Seria i numer. dokumentu. Nazwisko i imię Udział w % PESEL Stopień pokrewieństwa PESEL. Gwarancja Renta Gwarancja Komfort Gwarancja Ochrona

Transkrypt

1 hologram Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie (01/2016) ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU Numer wniosku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM DRUKOWANYMI LITERAMI ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Agent Nr jednostki I. UBEZPIECZONY/UBEZPIECZAJĄCY 1) Nazwisko i imię Obywatelstwo P eć K M Rodzaj Seria i numer Data dokumentu urodzenia DD MM R R R R dokumentu tożsamości tożsamości PESEL Sta y adres zamieszkania/siedziba Adres do korespondencji Nr tel. Zawód Zakres wykonywany obowiązków II. UBEZPIECZAJĄCY (Obowiązkowe gdy Ubezpieczający jest osobą inną niż Ubezpieczony) Nazwisko i imię/nazwa Rodzaj Data urodzenia DD MM R R R R dokumentu tożsamości Sta y adres zamieszkania/siedziba Adres do korespondencji Nr tel. Zawód wykonywany Osoby reprezentujące przedsiębiorcę 1. Nazwisko i imię Zakres obowiązków 2. Nazwisko i imię III. UPOSAŻENI (Na wypadek śmierci Ubezpieczonego) 3. IV. UPOSAŻONY DO RENTY (Obowiązkowe dla Gwarancja Renta z Okresem gwarantowanej wypłaty renty) Nazwisko i imię PESEL V. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA 1. Cel zabezpieczenie zabezpieczenie ubezpieczenie ubezpieczenia: rodziny osobiste/emerytura kluczowego pracownika zabezpieczenie kredytu 2. Ubezpieczenie podstawowe: Compensa Prestiż Nova Gwarancja Komfort Gwarancja Renta bez okresu gwarantowanej wypłaty renty Gwarancja Ochrona 3. Składka Compensa Prestiż Nova Nazwa produktu ze składką regularną Gwarancja Renta Gwarancja Komfort Gwarancja Ochrona Obywatelstwo / Forma organizacyjna Seria i numer dokumentu tożsamości / NIP przedsiębiorcy Osoba fizyczna PESEL/ REGON Data urodzenia Gwarancja Renta z okresem gwarantowanej wypłaty renty zabezpieczenie partnera w biznesie Nazwa produktu ze składką jednorazową P eć K M Przedsiębiorca Nazwisko i imię Udział w % PESEL Stopień pokrewieństwa DD MM R R R R Ubezpieczenie ze składką jednorazową 1. Składka regularna w tym: a) Składka podstawowa i) składka funduszowa ii) składka ochronna b) Składka ochronna dobrowolna 4. Suma ubezpieczenia (Ubezpieczenie podstawowe) Compensa Prestiż Nova 2) 5. Częstotliwość opłacania składki: Miesięczna Kwartalna 6. Proponowana data początku odpowiedzialności D D M M R R R R 7. Okres ubezpieczenia: na czas nieokreślony / na okres lat 1) 2. Składka jednorazowa /EUR/USD 1) Gwarancja Renta Gwarancja Komfort Gwarancja Ochrona Pó roczna Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydzia Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie Warszawa NIP Kapita zak adowy: zł op acony w ca ości Compensa Kontakt: /6 ORYGINA Roczna Jednorazowa Ubezpieczenie ze składką jednorazową Suma ubezpieczenia na życie Suma ubezpieczenia na dożycie Renta miesięczna 8. Wiek Ubezpieczonego w dniu początku odpowiedzialności: lat 9. Sposób p atności Sk adki regularnej: Polecenie zap aty (direct debit) Blankiet wp aty Zlecenie sta e 1) niepotrzebne skreślić 2) w przypadku Compensa Prestiż Nova suma ubezpieczenia nie może być niższa niż minimalna suma ubezpieczenia określona w Tabeli limitów Załącznik nr 1 do OWU

2

3 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie (01/2016) ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU Numer wniosku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM DRUKOWANYMI LITERAMI ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Agent Nr jednostki I. UBEZPIECZONY/UBEZPIECZAJĄCY 1) Nazwisko i imię Obywatelstwo P eć K M Rodzaj Seria i numer Data urodzenia DD MM R R R R dokumentu dokumentu tożsamości tożsamości PESEL Sta y adres zamieszkania/siedziba Adres do korespondencji Nr tel. Zawód wykonywany Zakres obowiązków II. UBEZPIECZAJĄCY (Obowiązkowe gdy Ubezpieczający jest osobą inną niż Ubezpieczony) Nazwisko i imię/nazwa Rodzaj Data urodzenia DD MM R R R R dokumentu tożsamości Sta y adres zamieszkania/siedziba Adres do korespondencji Nr tel. Zawód wykonywany Osoby reprezentujące przedsiębiorcę 1. Nazwisko i imię Zakres obowiązków 2. Nazwisko i imię III. UPOSAŻENI (Na wypadek śmierci Ubezpieczonego) 3. IV. UPOSAŻONY DO RENTY (Obowiązkowe dla Gwarancja Renta z Okresem gwarantowanej wypłaty renty) Nazwisko i imię PESEL V. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA 1. Cel zabezpieczenie zabezpieczenie ubezpieczenie ubezpieczenia: rodziny osobiste/emerytura kluczowego pracownika zabezpieczenie kredytu 2. Ubezpieczenie podstawowe: Compensa Prestiż Nova Gwarancja Komfort Gwarancja Renta bez okresu gwarantowanej wypłaty renty Gwarancja Ochrona 3. Składka Compensa Prestiż Nova Nazwa produktu ze składką regularną Gwarancja Renta Gwarancja Komfort Gwarancja Ochrona Obywatelstwo / Forma organizacyjna Seria i numer dokumentu tożsamości / NIP przedsiębiorcy Osoba fizyczna PESEL/ REGON Data urodzenia Gwarancja Renta z okresem gwarantowanej wypłaty renty zabezpieczenie partnera w biznesie Nazwa produktu ze składką jednorazową P eć K M Przedsiębiorca Nazwisko i imię Udział w % PESEL Stopień pokrewieństwa DD MM R R R R Ubezpieczenie ze składką jednorazową 1. Składka regularna w tym: a) Składka podstawowa i) składka funduszowa ii) składka ochronna b) Składka ochronna dobrowolna 4. Suma ubezpieczenia (Ubezpieczenie podstawowe) Compensa Prestiż Nova 2) 5. Częstotliwość opłacania składki: Miesięczna Kwartalna 6. Proponowana data początku odpowiedzialności D D M M R R R R 7. Okres ubezpieczenia: na czas nieokreślony / na okres lat 1) 2. Składka jednorazowa /EUR/USD 1) Gwarancja Renta Gwarancja Komfort Gwarancja Ochrona Pó roczna Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydzia Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie Warszawa NIP Kapita zak adowy: zł op acony w ca ości Compensa Kontakt: /6 KOPIA Roczna Jednorazowa Ubezpieczenie ze składką jednorazową Suma ubezpieczenia na życie Suma ubezpieczenia na dożycie Renta miesięczna 8. Wiek Ubezpieczonego w dniu początku odpowiedzialności: lat 9. Sposób p atności Sk adki regularnej: Polecenie zap aty (direct debit) Blankiet wp aty Zlecenie sta e 1) niepotrzebne skreślić 2) w przypadku Compensa Prestiż Nova suma ubezpieczenia nie może być niższa niż minimalna suma ubezpieczenia określona w Tabeli limitów Załącznik nr 1 do OWU

4 REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTORNICZNĄ W RAMACH PORTALU INTERNETOWEGO MOJACOMPENSA.PL 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy regulamin określa rodzaje zakres i warunki świadczenia przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (02-342) przy Al. Jerozolimskich 162 usług drogą elektroniczną w ramach Portalu internetowego mojacompensa.pl pod adresem internetowym a także warunki zawierania i rozwiązywania umów o świadczenie takich usług oraz tryb postępowania reklamacyjnego. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group działa na podstawie zezwolenia Ministra Finansów wydanego decyzją DU /682/AU/AP/97 z dnia 30 września 1997 roku na wykonywania działalności ubezpieczeniowej w Dziale I grupy 1-5 załącznika do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1844). 2. Niniejszy regulamin stanowi integralną część zawieranych przez Compensę umów o świadczenie usług drogą elektroniczną w ramach Portalu internetowego mojacompensa.pl. 2. DEFINICJE Przez użyte w niniejszym regulaminie określenia należy rozumieć: 1. COMPENSA Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (02-342) przy Al. Jerozolimskich 162 wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem NIP kapitał zakładowy zł. opłacony w całości. 2. REGULAMIN niniejszy Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w ramach Portalu internetowego mojacompensa.pl udostępniany Użytkownikom nieodpłatnie za pośrednictwem Portalu w sposób który umożliwia pozyskanie odtwarzanie i utrwalanie treści Regulaminu. 3. PORTAL Portal internetowy mojacompensa.pl będący systemem stron www umieszczonych na serwerze internetowym Compensa pod adresem internetowym stanowiących zbiór dokumentów statycznych i interaktywnych zawierających pliki graficzne skrypty oraz inne elementy zbioru połączone w spójny i kompatybilny zbiór operacyjny. 4. SYSTEM TELEINFORMATYCZNY zespół współpracujących ze sobą urządzeń informatycznych i oprogramowania zapewniający przetwarzanie i przechowywanie a także wysyłanie i odbieranie danych poprzez sieci telekomunikacyjne za pomocą właściwego dla danego rodzaju sieci telekomunikacyjnego urządzenia końcowego w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 243 ze zm.). 5. ŚWIADCZENIE USŁUGI DROGĄ ELEKTRONICZNĄ wykonanie usługi świadczonej bez jednoczesnej obecności stron (na odległość) poprzez przekaz danych na indywidualne żądanie usługobiorcy przesyłanej i otrzymywanej za pomocą urządzeń do elektronicznego przetwarzania włącznie z kompresją cyfrową i przechowywania danych która jest w całości nadawana odbierana lub transmitowana za pomocą sieci telekomunikacyjnej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 243 ze zm.) a regulowane również ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz ze zm. zwana dalej ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną). 6. UŻYTKOWNIK osoba fizyczna korzystająca z Portalu będąca ubezpieczonym lub ubezpieczającym w umowie ubezpieczenia zawartej z Compensą która dokonała akceptacji treści Regulaminu. 7. KONTO UŻYTKOWNIKA (Konto) dane opisujące Użytkownika wraz z uprawnieniami na serwerze udostępnianym przez Compensa przypisanymi do Użytkownika. 8. LOGIN unikalna nazwa określona przez Użytkownika podczas procesu rejestracji konta niezbędna do zalogowania się do Portalu; Użytkownik nie ma możliwości zmiany raz nadanego loginu. 9. HASŁO PIERWSZEGO LOGOWANIA hasło które Użytkownik otrzymuje od Compensy za pośrednictwem wiadomości sms na numer wskazany w procesie rejestracji konta przez Użytkownika. 10. HASŁO hasło które określa Użytkownik po dokonaniu pierwszego logowania w trybie określonym w 5 ust. 2 lub 3 Regulaminu. Hasło nie może składać się z mniej niż 8 znaków musi zawierać małe i wielkie litery oraz cyfrę lub znak specjalny. 11. UMOWA umowa o świadczenie przez Compensa usług drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu. 12. SPRZĘT UŻYTKOWNIKA urządzenia teleinformatyczne wraz z oprogramowaniem za pośrednictwem których Użytkownik może korzystać z Portalu. 3. ZAKRES USŁUG 1. Na podstawie Regulaminu Compensa świadczy Użytkownikowi usługi drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu w szczególności oferuje: 1) dostęp do informacji związanych z ofertą i działalnością Compensy a także informacji o charakterze finansowo ubezpieczeniowym 2) dostęp do aplikacji Formularz kontaktowy umożliwiającej przekazywanie przez Użytkownika do Compensy zapytań związanych z ofertą Compensy 3) dostęp do aplikacji Sieć sprzedaży umożliwiającej odnalezienie oddziału Compensy na mapie Polski 4) dostęp do informacji na temat zawartych przez Użytkownika z Compensą umów ubezpieczenia aktualnych na dzień wskazany w Portalu 5) dostęp do wzorów dokumentów 6) dostęp do aplikacji umożliwiającej rejestrację Użytkownika i jego następujących danych: a) imię i nazwisko b) data urodzenia c) numer telefonu komórkowego d) adres 7) dostęp do formularza dyspozycji konwersji jednostek oraz do formularza dyspozycji zmiany alokacji składki. Powyższe formularze udostępniane są w określonych produktach w których możliwe jest dokonanie konwersji jednostek bądź zmiana alokacji Użytkownikowi któremu przysługuje prawo do złożenia określonej dyspozycji na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia 8) dostęp do formularza zmian w umowie ubezpieczenia umożliwiający: a) zmianę uposażonych b) zmianę częstotliwości opłacania składek. Powyższy formularz udostępniony jest dla tych Użytkowników którym przysługuje prawo do złożenia określonej dyspozycji na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia na życie która to umowa ubezpieczenia na życie umożliwia dokonanie wymienionych powyżej zmian. 9) dostęp do formularzy danych kontaktowych Użytkownika umożliwiających: a) zmianę adresu zameldowania b) zmianę adresu korespondencyjnego c) zmianę numeru telefonu d) zmianę adresu Szczegółowe instrukcje określające sposób korzystania z poszczególnych usług o których mowa w ust. 1 zamieszczone zostały w Portalu. 3. Compensa świadczy usługi o których mowa w ust. 1 zgodnie z Regulaminem. 4. Compensa zapewnia Użytkownikowi możliwość: 1) zmiany Hasła (zmiany Użytkownik dokonuje samodzielnie za pośrednictwem Portalu używając Loginu i dotychczasowego Hasła) 2) przypomnienia Hasła za pośrednictwem sms (przypomnienie Hasła za pośrednictwem sms odbywa się poprzez wypełnienie odpowiedniego formularza zamieszczonego w Portalu) 3) zakończenia w każdej chwili korzystania z usług świadczonych przez Compensę drogą elektroniczną. 4. ZAWIERANIE I ROZWIĄZYWANIE UMÓW 1. Umowa o świadczenie usług drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu zostaje zawarta na czas nieokreślony z chwilą zaakceptowania Regulaminu. 2. Rozwiązanie umowy o świadczenie usług drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu następuje na skutek: 1) wypowiedzenia jej przez Użytkownika poprzez wysłanie wniosku o rozwiązanie umowy na adres poczty elektronicznej mojacompensa@ompensazycie.com.pl z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia licząc od dnia otrzymania przez Compensa wniosku o rozwiązanie Umowy 2) rozwiązania umowy ubezpieczenia łączącej Użytkownika z Compensą z dniem rozwiązania tejże umowy. 3. Umowa o świadczenie usług drogą elektroniczną zostaje rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym przez Compensę przez zablokowanie konta Użytkownika w przypadku: 1) naruszenia przez Użytkownika postanowień Regulaminu 2) podejmowania przez Użytkownika działań na szkodę innych Użytkowników lub Compensy 3) umieszczenia na koncie Użytkownika treści mających negatywny wpływ na funkcjonowanie Portalu. 4. W momencie rozwiązania Umowy wszelkie dyspozycje oczekujące na realizację złożone za pośrednictwem Portalu zostaną wykonane o ile Użytkownik nie złoży dyspozycji przeciwnej a nowe nie będą realizowane. 5. UZYSKANIE DOSTĘPU I KORZYSTANIE Z PORTALU 1. Warunkiem skorzystania przez Użytkownika z usług wskazanych w 3 w zależności od sposobu zaakceptowania Regulaminu jest wykonanie czynności wskazanych w ust. 2 pkt 1) lub ust. 3 pkt 1) poniżej. Wykonanie czynności wskazanych w ust. 3 pkt 1) jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu. Akceptacja zaś Regulaminu jest równoznaczna ze złożeniem oświadczeń o następującej treści: 1) zapoznałem się z Regulaminem przed wykonaniem czynności o których mowa w ust. 3 pkt 1) powyżej i akceptuję wszystkie jego postanowienia 2) dobrowolnie przystąpiłem do korzystania z usług wskazanych w 3 świadczonych elektronicznie za pośrednictwem Portalu 3) dane wpisane zgodnie z ust. 3 pkt 1) poniżej są zgodne z prawdą 4) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych o których mowa w ust. 3 pkt 1) powyżej 5) wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji systemowych wiadomości oraz informacji o utrudnieniach zmianach czy przerwach technicznych w działaniu Portalu. (ciąg dalszy Regulaminu znajduje się na odwrocie kopii strony drugiej) DLA KLIENTA

5 Numer wniosku 10. Czasowe ograniczenie prawa do wykupu i zastawu praw z polisy: wykup i zastaw praw z polisy możliwy od DD MM R R R R 11. W razie konieczności zmiany wysokości sumy ubezpieczenia lub składki proszę zachować: 3) wysokość sumy ubezpieczenia wysokość składki 12. Alokacja składki Nazwa funduszu Waluta Alokacja (%) Nazwa funduszu Waluta Alokacja (%) UFK ARKA BZ WBK Akcji Polskich UFK Legg Mason Strateg UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced UFK Skarbiec Akcja ( hedged) UFK Legg Mason Akcji UFK ARKA BZ WBK Stabilnego Wzrostu UFK C-QUADRAT ARTS Best Momentum UFK NN (L) Globalny Długu Korporacyjnego UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Dynamic UFK NN Obligacji UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity USD UFK Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych UFK UniKorona Akcje UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond UFK BPH Subfundusz Globalny Żywności i Surowców UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible ( hedged) ( hedged) UFK Gwarantowany Compensa UFK NN (L) Globalny Spółek Dywidendowych UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced (EUR) 4) EUR UFK C-QUADRAT ARTS Best Momentum ( hedged) UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond (EUR) 4) EUR UFK ARKA BZ WBK Zrównoważony UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Garant (EUR) 4) EUR UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced 3) proszę wybrać tylko jedną możliwość dotyczy produktu ze składą jednorazową Razem 100% VI. WYBÓR OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA I OGÓLNYCH WARUNKÓW DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie podstawowe: Compensa Prestiż Nova BRP-8015 Gwarancja Komfort BRP-8115 Gwarancja Ochrona BRP-8215 Gwarancja Renta BRP-8315 Suma ubezpieczenia w Sk adka w na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8015 na wypadek poważnego zachorowania BRP-8015 na wypadek choroby nowotworowej BRP-8015 na wypadek trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku BRP-8015 Do dat ko we in dy wi du al ne ubez pie cze nie na wy pa dek: śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8615 śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego BRP-8715 pobytu w szpitalu w następ stwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8815 na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8915 całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy z przejęciem opłacania składek BRP-9015 X X X X Zasi ek dzienny w Składka regularna VII. LIMITY UNDERWRITINGU MEDYCZNEGO łącznie ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego Wiek wstępu 3 m.< 18 l. ** 3m. 45* 46 55* Suma ryzyka (SR) skumulowana ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego () w tym ubezpieczeń grupowych* ** > > > > > Oświadczenie o stanie zdrowia Ankieta medyczna Brak zdolności ubezpieczeniowej Ankieta medyczna 56 64* 65* Ankieta medyczna Ankieta medyczna + badania medyczne * Suma ryzyka = suma ubezpieczenia + ½ składki rocznej dla produktów z UFK lub suma Ubezpieczenia dla produktów tradycyjnych bez UFK dla osób > 18 l. ** Umowy tradycyjne bez UFK wiek wstępu 3 m.< 18 l. 2/6 ORYGINAŁ

6

7 Numer wniosku 10. Czasowe ograniczenie prawa do wykupu i zastawu praw z polisy: wykup i zastaw praw z polisy możliwy od DD MM R R R R 11. W razie konieczności zmiany wysokości sumy ubezpieczenia lub składki proszę zachować: 3) wysokość sumy ubezpieczenia wysokość składki 12. Alokacja składki Nazwa funduszu Waluta Alokacja (%) Nazwa funduszu Waluta Alokacja (%) UFK ARKA BZ WBK Akcji Polskich UFK Legg Mason Strateg UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced UFK Skarbiec Akcja ( hedged) UFK Legg Mason Akcji UFK ARKA BZ WBK Stabilnego Wzrostu UFK C-QUADRAT ARTS Best Momentum UFK NN (L) Globalny Długu Korporacyjnego UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Dynamic UFK NN Obligacji UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity USD UFK Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych UFK UniKorona Akcje UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond UFK BPH Subfundusz Globalny Żywności i Surowców UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible ( hedged) ( hedged) UFK Gwarantowany Compensa UFK NN (L) Globalny Spółek Dywidendowych UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced (EUR) 4) EUR UFK C-QUADRAT ARTS Best Momentum ( hedged) UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond (EUR) 4) EUR UFK ARKA BZ WBK Zrównoważony UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Garant (EUR) 4) EUR UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced 3) proszę wybrać tylko jedną możliwość dotyczy produktu ze składą jednorazową Razem 100% VI. WYBÓR OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA I OGÓLNYCH WARUNKÓW DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie podstawowe: Compensa Prestiż Nova BRP-8015 Gwarancja Komfort BRP-8115 Gwarancja Ochrona BRP-8215 Gwarancja Renta BRP-8315 Suma ubezpieczenia w Sk adka w na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8015 na wypadek poważnego zachorowania BRP-8015 na wypadek choroby nowotworowej BRP-8015 na wypadek trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku BRP-8015 Do dat ko we in dy wi du al ne ubez pie cze nie na wy pa dek: śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8615 śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego BRP-8715 pobytu w szpitalu w następ stwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8815 na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8915 całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy z przejęciem opłacania składek BRP-9015 X X X X Zasi ek dzienny w Składka regularna VII. LIMITY UNDERWRITINGU MEDYCZNEGO łącznie ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego Wiek wstępu 3 m.< 18 l. ** 3m. 45* 46 55* Suma ryzyka (SR) skumulowana ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego () w tym ubezpieczeń grupowych* ** > > > > > Oświadczenie o stanie zdrowia Ankieta medyczna Brak zdolności ubezpieczeniowej Ankieta medyczna 56 64* 65* Ankieta medyczna Ankieta medyczna + badania medyczne * Suma ryzyka = suma ubezpieczenia + ½ składki rocznej dla produktów z UFK lub suma Ubezpieczenia dla produktów tradycyjnych bez UFK dla osób > 18 l. ** Umowy tradycyjne bez UFK wiek wstępu 3 m.< 18 l. 2/6 KOPIA

8 REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTORNICZNĄ W RAMACH PORTALU INTERNETOWEGO MOJACOMPENSA.PL c.d. 2. W celu skorzystania z usług wskazanych w 3 świadczonych drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu Użytkownik który zaakceptował postanowienia Regulaminu we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie: 1) po otrzymaniu polisy potwierdzającej zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie na podstawie złożonego wniosku dokonuje rejestracji Konta w Portalu polegającej na wpisaniu w formularzu rejestracyjnym wymaganych danych zgodnych z danymi podanymi we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie. Po poprawnym zarejestrowaniu Konta w Portalu zostaje wysłany sms zawierający Hasło pierwszego logowania na podany przez Użytkownika nr telefonu 2) wpisuje we wskazanych w Portalu miejscach Login i Hasło pierwszego logowania 3) w oparciu o instrukcje podawane po pierwszym zalogowaniu określa Hasło. 3. Użytkownik który nie zaakceptował postanowień Regulaminu we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie: 1) dokonuje rejestracji Konta w Portalu polegającej na wpisaniu w formularzu rejestracyjnym wymaganych danych 2) drukuje wniosek o aktywację konta zawierający dane podane w czasie rejestracji (druk generowany automatycznie po zakończeniu rejestracji) oraz w terminie 30 dni przesyła wniosek potwierdzony własnoręcznym podpisem (zgodnym z wzorcem podpisu złożonym na wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) na adres Compensy: 2. System Compensy dokonuje aktualizacji danych zawartych w Portalu z częstotliwością raz na dobę. 7. ZMIANY REGULAMINU 1. Compensa zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu w dowolnym terminie w przypadku: 1) wystąpienia obowiązku dostosowania treści Regulaminu do obowiązujących przepisów prawa 2) zmiany zakresu świadczonych usług 3) zmiany rodzaju świadczonych usług 4) zmiany funkcjonalności Portalu. 2. W przypadku zmiany Regulaminu na stronie internetowej Portalu zostanie zamieszczony stosowny komunikat oraz zmieniona zostanie treść Regulaminu. 3. Zmieniona treść Regulaminu zostanie przekazana Użytkownikom drogą elektroniczną w sposób umożliwiający jego pozyskiwanie odtwarzanie i utrwalanie za pomocą Sprzętu Użytkownika w ten sposób że zmieniona treść Regulaminu zostanie umieszczona w komunikacie wyświetlanym po zalogowaniu się do Konta Użytkownika. 4. W przypadku braku akceptacji zmian wprowadzonych w Regulaminie Użytkownik ma prawo wypowiedzieć Umowę na zasadach wskazanych w 4 ust. 2 pkt 1) Regulaminu w terminie 1 miesiąca od dnia otrzymania informacji o wprowadzonych zmianach. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie Warszawa. Po weryfikacji przez Compensę danych we wniosku o którym mowa w zdaniu poprzednim zostaje wysłany sms zawierający Hasło pierwszego logowania na podany przez Użytkownika w tym wniosku nr telefonu 3) wpisuje we wskazanych w Portalu miejscach Login i Hasło pierwszego logowania 4) w oparciu o instrukcje podawane po pierwszym zalogowaniu określa Hasło. 4. W przypadku powzięcia przez Compensę wątpliwości co do zgodności z prawdą bądź aktualności podanych przez Użytkownika danych o których mowa w ust. 2 pkt 1) lub ust. 3 pkt 1) powyżej Compensa ma prawo do: 1) wezwania Użytkownika do niezwłocznego usunięcia nieprawdziwych danych bądź ich aktualizacji 2) natychmiastowego zablokowania Konta Użytkownika do czasu wyjaśnienia wątpliwości 5. Użytkownik ma obowiązek aktualizować podane dane wskazane w ust. 2 pkt 1) lub ust. 3 pkt 1) powyżej niezwłocznie po każdej zmianie tych danych. 6. Od chwili określenia Hasła Hasło pierwszego logowania przestaje być aktywne a Użytkownik w celu właściwego korzystania z Konta Użytkownika zobowiązany jest używać Hasła. 7. Compensa ma prawo do zablokowania Konta Użytkownika który łamie którekolwiek z postanowień Regulaminu. 8. Zabronione jest używanie słów powszechnie uznawanych za obelżywe. 9. W przypadku umieszczenia przez Użytkownika na swym koncie treści obraźliwych nieprawdziwych niezgodnych z przepisami prawa propagujących przemoc nienawiść naruszających normy moralne lub dobre obyczaje Compensa może usunąć te treści a także uprawiona jest do zablokowania Konta Użytkownika. 10. W przypadku zablokowania przez Compensę Konta Użytkownika ponowne założenie Konta wymaga uprzedniej zgody Compensy. 6. WYMAGANIA DOTYCZĄCE OPROGRAMOWANIA 1. Do korzystania z usług o których mowa w 3 ust. 1 świadczonych drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu konieczne jest posiadanie przez Użytkownika dostępu do systemu teleinformatycznego w minimalnej konfiguracji: komputer podłączony do sieci Internet korzystający z przeglądarek internetowych: Internet Explorer w wersji 7 lub wyżej lub Mozilla Firefox w wersji 3.5 lub wyżej. Szczegółowe wymagania techniczne dostępne są na Portalu. 8. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH Użytkownik w związku ze świadczeniem przez Compensę drogą elektroniczną usług o których mowa w 3 ust. 1 Regulaminu wyraża zgodę na przesyłanie przez Compensę za pomocą środków komunikacji elektronicznej w szczególności poczty elektronicznej oraz telefonu komórkowego skierowanej do Użytkownika informacji handlowej w rozumieniu przepisu art. 2 pkt 2 i art. 10 pkt 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 9. TRYB POSTĘPOWANIA REKLAMACYJNEGO 1. Użytkownik może złożyć reklamację związaną ze świadczeniem przez Compensę usług o których mowa w 3 ust. 1 świadczonych drogą elektroniczną za pośrednictwem Portalu. 2. Reklamacja przesyłana jest przez Użytkownika Compensie na adres poczty elektronicznej: mojacompensa@compensazycie.com.pl. 3. Compensa rozpatruje reklamację w terminie 21 dni od dnia jej przesłania przez Użytkownika. 4. Po rozpatrzeniu reklamacji Compensa wysyła Użytkownikowi na podany przez niego adres poczty elektronicznej informację o wyniku przeprowadzonego postępowania reklamacyjnego. 5. Użytkownik wyraża zgodę na przesyłanie przez Compensę informacji handlowej w rozumieniu art. 2 pkt 2 i art. 10 pkt 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną w odpowiedzi na złożoną przez Użytkownika reklamację. 10. INNE POSTANOWIENIA 1. Treści zawarte na stronach Portalu z zastrzeżeniem wyjątków wyraźnie na tych stronach wskazanych służą jedynie celom informacyjnym i nie stanowią oferty usług Compensy w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego. 2. Użytkownik w związku ze świadczeniem przez Compensę usług drogą elektroniczną nie może dostarczać Compensie treści o charakterze bezprawnym. 3. W sprawach nieuregulowanych w Regulaminie zastosowanie mają przepisy prawa powszechnie obowiązującego na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej a w szczególności Kodeksu cywilnego i ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 11. DATA WEJŚCIA REGULAMINU W ŻYCIE Niniejszy Regulamin w brzmieniu zatwierdzonym Uchwałą Nr 173/2015 Zarządu Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 17 grudnia 2015 r. wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. DLA KLIENTA

9 Numer wniosku VIII. OŚWIADCZENIA Dotyczy produktów z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym: Oświadczam że w pełni świadomie podejmuję ryzyka finansowe związane z inwestowaniem pieniędzy w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe tj.: a) ryzyko inwestycyjne co oznacza że oczekując osiągnięcia ponadprzeciętnych zysków mam świadomość wahań kursów i cen instrumentów finansowych mających pozytywny bądź negatywny wpływ na ceny jednostek wybieranych przeze mnie funduszy b) ryzyko walutowe co oznacza że w przypadku dokonywania wpłaty składki w walucie innej niż waluta polisy albo decyzji o lokowaniu w fundusze o walucie innej niż waluta wpłacanej składki a także w przypadku konwersji pomiędzy funduszami o różnych walutach oraz we wszystkich innych przypadkach gdy konieczna będzie zamiana walut w operacjach na moim rachunku jednostek mam świadomość zmienności kursów wzajemnych walut. Dotyczy wszystkich produktów: 1) Oświadczam że przed podpisaniem niniejszego wniosku została mi doręczona karta produktu do wybranego przeze mnie ubezpieczenia podstawowego oraz ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia podstawowego o nazwie zgodnej z nazwą ubezpieczenia podstawowego wybranego przeze mnie w rozdziale V pkt 2 niniejszego wniosku (w przypadku produktu z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym załącznik nr 1 dotyczący m.in. opłat w tym ubezpieczeniu i regulaminy wybranych przeze mnie funduszy) oraz ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych o nazwach i symbolach zgodnych z nazwami i symbolami ubezpieczeń dodatkowych wybranych przeze mnie w rozdziale VI niniejszego wniosku obowiązujące na dzień podpisania niniejszego wniosku zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia. 2) a) Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej które udzielały mi świadczeń zdrowotnych o informacje dotyczące mojego stanu zdrowia i zmian w nim zachodzących a także informacje o przyczynie mojej śmierci z wyłączeniem wyników badań genetycznych w związku z oceną ryzyka ubezpieczeniowego weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia ustalaniem prawa do świadczenia i określaniem wysokości świadczenia z umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych zawartych w niniejszym wniosku ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku i wysokości tego świadczenia a także do udzielania posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci. Podstawa prawna: art z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 3) Wyrażam zgodę w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. 4) Oświadczam że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 5) Wyrażam zgodę na zawarcie przez Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na życie na mój rachunek z wysokością sumy ubezpieczenia określonej w niniejszym wniosku (dotyczy przypadku gdy Ubezpieczający nie jest Ubezpieczonym). 6) Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przesyłanie mi powiadomień wniosków i oświadczeń mających związek z zawartymi przeze mnie Umowami ubezpieczenia środkami komunikacji elektronicznej na adres oraz numer telefonu podany w niniejszym wniosku. 7) Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Wstaw X w jednym z pól wyboru Tak Nie. Niewypełnienie żadnego z pól wyboru Tak Nie oznacza brak zgody chyba że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie Warszawa (Compensa na Życie). a) Zgoda na udostępnienie danych w celach marketingowych Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Życie na rzecz innych podmiotów prawa polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej danych obejmujących wskazane w niniejszym wniosku zgody: imię i nazwisko PESEL adres do korespondencji oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni oferowanie własnych produktów i usług badanie satysfakcji Klienta profilowanie oraz przesyłanie informacji handlowych*. * dotyczy wyłącznie osób fizycznych a w przypadku przedsiębiorców będących osobami fizycznymi dodatkowo wyrażam zgodę na udostępnienie i przetwarzanie na rzecz innych podmiotów prawa polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej nazwy przedsiębiorstwa REGON i adresu przedsiębiorstwa. Tak Nie b) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie przez Compensa Życie na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres lub nr telefonu informacji handlowej. Tak Nie c) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie przez Compensa Życie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego. Tak Nie Data DD MM R R R R miejscowość podpis Ubezpieczonego (w przypadku gdy Ubezpieczony jest osobą niepełnoletnią podpis rodzica lub opiekuna prawnego) IX. OŚWIADCZENIE DO PORTALU MOJACOMPENSA.PL podpis Ubezpieczającego Powyższe podpisy stanowią jednocześnie wzory podpisów Oświadczam że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną w ramach portalu internetowego mojacompensa.pl oraz akceptuję jej treść i warunki w całości oraz wyrażam zgodę na świadczenie na moją rzecz Usługi zdefiniowanej w Regulaminie. Ubezpieczony Oświadczam iż numer telefonu komórkowego oraz adres podany we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie należą do mnie oraz jestem jedynym użytkownikiem tego numeru telefonu i adresu . Ubezpieczający Oświadczam iż numer telefonu komórkowego oraz adres podany we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie należą do mnie oraz jestem jedynym użytkownikiem tego numeru telefonu i adresu . Wyrażam zgodę na dostarczanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz ze zm.) i w tym celu udostępniam swój adres i nr telefonu. Data DD MM R R R R podpis Ubezpieczonego podpis Ubezpieczającego 3/6 ORYGINAŁ

10

11 VIII. OŚWIADCZENIA Dotyczy produktów z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym: Oświadczam że w pełni świadomie podejmuję ryzyka finansowe związane z inwestowaniem pieniędzy w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe tj.: a) ryzyko inwestycyjne co oznacza że oczekując osiągnięcia ponadprzeciętnych zysków mam świadomość wahań kursów i cen instrumentów finansowych mających pozytywny bądź negatywny wpływ na ceny jednostek wybieranych przeze mnie funduszy b) ryzyko walutowe co oznacza że w przypadku dokonywania wpłaty składki w walucie innej niż waluta polisy albo decyzji o lokowaniu w fundusze o walucie innej niż waluta wpłacanej składki a także w przypadku konwersji pomiędzy funduszami o różnych walutach oraz we wszystkich innych przypadkach gdy konieczna będzie zamiana walut w operacjach na moim rachunku jednostek mam świadomość zmienności kursów wzajemnych walut. Dotyczy wszystkich produktów: 1) Oświadczam że przed podpisaniem niniejszego wniosku została mi doręczona karta produktu do wybranego przeze mnie ubezpieczenia podstawowego oraz ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia podstawowego o nazwie zgodnej z nazwą ubezpieczenia podstawowego wybranego przeze mnie w rozdziale V pkt 2 niniejszego wniosku (w przypadku produktu z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym załącznik nr 1 dotyczący m.in. opłat w tym ubezpieczeniu i regulaminy wybranych przeze mnie funduszy) oraz ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych o nazwach i symbolach zgodnych z nazwami i symbolami ubezpieczeń dodatkowych wybranych przeze mnie w rozdziale VI niniejszego wniosku obowiązujące na dzień podpisania niniejszego wniosku zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia. 2) a) Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej które udzielały mi świadczeń zdrowotnych o informacje dotyczące mojego stanu zdrowia i zmian w nim zachodzących a także informacje o przyczynie mojej śmierci z wyłączeniem wyników badań genetycznych w związku z oceną ryzyka ubezpieczeniowego weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia ustalaniem prawa do świadczenia i określaniem wysokości świadczenia z umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych zawartych w niniejszym wniosku ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku i wysokości tego świadczenia a także do udzielania posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci. Podstawa prawna: art z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 3) Wyrażam zgodę w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. 4) Oświadczam że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 5) Wyrażam zgodę na zawarcie przez Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na życie na mój rachunek z wysokością sumy ubezpieczenia określonej w niniejszym wniosku (dotyczy przypadku gdy Ubezpieczający nie jest Ubezpieczonym). 6) Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przesyłanie mi powiadomień wniosków i oświadczeń mających związek z zawartymi przeze mnie Umowami ubezpieczenia środkami komunikacji elektronicznej na adres oraz numer telefonu podany w niniejszym wniosku. 7) Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Wstaw X w jednym z pól wyboru Tak Nie. Niewypełnienie żadnego z pól wyboru Tak Nie oznacza brak zgody chyba że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie Warszawa (Compensa na Życie). a) Zgoda na udostępnienie danych w celach marketingowych Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Życie na rzecz innych podmiotów prawa polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej danych obejmujących wskazane w niniejszym wniosku zgody: imię i nazwisko PESEL adres do korespondencji oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni oferowanie własnych produktów i usług badanie satysfakcji Klienta profilowanie oraz przesyłanie informacji handlowych*. * dotyczy wyłącznie osób fizycznych a w przypadku przedsiębiorców będących osobami fizycznymi dodatkowo wyrażam zgodę na udostępnienie i przetwarzanie na rzecz innych podmiotów prawa polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej nazwy przedsiębiorstwa REGON i adresu przedsiębiorstwa. Tak Nie b) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie przez Compensa Życie na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres lub nr telefonu informacji handlowej. Tak Nie c) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie przez Compensa Życie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego. Tak Nie Data DD MM R R R R miejscowość podpis Ubezpieczonego (w przypadku gdy Ubezpieczony jest osobą niepełnoletnią podpis rodzica lub opiekuna prawnego) IX. OŚWIADCZENIE DO PORTALU MOJACOMPENSA.PL podpis Ubezpieczającego Powyższe podpisy stanowią jednocześnie wzory podpisów Oświadczam że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną w ramach portalu internetowego mojacompensa.pl oraz akceptuję jej treść i warunki w całości oraz wyrażam zgodę na świadczenie na moją rzecz Usługi zdefiniowanej w Regulaminie. Ubezpieczony Oświadczam iż numer telefonu komórkowego oraz adres podany we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie należą do mnie oraz jestem jedynym użytkownikiem tego numeru telefonu i adresu . Ubezpieczający Oświadczam iż numer telefonu komórkowego oraz adres podany we wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie należą do mnie oraz jestem jedynym użytkownikiem tego numeru telefonu i adresu . Wyrażam zgodę na dostarczanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz ze zm.) i w tym celu udostępniam swój adres i nr telefonu. Data DD MM R R R R podpis Ubezpieczonego podpis Ubezpieczającego 3/6 KOPIA

12

13 X. OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Numer wniosku Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego o ile takie badanie było przeprowadzone. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień okres przebywania na zwolnieniu jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub specjalistycznej konsultacji lekarskiej? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa białaczka choroba serca nadciśnienie tętnicze dolegliwości ze strony układu krążenia udar padaczka choroba płuc duszności stwardnienie rozsiane choroba żołądka jelit wątroby trzustki cukrzyca choroba nerek niedowład zaburzenia psychiczne depresja nerwica próba samobójcza nadużywanie alkoholu środków odurzających leków nosicielstwo wirusa HIV zespół upośledzenia odporności (AIDS) choroby układu kostnostawowego dyskopatia? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują następujące czynniki szkodliwe lub niebezpieczne: posługiwanie się bronią palną materiałami wybuchowymi praca na wysokości powyżej 5 metrów praca pod ziemią nurkowanie wysokie napięcie pyły przemysłowe hałas wibracje siły specjalne lotnictwo. Czy Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach będących w stanie wojny stanu wojennego stanu wyjątkowego lub gdzie występują rozruchy zamieszki bunty akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani zawodowo lub spędza wolny czas uprawiając następujące sporty: sporty motorowe motorowodne narty wodne windsurfing surfing kitesurfing nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą rafting baloniarstwo bungee jumping paralotniarstwo spadochroniarstwo szybownictwo motolotniarstwo sporty lotnicze downhill base jumping speleologia wspinaczka wysokogórska i skałkowa zorbing sporty walki lub udziału w wyścigach lub rajdach samochodowych motorowych motorowodnych motokrosowych i regatach żeglarskich? Proszę podać informacje o placówkach medycznych w których zatrudnieni są lekarze prowadzący pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa adres numer telefonu: Oświadczam że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy/a że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. Data DD MM R R R R XI. ANKIETA MEDYCZNA miejscowość podpis Ubezpieczonego Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. W przypadku odpowiedzi Tak na którekolwiek z nich prosimy o podanie bliższych szczegó ów w polu odpowiedzi szczegółowe Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? 2. Ilość wypijanego alkoholu w ciągu miesiąca. Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach: 3. Czy pali Pan/Pani lub rzucił palenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed dniem podpisania niniejszego wniosku? Pytania szczegółowe: Rodzaj tytoniu? Rodzaj liquida (dotyczy e-papierosów)? Od kiedy? 4. Czy teraz lub w przeszłości przyjmował/a Pan/Pani narkotyki środki odurzające lub nadużywał/a Pan/Pani alkoholu? Pytania szczegółowe: Jakie? Jak długo? Kiedy ostatnio? 5. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? Pytania szczegółowe: Ile razy? Kiedy? Z jakiego powodu? Rozpoznanie? Prosimy o dołączenie kserokopii kart informacyjnych i wyniku badania histopatologicznego o ile takie badanie było przeprowadzone. 6. Czy był/a Pan/i poddany badaniom laboratoryjnym krwi i moczu których wyniki były nieprawidłowe i wymagały dalszej diagnostyki konsultacji lekarskich w okresie ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 7. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub specjalistycznej konsultacji lekarskiej? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 8. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani stosowanie leków przez okres dłuższy niż 14 dni lub obecnie przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki? Pytania szczegółowe: Od kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? Nazwy leków? 9. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub choroby? Pytania szczegółowe: Rodzaj dolegliwości postawione rozpoznanie choroby data rozpoczęcia i zakończenia leczenia stosowane lub planowane leczenie. a) choroby nowotworowe (nowotwory łagodne złośliwe)? b) bóle w klatce piersiowej zaburzenia rytmu serca kołatanie serca choroba niedokrwienna serca zawał serca nadciśnienie tętnicze wada serca niewydolność krążenia udar mózgu choroby lub dolegliwości układu krążenia? c) przewlekła chrypka lub kaszel duszność astma oskrzelowa przewlekłe zapalenie oskrzeli rozedma zapalenie płuc gruźlica choroby lub dolegliwości układu oddechowego? piwo l wino l Nie piję alkohol wysokoprocentowy l palę/pali em/am papierosów/fajek/cygar/ e-papieros sztuk dziennie 4/6 ORYGINAŁ