Małgorzata Paul, Karolina Mrówka, Jerzy Stefaniak

Transkrypt

1 256 Artykuły Probl oryginalne Hig Epidemiol / 2014, original 95(2): papers Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych na występowanie malarii importowanej do Polski przez turystów i misjonarzy powracających z krajów strefy tropikalnej Impact of geographical and environmental conditions, and behavioural factors on occurrence of malaria imported to Poland by tourists and missionaries returning from tropical countries Małgorzata Paul, Karolina Mrówka, Jerzy Stefaniak Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wstęp. Podróże do krajów strefy międzyzwrotnikowej i śródziemnomorskiej są nieodłącznie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu chorób egzotycznych. Malaria jest przykładem choroby tropikalnej o ciężkim przebiegu i niepewnym rokowaniu klinicznym, jeżeli dotyczy osób podróżujących z obszarów strefy umiarkowanej na tereny endemicznego występowania choroby. Cel. Ocena czynników ryzyka zarażenia Plasmodium spp. u osób z malarią importowaną do Polski, powracających z krajów odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej. Materiał i metody. Analizie poddano 63 przypadki malarii, hospitalizowane w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych UM w Poznaniu w latach , uwzględniając obszar geograficzny, rodzaj i cel podróży tropikalnej oraz warunki sanitarno-ekonomiczne pobytu. Wyniki. Najwięcej pacjentów ulegało zarażeniu najgroźniejszym gatunkiem P. falciparum (76,2%), przede wszystkim podczas pobytu w Afryce Subsaharyjskiej. Głównym celem podróży pacjentów powracających do Polski z malarią był wyjazd w celach służbowych, a nie rekreacyjnych (55,4%). Ponad 1/4 pacjentów wyjechała do tropiku do pracy w ośrodkach misyjnych i placówkach humanitarnych. Najwięcej osób przebywało w krajach gorących od 2 do 4 tygodni (44,6%). Dla 1/3 osób był to pierwszy pobyt w krajach odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej; wywiad w kierunku przechorowania zimnicy w przeszłości był dodatni u 39,3% osób, przeważnie misjonarzy i imigrantów. Tylko 6 pacjentów korzystało z profesjonalnej konsultacji u lekarza specjalisty chorób tropikalnych przed wyjazdem, a jedynie 3 osoby stosowały właściwą w danej strefie geograficznej chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną. Wniosek. Świadomość wystąpienia poważnego zagrożenia zdrowotnego, a także prawidłowo dobrana, indywidualna profilaktyka przeciwmalaryczna w zależności od kierunku, charakteru i czasu trwania egzotycznej wyprawy, pozwalają na zapewnienie skutecznej ochrony i bezpieczeństwa podczas pobytu w strefie endemicznego występowania malarii. Słowa kluczowe: malaria, rozprzestrzenienie geograficzne, czynniki ryzyka, profilaktyka przeciwmalaryczna, medycyna podróży, choroby tropikalne Probl Hig Epidemiol 2014, 95(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Introduction. International travels to tropical and Mediterranean areas are inseparably related to an important risk of acquiring some exotic infections, which are sporadically reported in Poland. Malaria is an example of a parasitic tropical disease of severe clinical course and usually uncertain prognosis if it concerns persons who travel from a temperate zone to endemic areas characterised by a high risk of infection. Aim. To describe risk factors of the Plasmodium spp. infection in patients with malaria imported to Poland from tropical and subtropical countries. Materials & Methods. We analyzed multidisciplinary epidemiologicallaboratory data on 63 confirmed cases of imported malaria in patients hospitalised in the Clinic of Tropical and Parasitic Diseases in Poznan (Poland) between , including geographical location, nature and purpose of tropical trips, and sanitary-economic conditions seen by travellers in visited warm climate areas. Results. The majority of the patients were infected with the most severe P. falciparum species (76.2%), mostly during stay in the Sub-Saharan Africa. Business was the main travel purpose (55.4%), and not touristic or recreational excursions. More than 1/4 of the patients worked in mission centres or as volunteers at humanitarian aid facilities. Most persons stayed in the tropic for 2-4 weeks (44.6%). For 1/3 this was the first trip to warm climate areas; malaria had been previously diagnosed in 39.3% of the travellers, mostly missionaries and immigrants from the tropics. Only 6 patients were advised by a specialist of tropical medicine before travelling, and only 3 persons took appropriate antimalarial chemoprophylaxis. Conclusion. Knowledge about significant health hazards in various geographic areas, as well as correctly administrated individual antimalarial chemoprophylaxis according to travel destination, type and duration of an exotic excursion, allow for an effective protection against the disease during a visit in endemic areas. Key words: malaria, geographical distribution, risk factors, antimalarial prophylaxis, travel medicine, tropical diseases Adres do korespondencji / Address for correspondence dr hab. n. med. Małgorzata Paul Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Przybyszewskiego 49, Poznań tel , fax , mpaul@ump.edu.pl

2 Paul M i wsp. Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych Wprowadzenie Malaria (zimnica) jest ciężką chorobą ogólnoustrojową, wywoływaną przez wewnątrzkomórkowego pierwotniaka z rodzaju Plasmodium, która może przebiegać z zajęciem wielu układów i narządów wewnętrznych oraz cechować się poważnym rokowaniem klinicznym. Wraz z gruźlicą i zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV), ta egzotyczna inwazja pasożytnicza należy aktualnie do najważniejszych problemów zdrowotnych odpowiedzialnych za największą liczbę zachorowań i zgonów w skali ogólnoświatowej. Zgodnie z nomenklaturą Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) malaria spełnia również wszystkie kryteria choroby zapomnianej (neglected disease), podobnie jak trąd, tropikalne filariozy układu limfatycznego, onchocerkoza, drakunkuloza, schistosomoza, czy też dżuma. Aktualnie, malaria występuje endemicznie w 97 krajach i terytoriach administracyjnych świata, rozmieszczonych przede wszystkim w Afryce Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Południowej oraz wyspach Oceanu Spokojnego. Według danych szacunkowych WHO, kraje endemicznego występowania zimnicy zamieszkuje aktualnie około 3,4 miliarda osób, co stanowi ponad 47% populacji całego globu [1]. Spośród osób mieszkających na stałe w strefie międzyzwrotnikowej, szczególnie niebezpieczne są zachorowania u kobiet ciężarnych i małych dzieci do 5. roku życia. Na malarię choruje także znacząca grupa osób, które przebywają w krajach tropikalnych okresowo, w związku z wyjazdem o charakterze rekreacyjnym lub służbowym. Należą do nich przede wszystkim podróżnicy, turyści, dyplomaci, misjonarze, wolontariusze akcji humanitarnych, pracownicy medyczni, żołnierze misji stabilizacyjnych, personel samolotów pasażerskich, a także emigranci i ich potomkowie, wśród których znajdują się osoby odwiedzające członków swoich rodzin, krewnych i przyjaciół w rejonach endemicznego występowania malarii. Malarię wywołuje u człowieka pięć gatunków zarodźca zimnicy, do których należą: zarodziec ruchliwy Plasmodium vivax, zarodziec owalny Plasmodium ovale, zarodziec pasmowaty Plasmodium malariae, pochodzący od małp makakowatych Plasmodium knowlesi oraz zarodziec sierpowaty Plasmodium falciparum, który jest odpowiedzialny za największą liczbę zachorowań i zgonów z powodu malarii na świecie. Aktualnie, stała transmisja P. falciparum utrzymuje się endemicznie w 88 krajach świata, w tym w 47 państwach współistnieje ona wraz z innymi gatunkami zarodźców zimnicy. Zgodnie z klasyfikacją WHO, P. falciparum został uznany za najniebezpieczniejszy patogen pasożytniczy na całym świecie. Istnieją uzasadnione przypuszczenia, iż w niedalekiej przyszłości również inne gatunki Plasmodium, do tej pory chorobotwórcze wyłącznie dla zwierząt, będą mogły stanowić potencjalne zagrożenie dla człowieka, jak np. Plasmodium cynomolgi lub Plasmodium gaboni. Głównym sposobem rozprzestrzeniania się malarii jest ukłucie człowieka przez zarażoną pasożytem samicę komara z rodzaju Anopheles. Przenosiciel zarodźca zimnicy wykazuje wzmożoną aktywność od zachodu do wschodu słońca, zwłaszcza pod koniec pory deszczowej i okresie 4-6 tygodni od jej zakończenia, na obszarach wilgotnych, podmokłych i w okolicy zbiorników wodnych, na terenach wiejskich położonych poza dużymi resortami turystycznymi, na przedmieściach i w dzielnicach biedoty (slumsy), w lesie tropikalnym, buszu, na sawannie oraz w parkach narodowych i rezerwatach przyrody. Zarówno temperatura, jak i wilgotność otoczenia posiadają istotny wpływ na rozprzestrzenienie geograficzne i natężenie wektora w środowisku człowieka. Zarażenie Plasmodium spp. nie występuje w rejonach, gdzie temperatura w ciągu doby spada poniżej 16 C lub przekracza 33 C, na wysokości powyżej m n.p.m. oraz na obszarach pustynnych. Niestety, zasięg geograficzny malarii stale się poszerza i nieustannie zmienia, co wynika niewątpliwie z decydującej ingerencji człowieka w środowisko naturalne. Z kolei, globalne ocieplanie się klimatu, wzrastająca dynamika migracji ludności na Ziemi, zaludnianie nowych, wcześniej niedostępnych terenów i ich adaptacja poprzez wycinanie lasów, zmianę stopnia nawodnienia gleby oraz postępujący proces urbanizacji, decydują o powrocie malarii na terytoria wcześniej uwolnione od tej groźnej dla życia choroby pasożytniczej. Spośród innych, rzadszych sposobów transmisji zarodźca zimnicy, zależy również uwzględnić: (i) transfuzje zarażonej krwi, zwłaszcza na obszarach endemicznych, (ii) transplantacje narządów wewnętrznych, (iii) zarażenie poprzez strzykawki zanieczyszczone krwią chorego w okresie parazytemii (narkomani, zaniedbania higieniczne personelu medycznego), (iv) przypadkowe zakłucia w trakcie pracy z zarażonym materiałem biologicznym w laboratorium diagnostycznym, a także (v) drogę przezłożyskową (malaria wrodzona). Aktualnie obowiązuje międzynarodowa klasyfikacja przypadków malarii, opracowana przez WHO, ze względu na różnorodne mechanizmy transmisji zarażenia na człowieka: (i) rodzime przypadki przenoszone przez lokalne komary Anopheles spp. (malaria autochtoniczna), (ii) przypadki przenoszone przez komary przywleczone z tropiku (malaria wprowadzona), jak np. malaria lotniskowa wśród personelu naziemnego międzynarodowych portów lotniczych, czy też morskich, (iii) zarażenia importowane, czyli przywlekane z rejonów endemicznych (malaria importowana), (iv) przypadki przeniesione w sposób sztuczny, np. przez przetoczenie zarażonej krwi z przyczyn jatrogennych (malaria indukowana)

3 258 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(2): oraz (v) przypadki malarii nawrotowej (np. w wyniku reaktywacji P. vivax, P. ovale lub P. malariae) [2]. Według ostatniego raportu WHO z 2013 roku, aż 1,2 mld osób zamieszkuje tereny wysokiego ryzyka występowania malarii (więcej niż 1 przypadek na 1000 mieszkańców), przeważnie w Afryce Subsaharyjskiej (47%) oraz Azji Południowo-Wschodniej (37%). Liczba objawowych przypadków malarii została oszacowana na 207 mln, z czego ponad 188 mln to zachorowania na złośliwą malarię tropikalną P. falciparum (91%). Zarażenia wywoływane przez P. vivax stanowiły jedynie 9% wszystkich zachorowań na świecie oraz 50% przypadków malarii rejestrowanych poza kontynentem afrykańskim. Największą liczbę inwazji objawowych zaobserwowano w Afryce Subsaharyjskiej (165 mln), Azji Południowo-Wschodniej (27 mln), a zdecydowanie niższą we wschodnim rejonie śródziemnomorskim (13 mln) oraz obszarach Zachodniego Pacyfiku (1 mln). Najmniej rodzimych przypadków malarii notowano w Ameryce Łacińskiej i Europie, odpowiednio 800 tys. i 2 tys. Spośród krajów afrykańskich, największą liczbę potwierdzonych przypadków malarii zarejestrowano w Ugandzie, Ghanie, Republice Demokratycznej Konga, Burkina Faso, Kenii, Zambii, Etiopii, Malawi, Mali, Burundi i Wybrzeżu Kości Słoniowej, natomiast na pozostałym obszarze geograficznym w Pakistanie, Indiach, Papui-Nowej Gwinei oraz wyspach Indonezji. Zarejestrowana w 2012 r. liczba zgonów z powodu malarii wynosiła 627 tysięcy, z czego w Afryce zanotowano największą liczbę przypadków śmiertelnych wynoszącą 562 tys., natomiast zdecydowanie niższą na obszarach Azji Południowo-Wschodniej (42 tys.), we wschodnim rejonie śródziemnomorskim (18 tys.) oraz na terytoriach Zachodniego Pacyfiku (3,5 tys.). Zgony wśród dzieci poniżej 5 roku życia (482 tys.) stanowiły aż 77% wszystkich śmiertelnych przypadków malarii i były one wywoływane przeważnie przez P. falciparum. Najwyższy odsetek zgonów z powodu zimnicy u najmłodszych pacjentów zarejestrowano w Afryce (82%) oraz obszarach Zachodniego Pacyfiku (46%), znacząco niższy we wschodnim rejonie śródziemnomorskim (37%), w Ameryce Łacińskiej (27%) oraz Azji Południowo- Wschodniej (26%). W latach , zaobserwowano długo oczekiwany, znaczący spadek śmiertelności z powodu malarii o 45% w skali całego globu i aż o 54% w krajach Afryki Subsaharyjskiej, jak również o 51% u najmłodszych dzieci poniżej 5 roku życia [1]. Zapobieganie i eradykacja malarii jest procesem złożonym i skomplikowanym, na który składają się: (i) zwalczanie wektora w przyrodzie (stosowanie środków owadobójczych, zasiedlanie zbiorników wodnych przez ryby komarożerne, osuszanie terenów), (ii) indywidualna profilaktyka dla osób przebywających w rejonach endemicznych w postaci stosowania indywidualnych środków ochrony przeciwko ukłuciom komarów (odpowiedni ubiór po zachodzie słońca, moskitiera impregnowana insektycydem, repelenty) oraz właściwej profilaktyki farmakologicznej w zależności od rejonu geograficznego, długości pobytu i warunków podróży, (iii) wprowadzanie w życie nowych metod laboratoryjnych o wysokiej czułości diagnostycznej wykrywających zarażenia o niewielkiej parazytemii, (iv) zwiększanie dostępności do opieki zdrowotnej, gwarantującej profesjonalne leczenie przeciwpasożytnicze oraz edukację społeczeństw żyjących w bezpośrednim zagrożeniu zimnicą, a także (v) zwiększanie świadomości o zagrożeniu malarią wśród turystów podróżujących do krajów strefy tropikalnej. W latach , dzięki intensywnym działaniom WHO oraz lokalnych władz sanitarno-epidemiologicznych, rodzimą transmisję zarodźca malarii zlikwidowano w 12 krajach i terytoriach administracyjnych świata [1, 3]. W chwili obecnej, próby całkowitej eliminacji zimnicy podejmowane są w kolejnych 7 państwach, które do niedawna również były uznawane za obszary istotnego ryzyka występowania choroby (Algieria, Iran, Arabia Saudyjska, Azerbejdżan, Tadżykistan, Turcja, Sri Lanka). Natomiast szerokie działania prewencyjne, zapobiegające ponownej re-transmisji zarażenia prowadzi się aktualnie w 7 innych krajach (Egipt, Irak, Oman, Syria, Gruzja, Kirgizja, Uzbekistan), w których nadal istnieją sprzyjające warunki klimatyczno-środowiskowe dla rozprzestrzeniania się zarażenia [1]. W Polsce występują jedynie przypadki malarii importowanej (zawlekanej) z krajów endemicznych odmiennej strefy geograficzno-klimatycznej, a ich liczba utrzymuje się każdego roku na poziomie około nowych zachorowań. Szacunkowe dane epidemiologiczne wskazują, iż rocznie około zarażeń Plasmodium spp. wśród obywateli polskich leczonych jest poza terytorium naszego kraju, głównie u misjonarzy, wolontariuszy akcji humanitarnych, marynarzy, personelu samolotów pasażerskich, żołnierzy misji pokojowych i rzadziej podróżników [2]. Zgodnie z aktualnie obowiązującą Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r. (Dz.U. Nr 234, poz. 1570), każdy przypadek malarii podlega w Polsce obowiązkowi zgłoszenia do stacji sanitarnoepidemiologicznej, najbliższej miejsca zamieszkania pacjenta. Według meldunków Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie, w 2012 roku zarejestrowano w kraju 21 nowych zachorowań na malarię u pacjentów hospitalizowanych w klinikach chorób tropikalnych i oddziałach chorób zakaźnych, pochodzących głównie z województwa mazowieckiego, wielkopolskiego, podkarpackiego, śląskiego, łódzkiego i małopolskiego (zapadalność 0,05 na 100 tys. mieszkańców). Natomiast pojedyncze przypadki

4 Paul M i wsp. Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych zachorowań objęte zgłoszeniem, notowano na terenie województwa lubuskiego, opolskiego i pomorskiego. Prawie połowa wszystkich epizodów malarii przypadała na ostatni kwartał 2012 roku (n=10). Dla porównania, w latach poprzednich udokumentowano w Polsce, odpowiednio w 2010 i 2011 r. 36 i 14 potwierdzonych przypadków malarii. Niestety, krajowy rejestr Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie nie uwzględnia szczegółowo nazw gatunkowych zarodźców zimnicy, rozpoznawanych u polskich pacjentów, ani obszarów geograficznych, z których zostały one zawleczone do Polski [4]. Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Poznaniu pełni stały, 24-godzinny dyżur w zakresie diagnostyki i leczenia chorób egzotycznych oraz inwazji pasożytniczych importowanych z krajów odmiennej strefy środowiskowo-klimatycznej i sanitarno-higienicznej, a w szczególności niezwykle groźnej dla życia malarii. Jest ona aktualnie jednym z dwóch krajowych ośrodków referencyjnych w dziedzinie medycyny tropikalnej w Polsce i konsultuje wszystkich pacjentów podejrzanych o zachorowanie na pasożytniczą chorobę egzotyczną, którzy pochodzą z zachodnich i południowych obszarów kraju. W pracy podsumowano udokumentowane parazytologicznie przypadki malarii, rozpoznane w Klinice, u pacjentów z województwa wielkopolskiego oraz przekazywanych z oddziałów chorób zakaźnych lub szpitalnych oddziałów ratunkowych z całej Polski transportem sanitarnym (w tym lotniczym) w trybie nagłym z powodu stanu zagrożenia życia i zdrowia. Przeprowadzono szczegółowe badania epidemiologiczne dla oceny geograficznej miejsca zarażenia Plasmodium spp., długości pobytu w rejonach endemicznego występowania choroby, celu i charakteru podróży tropikalnej oraz warunków pobytu na obszarach strefy gorącej. Poddano ocenie nieznaną dotąd częstość występowania poszczególnych gatunków zarodźca zimnicy w reprezentatywnej grupie polskich pacjentów z potwierdzoną malarią, leczonych w Ośrodku Poznańskim, w zależności od kierunku i charakteru podróży egzotycznej, miejsca pobytu w strefie endemicznej oraz rodzaju przyjmowanej farmakologicznej profilaktyki przeciwmalarycznej. Materiał i metody Pacjenci poddani badaniom klinicznym Badania przeprowadzono u 56 pacjentów w wieku lat (średnia wieku 39,8±11,4 lat) z potwierdzonym ostrym epizodem (lub licznymi epizodami) malarii, którzy w latach zostali przyjęci w trybie nagłym do Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Powodem hospitalizacji była wysoka gorączka poprzedzona dreszczami i często zagrażające życiu objawy kliniczne w postaci niewydolności wielonarządowej, pojawiające się wkrótce po powrocie z krajów strefy międzyzwrotnikowej i subtropikalnej. Grupa badana składała się z 9 kobiet w wieku lat (średnia wieku 39,6±14,2 lat) oraz 47 mężczyzn w wieku lat (średnia wieku 39,8±11,1 lat). W grupie badanej było 51 Polaków, a także 5 imigrantów z Afryki: po jednej osobie z Kenii, Ghany i Sierra Leone oraz dwóch obywateli Nigerii. Osoby pochodzące z kontynentu afrykańskiego, które czasowo lub na stałe mieszkały w Polsce, ulegały zarażeniu zarodźcem zimnicy przeważnie podczas podróży do ojczystego kraju, odwiedzając swoich krewnych i przyjaciół (n=4). Obcokrajowiec, który importował zimnicę z Kenii, przebywał w Polsce od 2 tygodni w celach służbowych. Cztery osoby były hospitalizowane i leczone w Klinice wielokrotnie, z powodu nawracających epizodów zimnicy, w tym trzy osoby trzykrotnie i jeden pacjent dwukrotnie, stąd też w okresie objętym badaniami klinicznymi w Ośrodku Poznańskim hospitalizowano łącznie 63 przypadki ostrej i nawrotowej malarii. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 50 wybranych pacjentów misjonarzy, wolontariuszy akcji humanitarnych i pracowników ośrodków misyjnych w wieku od 26 do 69 lat (średnia wieku 46,5±11,1 lat), u których jednoznacznie wykluczono malarię na podstawie parazytologicznego badania krwi obwodowej. W grupie kontrolnej znalazło się 48 Polaków, w tym 12 kobiet w wieku lat (średnia wieku 46,4±10,6 lat) i 36 mężczyzn w wieku lat (średnia wieku 46,5±11,5 lat) oraz dwóch mieszkańców Afryki 40-letnia imigrantka z Burundi pracująca jako siostra zakonna w Kamerunie oraz 56-letni misjonarz z Tanzanii. Powodem przyjęcia tych osób do Kliniki było wykonanie badań kontrolnych po długotrwałym pobycie w krajach endemicznego występowania pasożytniczych i infekcyjnych chorób egzotycznych oraz wydanie orzeczenia lekarskiego o zdolności do dalszej pracy w krajach odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej. Głównym celem wyjazdu do krajów pozaeuropejskich dla Polaków z grupy kontrolnej była praca w ośrodkach misyjnych i placówkach humanitarnych, trwająca od 2 miesięcy do 38 lat (średnio 14,6 lat). Pacjenci zakwalifikowani do tej grupy nie zgłaszali dolegliwości zdrowotnych związanych z malarią, a w badaniu przedmiotowym nie stwierdzano u nich objawów klinicznych charakterystycznych dla tej jednostki chorobowej. Badania epidemiologiczne Wywiad epidemiologiczny dotyczący podróżowania do krajów odmiennej strefy klimatycznośrodowiskowej i sanitarno-higienicznej, obejmował

5 260 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(2): zasadnicze informacje na temat rodzaju i charakteru podróży tropikalnej, długości wyjazdu, czasu i miejsca pobytu oraz zawierał dokładną analizę czynników ryzyka zarażenia zarodźcem zimnicy, które zawarto w standardowym kwestionariuszu pytań opracowanym w Klinice. Pytania epidemiologiczne uwzględniały szczegółową lokalizację (kontynent, kraj, region, położenie) i warunki geograficzne miejsca pobytu w tropiku (środowisko, klimat, pora roku, ukształtowanie terenu), precyzowały charakter (np. indywidualny lub zorganizowany), cel (np. służbowy, prywatny) i rodzaj wyjazdu (wypoczynkowo-rekreacyjny, sportowy, dyplomatyczny, edukacyjny, naukowobadawczy, pracowniczy) oraz zawierały informacje na temat podróży do krajów strefy tropikalnej odbytych w przeszłości. Dla osób wyjeżdżających do krajów strefy gorącej w celach zawodowych, istotne znaczenie posiadało dokładne określenie rodzaju wykonywanej pracy (np. służba wojskowa, ochrona zdrowia, działalność edukacyjna, praca misyjna lub humanitarna, przewozy lotnicze lub morskie, organizacja imprez turystycznych, prowadzenie pomiarów geodezyjnych w terenie, poszukiwanie złóż ropy naftowej i gazu ziemnego, praca naukowo-badawcza, trening i zawody sportowe). Kolejna grupa pytań dotyczyła warunków sanitarno-higienicznych oraz ogólnych warunków życia (hotel o wysokim standardzie, hotel bez klimatyzacji, pensjonat, pokój gościnny, pole namiotowe, obozowisko w dżungli, bungalow) i uwzględniała częstość ekspozycji na ukłucia owadów w porze nocnej. Pytania dokładnie określały także rodzaj zaleconej profilaktyki przeciwmalarycznej (profilaktyka mechaniczna lub chemioprofilaktyka). W przypadku stosowania profilaktyki farmakologicznej, pacjent był proszony o podanie nazwy i dawki stosowanego zapobiegawczo leku w kierunku malarii, regularności przyjmowania preparatu oraz okresu czasu w jakim pobierał lek przeciwmalaryczny. W przypadku używania środków ochrony mechanicznej, pytania zawarte w kwestionariuszu określały charakter stosowanych metod zapobiegawczych, ograniczających ryzyko ukłuć komarów (moskitiera, siatki ochronne w drzwiach i oknach, repelenty, środki owadobójcze, odpowiedni ubiór po zachodzie słońca). Jednym z bardziej istotnych elementów wywiadu epidemiologicznego, była historia poprzednich epizodów zimnicy przebytych w przeszłości i przyjmowanych dotąd leków przeciwmalarycznych w celach terapeutycznych. Badania parazytologiczne rozmazów krwi obwodowej w kierunku zarodźców malarii Zgodnie z zaleceniami WHO, do rozpoznawania ostrego epizodu malarii zastosowano analizę mikroskopową preparatów grubej kropli i cienkiego rozmazu krwi obwodowej w kierunku obecności form rozwojowych Plasmodium spp., barwionych metodą Giemsy. Parazytologiczna ocena preparatów krwi obwodowej była wykonywana w dniu przyjęcia pacjenta do Kliniki, celem potwierdzenia zarażenia i określenia wielkości parazytemii oraz wielokrotnie w trakcie hospitalizacji dla monitorowania skuteczności prowadzonego leczenia. Wyniki Określenie czynników ryzyka zarażenia zarodźcem zimnicy Spośród 56 pacjentów hospitalizowanych w Klinice z potwierdzeniem malarii, 46 osób (82,1%) zaraziło się zarodźcem zimnicy podczas pobytu w Afryce Subsaharyjskiej, w tym najwięcej pacjentów powracało z wyprawy do Kamerunu (10 osób), Ghany (6 osób), Nigerii (5 osób) oraz Ugandy, Zambii i Gabonu (po 3 osoby). Wśród 46 pacjentów przebywających w krajach afrykańskich, najwięcej osób ulegało zarażeniu Plasmodium spp. w Afryce Środkowej (n=20), przede wszystkim na obszarze Kamerunu, Gabonu, Zambii i Republiki Środkowoafrykańskiej, w porównaniu do mniej licznych pacjentów powracających z rejonów Afryki Zachodniej (n=14) (test χ 2, p=0,1 NS), Afryki Wschodniej (n=9) (test χ 2, p=0,0002), czy też Afryki Południowej (n=3) (test χ 2, p<0,000001). Dwie osoby z grupy badanej (3,6%) przebywały w Ameryce Łacińskiej (Brazylia), cztery osoby (7,1%) powróciły z wysp Oceanii (Papua-Nowa Gwinea) i również kolejnych czterech pacjentów (7,1%) podróżowało do krajów Azji Południowej (Indie) lub Południowo-Wschodniej (Indonezja) (ryc. 1). Wszyscy pacjenci grupy badanej przebywali na obszarach endemicznego występowania malarii; 55 pacjentów wyjeżdżało do krajów strefy międzyzwrotnikowej (98,2%), natomiast jeden pacjent przebywał w rejonie subtropikalnym (Republika Południowej Afryki). Przypadki malarii importowanej z Subkontynentu Afrykańskiego, obserwowano znacznie częściej, niż z innych rejonów geograficznych świata (test χ 2, p<0,000001). Czterech pacjentów wielokrotnie hospitalizowanych w Klinice z powodu licznych epizodów malarii, było leczonych z powodu reaktywacji przebytej wcześniej inwazji wywołanej przez P. vivax i nieskutecznej eradykacji wewnątrzwątrobowych hypnozoitów w warunkach ambulatoryjnych, a nie nowego zarażenia nabywanego podczas kolejnej podróży do strefy tropikalnej. Byli to pacjenci powracający z Brazylii, Wybrzeża Kości Słoniowej, Papui-Nowej Gwinei oraz wysp Indonezji. W badanym materiale klinicznym, malaria występowała zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet (test χ 2, p<0,000001), aczkolwiek wiek zarażonych pacjentów był porównywalny u obu płci (test T-Stu-

6 Paul M i wsp. Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych denta, p=0,96). Głównym celem podróży pacjentów powracających do Polski z zarażeniem Plasmodium spp. był wyjazd do pracy w krajach strefy międzyzwrotnikowej i subtropikalnej, gdyż ponad połowa badanych (55,4%) przebywała w krajach endemicznego występowania zimnicy z przyczyn zawodowych (n=31). Ponad 1/4 pacjentów (26,8%) wyjechała do tropiku do pracy w ośrodkach misyjnych i placówkach humanitarnych (n=15) i porównywalna liczba osób brała udział w podróży służbowej o innym charakterze niż praca duszpasterska lub humanitarna, najczęściej prowadząc prace geodezyjno-inżynierskie związane z poszukiwaniem złóż surowców naturalnych oraz wydobywaniem ropy naftowej i gazu ziemnego, prowadząc negocjacje biznesowe z kontrahentami, uczestnicząc w sympozjach szkoleniowych, a także biorąc udział w obsłudze ruchu turystycznego. Tylko w sporadycznych przypadkach obserwowano zachorowania na malarię podczas odbywania służby wojskowej w ramach polskich misji stabilizacyjnych (n=1). Wypoczynek i rekreacja nie były aktualnie głównym celem podróży tropikalnej dla polskich pacjentów zarażonych Plasmodium spp., gdyż tylko 37,5% badanych wyjeżdżało do tropiku w celach turystycznych (n=21). W grupie badanej znalazły się także osoby, które przebywając okresowo w Polsce w celach edukacyjnych lub zarobkowych odwiedzały po latach swoich krewnych i przyjaciół w tropiku (n=4) lub też mieszkały na stałe na obszarach tropikalnych, a odbywały podróż biznesową w naszym kraju (jeden imigrant z Kenii) (ryc. 2). Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy, między liczbą pacjentów nabywających malarię podczas pracy w tropiku, a liczbą osób zarażających się zarodźcem zimnicy w czasie wyjazdu o charakterze turystycznym (test χ 2, p=0,05). Pacjenci grupy badanej przebywali w krajach endemicznego występowania malarii przez bardzo zróżnicowany okres czasu od 1 tygodnia do 38 lat, a ich średni czas pobytu w krajach strefy międzyzwrotnikowej i subtropikalnej wynosił 173 tygodnie. Najwięcej pacjentów z tej grupy (n=25) przebywało w krajach gorących od 2 do 4 tygodni (44,6%). Szczególną grupę osób stanowili misjonarze, wolontariusze akcji humanitarnych i inni pracownicy ośrodków misyjnych (n=15), którzy pracowali w strefie endemicznego występowania zimnicy od 3 tygodni do 30 lat (średnio 452 tygodnie). Osobą, która najkrócej przebywała w strefie endemicznego występowania malarii był student medycyny Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu pochodzenia afrykańskiego, który po 18 latach nieobecności w swoim rodzinnym kraju, odbył 7-dniową podróż do Ghany w celu odwiedzin najbliższej rodziny (ryc. 3). Dla 21 osób z grupy badanej był to pierwszy wyjazd do krajów odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej (37,5%), jednak zdecydowana większość pacjentów posiadała już pewne doświadczenie w podróżowaniu do krajów strefy gorącej związane z wcześniejszymi wyjazdami lub mieszkaniem w tropiku (62,5%). Wywiad w kierunku przechorowania zimnicy w przeszłości był dodatni u 22 pacjentów (39,3%); należeli do nich przede wszystkim misjonarze pracujący od wielu lat w trudnych warunkach klimatyczno-środowiskowych w strefie tropikalnej (n=11; 19,6%), a także inne osoby podróżujące do tropiku w celach zawodowych (n=6; 10,7%) oraz imigranci przebywający okresowo lub na stałe w Polsce (n=5; 8,9%). Liczba pacjentów, którzy skorzystali z profesjonalnej konsultacji u lekarza specjalisty chorób tropikalnych lub medycyny podróży, dotyczącej profilaktyki zdrowotnej przed i w czasie wyjazdu zagranicznego była niska (n=6). Wpłynęło to niekorzystnie na sposób przygotowania medycznego do egzotycznej Ameryka Południowa 3,6% Azja 7,1% Oceania 7,1% Afryka 82,1% Ryc. 1. Docelowy kontynent podróży dla pacjentów hospitalizowanych w Klinice z powodu malarii (n=56) Fig. 1. Travel destination for patients with malaria hospitalised in the Clinic (n=56) Liczba pacjentów służba wojskowa praca misyjna/humanitarna 1,8% 26,8% wypoczynek/rekreacja 37,5% odwiedziny krewnych/znajomych 7,1% pobyt służbowy 26,8% Ryc. 2. Cel podróży pacjentów hospitalizowanych w Klinice z powodu malarii (n=56) Fig. 2. Purpose of travel for patients hospitalised in the Clinic because of malaria (n=56) < 2 tygodni 2-4 tygodnie 5-12 tygodni 3-12 miesięcy > 1 rok Ryc. 3. Długość pobytu w strefie endemicznej dla pacjentów z malarią potwierdzoną w Klinice (n=56) Fig. 3. Duration of stay in endemic areas for patients with malaria confirmed in the Clinic (n=56)

7 262 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(2): podróży i zdecydowanie zwiększyło ryzyko zachorowania na malarię, gdyż osoby przygotowujące się do wyjazdu samodzielnie, albo dobierały niewłaściwy dla danej strefy geograficznej lek przeciwmalaryczny, albo też nie stosowały żadnej farmakologicznej profilaktyki przeciwmalarycznej. Ponadto jeden z pacjentów, wbrew profesjonalnym zaleceniom specjalisty medycyny tropikalnej, w ogóle nie zastosował skutecznego leku przeciwmalarycznego. Rekomendacje dotyczące konieczności odbycia konsultacji przed wyjazdem do strefy tropikalnej nie dotyczyły jednego pacjenta, który był imigrantem z Kenii i przyjechał do Polski w celach zawodowych na 2 tygodnie. Odsetek osób z grupy badanej, które stosowały właściwą dla danej strefy geograficznej profilaktykę przeciwmalaryczną w postaci doksycykliny (n=2) lub połączenia atowakwonu z proguanilem (Malarone) (n=1) był bardzo niski i wynosił jedynie 5,4% (n=3). Ponad połowa pacjentów z malarią rozpoznaną w Ośrodku Poznańskim (n=33) nie stosowała żadnej farmakologicznej profilaktyki przeciwmalarycznej (58,9%), a 1/4 osób przyjmowała leki nieskuteczne w danym rejonie geograficznym (n=14) ze względu na powszechne zjawisko chlorochino-oporności i oporności wielolekowej. Do najczęstszych błędów w zakresie profilaktycznego pobierania preparatów w kierunku malarii, właściwie dobranych przez lekarza (10,7% badanych), należało ich nieregularne przyjmowanie podczas pobytu w strefie endemicznego występowania zimnicy (Malarone lub Lariam) (n=3) albo zaprzestanie kontynuowania leku zaraz po powrocie z obszarów tropikalnych do Polski (n=3) (ryc. 4). Spośród 50 pacjentów grupy kontrolnej, u których nie stwierdzano ostrego zarażenia Plasmodium spp., najwięcej osób zgłaszało się na badania kontrolne do Kliniki po powrocie z ośrodków misyjnych w Afryce (78%), zwłaszcza Kamerunu, Zambii, Czadu, Malawi, Republiki Środkowoafrykańskiej, Kongo, Togo i Madagaskaru, natomiast znacznie mniej misjonarzy (10%) przyjeżdżało z wysp Oceanii (Papua-Nowa Gwinea), Ameryki Południowej (Peru, Boliwia), czy też krajów azjatyckich, takich jak Rosja, Kazachstan, czy też Japonia (po 6%). Podobnie jak w przypadku pacjentów grupy badanej, zdecydowana większość osób z grupy kontrolnej przebywała na obszarach tropikalnej Afryki, a liczba osób powracających z tego kontynentu była porównywalna w obu grupach (test χ 2, p=0,2). Misjonarze hospitalizowani w Klinice, pracowali w krajach afrykańskich znacznie częściej niż w Ameryce Łacińskiej (test χ 2, p<0,000001), Azji (test χ 2, p<0,000001), czy wyspach Dalekiego Pacyfiku (test χ 2, p<0,000001). W grupie kontrolnej znajdowali się wyłącznie misjonarze i misjonarki, siostry zakonne i księża diecezjalni okresowo przebywających w tropiku w celu pracy duszpasterskiej oraz wolontariusze i osoby świeckie niosące pomoc humanitarną w krajach odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej. Aż 46 badanych misjonarzy mieszkało w warunkach środowiskowych o istotnym ryzyku zagrożenia zarażeniem Plasmodium spp. (92%). Czas przebywania w strefie endemicznego występowania malarii, a więc okres potencjalnej ekspozycji na zarażenie Plasmodium spp. był dla tych osób zdecydowanie dłuższy niż w przypadku pacjentów grupy badanej (test T-Studenta, p<0,000001) i wahał się on od 2 miesięcy do 56 lat (średnio 15,4±12,3 lat), uwzględniając dwóch imigrantów Afryki, którzy przebywali w strefie tropikalnej przez całe swoje życie. Aż 42 spośród 50 osób grupy kontrolnej chorowało w przeszłości na malarię podczas pobytu w strefie endemicznej (84%). Wyniki analizy mikroskopowej preparatów grubej kropli i cienkiego rozmazu krwi obwodowej w kierunku zarodźców malarii W badanej grupie 63 przypadków ostrego epizodu lub nawrotu malarii, zarażenie Plasmodium spp. potwierdzono u wszystkich pacjentów na podstawie dodatnich wyników preparatów grubej kropli i cienkiego rozmazu krwi obwodowej. Gatunkiem zarodźca zimnicy, który wywołał większość zarażeń był zarodziec sierpowaty P. falciparum, który u 41 osób był jedynym rozpoznanym gatunkiem (65,1%). Drugą pod względem częstości występowania była inwazja P. vivax, stwierdzona w 12 przypadkach malarii (19,0%). Spośród trzech kolejnych pacjentów (4,8%), dwie osoby chorowały na zimnicę wywołaną przez P. ovale, a kolejna była zarażona rzadkim gatunkiem P. malariae. W badanych preparatach krwi obwodowej stwierdzano także inwazje mieszane, które stanowiły 11,1% wszystkich rozpoznań mikroskopowych (n=7). Sześciu pacjentów chorowało na malarię wywołaną przez P. falciparum i P. vivax (9,5%), a u jednej osoby zarażeniu P. falciparum towarzyszyło P. malariae (1,6%). Łącznie, inwazje wywoływane przez P. falciparum lub zarażenia mieszane, w których jednym z wykrywanych gatunków był zarodziec sierpowaty, stanowiły 76,2% badanych przypadków malarii (n=48). W analizowanych w Klinice ostrych zachorowaniach na malarię nie wykrywano zarażeń mieszanych wywoływanych przez więcej niż dwa gatunki zarodźca zimnicy (ryc. 5). Inwazje wywoływane przez P. falciparum i zarażenia mieszane dotyczyły przede wszystkim pacjentów, którzy przebywali w Afryce (85,4%) (test χ 2, p<0,000001), a spośród krajów afrykańskich ten gatunek zarodźca zimnicy najczęściej importowano z Kamerunu, Ghany i Nigerii. Pacjenci zarażeni zarodźcem sierpowatym, którzy importowali zimnicę z wysp Oceanii, Azji Południowo-Wschodniej i Ame-

8 Paul M i wsp. Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych ryki Południowej stanowili kolejno 6,25%, 6,25% i 2,1% badanych. Zarażenia wywoływane wyłącznie przez P. vivax były przeważnie nabywane przez osoby podróżujące poza subkontynentem afrykańskim (test χ 2, p=0,04): w krajach Azji, Ameryki Południowej oraz na wyspach Dalekiego Pacyfiku (66,7%). Tylko 1/3 pacjentów z zimnicą wywołaną przez P. vivax powracała z Afryki Subsaharyjskiej (33,3%). Brazylię i Indonezję odwiedziła taka sama liczba pacjentów zarażonych zarodźcem ruchliwym (odpowiednio po 25,0%). W przypadku inwazji P. ovale oraz P. malariae, zimnicę wywołaną tymi gatunkami zarodźca zawleczono wyłącznie z Afryki Środkowej (Kamerun, Zambia i Gabon). Rozkład poszczególnych gatunków Plasmodium spp. importowanych z różnych rejonów geograficznych świata przedstawiono na rycinie 6. Zarodziec sierpowaty był odpowiedzialny za wszystkie przypadki malarii nabywanej przez imigrantów z krajów strefy tropikalnej, przebywających okresowo w Polsce w celach edukacyjnych lub zarobkowych i odwiedzających członków rodzin w ojczyźnie oraz u osób mieszkających na stałe w Afryce i podróżujących do Polski w celach służbowych (100%). Gatunek P. falciparum i inwazje mieszane były obserwowane zdecydowanie częściej podczas wyjazdów do pracy w ośrodkach misyjnych oraz innych podróży o charakterze zawodowym (84,4%), niż w czasie wyjazdów turystyczno-rekrea- Nieregularne stosowanie leku 10,9% Chlorochina lub Chlorochina&Proguanil 9,1% Fansidar Doksycyklina Malarone "w kieszeni" 3,6% 1,8% 3,6% Pirymetamina lub Pirymetamina&Dapson 10,9% Brak chemioprofilaktyki 60,0% Ryc. 4. Rodzaj stosowanej farmakologicznej profilaktyki przeciwmalarycznej przez pacjentów hospitalizowanych w Klinice z powodu malarii (n=56) Fig. 4. Pharmacological antimalarial prophylaxis applied by patients hospitalised in the Clinic because of malaria (n=56) P. falciparum + P. malariae 1,6% P. falciparum + P. vivax 9,5% P. ovale P. malariae P. vivax 3,2% 1,6% 19,0% P. falciparum 65,1% Ryc. 5. Częstość występowania poszczególnych gatunków Plasmodium spp. we krwi obwodowej w przypadkach ostrych epizodów i nawrotów malarii rozpoznanych w Klinice (n=63) Fig. 5. Prevalence of individual Plasmodium spp. in blood in cases of acute episodes or recurrences of malaria diagnosed in the Clinic (n=63) cyjnych do obszarów klimatu międzyzwrotnikowego i subtropikalnego (57,7%) (test χ 2, p=0,001). P. falciparum okazał się być szczególnie częstym zagrożeniem dla misjonarzy długotrwale przebywających w tropiku w skromnych warunkach klimatyczno-sanitarnych (86,7%), niż dla turystów wyjeżdżających w celach wypoczynkowych (test χ 2, p=0,03). Natomiast największą liczbę inwazji mieszanych wywoływanych przez P. falciparum i P. vivax notowano podczas podróży turystycznych (66,7%). Podobnie, izolowane zarażenia P. vivax były wykrywane znacznie częściej wśród turystów (75%), niż u misjonarzy (8,3%) i innych osób wyjeżdżających do tropiku w celach zawodowych (16,7%) (test χ 2, p<0,0005) (ryc. 7) % Afryka Azja Południowa i Południowo- Wschodnia Oceania Ameryka Południowa P. malariae P. ovale P. vivax P. falciparum + P. malariae P. falciparum + P. vivax P. falciparum Ryc. 6. Zależność pomiędzy rozpoznanym gatunkiem zarodźca zimnicy a kierunkiem podróży w przypadkach ostrych epizodów i nawrotów malarii potwierdzonych w Klinice (n=63) Fig. 6. Correlation between diagnosed Plasmodium spp. and travel destination in cases of acute episodes and recurrences of malaria diagnosed in the Clinic (n=63) % turystyka praca /rekreacja misyjna /humanitarna wyjazd odwiedziny służbowy krewnych /imigranci z Afryki P. malariae P. ovale P. vivax P. falciparum + P. malariae P. falciparum + P. vivax P. falciparum Ryc. 7. Zależność pomiędzy celem podróży do krajów strefy międzyzwrotnikowej i subtropikalnej, a gatunkiem zarodźca zimnicy rozpoznanym w Klinice (n=63) Fig. 7. Correlation between purpose of a travel to countries of tropical and subtropical zones and Plasmodium spp. diagnosed in the Clinic (n=63)

9 264 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(2): Dyskusja Malaria od dawna wywiera ogromny wpływ na zdrowie i życie społeczeństw oraz systemy ekonomiczne wielu krajów położonych w strefie międzyzwrotnikowej i subtropikalnej. Problemy związane z tą groźną dla życia, pasożytniczą chorobą egzotyczną stale narastają, gdyż rejony zagrożone ryzykiem występowania zimnicy ciągle poszerzają swój zasięg geograficzny, w środowisku najbliższym człowiekowi pojawiają się szczepy zarodźców coraz bardziej oporne na stosowane dotąd leki przeciwmalaryczne, a liczba osób podróżujących do krajów strefy gorącej systematycznie się zwiększa. Te czynniki powodują, że liczba osób narażonych na zachorowanie na zimnicę, w tym trudną w leczeniu malarię wielolekooporną, rośnie w ostatnich latach w niepokojącym tempie [5]. W rejonach endemicznych wprowadzono wiele programów narodowych, nadzorowanych przez WHO, których zadaniem jest zmniejszenie liczby zachorowań i ciężkich powikłań wielonarządowych z uwzględnieniem zgonu. Jednym z projektów oświaty zdrowotnej jest szerokie propagowanie wiedzy na temat stosowania środków mechanicznej ochrony przeciwko ukłuciom komarów, jako najbardziej optymalnej formy profilaktyki oraz masowe zaopatrywanie lokalnych populacji w moskitiery chroniące przed owadami w porze nocnej [6, 7, 8]. Niezwykle prężny rozwój komunikacji, łączności, informatyzacji i infrastruktury turystycznej spowodował gwałtowny wzrost migracji wśród ludności wszystkich kontynentów i różnorodnych rejonów geograficzno-środowiskowych świata, ze szczególnym uwzględnieniem międzyzwrotnikowych obszarów strefy gorącej. Wraz z ekspansją człowieka w rejony tropikalne zwiększa się ryzyko importowania do krajów europejskich niezwykle dotąd rzadkich, pasożytniczych i infekcyjnych chorób egzotycznych, które do niedawna nie były uwzględniane w codziennej praktyce medycznej. W ostatnich latach w Polsce również obserwuje się gwałtownie narastającą liczbę osób podróżujących do krajów odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej. Wśród pacjentów zgłaszających się do Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, znaczący odsetek chorych stanowią obecnie osoby z dolegliwościami klinicznymi po podróży z obszarów strefy międzyzwrotnikowej i subtropikalnej, z czego prawie połowa to misjonarze i wolontariusze akcji humanitarnych, pracujący w krajach tropikalnych o skromnym poziomie ekonomicznym i trudnych warunkach klimatycznych oraz wysokim narażeniu na infekcyjne i pasożytnicze choroby egzotyczne. Przeprowadzone w Klinice badania są aktualnie najpełniejszym opracowaniem epidemiologicznym przypadków malarii importowanych do Polski z krajów odmiennej strefy klimatyczno-środowiskowej, w zakresie miejsca i kierunku wyjazdu do tropiku, charakteru i celu podróży, długości pobytu w strefie endemicznej oraz szczegółowych czynników ryzyka dotyczących stosowanej profilaktyki mechanicznej i farmakologicznej. Spośród przypadków zimnicy rozpoznanych w Ośrodku Poznańskim, zdecydowaną większość pacjentów stanowiły osoby, które nie odbyły przed wyjazdem konsultacji medycznej u specjalisty chorób tropikalnych lub medycyny podróży (89,3%), ignorowały zasady profilaktyki zdrowotnej i higieny tropikalnej lub przyjmowały niewłaściwe dla odwiedzanego rejonu geograficznego świata chemioprofilaktyczne leki przeciwmalaryczne (94,6%) oraz przebywały w strefie endemicznej w celach zawodowych przez dłuższy okres czasu, przekraczający 2 tygodnie (57,1%). Znaczna część pacjentów podróżowała do tropiku wielokrotnie (62,5%) lub przechorowała już malarię w przeszłości (39,3%). Podobnie, jak w przypadku innych krajów europejskich, głównym obszarem ryzyka zarażenia Plasmodium spp. dla Polaków i imigrantów przyjeżdżających do naszego kraju z obszarów endemicznych okazała się Afryka Środkowa, zwłaszcza Kamerun, Ghana i Nigeria, a rzadziej wyspy Indonezji czy Oceanii, a przeważającym gatunkiem pierwotniaka stwierdzanym u osób powracających z tropiku był zarodziec sierpowaty. Jednakże w przeciwieństwie do innych przypadków zimnicy zawlekanych do Europy i leczonych w wiodących europejskich instytutach medycyny tropikalnej, głównym czynnikiem ryzyka wśród mieszkańców Polski okazały się podróże o charakterze służbowym i misyjnym, a nie przyjazdy uchodźców z obszarów endemicznych, czy też odwiedziny krewnych i znajomych przez imigrantów z Afryki [9, 10]. Liczba zgonów spowodowanych malarią importowaną do Europy i Polski jest nadal zbyt duża i wynika nie z braku dostępu do ośrodków opieki zdrowotnej, czego doświadczają osoby chore na zimnicę w krajach rozwijających się, lecz z istotnego opóźnienia w postawieniu prawidłowego rozpoznania klinicznego [11]. Poza rejonami jej endemicznego występowania, malarii nie uwzględnia się zwykle w diagnostyce różnicowej chorób gorączkowych, gdyż świadomość zagrożenia jest w środowisku medycznym nadal zbyt niska, a fakt, iż każdy objaw kliniczny u chorego powracającego z tropiku może być przyczyną zimnicy, znacznie utrudnia wysunięcie podejrzenia o zachorowaniu. Zbyt późne rozpoznanie malarii u pacjenta może także wynikać z niedostatecznej liczby referencyjnych laboratoriów parazytologicznych i tropikalnych, w których pracują osoby z dużym doświadczeniem praktycznym w rozpoznawaniu chorób pasożytniczych i stosują aktualnie obowiązujące na świecie, specjalistyczne metody diagnostyczne.

10 Paul M i wsp. Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych Do niedawna uważano, iż w Europie nie występuje stała transmisja zarodźców zimnicy, z wyjątkiem nielicznych przypadków malarii lotniskowej rozwijającej się sezonowo w pobliżu dużych, międzynarodowych portów lotniczych, np. w Madrycie, Barcelonie i Londynie. Rzadkie przypadki krótkotrwałej transmisji, wywodzącej się od zarażeń importowanych z obszarów endemicznych notowano już w Hiszpanii, Grecji, Bułgarii, Macedonii, Mołdawii, Niemczech, we Włoszech oraz na Białorusi [2]. Pojedyncze, autochtoniczne zachorowania na malarię wywołaną przez P. vivax lub P. ovale zarejestrowano również w ostatnich latach w Hiszpanii, we Włoszech oraz na Korsyce [12-17]. Wszystkie przypadki malarii rejestrowane w Europie pozostają pod ścisłym nadzorem Europejskiego Centrum Kontroli i Zwalczania Chorób (ECDC) w Sztokholmie oraz European Network for Tropical Medicine and Travel Health (TropNet) z ośrodkiem koordynującym w Bazylei (dawniej: European Network on Imported Infectious Diseases Surveillance (TropNet- Europ), których lokalne przedstawicielstwo mieści się w Katedrze i Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Poznaniu (lokalny koordynator: Małgorzata Paul) [9, 10, 18]. Według aktualnych danych epidemiologicznych, w Europie rejestruje się około 15 tys. przypadków malarii importowanej rocznie [19]. W okresie od stycznia 2004 roku do marca 2010 r., wiodące w Europie instytuty chorób tropikalnych, zrzeszone w ramach Europejskiej Sieci Naukowej Trop- NetEurop udokumentowały łącznie 4533 przypadków malarii, w tym aż 3828 zachorowań wywołanych przez najbardziej niebezpiecznego dla człowieka zarodźca sierpowatego P. falciparum. W 2009 roku, w ramach programu TropNet zarejestrowano 560 przypadków malarii importowanej do Europy z krajów endemicznych, w tym 470 zachorowań na zimnicę P. falciparum, 49 przypadków zarażeń P. vivax, 17 inwazji P. ovale, 13 przypadków zachorowań na P. malariae, 5 inwazji mieszanych oraz 9 zarażeń Plasmodium spp. o nieustalonej nazwie gatunkowej pasożyta. Wśród pacjentów z malarią importowaną do Europy, przeważającą grupę chorych stanowili nie turyści, ale imigranci i uchodźcy (62%) z Afryki Zachodniej Nigerii, Kamerunu, Beninu i Ghany. W pierwszych trzech miesiącach 2010 roku, potwierdzono kolejnych 49 przypadków zimnicy wśród osób powracających do Europy z obszarów tropikalnych i subtropikalnych, przy czym 86% zachorowań stanowiły przypadki najgroźniejszej dla człowieka inwazji P. falciparum (41 pacjentów). Niezależne badania European Network for Tropical Medicine and Travel Health wykazały, iż w latach udokumentowano w Okręgu Moskiewskim 851 przypadków malarii wywołanej przez P. vivax, z czego aż 206 zachorowań (24%) stanowiły przypadki malarii autochtonicznej rozwijającej się sezonowo na obszarze ciepłych jezior rekreacyjnych w okolicach Moskwy; 96% przypadków zachorowań odnotowano wśród mieszkańców stolicy. Szczepy P. vivax występujące na terytorium Federacji Rosyjskiej wykazują wrażliwość na chlorochinę. Przyczyną utrzymywania się miejscowej transmisji malarii, były najprawdopodobniej osoby podróżujące, powracające z krajów tropikalnych z malarią P. vivax, lokalnie występujące komary z rodzaju Anopheles oraz sprzyjające warunki środowiskowe w wiosenno-letniej porze roku. W 2005 roku, spośród zarejestrowanych 98 zachorowań na malarię w rejonie moskiewskim, 34 przypadki były następstwem lokalnej transmisji zarażenia na terytorium Rosji (35%). Aktualnie, niepokojące ryzyko rodzimej transmisji malarii, utrzymuje się również w południowej części Rosji przy granicy z Azerbejdżanem oraz w dolinach rzeki Wołgi i Donu [20]. Spośród byłych Republik Związku Radzieckiego, malaria autochtoniczna wywołana przez P. vivax pojawia się sezonowo nie tylko w Azerbejdżanie, ale również w Tadżykistanie i Gruzji. W Turkmenistanie, Armenii, Kirgizji i Uzbekistanie eliminacja zarażeń wywoływanych przez zarodźca ruchliwego nastąpiła stosunkowo niedawno w roku. Podobnie w latach nie notowano okresowo nowych przypadków zachorowań w Tadżykistanie, uznając go przedwcześnie wolnym od rodzimej transmisji zarodźca zimnicy, gdyż pojawiły się one ponownie w 2012 r. W Gruzji zarejestrowano kolejny, nowy przypadek malarii P. vivax również w 2012 r. [1]. Do chwili obecnej nie obserwowano w Klinice zachorowań na malarię nabywaną na terytorium byłych republik Federacji Rosyjskiej. W 2009 roku, pojawiły się kolejne doniesienia o przypadkach rodzimej transmisji zarodźca zimnicy na terytorium Grecji, w której malaria autochtoniczna została już całkowicie wyeliminowana do 1974 r., w wyniku narodowego programu eradykacji. Według danych WHO, do końca 2013 r., potwierdzono łącznie 74 przypadki malarii P. vivax o lokalnej transmisji zarażenia wśród mieszkańców wysp greckich, którzy nie podróżowali poza terytorium swego ojczystego kraju. Pacjenci pochodzili z południowej części Półwyspu Peloponeskiego, rolniczych rejonów Attyki (Marathon i Markopoulo) oraz Lakonii (Evrotas), a także wyspy Eubeja w Grecji wschodniej [1, 21-24]. Centrum Kontroli i Zwalczania Chorób Zakaźnych (CDC) w Atlancie (Georgia, Stany Zjednoczone) zaleca podróżnym udającym się na tereny wiejskie wysp greckich farmakologiczną profilaktykę przeciwmalaryczną w postaci chlorochiny, połączenia atowakwonu z proguanilem (Malarone) lub meflochiny (Lariam) oraz stosowanie mechanicznych środków ochrony przed ukłuciami komarów. Z kolei w Turcji, zarejestrowano 218 rodzimych przypadków malarii

11 266 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(2): P. vivax w 2012 roku, które pojawiły się w południowo-wschodnich rejonach kraju, a źródłem szerzenia się zarażenia wśród miejscowej ludności okazali się zagraniczni kierowcy ciężarówek [1, 25]. Malaria utrzymywała się w Polsce przez wiele poprzednich stuleci, o czym świadczą średniowieczne opisy przypadków napadowej febry, leczonej wówczas w tradycyjnej medycynie ludowej ziołami, a zwłaszcza wywarem z liści bukszpanu (Buxus semperiverens). To właśnie w tych czasach powstała polska nazwa zimnica, wywodząca się od charakterystycznej cechy obrazu klinicznego choroby ( zimna febra ). Jedynym, rodzimym gatunkiem zarodźca zimnicy rozwijającym się w Polsce był wyłącznie Plasmodium vivax. Pierwsze naukowe opisy malarii pochodzą dopiero z roku 1835, a wielkie polskie epidemie malarii z drugiej polowy XIX wieku leczone chininą były tematem obszernych opracowań klinicznych Tytusa Chałubińskiego i Władysława Biegańskiego. Władze sanitarne wprowadziły, trwający do dzisiaj, prawny obowiązek rejestracji wszystkich przypadków zachorowań na malarię w Polsce w 1919 roku. WHO uznało Polskę za wolną od rodzimej transmisji malarii dopiero w 1963 roku. Mimo, iż od ostatniego zarejestrowanego w Polsce przypadku malarii rodzimej (autochtonicznej) na Żuławach Wiślanych, który miał miejsce w 1957 roku, minęło już prawie 60 lat, nadal istnieją w naszym kraju niezbędne warunki środowiskowe, sprzyjające transmisji P. vivax na człowieka. Dogodne dla rozwoju komarów z rodzaju Anopheles czynniki klimatyczne utrzymują się w Polsce przez okres dni i trwają od czerwca do początku września, ze szczytem przypadającym w miesiącu lipcu [2]. Nie jest wykluczone, iż z powodu gwałtownego ocieplania się klimatu zarodziec ruchliwy będzie mógł również powrócić na terytorium Polski i Europy Środkowej, w której był poddany całkowitej eradykacji w XX wieku [26]. Wnioski 1. Malaria jest coraz częstszą i zwykle niedocenianą w Polsce przyczyną stanów gorączkowych u polskich turystów i misjonarzy, powracających do kraju z endemicznych obszarów strefy międzyzwrotnikowej i zawsze wymaga pilnej diagnostyki różnicowej w specjalistycznym ośrodku medycyny tropikalnej. 2. Ze względu na bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia osób podróżujących do krajów strefy gorącej, indywidualnie dobrana w zależności od rejonu świata, skuteczna chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna posiada zasadnicze znaczenie w zapobieganiu zimnicy. 3. Potwierdzono korelację wysokiego ryzyka występowania malarii z brakiem przedwyjazdowej konsultacji medycznej u specjalisty chorób tropikalnych, niestosowaniem właściwej farmakologicznej profilaktyki przeciwmalarycznej oraz odbyciem podróży o charakterze zawodowym do krajów Afryki Równikowej i dłuższym okresie pobytu przekraczającym 2 tygodnie. Piśmiennictwo / References 1. World malaria report WHO global malaria programme. WHO, Geneva 2013: Dzbeński TH, Kacprzak E, Kajfasz P, Kierznikowicz B i wsp. Malaria w Polsce i na świecie wczoraj i dziś. Knap JP, Myjak P (red). a medica, Bielsko-Biała 2009: World malaria report WHO, Geneva 2008: Czarkowski MP, Cielebąk E, Kondej B, Staszewska E. Choroby zakaźne I zatrucia w Polsce w 2012 roku. NIZP PZH, Warszawa 2013: Bhumiratana A, Intarapuk A, Sorosjinda-Nunthawarasilp P, Maneekan P, Koyadun S. Border malaria associated with multidrug resistance on Thailand-Myanmar and Thailand- Cambodia borders: transmission dynamic, vulnerability, and surveillance. Biomed Res Int 2013, 2013: Kleinschmidt I, Schwabe C, Shiva M, Segura JL, Sima V, Mabunda SJ, Coleman M. Combining indoor residual spraying and insecticide treated net interventions. Am J Trop Med Hyg 2009, 81(3): Bayoh MN, Mathias DK, Odiere MR, Mutuku FM, Kamau L, Gimnig JE, Vulule JM, Hawley WA, Hamel MJ, Walker ED. Anopheles gambiae: historical population decline associated with regional distribution of insecticide-treated bed nets in Western Nyanza Province, Kenya. Malaria J 2010, 26(9): journal.com/content/9/1/62 8. Futami K, Dida GO, Sonye GO, Lutiali PA, Mwania MS, Wagalla S, Lumumba J, Kongere JO, Njenga SM, Minakawa N. Impacts of insecticide treated bed nets on Anopheles gambiae s.l. populations in Mbita district and Suba district, Western Kenya. Parasit Vectors 2014, 7: parasitesandvectors.com/ content/7/1/63 9. Mühlberger N, Jelinek T, Gascon J, Probst M, Zoller T, et al. Epidemiology and clinical features of vivax malaria imported to Europe: sentinel surveillance data from TropNetEurop. Malaria J 2004, 3: Jelinek T. Imported falciparum malaria in Europe: 2007 data from TropNetEurop. Euro Surveill 2008, 13(23). eurosurveillance.org/view Article.aspx?Articleid= Whitty CJ, Checkley AM, Smith A, Smith V, Blaze M, Bradley D, Chiodini PL, Whitty CJ. Risk factors for mortality from imported falciparum malaria in the United Kingdom over 20 years: an observational study. BMJ 2012, 344: e Cuadros J, Calvente J, Benito A, Arevalo J, Calero MA, Segura J, Rubio JM. Plasmodium ovale malaria acquired in Central Spain. Emerg Infect Dis 2002, 8(12): Armengaud A, Legros F, D Ortenzio E, Quatresous I, Barre H, Houze S, Valayer P, Fanton Y, Schaffner F. A case of autochthonous Plasmodium vivax malaria, Corsica, August Travel Med Infect Dis 2008, 6(1-2):

12 Paul M i wsp. Wpływ uwarunkowań geograficzno-środowiskowych oraz czynników behawioralnych Santa-Olalla Peralta P, Vazquez-Torres MC, Latorre- Fandos E, Mairal-Claver P, Cortina-Solano P, et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October Euro Surveill 2010, 15(41). aspx?articleid= Bueno-Mari R, Jimenez-Peydro R. Pueden la malaria y el dengue reaparecer en España? Gac Sanit 2010, 24(4): Sainz-Elipe S, Latorre JM, Escosa R, Masia M, Fuentes MV, Mas-Coma S, Bargues MD. Malaria resurgence risk in southern Europe: climate assessment in an historically endemic area of rice fields at the Mediterranean shore of Spain. Malaria J 2010, 9: com/content/9/1/ Romi R, Boccolini D, Menegon M, Rezza G. Probable autochthonous introduced malaria cases in Italy in and the risk of local vector-borne transmission. Euro Surveill 2012, 17(48). org/ ViewArticle.aspx?ArticleId= Askling HH, Bruneel F, Burchard G, Castelli F, Chiodini PL, Grobusch MP, Lopez-Velez R, Paul M, Petersen E, Popescu C, Ramharter M, Schlagenhauf P and on behalf of the European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Study Group on Clinical Parasitology. Management of imported malaria in Europe. Malaria J 2012, 11: Steffen R, DuPont HL, Wilder-Smith A. Manual of Travel Medicine and Health. Decker, Hamilton 2007: Pshenichnaya N, Paul M. Eastern Europe. [in:] Infectious Diseases. A Geographic Guide. Petersen E, Chen LH, Schlagenhauf P (ed). Wiley-Blackwell, Chichester 2011: Danis K, Baka A, Lenglet A, Van Bortel W, Terzaki I, Tseroni M, et al. Autochthonous Plasmodium vivax malaria in Greece, Euro Surveill 2011, 16(42). eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid= Vakali A, Patsoula E, Spanakos G, Danis K, Vassalou E, Tegos N, Economopoulou A, Baka A, et al. Malaria in Greece, 1975 to Euro Surveill 2012, 17(47). eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid= Kousoulis AA, Chatzigeorgiou KS, Danis K, Tsoucalas G, Vakalis N, Bonovas S, Tsiodras S. Malaria in Laconia, Greece, then and now: a 2500-year-old pattern. Int J Infect Dis 2013, 17(1): e8-e Andriopoulos P, Economopoulou A, Spanakos G, Assimakopoulos G. A local outbreak of autochthonous Plasmodium vivax malaria in Laconia, Greece a re-emerging infection in the southern borders of Europe? Int J Infect Dis 2013, 17(2): e125-e Ozbilgina A, Topluoglu S, Es S, Islek E, Mollahaliloglu S, Erkoc Y. Malaria in Turkey: successful control and strategies for achieving elimination. Acta Trop 2011, 120(1-2): Petersen E. Is there a risk of resurgence of Plasmodium vivax in temperate areas? Materiały VII Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej pt. Choroby tropikalne i pasożytnicze. Medycyna podróży. Poznań 24 września 2012: 48.