wysłany w dniu r. do:

Transkrypt

1 Wniosek Grupy ds. Hemostazy PTHiT w sprawie włączenia oceny stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w oddziałach szpitalnych do kryteriów jakości w ochronie zdrowia wysłany w dniu r. do: 1/ Pana Marka Habera Przewodniczącego Zespołu ds. ustalania kryteriów oceny jakościowej ofert w Ministerstwie Zdrowia 2/ Departamentu Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia 3/ Pana Jerzego Henniga Dyrektora Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia 4/ Pana prof. dr hab. med. Wiktora W.Jędrzejczaka Konsultanta Krajowego w dziedzinie hematologii W kryteriach oceny jakości należałoby uwzględnić oprócz ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych również ryzyko zachorowania na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Na podstawie danych z USA i Europy Zachodniej można sądzić, że w Polsce co roku około osób zapada na objawową zakrzepicę żył głębokich, a około doznaje objawowej zatorowości płucnej. Badanie ENDORSE wykazało, że w Polsce należna profilaktyka przeciwzakrzepowa była stosowana tylko u 35% hospitalizowanych pacjentów leczonych zachowawczo. Szczególnie niepokojący jest brak profilaktyki u ponad 60% chorych na nowotwory złośliwe oraz u chorych na udar niedokrwienny mózgu, u których zagrożenie zakrzepowe jest bardzo duże. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) jest uzasadnione z następujących powodów: ŻChZZ występuje bardzo często zarówno u chorych hospitalizowanych, jak i po wypisaniu ze szpitala, i w większości przypadków ma początkowo klinicznie niemy przebieg, pierwszym objawem choroby może być zgon spowodowany zatorowością płucną, dlatego nie należy czekać, aż wystąpią objawy zakrzepicy żył głębokich i dopiero wtedy przeprowadzać postępowanie diagnostyczne i wdrażać leczenie, nierozpoznana i nie leczona zakrzepica żył głębokich może mieć odległe następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego u conajmniej jednej trzeciej chorych, naraża chorych na nawroty ŻChZZ, do których dochodzi u 30% chorych po 8 latach, a w 4%-5% przypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia płucnego, leczenie powikłań zakrzepicy żył głębokich jest kosztowne, korzyści ze stosowania profilaktycznych dawek leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie przeważają nad ryzykiem klinicznie istotnego poważnego krwawienia. Skuteczne, stosunkowo łatwe i tanie metody zapobiegania i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są obecnie szeroko dostępne. Proponujemy, aby w każdym szpitalu opracować, wdrożyć i stosować wewnętrzne strategie aktywnej oceny ryzyka oraz profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowozatorowej. Optymalnym rozwiązaniem jest opracowanie obowiązujących w całym szpitalu lokalnych procedur profilaktyki przeciwzakrzepowej w formie pisemnej lub elektronicznej. Wykazano, że komputerowe systemy wspomagania decyzji, odpowiednio przygotowane

2 drukowane karty zleceń i okresowe audyty z informacją o ich wyniku dla personelu, zwiększają ilość pacjentów otrzymujących zgodną z aktualnymi wytycznymi profilaktykę przeciwzakrzepową. Profilaktyka ta jest w krajach rozwiniętych uznawana za bardzo ważną interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, pozwalającą nie tylko unikać niekorzystnych stanów zdrowotnych, ale i zmniejszyć ogólny koszt opieki zdrowotnej. W załączeniu: 1/ Szczegółowe uzasadnienie wniosku o włączenie oceny stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej do kryteriów oceny jakości 2/ Algorytm ustalania wskazań do profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów hospitalizowanych. Szczegółowe uzasadnienie konieczności wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej u hospitalizowanych chorych Istnieje w Polsce konieczność opracowania skutecznych metod wprowadzenia do praktyki klinicznej, w szerszym niż dotąd zakresie, obowiązujących wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej w wielu specjalnościach lekarskich zabiegowych i niezabiegowych. W kryteriach oceny jakości należałoby uwzględnić oprócz ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych również ryzyko zachorowania na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). ŻChZZ, czyli zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze powikłanie zatorowość płucna (ZP), stanowi ważny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny. Ustalenie częstości występowania tej choroby jest trudne ze względu na często bezobjawowy przebieg i konieczność specjalistycznej diagnostyki dla ustalenia właściwego rozpoznania. Pierwszym objawem może być masywna ZP, doprowadzająca do nagłego zgonu. Skłonność do występowania zmian zakrzepowych wzrasta z wiekiem, przy czym za granicę, od której staje się ona klinicznie istotną, przyjmuje się 50 lat. W przypadku trombofili powikłania zakrzepowe mogą jednak wystąpić nawet w dzieciństwie. Spośród wielu czynników ryzyka zakrzepowego szczególnie dużą rolę odgrywa choroba nowotworowa i unieruchomienie. ZŻG kończyn dolnych jest najczęstszym źródłem materiału zatorowego w płucach, jednakże wysiew skrzeplin może odbywać się również z żył kończyn górnych, miednicy małej lub z żył jamy brzusznej. Rzadziej punktem wyjścia materiału zatorowego bywa zakrzepica przyścienna prawych jam serca, spowodowana procesem zapalnym wsierdzia, zawałem serca, obecnością cewnika, elektrody endokawitarnej lub śluzaka prawego przedsionka serca. Około 70% przypadków ZŻG i ~80% ZP przebiega bezobjawowo albo skapoobjawowo. Tylko u <50% chorych ZP jest rozpoznawana za życia, a badania pośmiertne są rzadko obecnie wykonywane. Nierozpoznana ŻChZZ w 23,5% - 34% przypadków kończy się nagłym zgonem spowodowanym masywną ZP (1, 2), ale dzięki stosowaniu leków przeciwkrzepliwych można zmniejszyć śmiertelność do 2 8%. ZP jest przyczyną około 5-10% zgonów chorych hospitalizowanych i jednocześnie najczęstszą

3 przyczyną, której można zapobiegać (3). Odległymi skutkami zachorowania na ŻChZZ bywa zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (4) i zespół pozakrzepowy (5, 6), a także nawrotowe incydenty zakrzepowo-zatorowe. Zestawienia epidemiologiczne pomijają nierozpoznane albo niewłaściwie rozpoznane przypadki zachorowań i zgonów spowodowanych ŻChZZ. Epidemiologia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Badanie populacyjne EPI-GETBO przeprowadzone w zachodniej części Francji (Bretania) wykazało, że zachorowalność na ŻChZZ (pierwsze rozpoznanie plus nawroty) wynosi 183/ mieszkańców rocznie, w tym 123/ zachorowań na ZŻG i 60/ zachorowań na ZP (7). W Malmő w Szwecji stwierdzono, że roczna zachorowalność na ŻChZZ osiąga 160/ mieszkańców (8). Na podstawie badania VITAE (Venous Thrombo-Embolism Impact Assessment Group in Europe) oceniono, że w 6 krajach Europy Zachodniej o populacji liczącej 310 mln łącznie (Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Szwecja, Wielka Brytania) mogło rocznie zachorować na objawową ZŻG ponad osób, na ZP ponad osób, a z tego powodu mogło umrzeć około chorych. Oceniono także, że skutkiem przebytej ŻChZZ mogło być wystąpienie zespołu pozakrzepowego u ponad osób, a także zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego u ponad osób. Ekstrapolacja tych danych na populację 25 krajów Unii Europejskiej (454,4 mln mieszkańców) pozwala sądzić, że zachorowalność na ZŻG osiąga /rok, na ZP / rok, a roczna liczba zgonów związanych z ŻChZZ wynosi (1). Jest to ponad dwukrotnie więcej, niż liczba zgonów z powodu raka piersi, raka gruczołu krokowego, wypadków drogowych i zakażeń HIV łącznie (9). W USA na objawową ŻChZZ choruje ponad osób rocznie, z czego umiera, u osób stwierdza się zespół pozakrzepowy, a u ~ 1400 pacjentów rozpoznaje się rocznie zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (10). Ilość zachorowań wzrasta z wiekiem. Zachorowalność u dzieci w wieku <14 lat wynosi <1/ osobo-lat, rozpoczyna rosnąć w wieku ~50 lat, a w populacji >80 lat dochodzi do 500/ osób rocznie, przy czym około 70% zachorowań dotyczy pacjentów w wieku >60 lat. Z danych tych wynika, że w miarę starzenia się społeczeństw problem zapobiegania i leczenia ŻChZZ będzie narastał. Zachorowalność jest większa u kobiet w wieku rozrodczym niż u mężczyzn w porównywalnym wieku, a po 50 r. życia częściej chorują mężczyźni. Na podstawie danych z USA i Europy Zachodniej można sądzić, że w Polsce co roku około osób zapada na objawową ZŻG, a około doznaje objawowej ZP. Związek żylnych powikłań zakrzepowych ZŻG kończyn, ZP i zakrzepicy żył trzewnych z chorobą nowotworową jest znany od ponad 140 lat. Obecnie wiemy, że choroba ta występuje u 4-20% chorych na nowotwory złośliwe i jest drugą co do częstości przyczyną zgonu w tej grupie chorych (po samym nowotworze), znacznie pogarszając rokowanie (11-13). W analizie obejmującej ponad hospitalizowanych pacjentów z nowotworami roczna zachorowalność na ŻChZZ wynosiła 1230/ , podczas gdy w

4 populacji ogólnej nie przekracza 200/ Największe zagrożenie zakrzepowe wiąże się z rakiem trzustki (17-57%), guzami mózgu (20-30%), rakiem jelita grubego (5-12%) i rakiem żołądka (10-15%) (14). ŻChZZ może też poprzedzać rozpoznanie nowotworu. Chorobę nowotworową wykryto u 39% spośród chorych na ultrasonograficznie potwierdzoną ZŻG kończyn dolnych, przy czym najczęściej występującymi nowotworami w tej grupie był rak płuc (18,5%), jelita grubego (11,8%) i rak piersi (9,0%) (15). Zagrożenie zwiększa się w postaci uogólnionej nowotworów. W przebiegu chemioterapii zagrożenie zakrzepowe wzrasta 6-krotnie w porównaniu z chorymi bez nowotworu (16). Konieczność wdrożenia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego stwarza u tych chorych 12% ryzyko powikłań krwotocznych a odsetek nawrotów zakrzepicy sięga 21% /rok pomimo leczenia (17), często też dochodzi do opóźnienia lub przerwania chemioterapii oraz zwiększenia kosztów leczenia, a także do pogorszenia jakości życia pacjentów. Wykazano, że rozpoznanie nowotworu w tym samym czasie, co epizodu ŻChZZ lub w ciągu roku od niego, wiąże się z trzykrotnym wzrostem rocznej śmiertelności. Tylko 12% chorych, u których wystąpiła ŻChZZ przeżywa >1 rok, (36% pozostałych chorych) (18). W ostatnich latach okazało się, że w chorobie nowotworowej stosunkowo często dochodzi do ŻChZZ, przebiegającej skąpoobjawowo w obrazie klinicznym, wykrywanej przypadkowo podczas wykonywania badań obrazowych, mających na celu określenie stopnia zaawansowania nowotworu albo ocenę skutków terapii przeciwnowotworowej. Ten typ zakrzepicy określa się jako incydentalną ŻChZZ (19). Incydentalną ŻChZZ wykrywa się u 4-8% hospitalizowanych pacjentów z nowotworami i w 1,5 3,4% badań obrazowych pacjentów ambulatoryjnych, poddawanych diagnostyce z powodu choroby nowotworowej (20). Skutki zachorowania na incydentalną i objawową ŻChZZ u chorych na nowotwory są podobne, obie postaci zakrzepicy są niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotów ŻChZZ i skrócenia czasu życia pacjentów (21). Znaczenie profilaktyki przeciwzakrzepowej Od 59% - 75% zachorowań na ŻChZZ jest związanych z hospitalizacją. Większość chorych hospitalizowanych jest obciążona 1 czynnikiem ryzyka ŻChZZ, a zastosowanie właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej umożliwiłoby zapobiegnięcie 18 65% tych powikłań (22). Opracowano prosty i klinicznie przydatny podział chorych na grupy- małego, średniego i dużego zagrożenia zakrzepowego. Podział ten ułatwia podjęcie decyzji co do wyboru rodzaju i intensywności profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jednocześnie należy ocenić ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych u danego pacjenta i poprzez ustalenie bilansu: ryzyko zakrzepowe - ryzyko powikłań krwotocznych, wybrać optymalny rodzaj profilaktyki przeciwzakrzepowej. Umożliwia to pewną indywidualizację postępowania zapobiegawczego, która może zwiększyć jego skuteczność i bezpieczeństwo. Wykazano, że odpowiednie zapobieganie znacznie zmniejsza ryzyko ŻChZZ, a korzyści ze stosowania profilaktycznych dawek leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie przeważają nad ryzykiem klinicznie istotnego poważnego krwawienia. W związku z tym prawidłowa profilaktyka ŻChZZ w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpienia tej choroby

5 jest uznawana za bardzo ważną interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, pozwalająca nie tylko unikać niekorzystnych stanów zdrowotnych, ale i zmniejszyć ogólny koszt opieki zdrowotnej. Diagnostyka i leczenie objawowych postaci ŻChZZ jest kosztowne. Koszty bezpośrednie i pośrednie zachorowań na ŻChZZ w Wielkiej Brytanii są wg raportu z lat oceniane na 640 milionów funtów rocznie (1). Obliczono, że w USA roczne koszty zaniechania profilaktyki ŻChZZ w czasie pobytu w szpitalu wynoszą 4,5 14,2 miliarda USD (23). W związku z tym proponuje się, aby w każdym szpitalu opracować, wdrożyć i stosować wewnętrzne strategie aktywnej oceny ryzyka oraz profilaktyki i leczenia ŻChZZ. Optymalnym rozwiązaniem jest opracowanie obowiązujących w całym szpitalu lokalnych procedur profilaktyki przeciwzakrzepowej w formie pisemnej lub elektronicznej. Wykazano, że komputerowe systemy wspomagania decyzji, odpowiednio przygotowane drukowane karty zleceń i okresowe audyty z informacją o ich wyniku dla personelu, zwiększają ilość pacjentów otrzymujących zgodną z aktualnymi wytycznymi profilaktykę ŻChZZ. Metody bierne (np. dystrybucja wytycznych i materiałów edukacyjnych lub spotkania edukacyjne) są natomiast mniej skuteczne. W USA powstała Koalicja ds. Profilaktyki Zakrzepicy Żył Głębokich (Coalition to Prevent DVT), zrzeszająca 52 organizacje naukowe i rządowo-administracyjne, a marzec jest każdego roku obchodzony jako miesiąc profilaktyki przeciwzakrzepowej (DVT Awereness Month). Od 1 stycznia 2010 r. koszty powikłań zakrzepowo-zatorowych, które wyniknęły z braku odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej, nie są refundowane szpitalom przez instytucje ubezpieczeniowe ( W Wielkiej Brytanii szpitale, które stosują ocenę zagrożenia zakrzepowego i odpowiednie metody profilaktyki ŻChZZ u ponad 90% hospitalizowanych, otrzymują specjalne dofinansowanie. Analiza przeprowadzona przez National Health Service (NHS) w latach wykazała skuteczność tej inicjatywy - w szpitalach, w których wprowadzono powszechną ocenę ryzyka zakrzepowego ilość zgonów z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciągu 90 dni od hospitalizacji istotnie się zmniejszyła (24). Badanie ENDORSE, które przeprowadzone w 358 szpitalach w 32 krajach, objęło ponad pacjentów. Badanie to wykazało, że około 42% chorych leczonych zachowawczo i 64% chorych w oddziałach chirurgicznych wymagało profilaktyki przeciwzakrzepowej ze względu na istniejące u nich czynniki zagrożenia zakrzepowego, oceniane na podstawie wytycznych ACCP z 2004 r. (25). Spośród chorych, u których należało wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową, była ona stosowana tylko u około 60% pacjentów chirurgicznych i u około 40% leczonych zachowawczo. Szczególnie niepokojący jest brak profilaktyki u ponad 60% chorych na nowotwory złośliwe oraz u chorych na udar niedokrwienny mózgu, u których zagrożenie zakrzepowe jest bardzo duże. Zbyt rzadko używa się bezpiecznych mechanicznych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej (pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych, przerywany ucisk pneumatyczny stopy). Metody te zastosowano tylko u około 8% chorych z przeciwwskazaniami do farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej wynikającymi z zagrożenia powikłaniami krwotocznymi (26).

6 Badanie ENDORSE objęło również polskie szpitale i analizę ponad chorych z oddziałów zabiegowych i chorych leczonych zachowawczo. Okazało się, że tylko dwie trzecie (66%) pacjentów z oddziałów zabiegowych i ponad jedna trzecia (35%) pacjentów leczonych zachowawczo otrzymywało w Polsce należną profilaktykę przeciwzakrzepową (27). Oprócz badania ENDORSE o konieczności poprawy istniejącej sytuacji świadczą też wyniki badania IMPROVE, oceniającego stan profilaktyki przeciwzakrzepowej u ponad chorych leczonych zachowawczo w 52 szpitalach w 12 krajach (28). Profilaktykę przeciwzakrzepowa metodami farmakologicznymi i/lub mechanicznymi otrzymywało tylko 60% chorych, kwalifikujących się do tego postępowania w myśl wytycznych ACCP. Nasuwa się pytanie, dlaczego profilaktyka przeciwzakrzepowa jest zbyt rzadko w Polsce stosowana. Przyczyny mogą być następujące: - brak wiedzy o zagrożeniu zakrzepowym, często bezobjawowym przebiegu ŻChZZ i przekonanie, że choroba ta występuje rzadko, - obawa przed powikłaniami krwotocznymi, - oszczędzanie wydatków na leczenie chorych, - brak znajomości aktualnie obowiązujących w Polsce standardów profilaktyki przeciwzakrzepowej. W 2012 r. ukazały się Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻChZZ (29), opracowane na podstawie wytycznych 9. Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i Trombolitycznego American College of Chest Physicians (ACCP) z 2012 r. (30), aktualnych wytycznych innych towarzystw naukowych oraz opiniach polskich ekspertów. - brak wprowadzania obowiązujących standardów w praktyce klinicznej. Piśmiennictwo 1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: Heit JA, Cohen AT, Anderson FA Jr, on behalf of the VTE Impact Assessment Group. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2005; 106: Abstr Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embolism in hospitalized patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004; 57: Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130:

7 5. Roumen-Klappe EM, den Heijer M, Janssen MC, et al. The post-thrombotic syndrome: incidence and prognostic value of non-invasive venous examinations in six-years follow-up study. Thromb Haemost 2005; 94: Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Crawford M. Asymptomatic postoperative deep vein thrombosis and the development of postthrombotic syndrome. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2005; 93: Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBO Study Group. Groupe d Etudes de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000; 83: Nordstrom M, Lindblat B, Berqvist D i wsp. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992; 232: Nainggolan L, Barclay L. World needs to ENDORSE better VTE prevention. Medscape Medical News; : art Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med 1999; 159: Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000; 343(25): Khorana AA, Francis CW, Culakova E et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007; 5: Khorana AA. Venous thromboembolism and prognosis in cancer. Thromb Res. 2010; 125(6): Thaler J, Ay C, Mackman N et al. Microparticle-associated tissue factor activity, venous thromboembolism and mortality in pancreatic, gastric, colorectal and brain cancer. J Thromb Haemost. 2012; 10: Blom JW, Vanderschoot JPM, Oostindier MJ et al. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost 2006; 4: Haddad TC, Greeno EW. Chemotherapy-induced thrombosis. Thromb Res. 2006; 118: Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100: Chew HK, Wun T, Harvey D et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006; 166: Khorana AA. Cancer-associated thrombosis: updates and controversies. Hematology Am Soc Hematol Edu Program. 2012; Storto ML, Di Credico A, Guido F, et al. Incidental detection of pulmonary emboli on routine MDCT of the chest. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:

8 21. O Connell C, Razavi P, Ghalichi M, et al. Unsuspected pulmonary emboli adversely impact survival in patients with cancer undergoing routine staging multi-row detector computed tomography scanning. J Thromb Haemost. 2011; 9: Wang Li, Sengupta N, Baser O. Risk of venous thromboembolism and benefits of prophylaxis use in hospitalized medically ill US patients up to 180 days post-hospital discharge. Thromb J. 2011; 9: Mahan CE, Borrego ME, Woersching AL, et al. Venous thromboembolism: annualized United States models for total, hospital-acquired and preventable costs utilizing long-term attack rates. Thromb Haemost. 2012; 108: Lester W, Freemantle N, Begaj I, et al. Fatal venous thromboembolism associated with hospital admission: a cohort study to assess the impact of a national risk assessment target. Heart; 2013; 99: Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (suppl 3): 338S-400S. 26. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): why can t we do better? Lancet.2008; 371: Musiał J, Sydor WJ. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting results of the ENDORSE study in Poland. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118: Tapson VT, Decousus H, Pini M for the IMROVE Investigators. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest. 2007; 132: Zawilska K, Bała M z Grupą Roboczą. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja Medycyna Praktyczna - wydanie specjalne. 30. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 1Se801S.