układowe, nudności, wymioty, dwojenie, dyzartria, zaburzenia równowagi, ataki padania), a w postępowaniu orzeczniczym skarżą się na występowanie takich objawów, orzekanie o ich długotrwałej niezdolności do pracy na podstawie jedynie tych informacji staje się problematyczne, zwłaszcza gdy testowanie równowagi statycznej i kinetycznej badanego daje wyniki niepewne lub graniczne dla normy. W tych sytuacjach wynik badania USG-D tętnic kręgowych wydaje się mało przydatny dla celów orzeczniczych zwłaszcza jeśli badanie to wykonano pacjentowi w jednej pozycji: siedzącej lub leżącej, w której to badający podczas utrzymywania głowy przez badanego w jednej, statycznej pozycji dokonał pomiarów prędkości przepływów krwi, oporów naczyniowych, współczynników pulsacji (nie zawsze!) i na tej podstawie stwierdził normę lub wypowiedział się o niedokrwieniu. Tak wykonane badanie może ujawnić nieprawidłowości (np. wcale nierzadką hipoplazję jednej z tętnic kręgowych) u wielu osób klinicznie zdrowych, jak i może nie wykazać żadnych odchyleń parametrycznych u osoby z kilkoma ostrymi epizodami zespołu tętnicy kręgowej w wywiadzie. Aby badanie to było wartościowe dla potwierdzania etiologii objawów jak i dla celów orzeczniczych powinno być badaniem wykonanym pacjentowi w czasie prowadzenia ruchu jego szyi i głowy analogicznie jak w teście klinicznym de Kleyn a. Nierzadkim doświadczeniem orzeczniczym są sytuacje w których lekarze leczący opiniują istnienie przewlekłej niewydolności krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu u swojego pacjenta, a badany nie ma objawów klinicznych w czasie badań orzeczniczych. Wydaje się że właśnie w takich sytuacjach należy wykonać testowanie tętnic kręgowych sposobem de Kleyn a, który ujawniając prodromalne objawy z tyłomózgowia, potwierdzi że istotne naruszenie sprawności badanego jest faktem (a nie jest w stanie tego potwierdzić wynik USG-D tętnic kręgowych). Należy dążyć do tego aby orzekający podczas wydawania orzeczeń opierał się na faktach, a nie na domniemaniach (czasem nawet przez lata nie potwierdzanych). Nie miłą sytuacją dla lekarzy orzekających jest zaistnienie potrzeby weryfikacji diagnozy medycznej ustalonej u ubezpieczonego i przedstawionej do postępowania orzeczniczego przez lekarzy leczących, lecz konieczną w sytuacji kiedy to właśnie ich orzeczenie jest podstawą do długoterminowych wypłat ubezpieczonym środków finansowych z FUS. Dlatego orzeczniczej obiektywizacji istnienia niezdolności badanego do pracy ze skutków tej często rozpoznawanej u pacjentów choroby należy poświęcić nieco więcej uwagi. W sytuacji gdy dokumentacja leczenia jest skąpa, wywiad i badanie ubezpieczonego są niejednoznaczne, znany jest stan radiologiczny kręgosłupa szyjnego, ciśnienie systemowe badanego jest stabilne należy wykonać test de Kleyn a. Jeśli istnieje u badanego obniżona wydolność krążenia tętniczego w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu test służy właśnie do jej ujawnienia. Pamiętając, że czułym bodźcem dla tętnic kręgowych może być ich rozciąganie (co powoduje redukcje średnicy naczynia i wzrost oporu oraz spadek objętości przepływu krwi w jednostce czasu) testowanie należy rozpocząć od takiego bodźca, czyli polecenia wykonania badanemu ruchu protrakcji szyi (pokazując mu jak ruch ten ma wykonać). Jeżeli po kilkunastu sekundach ustawienia szyi i głowy w końcowym zakresie tego ruchu wystąpią zawroty lub nudności, testowanie należy zakończyć w ogóle nie przechodząc do pozycji de Kleyn a (testujemy powoli, wyłącznie do chwili wystąpienia objawów prodromalnych). W przypadku braku jakichkolwiek objawów w tej pozycji szyi i głowy, po powrocie do pozycji wyjściowej zlecamy badanemu wykonanie ruchu rotacji szyi i utrzymania tego ustawienia w końcowym zakresie tego ruchu przez kilkanaście sekund. Ważne jest by ruch ten odbywał się powoli, co wykluczy sprowokowanie wystąpienia objawów z ewentualnie chorego błędnika. Dopiero brak sygnalizowania ze strony badanego jakichkolwiek objawów w krańcowym ustawieniu rotacyjnym głowy i szyi pozwoli na testowanie do pełnej pozycji de Kleyn a tj. wykonania dodatkowo przeprostu szyi rozpoczętego z ustawienia szyi w maksymalnej rotacji, po czym polecamy badanemu utrzymanie tej pozycji przez s. W takim ustawieniu, przy skręcie głowy w lewo i odchyleniu do tyłu uciskana jest prawa tętnica kręgowa. Dodatni wynik próby (pojawienie się zawrotów, nudności, lub oczopląsu) przy skręcie głowy i przeproście w stronę lewą wskazuje na niewydolność tętnicy kręgowej tej samej strony tj. lewej gdyż przy takim ustawieniu przeciwstronna prawa tętnica kręgowa została uciśnięta i praktycznie wyłączona z krążenia (spadek przepływu średnio o ok. 75%). Bardzo ważne jest wykonywanie tego testowania krok po koku a pojawienie się pierwszych objawów kończy testowanie. Wykonanie badania w pośpiechu lub gwałtownie (na co nie zwracają uwagi niektóre podręczniki) może skończyć się równie gwałtowną utratą przytomności badanego w przypadku gdyby posiadał on wyłącznie jedną drożną tętnicę kręgową. Poza tym zawsze bezpieczniejszą pozycją dla wykonywania testu jest pozycja leżąca (w opcjach z leżeniem na brzuchu lub na plecach). Zobiektywizowanie znaczenia szyjnego odcinka kręgosłupa w generowaniu zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego umożliwiają również inne

10 144 Ryc. 7.Test de Kleyn a w pozycji leżącej Ryc. 8. Test de Kleyn a w pozycji siedzącej Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): dość czułe testy kliniczne jak test Hautanta czy test Underburga. Wykonując testowanie ukierunkowane na tętnice kręgowe jakimkolwiek ze znanych testów otrzymujemy prawie jednoznaczną odpowiedź na istotne orzeczniczo pytanie: czy ruchy szyją i głową osoby badanej ujawniają u niej objawy niewydolności krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu, a po potwierdzeniu mamy pewność na niesprawność zawodową ubezpieczonego w tych pracach fizycznych w których wykonywanych jest wiele czynności wymagających kombinacji zgięć, rotacji i przeprostów szyi i głowy. Z oczywistych powodów z testowania należy wyłączyć chorych po operacjach usztywniających górne segmenty kręgosłupa szyjnego (wyłączony zakres głównej rotacji) i wszystkich chorych z możliwymi zmianami rozrostowymi i zapalnymi w obrębie kręgosłupa szyjnego (uwaga! nie ma klinicznie ziarnina niszcząca staw szczytowo-obrotowy w przebiegu RZS). Wskazane jest by badanie wykonywał lekarz neurolog. Orzekający zgodnie z intencją ustawodawcy wyrażoną w art. 12 i 13 ustawy rentowej musi ustalić czy u badanego istnieje naruszenie sprawności jego organizmu powodujące w stopniu znacznym utratę zdolności do pracy. Należy wiec dokonać analizy rodzaju wykonywanych prac przez badanego i uzyskać od badanego informacje o sposobie wykonywania przez niego dotychczasowej pracy czy jest to praca statyczna w pozycji siedzącej z ustawieniem głowy w pozycji neutralnej, czy z częstym ustawieniem protrakcyjnym i zgięciowym szyi i głowy (najczęstsza nieprawidłowa pozycja pracowników biurowych i pracujących przy komputerach), czy praca dynamiczna, wymagająca powtarzalnych ruchów szyi i głowy w określonej płaszczyźnie lub ruchów wielopłaszczyznowych oraz czy z warunkiem osiągania końcowych zakresów ruchów kręgosłupa szyjnego. Jeżeli wykonywanie obowiązkowych czynności zawodowych wymagałoby wykonywania przez pracownika takich ruchów, które w czasie testowania generują prodromy niewydolności tętniczego krążenia domózgowego, (możliwe już w protrakcji szyi) to z pewnością w aspekcie orzeczniczym badany utracił określoną przez ustawodawcę sprawność niezbędną do wykonywania takiej pracy. Dokładnie przeprowadzony wywiad z badanym może być bardzo pomocny w ukierunkowaniu na tę etiologię zawrotów. W takich przypadkach częste są informacje badanych o niejednokrotnym rannym budzeniu się z różnie nasilonymi zawrotami głowy, a badani zapytani często potwierdzają że spali z głowa ułożoną w rotacji. Inne przyczyny zawrotów Powodem zawrotów głowy mogą być zaburzenia rytmu serca na tyle rozwinięte, że zmniejszające rzut serca. Dla potwierdzenia tej przyczyny niezbędne jest wykonanie EKG i 24- lub 48-godzinnego monitorowania rytmu serca metodą Holtera [6]. Zawroty głowy występujące w nadciśnieniu tętniczym, podciśnieniu tętniczym (wartość ciśnienia skurczowego poniżej 100mmHg) i w podciśnieniu ortostatycznym (spadek RR większy niż 20mmHg po pionizacji z pozycji leżącej) są zwykle zawrotami nieukładowymi. Podobnie nieukładowy charakter mają zawroty w migrenie, z wyjątkiem tzw. migreny podstawnej występującej głównie u młodych kobiet i przebiegającej w obrazie burzliwego trwającego nawet kilka godzin napadu w którym występują silne układowe zawroty, przemijająca utrata widzenia, szum uszny, parastezje twarzy, dysartria, ataksja, niedowłady kończyn oraz silny ból w okolicy potylicznej. Oprócz zaburzeń rytmu serca pozostałe ww. wymienione przyczyny, jeśli są potwierdzone, powodują z reguły czasową (w ramach okresu zasiłkowego) niezdolność do pracy. W zawrotach głowy (tu z dominującym uczuciem niepewności) w wyniku obwodowych zaburzeń czucia głębokiego nie występują objawy ostre ani kołowe zawroty głowy ani też oczopląs. Niepewność nie występuje nigdy w pozycji siedzącej, natomiast uderzająco narasta przy zmierzchu lub po zamknięciu oczu, jak również podczas bardzo szybkich ruchów głowy, a więc w sytuacjach w których dwie pozostałe drogi aferentne dla układu równowagi

11 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 145 zostają zablokowane (polineuropatie, uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia, choroby wyniszczające) [5]. W zawrotach głowy (z uczuciem niepewności) w chorobach układu pozapiramidowego również nie występują ostre zaburzenia ani obrotowe zawroty głowy. Dolegliwości występują tylko przy poruszaniu się. Upośledzony staje się początek czynności ruchowej, zaburzony wymiar i koordynacja ruchów, co powoduje uczucie dysharmonii i niepewności. Częste zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku starszym są wynikiem inwolucyjnego ubytku liczby komórek rzęskowych przedsionka i włókien nerwowych nerwu przedsionkowego. Współistnieje to z jednoczesnym pogorszeniem sprawności narządu wzroku, czucia głębokiego i powierzchniowego, słuchu oraz pogorszeniem integracji przekazywanych przez nie informacji. Osoby w wieku starszym nie są w stanie kompensować utraconych funkcji sensorycznych z powodu utraty zdolności adaptacyjnych mózgu (niewydolnej jego plastyczności) oraz współistnienia często chorób ogólnoustrojowych mających negatywny wpływ na funkcję układu równowagi (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej). Podczas badania orzeczniczego wystarczające jest w tych przypadkach wykonanie testowania narządu przedsionkowego w zakresie odruchów przedsionkowo-rdzeniowych czyli dokonanie oceny sprawności postawy i chodu. Badania dodatkowe Zawroty głowy i zaburzenia równowagi stanowią poważny problem orzeczniczy i wymagają współpracy neurologa, laryngologa, okulisty czasem przedstawicieli innych specjalności oraz często rozszerzonej diagnostyki. Dysponując wywiadem i wynikiem badania fizykalnego należy rozważyć czy i w jakim zakresie badany wymaga konsultacji specjalistycznej. Zlecanie badań specjalistycznych potwierdzających symetrię lub asymetrię funkcjonowania przedsionków: ENG, posturografii dynamicznej, testów obrotowych, prób kalorycznych lub innych: audiometrii tonalnej, słuchowych potencjałów wywołanych, powinien w sprawach trudnych podjąć konsultujący laryngolog, a zlecanie badań: CT, MRI, USG-D tętnic domózgowych. EEG, EMG konsultujący neurolog. Należy jednak pamiętać, że wykonywanie dogłębnej diagnostyki medycznej ubezpieczonego powinno mieć miejsce wyłącznie w sytuacji gdy badanie to będzie niezbędne dla skutecznej obrony stanowiska orzeczniczego w sądowym postępowaniu odwoławczym od decyzji instytucji ubezpieczeniowej, nie może natomiast wynikać z dłuższych terminów i kolejek na te badania na danym terenie i takich opinii niektórych lekarzy NZOZ-ów z których bardziej wynika chęć ograniczenia kosztów własnych przeprowadzania tych badań. Wykonanie ww. badań dodatkowych powinno być przeprowadzone w zakresie niezbędnym dla rozstrzygnięcia i z konieczności dokładniejszej oceny utraconej i zachowanej sprawności badanego istotnych dla rodzaju wykonywanej przez niego pracy. ENG rejestruje oczopląs patologiczny, którego zapis graficzny może wskazywać na przewagę jednego z przedsionków, oraz potwierdzić niepełną kompensację w narządzie przedsionkowym. Posturografia dynamiczna (ryc. 9) jest badaniem o dużych możliwościach oceny funkcjonalnej i polega na pomiarze stopnia wychyleń ciała w różnych warunkach testowania co umożliwia ustalenie czy badany ma zachowaną zdolność do właściwego wykorzystania bodźców czuciowych płynących z narządu wzroku, układu przedsionkowego i ukła- Ryc. 9. Posturografia dynamiczna du prioproceptywnego dla utrzymania równowagi. Badanie właściwie ocenia odruchowy bodziec motoryczny wysyłany z OUN w odpowiedzi na zaburzenia równowagi i ma duże możliwości oceny funkcjonalnej badanego. Pozwala zweryfikować stan jego sprawności w sytuacjach analogicznych jak występujących codziennie i w jego pracy zawodowej. Niedostatkiem badania jest to że nie odróżnia ono czy uszkodzenie jest pochodzenia obwodowego czy ośrodkowego. Sumowanie informacji przed wydaniem orzeczenia Należy pamiętać, że zawrót głowy jest zawsze wynikiem wadliwej obróbki informacji w ośrodkach mózgowych koordynujących poczucie orientacji, ruchy gałek ocznych i motorykę ciała, powstaje zawsze

12 146 w mózgu, nawet gdy jego przyczyna jest obwodowa i leży poza ośrodkowym układem nerwowym. W postępowaniu orzeczniczym należy rozstrzygnąć czy zawroty głowy i zaburzenia równowagi mają charakter obwodowy czy ośrodkowy. W zawrotach niewystarczająco zdiagnozowanych na dzień postępowania orzeczniczego (co ma miejsce wcale nierzadko) bardzo istotne jest uważne zebranie wywiadu. Jeśli bowiem badany opisuje w wywiadzie ostry kryzys przedsionkowy na początku choroby, a następnie w trakcie wywiadu opisuje już dolegliwości występujące coraz w mniejszym stopniu najbardziej prawdopodobne jest że cierpi z powodu niepełnej kompensacji uszkodzenia obwodowego. Podaje wtedy mniej lub bardziej częste zawroty prowokowane przez nagłe ruchy głową lub zmianę położenia ciała. Jeżeli nasilenie i czas trwania podawanych aktualnie zawrotów są takie same lub ich stopień przewyższa pierwszy atak to bardzo prawdopodobne jest postępujące uszkodzenie narządu przedsionkowego z możliwością ośrodkowej lokalizacji zmian chorobowych, które charakteryzują się stabilnym lub narastającym w czasie przebiegiem (wolniejszy rozwój patologii w OUN). Jeżeli badany zdecydowanie określa swoje dolegliwości jako wirowanie przedmiotów lub obracanie się własnego ciała z uczuciem padania, najpewniej mówi o uszkodzeniu obwodowym. Jeśli dolegliwości są mniej wyraźne, trudne do określenia (unoszenie, opadnie, popychanie z zewnątrz, kołysanie, falowanie podłoża) sugerują raczej przewlekłą przyczynę ośrodkową. Należy pamiętać, że uszkodzenie zarówno obwodowej jak i ośrodkowej części układu przedsionkowego może powodować występowanie położeniowych zawrotów głowy (nie jest to samodzielna jednostka chorobowa). Objawy z przyczyny obwodowej są napadowe (ze zmiany położenia) i wyzwalane są ruchem do pozycji krytycznej (skrętem głowy, ruchem zgięcia szyi i rotacji, czy ruchem przeprostu szyi z odgięciem głowy).gwałtowny zawrót głowy występuje w tych przypadkach po kilkunastu sekundach utajnienia. Położeniowy zawrót głowy z przyczyny ośrodkowej nie jest napadowy, nie ma czasu utajnienia i występuje po osiągnięciu (lub utrzymaniu) ustawienia głowy w pozycji krytycznej. Jeżeli w postępowaniu orzeczniczym z zaświadczenia o stanie zdrowia nie do końca jednoznacznie wynika czy występujące u badanego zawroty głowy (lub zaburzenia równowagi) mają obwodowy czy ośrodkowy charakter i przyczynę, ale naruszenie Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): sprawności ubezpieczonego do pracy powodowane występowaniem tych objawów istnieje, najbardziej rozsądne wydaje się dla samego ubezpieczonego jak i z punktu widzenia instytucji ubezpieczeniowej orzeczenie o celowości krótkoterminowego świadczenia rehabilitacyjnego w czasie którego zostanie dokończona zaplanowana diagnostyka i ustalona etiologia. Pozwoli to w kolejnym postępowaniu rozstrzygnąć czy ubezpieczony w aspekcie etiologii zaburzeń i ich przebiegu rokuje poprawę sprawności do stanu sprawności niezbędnej dla świadczenia pracy zgodnej z kwalifikacjami, czy utracił on taką sprawność na okres dłuższy niż maksymalny okres świadczenia rehabilitacyjnego i jest osobą okresowo niezdolną do pracy zawodowej lub nawet niezdolną do żadnej pracy (często z przyczyn neurologicznych). Sytuacja idealna dla orzekającego jest taka, w której wszystko to zostanie ustalone w czasie okresu zasiłkowego, a dla ustalenia treści orzeczenia pozostanie odniesienie zakresu istniejącej sprawności badanego (i stopnia jej deficytu) do prac ubezpieczonego zgodnych z jego kwalifikacjami. Stopień znaczny utraty zdolności do pracy zaistnieje nie tylko wtedy gdy z powodu zawrotów realizowanie większości zadań zawodowych przez ubezpieczonego będzie niemożliwe, ale również w sytuacji utraty sprawności choćby do wykonywania jednego zadania zawodowego, ale o znaczeniu priorytetowym dla rodzaju wykonywanej pracy. Pamiętać należy że ustawodawca nie ubezpiecza wyłącznie gorszego czy lepszego zdrowia osób ubezpieczonych, a ryzykiem ubezpieczeniowym jest zaistnienie stanu niezdolności do pracy. Może zawarte w tym artykule rozważania medyczno - orzecznicze bardziej ukierunkują trudne wnioskowanie orzecznicze w stosunku do chorych z zawrotami głowy. Ustalenie treści orzeczenia lekarskiego po dokonaniu oceny stopnia zachowanej i utraconej przez osobę z zawrotami sprawności z wyciagnięciem logicznych wniosków odnoszących się do sprawności zawodowo niezbędnej dla badanego, powinno mieć zawsze większą wartość orzeczniczą w postępowaniu odwoławczym niż niejasne uznanie lub nie uznanie badanego za niezdolnego do pracy po wyliczeniu jego objawów i stwierdzeniu braku pełnego zdrowia. Skróty użyte w tekście FUS Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, NZOZ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, OUN Ośrodkowy Układ Nerwowy, ustawa rentowa Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

13 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 147 Piśmiennictwo 1. Litwin T, Członkowska A. Zawroty głowy w praktyce neurologa-diagnostyka i leczenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2008, 4(2): Janczewski G. Zawroty głowy. Solvay Pharma, Warszawa 1995: Janczewski G, Latkowski B. Otoneurologia. BelCorp, Warszawa 1998: Bradley W, Daroff B, Fenichel G i wsp. (w:) Neurologia w praktyce Klinicznej. Prusiński A (red.). Czelej, Lublin: Mumenthaler M. Diagnostyka różnicowa w neurologii. PZWL Warszawa 1996: Rowland P. Neurologia Merritta (red.) Kwieciński H, Kamińska A. Urban & Partner Wrocław 2004:

Przedmowa 11 Bożydar Latkowski Antoni Prusiński. Wprowadzenie 12 Antoni Prusiński. Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21

Przedmowa 11 Bożydar Latkowski Antoni Prusiński. Wprowadzenie 12 Antoni Prusiński. Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21 Spis treści Przedmowa 11 Wprowadzenie 12 Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21 1. ABC anatomii i fizjologii narządu przedsionkowego jako obwodowego receptora układu równowagi 22 2. Badanie otoneurologiczne

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy. (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO ... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka różnicowa omdleń

Diagnostyka różnicowa omdleń Diagnostyka różnicowa omdleń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Omdlenie - definicja Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie

Bardziej szczegółowo

ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII

ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII Dominik Bień ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH BADANIA WYKONANO W KLINICE OTORYNOLARYNGOLOGII

Bardziej szczegółowo

Anna Słupik. Układ czucia głębokiego i jego wpływ na sprawność ruchową w wieku podeszłym

Anna Słupik. Układ czucia głębokiego i jego wpływ na sprawność ruchową w wieku podeszłym Anna Słupik Układ czucia głębokiego i jego wpływ na sprawność ruchową w wieku podeszłym 16.05.2007 Struktura układu czucia głębokiego Receptory w strukturach układu ruchu: mięśnie + ścięgna więzadła torebka

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, SZCZEGÓŁOWE W WARUNKI TYM PADACZKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI 1.

Bardziej szczegółowo

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Model anatomiczno-neurologiczno-radiologiczny: obszar unaczynienia objawy neurologiczne - lokalizacja

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Model anatomiczno-neurologiczno-radiologiczny: obszar unaczynienia objawy neurologiczne - lokalizacja Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649 Model anatomiczno-neurologiczno-radiologiczny: obszar unaczynienia objawy neurologiczne - lokalizacja obszar unaczynienia objawy lokalizacja TĘTNICA SZYJNA WEWNĘTRZNA (OCZNA

Bardziej szczegółowo

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA ... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej, albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I

Bardziej szczegółowo

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA PAMIĘTAJ!!! TEKST PODKREŚLONY LUB WYTŁUSZCZONY JEST DO ZAPAMIĘTANIA. Opracował: mgr Mirosław Chorąży Zasłabnięcie

Bardziej szczegółowo

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 2011 r. Załącznik nr 9 WZÓR... Pieczęć podmiotu leczniczego albo lekarza uprawnionego wykonującego zawód w ramach praktyki zawodowej albo

Bardziej szczegółowo

Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności

Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności Vademecum dla osób niepełnosprawnych - przewodnik zawodowy Część I. Podstawowe pojęcia Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności 1 SPIS TREŚCI: Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie

Bardziej szczegółowo

STAN PADACZKOWY. postępowanie

STAN PADACZKOWY. postępowanie STAN PADACZKOWY postępowanie O Wytyczne EFNS dotyczące leczenia stanu padaczkowego u dorosłych 2010; Meierkord H., Boon P., Engelsen B., Shorvon S., Tinuper P., Holtkamp M. O Stany nagłe wydanie 2, red.:

Bardziej szczegółowo

spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16

spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 1. Rozwój i podział układu nerwowego Janusz Moryś... 17 1.1. Rozwój rdzenia kręgowego... 17

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Kręgozmyk, choroba Bechterowa, reumatyzm stawów, osteoporoza

Kręgozmyk, choroba Bechterowa, reumatyzm stawów, osteoporoza Kręgozmyk, choroba Bechterowa, reumatyzm stawów, osteoporoza Kręgozmyk (spondylolisteza) - jest to zsunięcie się kręgu do przodu (w kierunku brzucha) w stosunku do kręgu położonego poniżej. Dotyczy to

Bardziej szczegółowo

Padaczka u osób w podeszłym wieku

Padaczka u osób w podeszłym wieku Padaczka u osób w podeszłym wieku W ostatnich latach obserwuje się wzrost przypadków padaczki u osób starszych zarówno w krajach Europy, jak i Ameryki Północnej co wynika ze starzenia się społeczeństwa

Bardziej szczegółowo

Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007

Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007 W Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej ABC medic Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Zielonej Górze w okresie od 04.05.2007-15.11.2007 została przeprowadzona ocena efektów klinicznych u pacjentów

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 3 SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Określenie: 1) ciężka hipoglikemia oznacza

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH Student w ramach realizacji praktyki klinicznej w danej specjalizacji dostępnej w wybranej placówce medycznej, powinien odbywać ją w

Bardziej szczegółowo

Ocena funkcjonalnej sprawności organizmu, a rzeczywistość dokumentacji medycznej w systemie ochrony zdrowia.

Ocena funkcjonalnej sprawności organizmu, a rzeczywistość dokumentacji medycznej w systemie ochrony zdrowia. Ocena funkcjonalnej sprawności organizmu, a rzeczywistość dokumentacji medycznej w systemie ochrony zdrowia. Małgorzata Lipowska Warszawa, 22 października 2013r. ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach

Bardziej szczegółowo

Testy wysiłkowe w wadach serca

Testy wysiłkowe w wadach serca XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne Nazwisko i imię:... Adres:...-...... ul.... Telefon (ew. inny kontakt):... rok urodzenia... CZĘŚĆ I WYPEŁNIA OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O PRZYJĘCIE DO

Bardziej szczegółowo

MIGRENY. Henryk Dyczek 2010

MIGRENY. Henryk Dyczek 2010 MIGRENY Henryk Dyczek 2010 Wstęp http://zdrowie.flink.pl/migrenowe_bole_glowy.php Migrenowe bóle głowy stanowią problem epidemiologiczny, diagnostyczny i terapeutyczny. Powszechnie występuje niedostateczna

Bardziej szczegółowo

Przygotowanie do samodzielnej pracy z pacjentem masaż w dyskopatii jako jedna z metod neurorehabilitacji

Przygotowanie do samodzielnej pracy z pacjentem masaż w dyskopatii jako jedna z metod neurorehabilitacji Przygotowanie do samodzielnej pracy z pacjentem masaż w dyskopatii jako jedna z metod neurorehabilitacji Czym jest dyskopatia? Jest to szerokie pojęcie obejmujące schorzenia krążka międzykręgowego. W większości

Bardziej szczegółowo

UTRATA ŚWIADOMOŚCI. Utrata świadomości jest stanem, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce z zewnątrz.

UTRATA ŚWIADOMOŚCI. Utrata świadomości jest stanem, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce z zewnątrz. moduł V foliogram 34 UTRATA ŚWIADOMOŚCI Utrata świadomości jest stanem, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce z zewnątrz. Możliwe przyczyny: uraz czaszki, krwotok, niedotlenienie mózgu, choroby wewnętrzne,

Bardziej szczegółowo

Kody niepełnosprawności i ich znaczenie

Kody niepełnosprawności i ich znaczenie Kody niepełnosprawności i ich znaczenie Kody niepełnosprawności, będące w istocie symbolami rodzaju schorzenia, mają decydujący wpływ na to, do jakich prac osoba niepełnosprawna może być kierowana, a do

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 4 Załącznik nr 4b SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Padaczka oznacza chorobę

Bardziej szczegółowo

Układ nerwy- ćwiczenia 1/5

Układ nerwy- ćwiczenia 1/5 Układ nerwy- ćwiczenia 1/5 Badanie neurologiczne - ĆWICZENIA Wybrane elementy badania układu nerwowego (badanie nerwów czaszkowych, badanie wybranych odruchów mono- i polisynaptycznych, badanie czucia

Bardziej szczegółowo

INŻYNIERIA REHABILITACYJNA Materiały dydaktyczne 3

INŻYNIERIA REHABILITACYJNA Materiały dydaktyczne 3 INŻYNIERIA REHABILITACYJNA Materiały dydaktyczne 3 ZAOPATRZENIE ORTOTYCZNE Ortozą nazywamy każde urządzenie kompensujące dysfunkcję układu senso-motorycznego (Wooldrige 1972) Ortoza jest urządzeniem techniczny,

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

Leczenie bezdechu i chrapania

Leczenie bezdechu i chrapania Leczenie bezdechu i chrapania Bezdech senny, to poważna i dokuczliwa choroba, dotykająca ok. 4% mężczyzn i 2% kobiet. Warto więc wykonać u siebie tzw. BADANIE POLISOMNOGRAFICZNE, które polega na obserwacji

Bardziej szczegółowo

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki Wpływ stresorów w występuj pujących w środowisku pracy na orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki 1 Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Działania służby medycyny pracy w aspekcie profilaktyki narażenia na hałas w miejscu pracy

Działania służby medycyny pracy w aspekcie profilaktyki narażenia na hałas w miejscu pracy Działania służby medycyny pracy w aspekcie profilaktyki narażenia na hałas w miejscu pracy Katarzyna Skręt Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Rzeszowie Hałas Dźwięk wrażenie słuchowe, spowodowane falą

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka i trening układu sensomotorycznego. Anna Mosiołek

Diagnostyka i trening układu sensomotorycznego. Anna Mosiołek Diagnostyka i trening układu sensomotorycznego Anna Mosiołek Układ sensomotoryczny Pamięć ruchowa Narząd wzroku wzrokowa kontrola ruchu i położenia Układ przedsionkowy równowaga Czucie powierzchniowe (eksteroceptory)

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym

Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym 5 Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym Radosław Kaźmierski W niniejszym rozdziale omówiono jeden z najważniejszych elementów badania ultrasonograficznego w neurologii

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz. 2210 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób występujących

Bardziej szczegółowo

Po co rehabilitacja w chorobie Alzheimera?

Po co rehabilitacja w chorobie Alzheimera? Po co rehabilitacja w chorobie Alzheimera? Dr n. med. Marek Walusiak specjalista fizjoterapii Ruch jest bardzo ważnym elementem leczenia. Niewielki, systematyczny wysiłek może dać bardzo dużo. 30-45 minut

Bardziej szczegółowo

BIOLOGICZNE MECHANIZMY ZACHOWANIA II JĄDRA PODSTAWY KRESOMÓZGOWIA I KONTROLA RUCHOWA

BIOLOGICZNE MECHANIZMY ZACHOWANIA II JĄDRA PODSTAWY KRESOMÓZGOWIA I KONTROLA RUCHOWA BIOLOGICZNE MECHANIZMY ZACHOWANIA II JĄDRA PODSTAWY KRESOMÓZGOWIA I KONTROLA RUCHOWA MECHANIZMY KONTROLI RUCHOWEJ SYSTEMY ZSTĘPUJĄCE Korowe ośrodki motoryczne Kora motoryczna (planowanie, inicjacja i kierowanie

Bardziej szczegółowo

1. Protezowanie aparatami (przewodnictwo powietrzne i kostne). 2. Ćwiczenia logopedyczne.

1. Protezowanie aparatami (przewodnictwo powietrzne i kostne). 2. Ćwiczenia logopedyczne. 2. Implantacje mikroelektrod do ślimaka przekazywanie odpowiednio dobranych sygnałów elektrycznych do receptorów w sposób sterowany komputerem. Rehabilitacja w uszkodzeniach słuchu: 1. Protezowanie aparatami

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia) (pieczątka instytucji kwalifikującej) KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia) Imię i nazwisko... Data urodzenia...waga...wzrost... Adres....

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenia w autokorektorze

Ćwiczenia w autokorektorze Ćwiczenia w autokorektorze W proponowanej metodyce terapii uwzględniliśmy wytyczne i zalecenia opracowane przez SOSORT. 1 - najważniejszym elementem kinezyterapii skolioz są ćwiczenia czynne prowadzące

Bardziej szczegółowo

Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii Zastosowanie neuromobilizacji rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych w leczeniu niedowładów spastycznych u pacjentów po udarach

Bardziej szczegółowo

TERAPIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI SYSTEMU ŻUCHWOWO-GNYKOWO-CZASZKOWEGO PROGRAM KURSU

TERAPIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI SYSTEMU ŻUCHWOWO-GNYKOWO-CZASZKOWEGO PROGRAM KURSU TERAPIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI SYSTEMU ŻUCHWOWO-GNYKOWO-CZASZKOWEGO PROGRAM KURSU Dla stomatologów, foniatrów, laryngologów, okulistów i fizjoterapeutów WERSJA 2014.2 20 godzin akademickich zrealizowanych

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

SKOLIOZY. Slajd 1. Slajd 2. Slajd 3 RODZAJ SKOLIOZY. BOCZNE SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA (scoliosis)

SKOLIOZY. Slajd 1. Slajd 2. Slajd 3 RODZAJ SKOLIOZY. BOCZNE SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA (scoliosis) Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 SKOLIOZY BOCZNE SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA (scoliosis) Jest to odchylenie osi anatomicznej kręgosłupa od mechanicznej w trzech płaszczyznach: czołowej, strzałkowej i poprzecznej. Skolioza

Bardziej szczegółowo

Mechanoreceptory (dotyk, słuch) termoreceptory i nocyceptory

Mechanoreceptory (dotyk, słuch) termoreceptory i nocyceptory Mechanoreceptory (dotyk, słuch) termoreceptory i nocyceptory Iinformacja o intensywności bodźca: 1. Kodowanie intensywności bodźca (we włóknie nerwowym czuciowym) odbywa się za pomocą zmian częstotliwość

Bardziej szczegółowo

KURS ROZWIJAJĄCY DLA TERAPEUTÓW Z I STOPNIEM KOMPETENCJI PROGRAM KURSU

KURS ROZWIJAJĄCY DLA TERAPEUTÓW Z I STOPNIEM KOMPETENCJI PROGRAM KURSU KURS ROZWIJAJĄCY DLA TERAPEUTÓW Z I STOPNIEM KOMPETENCJI PROGRAM KURSU WERSJA 2014 Moduł I TMH w ortopedii Dysfunkcje i deformacje stóp dzieci i dorośli pierwotne wtórne zasady korekcji czynnej korekcja

Bardziej szczegółowo

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649 Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy Kryterium Dane (jakie) Dane (źródło) Reguła Moduł wiek wiek pacjent/osoba > 18 lat (włączająca) kliniczne

Bardziej szczegółowo

Móżdżek. Móżdżek położony jest w dole tylnym czaszki pod namiotem móżdżku. Sąsiaduje z płatem skroniowym, potylicznym oraz z pniem mózgu.

Móżdżek. Móżdżek położony jest w dole tylnym czaszki pod namiotem móżdżku. Sąsiaduje z płatem skroniowym, potylicznym oraz z pniem mózgu. Móżdżek 1) Budowa i położenie Móżdżek położony jest w dole tylnym czaszki pod namiotem móżdżku. Sąsiaduje z płatem skroniowym, potylicznym oraz z pniem mózgu. Składa się z dwóch półkul oddzielonych od

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA LEKARZY ORZECZNIKÓW ZUS O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WYDANE W 2009 ROKU

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA LEKARZY ORZECZNIKÓW ZUS O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WYDANE W 2009 ROKU ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA LEKARZY ORZECZNIKÓW ZUS O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WYDANE W 2009 ROKU Warszawa 2010 Opracowali: Andrzej Kania Małgorzata Łabęcka Akceptowała:

Bardziej szczegółowo

DYREKTYWA KOMISJI 2009/113/WE z dnia 25 sierpnia 2009 r. zmieniająca dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy

DYREKTYWA KOMISJI 2009/113/WE z dnia 25 sierpnia 2009 r. zmieniająca dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy 26.8.2009 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 223/31 DYREKTYWA KOMISJI 2009/113/WE z dnia 25 sierpnia 2009 r. zmieniająca dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy KOMISJA

Bardziej szczegółowo

Choroba wieńcowa i zawał serca.

Choroba wieńcowa i zawał serca. Choroba wieńcowa i zawał serca. Dr Dariusz Andrzej Tomczak Specjalista II stopnia chorób wewnętrznych Choroby serca i naczyń 1 O czym będziemy mówić? Budowa układu wieńcowego Funkcje układu wieńcowego.

Bardziej szczegółowo

NEUROLOGIA. Opieka pielęgniarska nad chorymi z pourazowymi zespołami neurologicznymi. Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska, Małgorzata Woźniak

NEUROLOGIA. Opieka pielęgniarska nad chorymi z pourazowymi zespołami neurologicznymi. Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska, Małgorzata Woźniak NEUROLOGIA Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska, Małgorzata Woźniak 16 Opieka pielęgniarska nad chorymi z pourazowymi zespołami neurologicznymi Urazy głowy prowadzą do zmian w obrębie układu nerwowego,

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 kwietnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 kwietnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 88 5379 Poz. 503 503 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 kwietnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia... 2015 r. w sprawie przyjęcia programu zdrowotnego pn. "Profilaktyka i prewencja chorób układu ruchu".

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia... 2015 r. w sprawie przyjęcia programu zdrowotnego pn. Profilaktyka i prewencja chorób układu ruchu. Projekt UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO z dnia... 2015 r. w sprawie przyjęcia programu zdrowotnego pn. "Profilaktyka i prewencja chorób układu ruchu". Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Piekary Śląskie

Bardziej szczegółowo

Wykorzystanie integracji sensorycznej w usprawnianiu zaburzeń rozwojowych.

Wykorzystanie integracji sensorycznej w usprawnianiu zaburzeń rozwojowych. Wykorzystanie integracji sensorycznej w usprawnianiu zaburzeń rozwojowych. Termin integracja sensoryczna po raz pierwszy został użyty przez Ch. Sherringtona w 1902 roku w Anglii. Nowe znaczenie temu terminowi

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

Aspekt techniczny (narażenie) i formalny (procedura) stwierdzenia choroby zawodowej. Michał Langer WSSE Poznań

Aspekt techniczny (narażenie) i formalny (procedura) stwierdzenia choroby zawodowej. Michał Langer WSSE Poznań Aspekt techniczny (narażenie) i formalny (procedura) stwierdzenia choroby zawodowej. Michał Langer WSSE Poznań Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku

Bardziej szczegółowo

Informacja dla pacjentów

Informacja dla pacjentów info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Przydatność najprostszych wskaźników fizjologicznych. w ocenie wytrenowania zawodnika.

Przydatność najprostszych wskaźników fizjologicznych. w ocenie wytrenowania zawodnika. Przydatność najprostszych wskaźników fizjologicznych w ocenie wytrenowania zawodnika. Przemysław Kubala Wykres orientacyjnych wartości tętna i stref pracy w zależności od wieku. W oparciu o ten wykres

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU. .. (miejscowość, data).. (Pieczątka zakładu kierującego) WNIOSEK O PRZYJECIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ CENTRUM POMOCOWEGO CARITAS im. Św. Ojca Pio ul. Jęczmienna 8, 81-089 Gdynia tel.

Bardziej szczegółowo

Stopnie niepełnosprawności

Stopnie niepełnosprawności Stopnie Od ponad dziesięciu lat nie ma juŝ I, II i III grupy inwalidzkiej. Zamiast tego funkcjonują dwa rodzaje orzecznictwa: rentowe, które omówiliśmy w kwietniowych numerach Gazety Podatnika, oraz pozarentowe.

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Podziękowania...V

Spis treści. Podziękowania...V Spis treści Podziękowania...V O autorze... VI Dorobek naukowy Robina McKenziego... VIII Wstęp: Przypadkowe odkrycie... XIII Wstęp do wydania polskiego... XVII Rozdział 1: Kark, czyli szyjny odcinek kręgosłupa...

Bardziej szczegółowo

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE U DZIECI. Wioletta Kojder-Leżańska Agnieszka Pędzimąż

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE U DZIECI. Wioletta Kojder-Leżańska Agnieszka Pędzimąż ZABURZENIA NEUROLOGICZNE U DZIECI Wioletta Kojder-Leżańska Agnieszka Pędzimąż CHOROBY NEUROLOGICZNE TO WSZYSTKIE SCHORZENIA ZWIĄZANE Z NIEPRAWIDŁOWYM ORGANICZNYM FUNKCJONOWANIEM OŚRODKOWEGO I OBWODOWEGO

Bardziej szczegółowo

S MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ SEKRETARZ STANU PEŁNOMOCNIK RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Jarosław Duda

S MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ SEKRETARZ STANU PEŁNOMOCNIK RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Jarosław Duda S MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ SEKRETARZ STANU PEŁNOMOCNIK RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Jarosław Duda BON-IV-071 2-2-2-MTK/1 4 Warszawa, Z 1 Pan Marek Michalak Rzecznik Praw Dziecka

Bardziej szczegółowo

Ból w klatce piersiowej. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM

Ból w klatce piersiowej. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM Ból w klatce piersiowej Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM Patomechanizm i przyczyny Źródłem bólu mogą być wszystkie struktury klatki piersiowej, z wyjątkiem miąższu płucnego: 1) serce

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA LEKARZY ORZECZNIKÓW ZUS O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WYDANE W 2005 ROKU

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA LEKARZY ORZECZNIKÓW ZUS O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WYDANE W 2005 ROKU ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA LEKARZY ORZECZNIKÓW ZUS O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WYDANE W 2005 ROKU Warszawa 2006 Opracowali: Akceptowała: Małgorzata Łabęcka Andrzej Kania

Bardziej szczegółowo

Dyskopatia & co dalej? Henryk Dyczek 2010

Dyskopatia & co dalej? Henryk Dyczek 2010 Dyskopatia & co dalej? Henryk Dyczek 2010 Definicja - 1 Dyskopatia szerokie pojęcie obejmujące schorzenia krążka międzykręgowego. W większości przypadków jest to pierwszy z etapów choroby zwyrodnieniowej

Bardziej szczegółowo

B. Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności

B. Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności Vademecum dla osób niepełnosprawnych - przewodnik zawodowy Część I. Podstawowe pojęcia B. Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności 1 SPIS TREŚCI SPIS TREŚCI... 2 Orzekanie o niepełnosprawności...

Bardziej szczegółowo

Neurolog dziecięcy i szkoła koalicja czy opozycja? Dr n med. Katarzyna Wojaczyńska-Stanek

Neurolog dziecięcy i szkoła koalicja czy opozycja? Dr n med. Katarzyna Wojaczyńska-Stanek Neurolog dziecięcy i szkoła koalicja czy opozycja? Dr n med. Katarzyna Wojaczyńska-Stanek Czym jest szkoła? Budynek Miejscem nauki wiedzy norm społecznych norm etycznych Miejscem wcielania w życie idei

Bardziej szczegółowo

Wykaz Czynności Kontrolnych

Wykaz Czynności Kontrolnych Wykaz Czynności Kontrolnych WYKAZ CZYNNOŚCI KONTROLNYCH: Przygotowanie się do specjalistycznych badań w szpitalu Po wizycie u lekarza, możesz otrzymać zalecenie zgłoszenia się na kilka badań u specjalisty

Bardziej szczegółowo

DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE

DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE Dolegliwości subiektywne to objawy zgłaszane przez poszkodowanego, które nie znajdują odzwierciedlenia w nieprawidłowym wyniku badania fizykalnego oraz w wynikach badań dodatkowych.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. www.polkard.org 2 http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/wroc/assets_08_03_16.pdf

Załącznik nr 1. www.polkard.org 2 http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/wroc/assets_08_03_16.pdf Załącznik nr 1 Opis programu zdrowotnego pn. Rozszerzenie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej w ramach wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych 1. Opis problemu zdrowotnego Pomimo zaznaczającego

Bardziej szczegółowo

Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce

Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce Znaczenie zapisu EEG w rozpoznaniu i leczeniu EEG wspiera kliniczne rozpoznanie padaczki, ale na ogół nie powinno stanowić podstawy rozpoznania wobec

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów

Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów Wersja 2016 2. RÓŻNE POSTACI MIZS 2.1 Czy istnieją różne postaci tej choroby? Istnieje kilka postaci MIZS. Różnią

Bardziej szczegółowo

Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE

Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE 1. Na podstawie badania osób żywych pokrzywdzonych i poszkodowanych; 2. W oparciu o analizę dokumentacji lekarskiej

Bardziej szczegółowo

Rozdział 7. Masaż punktowy głębokotkankowy pobudzenie wrażeń proprioceptywnych

Rozdział 7. Masaż punktowy głębokotkankowy pobudzenie wrażeń proprioceptywnych Masaż punktowy głębokotkankowy pobudzenie wrażeń proprioceptywnych Masaż punktowy głębokotkankowy pobudzenie wrażeń proprioceptywnych Czucie proprioceptywne (głębokie) to drugi, poza czuciem powierzchownym,

Bardziej szczegółowo

Monitorowana telemedycznie rehabilitacja kardiologiczna

Monitorowana telemedycznie rehabilitacja kardiologiczna Monitorowana telemedycznie rehabilitacja kardiologiczna Dr n.med. Bożena Wierzyńska Departament Prewencji i Rehabilitacji ZUS TELEMEDYCYNA I E-ZDROWIE. Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia Warszawa,

Bardziej szczegółowo

INTERWENCJA TERAPEUTYCZNA W PRZYPADKU OPÓŹNIONEGO ROZWOJU MOWY U DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

INTERWENCJA TERAPEUTYCZNA W PRZYPADKU OPÓŹNIONEGO ROZWOJU MOWY U DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM INTERWENCJA TERAPEUTYCZNA W PRZYPADKU OPÓŹNIONEGO ROZWOJU MOWY U DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM OPÓŹNIONY ROZWÓJ MOWY zjawisko dotyczące wolniejszego wykształcenia się zdolności percepcyjnych lub/i ekspresyjnych

Bardziej szczegółowo

Orzekanie stopnia niepełnosprawności dla osób powyżej 16 roku życia

Orzekanie stopnia niepełnosprawności dla osób powyżej 16 roku życia Orzekanie stopnia niepełnosprawności dla osób powyżej 16 roku życia Osoba niepełnosprawna zaliczana jest do jednego z trzech stopni niepełnosprawności: 1) znacznego, 2) umiarkowanego, 3) lekkiego. Orzeczenie

Bardziej szczegółowo

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD)

Bardziej szczegółowo

2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16

2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16 INTENSYWNA TERAPIA STANU ASTMATYCZNEGO 1. Definicja... 13 2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16 3. Obraz kliniczny... 17 3.1. Rozpoznanie... 17 3.2. Diagnostyka

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności data... miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności Imię

Bardziej szczegółowo

EKSPERTYZA ALKOHOLOGICZNA

EKSPERTYZA ALKOHOLOGICZNA EKSPERTYZA ALKOHOLOGICZNA Dariusz Zuba Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra J. Sehna w Krakowie Prawo o ruchu drogowym Ustawa z dnia 20.06.1997 r. (Dz. U. Nr 98, poz. 602) Prawo o ruchu drogowym Ustawa

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

FIZJOTERAPII NEURO OGICZ

FIZJOTERAPII NEURO OGICZ FIZJOTERAPII NEURO OGICZ K M i l l J l EDWAI TSGHiitCO TERAPEUTYCZNE W FIZJOTERAPII NEUROLOGICZNEJ SUZANNE TBNIC MARTIN MARY KESSLER Redakcja wydania I polskiego Edward Sauiicz E L S E V IE R URBAN&PARTNER

Bardziej szczegółowo

Nowotwory pierwotne i przerzutowe ośrodkowego układu nerwowego - diagnostyka różnicowa

Nowotwory pierwotne i przerzutowe ośrodkowego układu nerwowego - diagnostyka różnicowa Nowotwory pierwotne i przerzutowe ośrodkowego układu nerwowego - diagnostyka różnicowa Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) rozwijają się w tkankach mózgowia i rdzenia kręgowego. Mogą być pierwotne

Bardziej szczegółowo

ul. Belgradzka 52, 02-795 Warszawa-Ursynów tel. kom. +48 794 207 077 www.fizjoport.pl

ul. Belgradzka 52, 02-795 Warszawa-Ursynów tel. kom. +48 794 207 077 www.fizjoport.pl Coraz większa liczba pacjentów zgłasza się do fizjoterapeutów z problemami bólowymi w obrębie kręgosłupa. Często postawiona diagnoza dyskopatia, wywołuje niepokój o własne zdrowie i wątpliwości w jaki

Bardziej szczegółowo

Dr Monika Lewandowicz-Machnikowska

Dr Monika Lewandowicz-Machnikowska Dr Monika Lewandowicz-Machnikowska Ubezpieczenie rentowe (I) Niezdolność do pracy, a niepełnosprawność. Niezdolność do pracy, jako ryzyko socjalne w systemie zabezpieczenia społecznego podlega odrębnej

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko Hipoglikemia przyczyny, objawy, leczenie Beata Telejko Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Definicja hipoglikemii w cukrzycy Zespół objawów

Bardziej szczegółowo

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015 Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Karta przedmiotu Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015 Kierunek studiów: Fizjoterapia

Bardziej szczegółowo