FARMAKOTERAPIA ASTMY OSKRZELOWEJ W CIĄŻY Dr n. farm. Jacek Sapa KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM
ASTMA przebieg w ciąży BEZ ZMIAN 1/3 POPRAWA 1/3 POGORSZENIE 1/3 najczęściej między 24-36 tyg. ciąży
CZYNNIKI POWODUJĄCE POPRAWĘ wentylacji minutowej (o ok. 40%) - progesteronu uwrażliwiającego ośrodek oddechowy na CO 2 oporu płucnego i podatności płuc objętości zalegającej i objętości oddechowej syntezy hormonu natriuretycznego i prostaglandyny E odpowiedzi β-adrenergicznej wskutek wzrostu progesteronu i kortyzolu
CZYNNIKI POWODUJĄCE POGORSZENIE czynnościowej pojemności zalegającej stężenia prostaglandyny F 2α oporności płucnej na działanie kortyzolu na skutek konkurencyjnego wiązania receptorów kortykosteroidowych przez progesteron większa skłonność do refluksu żołądkowego
KAŻDE ZAOSTRZENIE ASTMY W CIĄŻY GROZI RYZYKIEM NIEDOTLENIENIA PŁODU!!! FIZJOLOGICZNA ALKALOZA ODDECHOWA NASILAJĄCA SIĘ W CZASIE SKURCZU OSKRZELI UPOŚLEDZENIE PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ MACICĘ HIPOKSEMIA PŁODU
CELE POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO zapewnienie optymalnego stanu zdrowia matki zapobieganie zaostrzeniom astmy leczenie objawów choroby uzyskanie optymalnego stanu czynności wentylacyjnej płuc płodu zapobieganie niedotlenieniu płodu
EDUKACJA FARMAKOLOGICZNA PACJENTKI CIĘŻARNEJ LECZENIE STOPNIOWANE STOSOWANIE LEKÓW SPRAWDZONYCH PODCZAS WIELOLETNIEGO ZAŻYWANIA NAJMNIEJSZE DAWKI LEKÓW KONTROLUJĄCYCH CHOROBĘ
LEKI WZIEWNE LEKI DOUSTNE I DOŻYLNE mała ekspozycja płodu na ich działanie mogą osiągać niebezpieczne stężenie we krwi płodu BEZPIECZNE NALEŻY STOSOWAĆ OSTROŻNIE
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ I - sporadyczna OBJAWY 2 x w tyg. objawy nocne 2 x w miesiącu krótkotrwałe zaostrzenia FEV 1 /PEF 80 % β 2 mimetyk wziewny doraźnie! prawidłowe między napadami
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ II - przewlekła łagodna OBJAWY 2 x w tyg. nie codziennie objawy nocne > 2 x w mies. FEV 1 /PEF 80 % 20-30 % GKS wziewny w małej dawce lub lek antyleukotrienowy +/- kromon lub teofilina o kontrolowanym uwalnianiu
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ III - przewlekła umiarkowana OBJAWY codzienne objawy nocne >1 x w tyg. zaostrzenia ograniczające aktywność życiową FEV 1 /PEF > 60 % < 80% > 30 % GKS wziewny w małej dawce + długodziałający β 2 -mimetyk wziewny lub GKS wziewny w średniej dawce +/- długodziałający β 2 -mimetyk lub GKS wziewny w małej dawce + teofilina lub lek
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ IV - przewlekła ciężka OBJAWY stałe objawy częste objawy nocne i nagłe zaostrzenia ograniczenie aktywności życiowej FEV 1 /PEF < 60 % > 30 % GKS wziewny w dużej dawce + długodziałający β 2 -mimetyk wziewny lub GKS doustnie lub GKS wziewny w dużej dawce + teofilina
GLIKOKORTYKOSTEROIDY WZIEWNE najskuteczniej opanowują stan zapalny oskrzeli trwale zmniejszają nasilenie objawów astmy i nadreaktywności oskrzeli częstość napadów duszności w ciąży częstość zaostrzeń, częstość hospitalizacji i śmiertelności z powodu astmy nie obserwuje się wzrostu częstości powikłań okołoporodowych podczas ich stosowania
KORTYKOTERAPIA WZIEWNA najbardziej preferowana i bezpieczna dwupropionian beklometazonu (Beclocort, Becotide) KORTYKOTERAPIA SYSTEMOWA stosowanie preparatów o utrudnionej penetracji przez łożysko - prednizon, prednizolon, metyloprednizolon lub szybko inaktywowanych przez enzymy łożyskowe hydrokortyzon preferowany metyloprednizolon duże powinowactwo do tkanki płucnej
Randomizowane, kontrolowane badania kliniczne trwające nawet do 12 lat zaprzeczają możliwości występowania niepożądanych odległych następstw kortykoterapii u dzieci, których matki otrzymywały kortykosteroidy w czasie ciąży. Nie do końca natomiast poznano wpływ takiego leczenia na wzrost dzieci i przebieg pokwitania.
β 2 adrenomimetyki działanie rozszerzające oskrzela poprawa parametrów wentylacyjnych i jakości życia dzieci z astmą zwiększają wydzielanie śluzu poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy pobudzają wydzielanie surfaktantu zmniejszają przepuszczalność śródbłonka naczyń ograniczają napływ komórek zapalnych hamują uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, eozynofilów, makrofagów, limfocytów T, neutrofilów
β adrenomimetyki objawy 2 niepożądane tachykardia drżenia mięśni bóle głowy hipokaliemia, hiperglikemia ciśnienia parcjalnego tlenu wydłużenie QT
β adrenomimetyki 2 krótko działające : salbutamol fenoterol terbutalina długo działające : szybko formoterol wolno salmeterol nie obserwowano ryzyka przedwczesnego porodu oraz zaburzeń rozwojowych płodu nie obserwowano wad wrodzonych u narodzonych dzieci sporadycznie zaburzenia rytmu serca u dziecka!!
NAJWIĘKSZA LICZBA PROWADZONYCH OBSERWACJI DLA TERBUTALINY preferowana β 2 -adrenomimetyki w wysokich dawkach i po przedawkowaniu : upośledzenie ukrwienie macicy tachykardia drżenia mięśniowe hipoglikemia u płodu podane dożylnie powikłania sercowo-krążeniowe i hipokaliemia u matki
LEKI ANTYCHOLINERGICZNE - ipratropium w zaostrzeniach astmy jako lek uzupełniający działanie β 2 -adrenomimetyków pojedyncze dane opisujące efekty niepożądane częstotliwości pracy serca i zaburzenia oddychania u płodu
LEKI ANTYLEUKOTRIENOWE zafirlukast, montelukast KROMONY kromoglikan disodowy, nedokromil sodu nie są przeciwwskazane, jeżeli były skuteczne w leczeniu przed ciążą
METYLOKSANTYNY teofilina, aminofilina nie są lekami preferowanymi w ciąży! nie powinny być stosowane w zaostrzeniach astmy, gdyż mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu! pojedyncze przypadki po teofilinie stosowanej w 1 trym. hipoplazja lewej komory serca, zaburzenia rozwoju kośćca u noworodków częstość żółtaczki u noworodków oraz stanów przedrzucawkowych u matek
JEŻELI ZACHODZI KONIECZNOŚĆ ZASTOSOWNIA TEOFILINY należy pamiętać o monitorowaniu jej stężenia w krwi matki (dopuszczalne 12 mcg/ml), wyższe tachykardia i drżenia mięśniowe u płodu o zmienionej farmakokinetyce teofiliny w ciąży niska albuminemia do 3 trym. możliwość dawki 3 trym. ( ( klirensu teofiliny o 25%) dawka o hamowaniu fosfodiesterazy zaburzenia kurczliwości macicy i wydłużenie porodu
ANTYBIOTYKI należy stosować w przypadku zakażeń bakteryjnych w obrębie dróg oddechowych penicyliny z wyłączeniem preparatów zawierających inhibitory β-laktamaz cefalosporyny makrolidy (z wyjątkiem erytromycyny) ryzyko żółtaczki cholestatycznej
ZMIANA FARMAKOKINETYKI ANTYBIOTYKÓW W CIĄŻY objętości krwi krążącej filtracji kłębuszkowej metabolizmu leków w wątrobie niska albuminemia powodująca osłabienie wiązania leków i ich wydalania STĘŻENIA ANTYBIOTYKÓW W OSOCZU W CIĄŻY
MUKOLITYKI nie udowodniono szkodliwego wpływu na płód nie należy stosować preparatów z jodem! zaburzenie czynności tarczycy u płodu IMMUNOTERAPIA ryzyko wstrząsu anafilaktycznego nie należy rozpoczynać odczulania w czasie ciąży
KATEGORIE BEZPIECZEŃSTAWA LEKÓW P/ASTMATYCZNYCH B C budezonid fenoterol fenoterol + ipratropium ipratropium kromoglikan sodu montelukast nedokromil terbutalina zafirlukast beklometazon flutikazon formoterol salbutamol salmeterol teofilina tiotropium triamcynolon zileuton
LECZENIE ASTMY W CZASIE PORODU należy kontynuować dotychczasowe leczenie przewlekłe (wziewny beklometazon, kromoglikan i/lubi teofilina) w razie potrzeby można stosować β 2 -mimetyk wziewny (Salbutamol, Berotec, Berodual) i kortykosteroid dożylny (metyloprednizolon - Solumedrol) zaleca się stałe monitorowanie parametrów oddechowych oraz stanu płodu należy stosować tlenoterapię i właściwe nawodnienie pacjentki u pacjentki stosującej kortykoterapię doustną w ciągu 4 tygodni poprzedzających poród należy stosować hydrokortyzon dożylnie (100 mg co 8 godz. do 24 godz. po porodzie)
PRAWIDŁOWA EDUKACJA PACJENTEK W CIĄŻY Z ASTMA zachowanie ostrożności przy stosowaniu leków edukacja lekowa źle kontrolowana astma zaburzenia rozwoju płodu, umieralność okołoporodowa, wcześniactwo prawidłowa terapia prawidłowa terapia prawidłowy przebieg ciąży i porodu zdrowe dziecko