Zawroty głowy jako problem orzeczniczy

Transkrypt

1 Prace POGLĄDOWE Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 135 Zawroty głowy jako problem orzeczniczy Vertigo as the medical certification issue Dariusz Kulma ZUS Oddział w Tomaszowie Mazowieckim Streszczenie Zawroty głowy stanowią poważny problem zdrowotny i orzeczniczy. Orzekanie dla celów ubezpieczeniowych dotyczące osób z zawrotami wymaga od orzekającego zagłębienia się w symptomatologię objawów, prześledzenia wykonanej diagnostyki, etiologii i przebiegu leczenia oraz oceny sprawności organizmu badanego. Niejednokrotnie wymaga to poszerzenia oceny orzeczniczej o ukierunkowane konsultacje specjalistyczne. Sednem jest wnioskowanie czy osoba orzekana utraciła z całkowicie potencjalnie możliwej swojej sprawności, ten zakres który ustawodawca w treści art.13 ustawy o emeryturach i rentach z FUS nazwał sprawnością niezbędną do świadczenia pracy. W artykule przedstawiono różnicowanie rodzajów zawrotów, wskazano najczęściej powodujące je stany chorobowe, omówiono niektóre sposoby testowania klinicznego, oraz przedstawiono rozważania dotyczące wnioskowania orzeczniczego. Ponieważ ryzykiem ubezpieczeniowym jest niezdolność do pracy zarobkowej konkretnego ubezpieczonego (a nie wyłączne zaistnienie u niego choroby), lekarz orzecznik musi zapoznać się ze stanem medycznym, z kwalifikacjami i przebiegiem pracy zawodowej ubezpieczonego. Upośledzenie zdolności ubezpieczonego do pracy osiągnie stopień znaczny w rozumieniu ustawowym gdy z powodu zawrotów (lub zaburzeń równowagi), ubezpieczony utraci zdolność nie tylko do realizowania większości działań zawodowych, lecz również gdy utraci zdolność do wykonywania choćby jednego działania, czy zadania zawodowego ale mającego priorytetowe znaczenie w jego kwalifikacjach zawodowych lub umiejętnościach nabytych podczas dotychczasowych prac. Summary Dizziness is a serious problem in terms of both health and medical certification. Certification for the purpose of insurance relating to persons with dizziness requires that a medical expert should investigate into the symptoms, performed diagnostics, aetiology and treatment as well as efficiency of the organism being examined. Many a time it is necessary to broaden the medical evaluation by specialized oriented consultation. The point is to draw conclusions whether a person being evaluated has lost the spectrum out of his/her fully potential efficiency, which has been defined by a legislator in art. 13 of the Pension Act with the Social Insurance Fund as the efficiency indispensable to perform a job. The article presents a differentiation of vertigo, identifies the most common pathologic states causing it, discusses some of the methods of clinical testing and considerations upon medical certification inference. As the insurance risk is a state of disability to work of a particular insured person (and not only sickness itself), a medical expert has to get familiar with the medical state, qualifications and a job carrier of an insured person. A job impairment of an insured person will reach a considerable degree in terms of insurance, if due to vertigo (or disturbance of equilibrium) the insured person loses an ability not only to perform more of the working activities, but also if he/she loses an ability to perform even one activity or job task having a priority meaning in their hitherto job. Key words: dizzines, medical certification, inability to work Słowa kluczowe: zawroty, orzecznictwo lekarskie, niezdolność do pracy Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Dariusz Kulma Zakład Ubezpieczeń Społecznych ul. Mościckiego 40/42 bud. B p.135, Tomaszów Mazowiecki tel w 548, dkulma@poczta.onet.pl Zawroty głowy jako problem orzeczniczy Zawroty głowy są dolegliwością nieswoistą występującą w licznych chorobach. Ich występowanie może sugerować chorobę błędnika, układu nerwowego (pnia mózgu i ośrodków korowych) jak również mogą one występować w chorobach narządu wzroku, układu krążenia, chorobach ogólnoustrojowych a także mogą być wyrazem zaburzeń czynnościowych (zawroty psychogenne). Zawroty głowy wg różnych danych występują co najmniej u 20-30% osób zdrowej populacji w wieku produkcyjnym lat z czego u 7-10% osób występują pod postacią epizodów zawrotów nawracających. Ich częstość wzrasta z wiekiem i tak u osób po 65 rż. zgłasza je około 30-50% osób.[1] Jednak same statystyki mają małą przydatność w orzecznictwie lekarskim z racji tego, iż orzeczenie o niezdolności do pracy dla celów świadczeń z FUS jest uzasadnione wyłącznie zaistnie-

2 136 niem naruszenia sprawności konkretnej osoby ubezpieczonej w takim zakresie, w którym jej zdolność do pracy (dotychczasowej, zgodnej z jej poziomem kwalifikacji) upośledzona jest w stopniu znacznym. Rozstrzygnięcia orzecznicze są indywidualne, a jeśli dotyczą ubezpieczonych z w pełni zdiagnozowaną chorobą będącą przyczyną zawrotów, z opisanymi jej skutkami narządowymi i funkcjonalnymi to nie sprawiają większych trudności orzekającym. Dogłębny opis stanu zdrowia przedstawiony do postępowania orzeczniczego przez lekarzy leczących zdecydowanie ułatwia wypowiadanie się orzekającego w zakresie utraty lub zachowania wymaganej niezbędnej sprawności badanego dla pracy zgodnej z jego poziomem kwalifikacji. Gorzej jest gdy istnienie u badanego zawrotów głowy jest w zaświadczeniu o stanie zdrowia informacją współistniejącą z brakiem pełnej diagnostyki i brakiem rozstrzygnięcia ich etiologii. W takiej sytuacji jeśli badany zgłasza w postępowaniu orzeczniczym zawroty jako jedną z głównych dolegliwości bardzo istotne jest ustalenie co pod tym pojęciem rozumie. Te informacje w wywiadzie lekarskim są zasadnicze i niezbędne dla przeprowadzenia właściwie ukierunkowanego badania orzeczniczego, oraz pomocne dla ewentualnego późniejszego poszerzenia oceny orzeczniczej o właściwą konsultację specjalistyczną: neurologiczną, laryngologiczną czy kardiologiczną. Znaczenie badania podmiotowego ubezpieczonego zgłaszającego zawroty głowy Właściwie prowadzony wywiad podczas badania orzeczniczego ukierunkuje badającego na typ zawrotów występujących u osoby badanej i będzie pomocny dla wstępnego różnicowania ich obwodowego lub ośrodkowego pochodzenia jak i niejednokrotnie może ukierunkować nas na etiologię. Stąd celowe jest uzyskanie odpowiedzi osoby badanej na następujące pytania: 1. Czy istnieje uczucie wirowania, jak po zejściu z karuzeli, a jeśli tak to w którą stronę skierowane jest wrażenie ruchu wirowego? 2. Czy występuje chwiejny chód z wrażeniem padania na jedną stronę, czy występują nudności, pocenie się, uczucie przyspieszonego bicia serca? 3. Czy zawrotom głowy towarzyszą jednocześnie szumy uszne lub niedosłuch? 4. Czy zawroty zależą od kładzenia się czy od wstawania, czy występowały wycieki z uszu? 5. Czy zawroty prowokowane są przez szybsze ruchy głowy, czy pojawiają się w ułożeniu szyi i głowy w skręcie? 6. Jak długo trwa zawrót głowy: złudzenia trwające sekundy, minuty, godziny, dni? Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): Czy zawroty powtarzają się napadowo, jeśli tak to jak często? 8. Jeśli zawroty nie są wrażeniem ruchu ciała lub otoczenia to jak inaczej je odczuwa? 9. Czy robi się ciemno w oczach w czasie wstawania, czy występują uciski, bóle w piersiach, czy występowały zasłabnięcia? 10. Czy miał miejsce uraz głowy i kiedy? 11. Czy występują objawy (neurologiczne) takie jak: zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, niedowłady, jednoczesne bóle głowy i karku, zaburzenia świadomości, drętwienia rak i stóp? 12. Dodatkowe informacje: występowanie chorób układu krążenia, chorób metabolicznych, sprawność narządu wzroku i słuchu, stosowanie używek. Rodzaje zawrotów 1. Zawroty usystematyzowane (układowe) Vertigo to wszystkie skargi chorego, które opisują iluzję ruchu, najczęściej jest to pozorny ruch wirowy, odczucia pozornych ruchów do i od chorego, w dół i ku górze, odczucie podobne jak podczas jazdy windą z tendencją do padania na jedną stronę. Iluzja wirowania własnego ciała lub wirowania otoczenia jest wyjątkowo nieprzyjemna, tym bardziej że często towarzyszą jej nudności i wymioty. 2. Zawroty nieusystematyzowane (nieukładowe) Dizziness to te wszystkie skargi chorego nie zawierające relacji o jednoznacznym pozornym ruchu: uczucie falowania, drgania, kołysania, uczucie ściągania w bok, uczucie pływania, zapadania się, przesuwania, staczania się, oszołomienia, unoszenia się, poczucie niepewności, odurzenia, lęku przed upadkiem, mroczki, zygzaki przed oczami, zamglenie widzenia i inne trudne do ujednolicenia a zgłaszane przez badanych dolegliwości związane z niepewnością postawy i chodu. Oznaczają one, że w jakiś sposób dotknięty jest system poczucia orientacji przestrzennej bez występowania istotnych zaburzenia równowagi. Podział zawrotów głowy na podstawie ich przebiegu Typ 1. Obejmuje zawroty nagłe, silne i krótkotrwałe Pojawiają się one nagle, trwają krótko (od sekund do godzin) i równie szybko znikają. Ich najczęstszymi przyczynami są: zawroty głowy związane ze zmianą położenia, niewydolnością krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu, ortostatyczne spadki ciśnienia, choroba Méni re a, hipoglikemia, omdlenia, hiperwentylacja.

3 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 137 Typ 2. Obejmuje zawroty nagłe, silne i stopniowo zanikające. Pojawiają się tak samo niespodziewanie, jak w typie 1, ale zanikają wolniej (dni tygodnie). Zazwyczaj są przejawem choroby błędnika lub nerwu przedsionkowego. Często wynika z wywiadu, że w przeszłości miał miejsce uraz błędnika. Typ 3. Obejmuje zawroty przewlekłe, nienasilone, przeciągające się. Są to zawroty głowy obecne prawie stale, z reguły łagodne, ale mające okresy nasilania się. Często towarzyszą miażdżycy tętnic mózgowych, występują po urazach głowy, lecz mogą też sugerować obecność przyczyny rozrostowej (np: guza kąta mostowomóżdżkowego). Klasyczne testy sprawności postawy i chodu Najprostszymi metodami oceny równowagi posturalnej są klasyczne próby na sprawność postawy i chodu, w większości opierające się na orientacyjnej ocenie stanu równowagi bez konieczności korzystania ze specjalistycznej aparatury. Jakkolwiek informacje te są bardzo cenne i wnoszą do diagnostyki klinicznej wiele danych a mają znaczenie również w badaniu orzeczniczym to jednak pozbawione są wymiernych parametrów oceny ilościowej i jakościowej zaburzeń kontroli równowagi. Próba Romberga: po przyjęciu postawy stojącej ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami chory z zawrotem głowy nie może utrzymać pionu i przechyla się w stronę uszkodzonego błędnika chcąc skompensować uczucie ruchu. Próba Manna (uczulona próba Romberga) różni się ustawieniem stóp i jest czulsza w ujawnianiu niezborności. Badany na polecenie ustawia stopę przed stopą w linii prostej, nie dotykając palcami pięty. Ocenie podlega zdolność badanego do utrzymywania postawy pionowej. Próba wskazywania Barany ego: choremu poleca się kilkukrotnie wskazać przedmiot umieszczony naprzeciw niego lecz po zamknięciu oczu. Chory ulegający iluzji ruchu przedmiotu przy istniejących zaburzeniach czynności błędnika będzie wskazywał obok. Próba Babińskiego-Weilla: polega na wykonywaniu przez badanego pięciu kroków do przodu i pięciu z powrotem przez 30 s po zamknięciu oczu. W przypadku jednostronnego uszkodzenia błędnika okaże się że chory chodził w gwiazdkę. Próba Unterbergera: chory z zamkniętymi oczami podnosi ręce do poziomu i maszeruje w miejscu przez minutę podnosząc wysoko nogi. W uszkodzeniu błędnika będzie obracał się wokół własnej osi. Jeżeli po wykonaniu 50-ciu naprzemiennych stąpnięć obrót wokół własnej osi nie przekroczy 45º wynik testu mieści się jeszcze w granicach normy. Ryc. 3. Próba Babińskiego-Weilla Ryc. 1. Próba Romberga w uszkodzeniu lewego błędnika Ryc. 2. Próba Barany ego Ryc. 4. Próba Unterbergera

4 138 Tabela I. Różnicowanie zawrotów głowy w zespole obwodowym i ośrodkowym [2] Zespół obwodowy Vertigo Początek z reguły nagły, napadowy w formie ataków w precyzyjnie określonym momencie Nasilenie zawrotów największe na początku z tendencją do stopniowego wygasania Zawroty w formie ataków trwają co najmniej kilkanaście minut a bardzo silne do kilkunastu godzin Czas trwania intensywnych zawrotów rzadko przekracza okres trzech tygodni Ruchy głową wyraźnie nasilają uczucie zawrotu Obecne dolegliwości towarzyszące, z reguły: jednostronne upośledzenie słuchu, szum w uchu lub uczucie pełności (zwykle po stronie uszkodzonego błędnika) Nigdy nie ma zaburzeń czy utraty przytomności Nigdy nie występują drgawki Bóle głowy rzadko, zwykle już po ustąpieniu vertigo Zaburzenia ostrości widzenia nigdy nie występują Poza niedowładem lub porażeniem nerwu twarzowego bez towarzyszących innych zaburzeń neurologicznych Zespół ośrodkowy Dizziness (vertigo rzadko) Początek z reguły skryty, trudny do określenia Nasilenie zawrotów zmienne (zaostrzenia i remisje) lub utrzymywanie się na tym samym poziomie w dłuższej obserwacji Jeśli występują w formie dolegliwości napadowych to krótkie kilkunastosekundowe, często z upadkiem, zwykle pochodzenia naczyniowego np: chromanie tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych Czas trwania zawrotów rozciąga się na miesiące, a nawet lata Wpływ ruchów głowy na zawroty oraz inne dolegliwości jest niewielki lub nawet żaden Zwykle bez upośledzenia słuchu, jeżeli to niewielkie obustronne, symetrycznie zaawansowane (np: presbyacusis) Zawrotom głowy mogą towarzyszyć zaburzenia świadomości, a nawet utrata przytomności Drgawki mogą występować Nierzadko bóle głowy Nierzadko zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie, mroczki czy różne formy ślepoty Nierzadko obecne inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub innych nerwów czaszkowych, albo ujawniają się one w miarę rozwoju choroby Przyczyny obwodowe układowych zawrotów głowy (często współistnieje utrata słuchu) 1. Westybulopatia obwodowa (ostra i nawracająca) obejmuje zapalenie błędnika i zapalenie neuronu przedsionkowego. 2. Łagodne położeniowe zawroty głowy (zalicza się tu łagodny oczopląs położeniowy przy określonej stałej pozycji głowy, obrotowe zawroty prowokowane nagłym powstaniem z pozycji siedzącej i obrotem głowy o 30º w jedną stronę). 3. Zawroty po urazach (złamanie podstawy czaszki, urazowe uszkodzenie kanałów półkolistych). 4. Choroba Méni re a, choroba lokomocyjna. 5. Inne ogniskowe schorzenia obwodowe: naczyniowy udar błędnika, półpasiec uszny, Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): uszkodzenia toksyczne lub polekowe, przetoka błędnika, guzy nerwu VIII, kamica osklepka. Narząd przedsionkowy a układ równowagi W odróżnieniu od innych zmysłów np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłów: 1. Narządu przedsionkowego (błędnikowego), zlokalizowanego w uchu wewnętrznym. 2. Narządu wzroku. 3. Zmysłu czucia głębokiego, którego receptory wrażliwe na ucisk, rozciąganie, napinanie znajdują się w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych, naczyniach i narządach wewnętrznych. Informacje z ww. receptorów przekazywane są do OUN, w których po analizie i integracji generowane są bodźce dla efektorów głównie mięśni okoruchowych i mięśni szkieletowych, wpływając na ich czynność tak aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy lub ciała. Narząd przedsionkowy składa się z błędnika z jego ośrodkowymi połączeniami. Błędnik składa się z łagiewki, woreczka oraz trzech kanałów półkolistych ucha wewnętrznego i znajduje się w kości skalistej. Komórki włosowe plamek łagiewki i woreczka znajdują się w żelatynowej błonie zawierającej kamyczki narządu statycznego (statolity kryształki węglanu wapnia). Są one receptorami przekazującymi do struktur ośrodkowych informacje o statycznym położeniu głowy w przestrzeni i mają wpływ na napięcie mięśniowe. Z łagiewką połączone są trzy kanały półkoliste z których każdy ma na jednym końcu bańkowate rozszerzenie zawierające skupienie komórek zmysłowych tzw. grzebień. Włoski czuciowe grzebienia zanurzone w żelatynowej masie (nie zawierającej jednak kamyczków błędnikowych) tworzą osklepek. Ruch śródchłonki wypełniającej kanały półkoliste pobudza włoski czuciowe osklepka które są receptorami kinetycznymi. Impulsy dośrodkowe kanałów półkolistych koordynują czynność mięsni oczu, karku i tułowia w ten sposób że zachowana jest równowaga ciała przy dowolnym ruchu głową. Impulsy te drogą nerwu przedsionkowo-ślimakowego przekazywane są do kompleksu czterech jąder przedsionkowych położonych w pniu mózgu. Od jąder przedsionkowych początek biorą drogi domóżdżkowe, drogi przedsionkowo-rdzeniowe. Te ostatnie kończące się na motoneuronach α i g rdzenia kręgowego przekazując impulsy torujące odruchy prostowników oraz zapewniają odpowiednie napięcie mięśni całego organizmu niezbędne dla utrzymywania równowagi w sytuacji różnorodnego ustawienia głowy i tułowia. Wszystkie jądra przedsionkowe są poza tym

5 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 139 połączone z jądrami nerwów dla mięśni ocznych. Jeżeli nastąpi pobudzenie receptorów w kanałach półkolistych np. przez płukanie zimnym lub ciepłym płynem, to wystąpi oczopląs zgodny z płaszczyzną odpowiedniego kanału półkolistego. W następnie zimnego (30ºC) lub ciepłego (44º) płukania ucha dochodzi do ruchu śródchłonki w kanałach półkolistych w jednym lub drugim kierunku. Takie samo pobudzenie występuje podczas próby obracania. Następstwem jest subiektywne uczucie zawrotu głowy, a obiektywnie stwierdza się oczopląs, skłonność do padania i niepewny chód, oraz objawy wynikające z przeniesienia pobudzenia z układu przedsionkowego na ośrodki autonomiczne w obrębie tworu siatkowatego pnia mózgu tj. pocenie się, bladość powłok, przyspieszenie akcji serca i często nudności i wymioty. Choroba Méni re a Przyczyną choroby jest zaburzenie homeostazy śródchłonki, prowadzące do powstania wodniaka błędnika. Napad zwykle rozpoczyna się od wrażenia ucisku i ciśnienia, połączonych z upośledzeniem słuchu i szumem usznym w obrębie jednego ucha. Następnie pojawiają się silne układowe zawroty głowy osiągające maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut, wymioty a następnie pozostałe objawy powoli zmniejszają się w ciągu godzin z przetrwałym wrażeniem zaburzonej równowagi. Napady zmuszają chorych do zaprzestania wszelkiej aktywności. Rozróżnia się postać ślimakową choroby Méni re a, w której występuje przewaga objawów ślimakowych i przedsionkową, gdy dominują objawy przedsionkowe. W czasie napadu pacjent nie traci przytomności, a występujące zaburzenia równowagi tylko u ok. 2% chorych kończą się upadkiem. Upośledzeniu słuchu (dotyczy tonów niskich) początkowo ustępuje między atakami, lecz w późniejszym okresie choroby postępuje; jednak choroba rzadko doprowadza do głębokiego niedosłuchu (u ok. 2% chorych). Tylko tzw. postacie ślimakowe rozwijają się w prawdziwą chorobę Méni re a, natomiast większość chorych z napadami o typie przedsionkowym zalicza się do tzw. nawracających westybulopatii. Westybulopatia obwodowa W ostrym (początkowym) okresie zawsze występują zawroty o typie obrotowym i przebiegają z uczuciem wirowania na karuzeli, niezdolnością do utrzymywania postawy pionowej z nudnościami, często wymiotami nasilonymi potami, wahaniami ciśnienia krwi, ślinotokiem i oczopląsem. Powodem tego stanu jest gwałtowne zaburzenia symetrii bodźcowania płynącego w stanie zdrowia z obu przedsionków. Zespół objawów, początkowo o dużym nasileniu łącznie z objawami wegetatywnymi przez 3-4 dni i oczopląsem z fazą szybką w stronę zdrowego przedsionka stopniowo zmniejsza się lecz może utrzymywać się do 10 dni. Reakcją ośrodkowej części układu nerwowego na tę nagłą sytuację asymetrycznych pobudzeń jest uruchomienie wyhamowującego działania móżdżku, który drogą sprzężenia zwrotnego hamuje recepcję zaburzeń równowagi bioelektrycznej obu systemów przedsionkowych. Ta sytuacja trwa do momentu gdy przedsionkowe pola korowe będą w stanie skutecznie zweryfikować błędne informacje otrzymywanie z układu przedsionkowego wykorzystując inne układy zmysłów (wzrok, czucie głębokie). Ta zdolność do stopniowego zaadoptowania się kory mózgu do nowej sytuacji bioelektrycznej wynika z jej plastyczności. Narząd przedsionkowy Narząd wzroku Czucie głębokie Podczas ruchów informacje przestrzenne niezgodne w stosunku do informacji oczekiwanych (istniejących w magazynie obrazów) zawroty głowy i zaburzenia równowagi Powtarzanie ruchów (habituacja) Wytworzenie nowego obrazu informacji przestrzennej w magazynie obrazów ustępowanie zawrotów Ryc. 5. Powstawanie i ustępowanie zawrotów głowy Klasyfikacja kompensacji przedsionkowej [3] I. Kompensacja pełna nie występują zawroty, ani zaburzenia równowagi, testy statyczno-dynamiczne (test Romberga, próba chodu) oraz testy sprawdzające tonus mięśniowy wypadają prawidłowo, badaniem w okularach Frenzla nie stwierdza się obecności oczopląsu samoistnego. II. Kompensacja częściowa zadawalająca zawroty głowy i zaburzenia równowagi pojawiają się sporadycznie, najczęściej przy silnych bodźcach działających na narząd przedsionkowy. Podstawowe testy statyczno-dynamiczne wypadają prawidłowo, w obserwacji badanego w okularach Frenzla nie stwierdza się oczopląsu, jedynie chód przy oczach zamkniętych może być w niewielkim stopniu zaburzony. III. Kompensacja częściowa niezadawalająca często lub stale występują miernie nasilone zawroty głowy i zaburzenia równowagi, sporadycznie występują nudności, chód przy oczach otwartych jest w granicach normy, przy oczach zamkniętych występuje w próbie Romberga oraz

6 140 testach mijania i trafiania niewielkie zbaczanie w stronę chorą. Po założeniu przez badanego okularów Frenzla obserwuje się u niego oczopląs samoistny (w stronę zdrową Iº) zwłaszcza po wykonaniu przez niego kilku ruchów głową. IV. Brak kompensacji zawroty głowy i zaburzenia równowagi występują stale i w znacznym nasileniu, często z nudnościami i innymi zaburzeniami wegetatywnymi. Chód i próba Romberga są wyraźnie zaburzone nawet przy oczach otwartych. W wyniku zaburzonego napięcia mięśniowego po stronie uszkodzenia występuje zbaczanie kończyn w testach zbaczania i mijania, samoistny oczopląs w okularach Frenzla może być II-go a nawet III-go stopnia. V. Kompensacja wtórna to stan w którym zawroty głowy i zaburzenia równowagi pojawiły się na stałe, po okresie bez dolegliwości najczęściej z powodu nowej przyczyny np.: przebytym urazie głowy, choroby naczyniowej OUN, zaburzeniami wzroku, czy schorzeniami ogólnoustrojowymi wyraźnie pogarszającymi sprawność organizmu. Objawy występują w podobnym stopniu jak w kompensacji niezadawalającej, lub w razie braku kompensacji. Zawroty z przyczyn obwodowych, wnioskowanie orzecznicze Jeżeli mamy wnioskować o stanie sprawności badanego z wypadnięciem czynności przedsionka należy ustalić czy wytworzona została ośrodkowa kompensacja uszkodzenia obwodowego. Zgodnie z treścią art. 12 ustawy rentowej ubezpieczony Ryc. 6. Postępowanie lecznicze Pacjent początkowo znajduje się w pozycji siedzącej, a następnie szybko przyjmuje pozycję leżącą na boku, kładąc głowę na łóżku. Pozycję tę utrzymuje do chwili aż zawrót głowy ustąpi, a następnie powraca do pozycji siedzącej i utrzymuje ja do chwili ustąpienia dolegliwości. Ćwiczenie powtarza się w stronę przeciwną uzyskując w ten sposób jeden pełny cykl. Pacjent powinien wykonać 10 do 20 powtórzeń trzy razy dziennie. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): ma mieć zachowaną sprawność niezbędną do wykonywania pracy zgodnej z jego kwalifikacjami. Priorytetową rolę dla wytworzenia kompensacji dynamicznej przedsionka ma wdrożenie programu rehabilitacyjnego już w końcu fazy ostrej uszkodzenia, składającego się z ćwiczeń habituacyjnych, ćwiczeń kontroli postawy, ćwiczeń poprawiających orientację przestrzenną i ogólnie usprawniających. Należy wiec rozważyć kierowanie ubezpieczonego do ośrodka rehabilitacji ZUS z zaleceniem konsultacji laryngologicznych w miejscu leczenia. Miarą skuteczności prowadzonej rehabilitacji będzie postępująca remisja we wzniecaniu objawów po pewnym czasie wykonywania tych ćwiczeń. Celem ich jest powtarzalne stymulowanie OUN do wygaszania reakcji na stale powtarzający się bodziec o typie zagrożenia, aż do czasu gdy nowa sytuacja bioelektryczna (nowy obraz informacji przestrzennej) zostanie w OUN zaakceptowana. Przebycie obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego po właściwym leczeniu może być w końcu okresu zasiłkowego uszkodzeniem skompensowanym. Opóźnienie kompensacji może wynikać ze współistnienia chorób towarzyszących obniżających sprawność narządu wzroku, zmysłu czucia głębokiego lub upośledzenia plastyczności OUN po stanach zapalnych, urazach czy współistnieniu zmian naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca). W zależności od tego czy choroby towarzyszące hamujące lub opóźniające zdolność kompensacji uszkodzenia przedsionkowego rokują poprawę po leczeniu czy nie, należy po okresie zasiłkowym orzekać o potrzebnie dalszego leczenia w ramach świadczenia rehabilitacyjnego lub rozważyć okresową częściowa niezdolność do pracy badanego. Ocena stanu funkcjonalnego osoby badanej jest podstawą dla dalszego wnioskowania orzeczniczego. Polega ona na wartościowaniu sprawności zachowanej i utraconej przez badanego w odniesieniu do aspektu zawodowego. Zdolność do prac, których istotą jest wykonywanie czynności wymagających częstych zmian pozycji ciała lub częstych rotacji głowy i szyi lub prac w których całe ciało jest wprowadzane w ruch np: operatorzy maszyn i sprzętu budowlanego, kierowcy zawodowi, oraz prac w warunkach ekstremalnych tj. na wysokości, w złym oświetleniu (prace w nocy, pod ziemią), prac przy maszynach w ruchu ciągłym, prac przy otwartym ogniu, przy źródłach prądu, zbiornikach wodnych i tych wszystkich prac w których nawet chwilowe zaburzenie równowagi i zagrożenie upadkiem wiązałoby się z ryzykiem dla życia i zdrowia pracownika może być długotrwale zniesiona (lub nawet trwale, np.: lotnik, nurek). Wynika to z tego, że u chorych

7 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 141 którzy przeszli pomyślnie proces kompensacji obwodowego porażenia przedsionka mogą okresowo występować zjawiska dekompensacji. Objawiają się one jako nawrót choroby sugerując jakby powtórne wypadnięcie czynności niesprawnego przedsionka. Dekompensacje te są zwykle skutkiem zmęczenia fizycznego lub psychicznego takiej osoby lub nieostrożnym użyciem leku obniżającego sprawność układu nerwowego. Jeśli natomiast doszłoby do nowego urazu lub choroby OUN może to doprowadzić do tzw. dekompensacji wtórnej lub trwałej. Ocena postępu kompensacji przedsionkowej jest na ogół możliwa po upływie 6-9-ciu miesięcy od zaistnienia uszkodzenia. Ocena ta musi uwzględnić istnienie/nieistnienie subiektywnych odczuć typu vertigo, wyniki testów statycznych, testów chodu, ocenę obecności oczopląsu w okularach Frenzla lub Bartelesa. W pierwszych 2-3 latach co 6-9 mc konsultujący orzeczniczo specjalista laryngolog powinien uzupełnić tę ocenę testem dwukalorycznym wg techniki Hallpike a-fitzgeralda zwłaszcza, jeżeli rozważana jest zmiana stopnia orzeczonej niezdolności do pracy. W przypadku potwierdzenia pełnej kompensacji dynamicznej zaburzeń przedsionkowych (I) można nie uznać za niezdolnych do pracy w rozumieniu ustawy pracowników umysłowych (z wykształceniem wyższym i średnim) wykonujących prace tzw. biurowe, oraz pracowników fizycznych wykonujących prace określone w Klasyfikacji Ciężkości Pracy (zgodnie więc z ustalonymi normami obciążenia pracą dla kobiet i mężczyzn) jako bardzo lekkie, lekkie, oraz prace wymagające średniego nakładu energetycznego. Jeśli jedną z prac wykonywanych przez ubezpieczonego w jego karierze zawodowej była praca klasyfikowana jako praca ciężka lub wykonywana była w warunkach ekstremalnych (w zaciemnieniu, pod ziemią, na wysokości, na niestabilnym podłożu itp.) to taka praca powinna zostać uznana jako przeciwwskazana dla ubezpieczonego z powodów prewencyjnych. Mimo że w dokonanej już kompensacji naruszenie sprawności organizmu badanego nie istnieje już w stopniu znacznym, to stan taki może wystąpić po wielogodzinnym narażeniu przedsionka na silne bodźcowanie zewnętrzne, przy zmęczeniu wielogodzinną pracą ciężką lub pracą w ekstremalnych warunkach (zmęczenie pozostałych zmysłów). W sytuacji nie występowania u badanego objawów dekompensacji przez dłuższy okres od chwili remisji objawów uszkodzenia przedsionka, orzeczenie o odzyskaniu zdolności do prac których wykonywanie wiąże się z intensywnym bodźcowaniem przedsionków orzekający musi uzgodnić z konsultantem specjalistą laryngologiem (najlepiej po dwukrotnie wykonanych w odstępie kilku miesięcy i ujemnych testach prowokacyjnych). Ubezpieczony może jednak wcześniej być osobą zdolną do wykonywania wielu rodzajów prac adekwatnych do posiadanego wykształcenia, które to w ramach samodzielnej mobilności zawodowej (poza pracą ciężką) wykonywał wcześniej. W potwierdzonej kompensacji zadawalającej (II) zaburzeń przedsionkowych osobami zdolnymi do pracy w rozumieniu ustawy będą pracownicy z przewagą wysiłku umysłowego, wykonujący wszelkiego rodzaju prace biurowe i pracownicy fizyczni, zwłaszcza zatrudnieni przy pracach wykonywanych w pozycjach statycznych (np. prace ręczne bardzo lekkie, lekkie, ze średnim zaangażowaniem energetycznym, wykonywane w stałych pozycjach np: siedzącej). Nadal okresowo istnieje u tych chorych upośledzenie sprawności niezbędnej w stosunku do prac wymagających częstych zmian pozycji ciała w określonym czasie (intensywne prace dynamiczne), lub wymagających wielokrotnych rotacji głowy i szyi, prac w złym oświetleniu, czy na niestabilnym podłożu. Praca ciężka jest również przeciwwskazaniem profilaktycznym, jeśli była jedną z wielu wykonywanych wcześniej. Natomiast jeżeli ubezpieczony wykonywał wyłącznie ten rodzaj pracy w przebiegu pracy zarobkowej i nie będzie rokował zmiany pracy po przekwalifikowaniu, należy rozważyć ustalenie jego okresowej częściowej niezdolności do pracy. W stanie kompensacji niezadawalającej (III) zawroty co prawda nie są nasilone lecz ich częstość w połączeniu z zachwianiami równowagi (zwłaszcza w warunkach słabego oświetlenia), niewielkimi objawami niezborności oraz oczopląsem Iº narusza sprawność niezbędną dla wykonywania prac umysłowych i fizycznych na ogólnym rynku pracy, ponieważ objawy mają tendencje do narastania po kilku godzinach pracy, potęgując niesprawność pracownika. Należy rozważyć możliwość wykonywania bardzo lekkich prac w większości w statycznych, w ergonomicznych pozycjach, a zwłaszcza dotyczy to sytuacji gdy wieloletnią i dotychczasową pracą ubezpieczonego było wykonywanie pracy zgodnej z kwalifikacjami w ramach prowadzonej działalności gospodarczej (właściciel), której istotą był nadzór ze strony badanego nad efektami pracy zatrudnionych pracowników. Orzeczenia o zdolności do pracy w stanie kompensacji niezadawalającej będą jednak rzadkie. Ze skutków medycznych nadal istnieje naruszenie sprawności niezbędnej dla wielogodzinnego wykonywania większości złożonych ruchowo obowiązków zawodowych różnych prac. Ubezpieczony będący w okresie kompensacji częściowej niezadawalającej, a niekiedy również w okresie kompensacji częściowej zadawala-

8 142 jącej nie będzie w stanie wykonywać efektywnie prac, których istotą jest współzawodnictwo w osiąganiu zamierzonych efektów, rywalizacja zawodowa, czy akordowa wydajność indywidualna lub grupowa, stąd uzasadnione jest w tych przypadkach orzekanie o jego okresowej (częściowej) niezdolności do pracy. W stanie braku kompensacji zaburzeń przedsionkowych (IV) pacjent nie jest zdolny do wykonywania obowiązków zawodowych jakiejkolwiek pracy i w rozumieniu ustawowym jest osobą okresowo całkowicie niezdolną do pracy. Nasilenie objawów we wtórnej kompensacji jest podobne jak w stadium III lub IV kompensacji, lecz w połączeniu z zaistniałą nowa chorobą OUN lub chorobą narządu wzroku może spowodować stan niezdolności badanego do wykonywania podstawowych czynności życiowych. Długotrwałej lub stałej opieki i pomocy w tych czynnościach wymagałaby również osoba dorosła u której doszłoby do obustronnego pełnego wypadnięcia funkcji obu przedsionków, w stanie tym kompensacja jest niewydolna i właściwie nigdy nie dochodzi do stanu umożliwiającego w pełni samodzielne i swobodne poruszanie się. Przyczyny ośrodkowe układowych zawrotów głowy (utrata słuchu występuje rzadko) 1. Niedokrwienie i zawał pnia mózgu i móżdżku, zaburzenia krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu. 2. Guzy kąta mostowo-móżdżkowego i zmiany uciskowe tylnego dołu czaszki, krwiaki, guzy przerzutowe, wewnętrzne uszkodzenia pnia mózgu (np.: malformacje tętniczo-żylne). 3. Padaczka (napady z ogniska w tylno-bocznej korze skroniowej w pobliżu bruzdy Sylwiusza, powodujące napadowe uczucie wirowania, otoczenia, rozszerzające się do złożonego napadu padaczkowego) 4. Uszkodzenia nerwu VIII w chorobach układowych, choroby demielinizacyjne, zespoły paranowotworowe, dziedziczne schorzenia rodzinne (np: ataksje rdzeniowo-móżdżkowe)[4] Zawroty głowy z przyczyn ośrodkowych, wnioskowanie orzecznicze Ośrodkowe przyczyny zawrotów układowych wiążą się z dysfunkcją części przedsionkowej nerwu VIII, jąder przedsionkowych w obrębie pnia mózgu, oraz ich ośrodkowych połączeń zwłaszcza z móżdżkiem. Nasilone układowe zawroty głowy naśladujące schorzenie błędnika mogą być wczesną dolegliwością ostrego niedokrwienia móżdżku. W obu przypadkach padanie chorego występuje w stronę Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): uszkodzenia, lecz w ostrej westybulopatii obwodowej oczopląs jest jednokierunkowy, poziomy z fazą szybką od chorego ucha, powiększa się po zamknięciu oczu, a przy zawale móżdżku grubofalisty z fazą szybką w kierunku ogniska zmniejszający się przy zamknięciu oczu. Bez dalszego zagłębiania się w rozbudowaną diagnostykę topograficzną oczopląsu z racji celu tej pracy, ogólnie można powiedzieć, że w zespołach naczyniowych tyłomózgowia oprócz zawrotów i zaburzeń równowagi występują inne i często liczne dolegliwości i objawy kliniczne pozwalające na dokładniejsze rozpoznanie lokalizacji zaistniałego uszkodzenia, a dokonanie tego łącznie z potwierdzeniem tej lokalizacji badaniami neuroobrazującymi leży w zakresie diagnostycznego postępowania neurologicznego. Zespoły zaburzeń krążenia szczególnie w obszarze unaczynienia tyłomózgowia (móżdżek, pień mózgu), bez względu na to czy jest to TIA przejściowy atak niedokrwienny, RIND udar odwracalny (do 3 tyg.), PND udar postępujący czy CIS udar dokonany, mogą naśladować ostrą westybulopatię (nawet z nagłą głuchotą jak w zamknięciu światła tętnicy dolnej przedniej móżdżku). Chory z tak ostrymi objawami jest zawsze hospitalizowany stąd w zaświadczeniu o stanie zdrowia dla późniejszego postępowania orzeczniczego zawarte są informacje z ustaloną diagnozą neurologiczną, opisem przebiegu leczenia i opisem ubytku sprawności. Gdy zawroty układowe okazały się być składową określonego potwierdzonego ostrego zespołu naczyniowego tyłomózgowia pierwszorazowe wnioskowanie orzecznicze nie jest trudne.w stanach zejściowych zaburzeń ostrych jak i podczas kolejnych badań orzeczniczych pacjenci zgłaszają z reguły skargi odpowiadające już zawrotom nieukładowym a priorytetowa dla wnioskowania o stopniu niezdolności do pracy badanego jest głównie rozległość utrzymującego się długotrwale deficytu neurologicznego i zakres wynikającej z tego niesprawności ubezpieczonego. Większą trudność orzeczniczą sprawia orzekanie w stosunku do chorych z nawracającymi zawrotami i objawami towarzyszącymi z OUN pochodzenia naczyniowego, dotyczy to dość często opiniowanej przewlekłej niewydolności tętniczej kręgowo-podstawnej. Początkowo jej jedynymi objawami mogą być zawroty głowy (nieukładowe) zgłaszane jako uczucie niepewności, zapadania, zataczania, wrażenie upicia alkoholem z częstymi bólami głowy, a w okresie późniejszym ze skargami na zaburzenia widzenia (niespecyficznymi), mrowienia kończyn i twarzy, osłabienia pamięci. Jeśli przed okresem postępowania orzeczniczego pacjenci ci nie wymagali leczenia szpitalnego z powodów epizodów zaostrzeń dysfunkcji krążenia w tyłomózgowiu (silne

9 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 143 zawroty układowe, nudności, wymioty, dwojenie, dyzartria, zaburzenia równowagi, ataki padania), a w postępowaniu orzeczniczym skarżą się na występowanie takich objawów, orzekanie o ich długotrwałej niezdolności do pracy na podstawie jedynie tych informacji staje się problematyczne, zwłaszcza gdy testowanie równowagi statycznej i kinetycznej badanego daje wyniki niepewne lub graniczne dla normy. W tych sytuacjach wynik badania USG-D tętnic kręgowych wydaje się mało przydatny dla celów orzeczniczych zwłaszcza jeśli badanie to wykonano pacjentowi w jednej pozycji: siedzącej lub leżącej, w której to badający podczas utrzymywania głowy przez badanego w jednej, statycznej pozycji dokonał pomiarów prędkości przepływów krwi, oporów naczyniowych, współczynników pulsacji (nie zawsze!) i na tej podstawie stwierdził normę lub wypowiedział się o niedokrwieniu. Tak wykonane badanie może ujawnić nieprawidłowości (np. wcale nierzadką hipoplazję jednej z tętnic kręgowych) u wielu osób klinicznie zdrowych, jak i może nie wykazać żadnych odchyleń parametrycznych u osoby z kilkoma ostrymi epizodami zespołu tętnicy kręgowej w wywiadzie. Aby badanie to było wartościowe dla potwierdzania etiologii objawów jak i dla celów orzeczniczych powinno być badaniem wykonanym pacjentowi w czasie prowadzenia ruchu jego szyi i głowy analogicznie jak w teście klinicznym de Kleyn a. Nierzadkim doświadczeniem orzeczniczym są sytuacje w których lekarze leczący opiniują istnienie przewlekłej niewydolności krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu u swojego pacjenta, a badany nie ma objawów klinicznych w czasie badań orzeczniczych. Wydaje się że właśnie w takich sytuacjach należy wykonać testowanie tętnic kręgowych sposobem de Kleyn a, który ujawniając prodromalne objawy z tyłomózgowia, potwierdzi że istotne naruszenie sprawności badanego jest faktem (a nie jest w stanie tego potwierdzić wynik USG-D tętnic kręgowych). Należy dążyć do tego aby orzekający podczas wydawania orzeczeń opierał się na faktach, a nie na domniemaniach (czasem nawet przez lata nie potwierdzanych). Nie miłą sytuacją dla lekarzy orzekających jest zaistnienie potrzeby weryfikacji diagnozy medycznej ustalonej u ubezpieczonego i przedstawionej do postępowania orzeczniczego przez lekarzy leczących, lecz konieczną w sytuacji kiedy to właśnie ich orzeczenie jest podstawą do długoterminowych wypłat ubezpieczonym środków finansowych z FUS. Dlatego orzeczniczej obiektywizacji istnienia niezdolności badanego do pracy ze skutków tej często rozpoznawanej u pacjentów choroby należy poświęcić nieco więcej uwagi. W sytuacji gdy dokumentacja leczenia jest skąpa, wywiad i badanie ubezpieczonego są niejednoznaczne, znany jest stan radiologiczny kręgosłupa szyjnego, ciśnienie systemowe badanego jest stabilne należy wykonać test de Kleyn a. Jeśli istnieje u badanego obniżona wydolność krążenia tętniczego w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu test służy właśnie do jej ujawnienia. Pamiętając, że czułym bodźcem dla tętnic kręgowych może być ich rozciąganie (co powoduje redukcje średnicy naczynia i wzrost oporu oraz spadek objętości przepływu krwi w jednostce czasu) testowanie należy rozpocząć od takiego bodźca, czyli polecenia wykonania badanemu ruchu protrakcji szyi (pokazując mu jak ruch ten ma wykonać). Jeżeli po kilkunastu sekundach ustawienia szyi i głowy w końcowym zakresie tego ruchu wystąpią zawroty lub nudności, testowanie należy zakończyć w ogóle nie przechodząc do pozycji de Kleyn a (testujemy powoli, wyłącznie do chwili wystąpienia objawów prodromalnych). W przypadku braku jakichkolwiek objawów w tej pozycji szyi i głowy, po powrocie do pozycji wyjściowej zlecamy badanemu wykonanie ruchu rotacji szyi i utrzymania tego ustawienia w końcowym zakresie tego ruchu przez kilkanaście sekund. Ważne jest by ruch ten odbywał się powoli, co wykluczy sprowokowanie wystąpienia objawów z ewentualnie chorego błędnika. Dopiero brak sygnalizowania ze strony badanego jakichkolwiek objawów w krańcowym ustawieniu rotacyjnym głowy i szyi pozwoli na testowanie do pełnej pozycji de Kleyn a tj. wykonania dodatkowo przeprostu szyi rozpoczętego z ustawienia szyi w maksymalnej rotacji, po czym polecamy badanemu utrzymanie tej pozycji przez s. W takim ustawieniu, przy skręcie głowy w lewo i odchyleniu do tyłu uciskana jest prawa tętnica kręgowa. Dodatni wynik próby (pojawienie się zawrotów, nudności, lub oczopląsu) przy skręcie głowy i przeproście w stronę lewą wskazuje na niewydolność tętnicy kręgowej tej samej strony tj. lewej gdyż przy takim ustawieniu przeciwstronna prawa tętnica kręgowa została uciśnięta i praktycznie wyłączona z krążenia (spadek przepływu średnio o ok. 75%). Bardzo ważne jest wykonywanie tego testowania krok po koku a pojawienie się pierwszych objawów kończy testowanie. Wykonanie badania w pośpiechu lub gwałtownie (na co nie zwracają uwagi niektóre podręczniki) może skończyć się równie gwałtowną utratą przytomności badanego w przypadku gdyby posiadał on wyłącznie jedną drożną tętnicę kręgową. Poza tym zawsze bezpieczniejszą pozycją dla wykonywania testu jest pozycja leżąca (w opcjach z leżeniem na brzuchu lub na plecach). Zobiektywizowanie znaczenia szyjnego odcinka kręgosłupa w generowaniu zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego umożliwiają również inne

10 144 Ryc. 7.Test de Kleyn a w pozycji leżącej Ryc. 8. Test de Kleyn a w pozycji siedzącej Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): dość czułe testy kliniczne jak test Hautanta czy test Underburga. Wykonując testowanie ukierunkowane na tętnice kręgowe jakimkolwiek ze znanych testów otrzymujemy prawie jednoznaczną odpowiedź na istotne orzeczniczo pytanie: czy ruchy szyją i głową osoby badanej ujawniają u niej objawy niewydolności krążenia w obszarze kręgowo-podstawnym mózgu, a po potwierdzeniu mamy pewność na niesprawność zawodową ubezpieczonego w tych pracach fizycznych w których wykonywanych jest wiele czynności wymagających kombinacji zgięć, rotacji i przeprostów szyi i głowy. Z oczywistych powodów z testowania należy wyłączyć chorych po operacjach usztywniających górne segmenty kręgosłupa szyjnego (wyłączony zakres głównej rotacji) i wszystkich chorych z możliwymi zmianami rozrostowymi i zapalnymi w obrębie kręgosłupa szyjnego (uwaga! nie ma klinicznie ziarnina niszcząca staw szczytowo-obrotowy w przebiegu RZS). Wskazane jest by badanie wykonywał lekarz neurolog. Orzekający zgodnie z intencją ustawodawcy wyrażoną w art. 12 i 13 ustawy rentowej musi ustalić czy u badanego istnieje naruszenie sprawności jego organizmu powodujące w stopniu znacznym utratę zdolności do pracy. Należy wiec dokonać analizy rodzaju wykonywanych prac przez badanego i uzyskać od badanego informacje o sposobie wykonywania przez niego dotychczasowej pracy czy jest to praca statyczna w pozycji siedzącej z ustawieniem głowy w pozycji neutralnej, czy z częstym ustawieniem protrakcyjnym i zgięciowym szyi i głowy (najczęstsza nieprawidłowa pozycja pracowników biurowych i pracujących przy komputerach), czy praca dynamiczna, wymagająca powtarzalnych ruchów szyi i głowy w określonej płaszczyźnie lub ruchów wielopłaszczyznowych oraz czy z warunkiem osiągania końcowych zakresów ruchów kręgosłupa szyjnego. Jeżeli wykonywanie obowiązkowych czynności zawodowych wymagałoby wykonywania przez pracownika takich ruchów, które w czasie testowania generują prodromy niewydolności tętniczego krążenia domózgowego, (możliwe już w protrakcji szyi) to z pewnością w aspekcie orzeczniczym badany utracił określoną przez ustawodawcę sprawność niezbędną do wykonywania takiej pracy. Dokładnie przeprowadzony wywiad z badanym może być bardzo pomocny w ukierunkowaniu na tę etiologię zawrotów. W takich przypadkach częste są informacje badanych o niejednokrotnym rannym budzeniu się z różnie nasilonymi zawrotami głowy, a badani zapytani często potwierdzają że spali z głowa ułożoną w rotacji. Inne przyczyny zawrotów Powodem zawrotów głowy mogą być zaburzenia rytmu serca na tyle rozwinięte, że zmniejszające rzut serca. Dla potwierdzenia tej przyczyny niezbędne jest wykonanie EKG i 24- lub 48-godzinnego monitorowania rytmu serca metodą Holtera [6]. Zawroty głowy występujące w nadciśnieniu tętniczym, podciśnieniu tętniczym (wartość ciśnienia skurczowego poniżej 100mmHg) i w podciśnieniu ortostatycznym (spadek RR większy niż 20mmHg po pionizacji z pozycji leżącej) są zwykle zawrotami nieukładowymi. Podobnie nieukładowy charakter mają zawroty w migrenie, z wyjątkiem tzw. migreny podstawnej występującej głównie u młodych kobiet i przebiegającej w obrazie burzliwego trwającego nawet kilka godzin napadu w którym występują silne układowe zawroty, przemijająca utrata widzenia, szum uszny, parastezje twarzy, dysartria, ataksja, niedowłady kończyn oraz silny ból w okolicy potylicznej. Oprócz zaburzeń rytmu serca pozostałe ww. wymienione przyczyny, jeśli są potwierdzone, powodują z reguły czasową (w ramach okresu zasiłkowego) niezdolność do pracy. W zawrotach głowy (tu z dominującym uczuciem niepewności) w wyniku obwodowych zaburzeń czucia głębokiego nie występują objawy ostre ani kołowe zawroty głowy ani też oczopląs. Niepewność nie występuje nigdy w pozycji siedzącej, natomiast uderzająco narasta przy zmierzchu lub po zamknięciu oczu, jak również podczas bardzo szybkich ruchów głowy, a więc w sytuacjach w których dwie pozostałe drogi aferentne dla układu równowagi

11 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 145 zostają zablokowane (polineuropatie, uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia, choroby wyniszczające) [5]. W zawrotach głowy (z uczuciem niepewności) w chorobach układu pozapiramidowego również nie występują ostre zaburzenia ani obrotowe zawroty głowy. Dolegliwości występują tylko przy poruszaniu się. Upośledzony staje się początek czynności ruchowej, zaburzony wymiar i koordynacja ruchów, co powoduje uczucie dysharmonii i niepewności. Częste zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku starszym są wynikiem inwolucyjnego ubytku liczby komórek rzęskowych przedsionka i włókien nerwowych nerwu przedsionkowego. Współistnieje to z jednoczesnym pogorszeniem sprawności narządu wzroku, czucia głębokiego i powierzchniowego, słuchu oraz pogorszeniem integracji przekazywanych przez nie informacji. Osoby w wieku starszym nie są w stanie kompensować utraconych funkcji sensorycznych z powodu utraty zdolności adaptacyjnych mózgu (niewydolnej jego plastyczności) oraz współistnienia często chorób ogólnoustrojowych mających negatywny wpływ na funkcję układu równowagi (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej). Podczas badania orzeczniczego wystarczające jest w tych przypadkach wykonanie testowania narządu przedsionkowego w zakresie odruchów przedsionkowo-rdzeniowych czyli dokonanie oceny sprawności postawy i chodu. Badania dodatkowe Zawroty głowy i zaburzenia równowagi stanowią poważny problem orzeczniczy i wymagają współpracy neurologa, laryngologa, okulisty czasem przedstawicieli innych specjalności oraz często rozszerzonej diagnostyki. Dysponując wywiadem i wynikiem badania fizykalnego należy rozważyć czy i w jakim zakresie badany wymaga konsultacji specjalistycznej. Zlecanie badań specjalistycznych potwierdzających symetrię lub asymetrię funkcjonowania przedsionków: ENG, posturografii dynamicznej, testów obrotowych, prób kalorycznych lub innych: audiometrii tonalnej, słuchowych potencjałów wywołanych, powinien w sprawach trudnych podjąć konsultujący laryngolog, a zlecanie badań: CT, MRI, USG-D tętnic domózgowych. EEG, EMG konsultujący neurolog. Należy jednak pamiętać, że wykonywanie dogłębnej diagnostyki medycznej ubezpieczonego powinno mieć miejsce wyłącznie w sytuacji gdy badanie to będzie niezbędne dla skutecznej obrony stanowiska orzeczniczego w sądowym postępowaniu odwoławczym od decyzji instytucji ubezpieczeniowej, nie może natomiast wynikać z dłuższych terminów i kolejek na te badania na danym terenie i takich opinii niektórych lekarzy NZOZ-ów z których bardziej wynika chęć ograniczenia kosztów własnych przeprowadzania tych badań. Wykonanie ww. badań dodatkowych powinno być przeprowadzone w zakresie niezbędnym dla rozstrzygnięcia i z konieczności dokładniejszej oceny utraconej i zachowanej sprawności badanego istotnych dla rodzaju wykonywanej przez niego pracy. ENG rejestruje oczopląs patologiczny, którego zapis graficzny może wskazywać na przewagę jednego z przedsionków, oraz potwierdzić niepełną kompensację w narządzie przedsionkowym. Posturografia dynamiczna (ryc. 9) jest badaniem o dużych możliwościach oceny funkcjonalnej i polega na pomiarze stopnia wychyleń ciała w różnych warunkach testowania co umożliwia ustalenie czy badany ma zachowaną zdolność do właściwego wykorzystania bodźców czuciowych płynących z narządu wzroku, układu przedsionkowego i ukła- Ryc. 9. Posturografia dynamiczna du prioproceptywnego dla utrzymania równowagi. Badanie właściwie ocenia odruchowy bodziec motoryczny wysyłany z OUN w odpowiedzi na zaburzenia równowagi i ma duże możliwości oceny funkcjonalnej badanego. Pozwala zweryfikować stan jego sprawności w sytuacjach analogicznych jak występujących codziennie i w jego pracy zawodowej. Niedostatkiem badania jest to że nie odróżnia ono czy uszkodzenie jest pochodzenia obwodowego czy ośrodkowego. Sumowanie informacji przed wydaniem orzeczenia Należy pamiętać, że zawrót głowy jest zawsze wynikiem wadliwej obróbki informacji w ośrodkach mózgowych koordynujących poczucie orientacji, ruchy gałek ocznych i motorykę ciała, powstaje zawsze

12 146 w mózgu, nawet gdy jego przyczyna jest obwodowa i leży poza ośrodkowym układem nerwowym. W postępowaniu orzeczniczym należy rozstrzygnąć czy zawroty głowy i zaburzenia równowagi mają charakter obwodowy czy ośrodkowy. W zawrotach niewystarczająco zdiagnozowanych na dzień postępowania orzeczniczego (co ma miejsce wcale nierzadko) bardzo istotne jest uważne zebranie wywiadu. Jeśli bowiem badany opisuje w wywiadzie ostry kryzys przedsionkowy na początku choroby, a następnie w trakcie wywiadu opisuje już dolegliwości występujące coraz w mniejszym stopniu najbardziej prawdopodobne jest że cierpi z powodu niepełnej kompensacji uszkodzenia obwodowego. Podaje wtedy mniej lub bardziej częste zawroty prowokowane przez nagłe ruchy głową lub zmianę położenia ciała. Jeżeli nasilenie i czas trwania podawanych aktualnie zawrotów są takie same lub ich stopień przewyższa pierwszy atak to bardzo prawdopodobne jest postępujące uszkodzenie narządu przedsionkowego z możliwością ośrodkowej lokalizacji zmian chorobowych, które charakteryzują się stabilnym lub narastającym w czasie przebiegiem (wolniejszy rozwój patologii w OUN). Jeżeli badany zdecydowanie określa swoje dolegliwości jako wirowanie przedmiotów lub obracanie się własnego ciała z uczuciem padania, najpewniej mówi o uszkodzeniu obwodowym. Jeśli dolegliwości są mniej wyraźne, trudne do określenia (unoszenie, opadnie, popychanie z zewnątrz, kołysanie, falowanie podłoża) sugerują raczej przewlekłą przyczynę ośrodkową. Należy pamiętać, że uszkodzenie zarówno obwodowej jak i ośrodkowej części układu przedsionkowego może powodować występowanie położeniowych zawrotów głowy (nie jest to samodzielna jednostka chorobowa). Objawy z przyczyny obwodowej są napadowe (ze zmiany położenia) i wyzwalane są ruchem do pozycji krytycznej (skrętem głowy, ruchem zgięcia szyi i rotacji, czy ruchem przeprostu szyi z odgięciem głowy).gwałtowny zawrót głowy występuje w tych przypadkach po kilkunastu sekundach utajnienia. Położeniowy zawrót głowy z przyczyny ośrodkowej nie jest napadowy, nie ma czasu utajnienia i występuje po osiągnięciu (lub utrzymaniu) ustawienia głowy w pozycji krytycznej. Jeżeli w postępowaniu orzeczniczym z zaświadczenia o stanie zdrowia nie do końca jednoznacznie wynika czy występujące u badanego zawroty głowy (lub zaburzenia równowagi) mają obwodowy czy ośrodkowy charakter i przyczynę, ale naruszenie Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): sprawności ubezpieczonego do pracy powodowane występowaniem tych objawów istnieje, najbardziej rozsądne wydaje się dla samego ubezpieczonego jak i z punktu widzenia instytucji ubezpieczeniowej orzeczenie o celowości krótkoterminowego świadczenia rehabilitacyjnego w czasie którego zostanie dokończona zaplanowana diagnostyka i ustalona etiologia. Pozwoli to w kolejnym postępowaniu rozstrzygnąć czy ubezpieczony w aspekcie etiologii zaburzeń i ich przebiegu rokuje poprawę sprawności do stanu sprawności niezbędnej dla świadczenia pracy zgodnej z kwalifikacjami, czy utracił on taką sprawność na okres dłuższy niż maksymalny okres świadczenia rehabilitacyjnego i jest osobą okresowo niezdolną do pracy zawodowej lub nawet niezdolną do żadnej pracy (często z przyczyn neurologicznych). Sytuacja idealna dla orzekającego jest taka, w której wszystko to zostanie ustalone w czasie okresu zasiłkowego, a dla ustalenia treści orzeczenia pozostanie odniesienie zakresu istniejącej sprawności badanego (i stopnia jej deficytu) do prac ubezpieczonego zgodnych z jego kwalifikacjami. Stopień znaczny utraty zdolności do pracy zaistnieje nie tylko wtedy gdy z powodu zawrotów realizowanie większości zadań zawodowych przez ubezpieczonego będzie niemożliwe, ale również w sytuacji utraty sprawności choćby do wykonywania jednego zadania zawodowego, ale o znaczeniu priorytetowym dla rodzaju wykonywanej pracy. Pamiętać należy że ustawodawca nie ubezpiecza wyłącznie gorszego czy lepszego zdrowia osób ubezpieczonych, a ryzykiem ubezpieczeniowym jest zaistnienie stanu niezdolności do pracy. Może zawarte w tym artykule rozważania medyczno - orzecznicze bardziej ukierunkują trudne wnioskowanie orzecznicze w stosunku do chorych z zawrotami głowy. Ustalenie treści orzeczenia lekarskiego po dokonaniu oceny stopnia zachowanej i utraconej przez osobę z zawrotami sprawności z wyciagnięciem logicznych wniosków odnoszących się do sprawności zawodowo niezbędnej dla badanego, powinno mieć zawsze większą wartość orzeczniczą w postępowaniu odwoławczym niż niejasne uznanie lub nie uznanie badanego za niezdolnego do pracy po wyliczeniu jego objawów i stwierdzeniu braku pełnego zdrowia. Skróty użyte w tekście FUS Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, NZOZ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, OUN Ośrodkowy Układ Nerwowy, ustawa rentowa Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

13 Kulma D. Zawroty głowy jako problem orzeczniczy 147 Piśmiennictwo 1. Litwin T, Członkowska A. Zawroty głowy w praktyce neurologa-diagnostyka i leczenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2008, 4(2): Janczewski G. Zawroty głowy. Solvay Pharma, Warszawa 1995: Janczewski G, Latkowski B. Otoneurologia. BelCorp, Warszawa 1998: Bradley W, Daroff B, Fenichel G i wsp. (w:) Neurologia w praktyce Klinicznej. Prusiński A (red.). Czelej, Lublin: Mumenthaler M. Diagnostyka różnicowa w neurologii. PZWL Warszawa 1996: Rowland P. Neurologia Merritta (red.) Kwieciński H, Kamińska A. Urban & Partner Wrocław 2004: