Praktyczny podręcznik interpretacji równowagi kwasowo-zasadowej
Ashfaq Hasan Handbook of Blood Gas/ Acid-Base Interpretation Second Edition
Ashfaq Hasan Praktyczny podręcznik interpretacji równowagi kwasowo-zasadowej Redaktor naukowy polskiego wydania Prof. dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski Przekład Dr Sergiusz Chmielniak Dr Wojciech Pietrzyk Dr Dorota Opozda
Ashfaq Hasan, M.D Department of Pulonary Medicine, Deccan College of Medical Sciences Care Institute of Medical Sciences (Banjara) Hyderabad, Andhra Pradesh India ISBN 978-1-4471-4314-7 ISBN 978-1-4471-4315-4 (ebook) Translation from English language edition: Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation by Ashfaq Hasan Copyright Springer-Verlag London 2013 Springer London is a part of Springer Science+Business Media All Right Reserved Niniejsza książka, a także jej poszczególne części jest chroniona prawem autorskim. Każde użycie, wykorzystywanie, rozprowadzanie poza określonymi ramami oraz bez zgody wydawcy stanowi naruszenie praw autorskich, jest nielegalne i może być ścigane prawem. Odnosi się to zwłaszcza do tworzenia fotokopii, kopiowania lub powielania w każdej innej formie, przygotowywania mikrofilmów a także obróbki i przechowywania w postaci cyfrowej. Niektóre wymienione nazwy produktów, patenty oraz zarejestrowane symbole zamieszczone w tej książce stanowią prawnie zastrzeżone nazwy lub znaki handlowe, nawet jeżeli nie w każdym przypadku wyszczególniono to w tekście. Dlatego też pojawienie się w tekście nazw bez oznaczenia ich zastrzeżenia nie powinno zostać odebrane jako naruszanie przez wydawcę praw do ich własności. Mimo iż dołożono wszelkich starań, aby dawki leków i inne informacje zawarte w niniejszej książce zostały podane możliwie dokładnie, to ostateczna odpowiedzialność spoczywa na lekarzu przepisującym dany lek. Ani wydawcy, ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za błędy, ani też żadnych konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w niniejszej książce. Copyright by MediPage 2015 Redaktor naukowy Prof. dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski Przekład Dr Sergiusz Chmielniak Dr Wojciech Pietrzyk Dr Dorota Opozda Konsultacja językowa Agnieszka Kosowska Redaktor prowadzący Adam Zubek Medipage Redaktor Naczelny Bogdan Materna 02-594 Warszawa, ul. J. Bruna 12/20 tel./fax (22) 646 41 50 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawca są zabronione. ISBN 978-83-61104-96-4 Opracowanie i skład MAS-MED Druk i oprawa
Przedmowa do wydania polskiego Współczesne zasady kontroli równowagi kwasowo-zasadowej organizmu człowieka kształtowały się od początku dwudziestego wieku, kiedy pomiędzy 1908 a 1916 r. za sprawą Lawrence a J. Hendersona i Karla Alberta Hasselbacha związano równaniem zawartość jonów wodorowych organizmu ze stężeniem kwasów lotnych i nielotnych. Późniejsze interpretacje pierwotnej koncepcji, wyrażane przez tzw. szkołę kopenhaską czy bostońską, aż po złożony, ale niezwykle efektowny i przekonujący klinicznie model fizykochemiczny Petera A. Stewarta, pozwalały na uświadomienie sobie, jak wieloczynnikowym i trudnym interpretacyjnie modelem regulacji homeostatycznej są elementy utrzymania stabilności biochemicznej wewnętrznego środowiska człowieka. Sprowadzenie złożonych rozważań z zakresu nauk podstawowych do łóżka chorego i praktycznego wykorzystania w warunkach zdrowia i choroby stało się zadaniem, które stawiało przed sobą wielu autorów podręczników akademickich. Niestety, w licznych przypadkach złożoność wywodu lub brak należytego przygotowania PT Czytelnika prowadziły do trudności interpretacyjnych lub wręcz niezrozumienia tych zagadnień, podstawowych dla efektywnej terapii różnych schorzeń,. Ashfaq Hasan, znany już polskiemu Czytelnikowi autor rozważań na temat współczesnej wentylacji mechanicznej (Zrozumieć wentylację mechaniczną, Medipage 2013 r.), postanowił podjąć kolejną próbę interpretacji zagadnień równowagi kwasowo-zasadowej w warunkach klinicznych. Jednak w odróżnieniu od wielu fundamentalnych interpretacji zagadnienia opracowanie swoje oparł na oryginalnej, autorskiej koncepcji wykorzystującej mnemoniczne schematy i algorytmy. Zawarte w nich treści stwarzają na zasadzie kategoryzacji i uporządkowania schemat zrozumienia złożonych zjawisk, a w innych przypadkach niosą w sobie ładunek informacji teoretycznej o wymowie skutkowo-przyczynowej. Sam Autor, w przedmowie do I wydania Dzieła, pisze o swoim przekonaniu, iż takie prezentowanie złożonych treści może ułatwić zrozumienie i interpretację problemów równowagi kwasowo-zasadowej. Rzeczywiście, sposób przedstawienia nawet złożonych treści (np. równań P. Stewarta) staje się dostępny i wręcz oczywisty. A. Hasan nie kończy swoich rozważań wyłącznie na stanach fizjologicznych wahań składowych równowagi kwasowo-zasadowej, interpretując zachodzące zmiany w często spotykanych stanach chorobowych. Wręcz niezwykły jest końcowy XIII rozdział interpretujący przypadki kliniczne od A do Z, w których terapii umiejętność oceny zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej odegrała kluczową rolę. Stanowi to dydaktyczne przekierowanie dociekań PT Czytelnika ze sfery rozważań teoretycznych do praktycznej interpretacji treści Dzieła, zarazem wskazując szerokie obszary przydatności tego podręcznika w chorobach wewnętrznych, medycynie zabiegowej, V
VI Przedmowa do wydania polskiego w intensywnej terapii, anestezjologii czy medycynie ratunkowej i stanach bezpośredniego zagrożenia życia. Tak szerokie grono odbiorców znajdzie w rozważaniach Ashfaqa Hasana również dodatkowe wskazówki dla rozszerzenia swoich zainteresowań. W tym zakresie książka jest nieocenionym naukowym impulsem, który w krajowym piśmiennictwie nie ma odpowiednika. Mając wielką przyjemność redagować polską edycję kolejnego podręcznika Ashfaqa Hasana pt. Praktyczny podręcznik interpretacji równowagi kwasowo- -zasadowej, oddaję w ręce PT Czytelnika dzieło oryginalne, potrzebne, niezwykłe w formie i bogate w treści, przydatne w pracy każdego lekarza. Prof. nadzw. dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski Redaktor Naukowy polskiego wydania Kierownik Polskiej Szkoły Wentylacji i Terapii Oddechowej Kierownik Katedry Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku-Białej
Spis treści 1 Wymiana gazowa.......................................... 1 1.1 Ośrodek oddechowy................................... 3 1.2 Rytm pracy ośrodka oddechowego........................ 4 1.3 Receptory neuronalne klatki piersiowej.................... 5 1.4 Chemoreceptory...................................... 6 1.5 Chemoreceptory ośrodkowe i hipoteza alfa-stat.............. 7 1.6 Chemoreceptory obwodowe............................. 8 1.7 Chemoreceptory w hipoksji............................. 9 1.8 Reakcja ośrodka oddechowego na hipoksemię............... 10 1.9 Oddychanie.......................................... 11 1.10 Ciśnienie parcjalne mieszaniny gazów..................... 12 1.10.1 Ciśnienie atmosferyczne.......................... 12 1.10.2 Ciśnienie gazu.................................. 12 1.11 Ciśnienie parcjalne gazu................................ 13 1.12 Cząstkowe stężenie gazu (F gas )........................... 14 1.13 Dyfuzja gazów....................................... 15 1.14 Prawo Henry ego i rozpuszczalność gazu w cieczy........... 16 1.15 Powietrze wdychane................................... 17 1.16 Kaskada O 2.......................................... 18 1.17 PaO 2................................................ 20 1.18 Zmodyfikowane równanie gazu pęcherzykowego............ 21 1.19 Wyznaczniki równania gazu pęcherzykowego............... 22 1.20 Współczynnik oddechowy (RQ) w równaniu powietrza pęcherzykowego...................................... 23 1.21 FiO 2, PAO 2, PaO 2 i CaO 2............................... 24 1.22 DO 2, CaO 2, SpO 2, PaO 2 i FiO 2........................... 25 1.23 Zawartość tlenu: przykład............................... 26 1.24 Mechanizmy hipoksemii................................ 27 1.25 Procesy zależne od wentylacji........................... 28 1.26 Definicja hiperkapnii (podwyższone stężenie CO 2 )........... 29 1.27 Czynniki wpływające na poziom PaCO 2................... 30 1.28 Zależność pomiędzy produkcją a eliminacją CO 2............. 31 1.29 Wysiłek fizyczny, produkcja CO 2 i poziom PaCO 2........... 32 1.30 Przestrzeń martwa..................................... 33 1.31 Wentylacja minutowa i wentylacja pęcherzykowa........... 34 1.32 Czynniki warunkujące PaCO 2........................... 35 1.33 Wentylacja pęcherzykowa u osoby zdrowej i chorej.......... 36 1.34 Hipowentylacja i PaCO 2................................ 37 VII
VIII Spis treści 1.35 Przyczyny hipowentylacji............................... 38 1.36 Gazometria w hipowentylacji........................... 39 1.37 Zmniejszona produkcja CO 2............................ 40 1.37.1 Podsumowanie: czynniki mogące powodować hiperkapnię..................................... 40 1.38 Zaburzenie V/Q: model hipotetyczny..................... 41 1.39 Zaburzenie V/Q i przeciek.............................. 42 1.40 Szacowanie hipoksemii................................. 43 1.41 Kompensacja regionalnych zaburzeń V/Q.................. 44 1.42 Pęcherzykowo-tętnicza dyfuzja tlenu (A-aDO 2 ).............. 45 1.43 Trudności w określeniu gradientu A-aDO 2 przy pośrednich wartościach FiO 2...................................... 46 1.44 Zaburzenia dyfuzji.................................... 47 1.45 Wyznaczniki dyfuzji: DL CO............................. 48 1.46 Moment wykonania gazometrii krwi tętniczej............... 49 1.47 Różnicowanie między mechanizmami hipoksemii na podstawie A-aDO 2.................................. 50 2 Nieinwazyjne monitorowanie stężenia tlenu i dwutlenku węgla we krwi.................................. 52 2.1 Budowa i funkcja hemoglobiny.......................... 53 2.2 Współdziałanie strukturalne............................. 54 2.3 Efekt Bohra i efekt Haldane a........................... 55 2.4 Hemoglobina utlenowana i nieutlenowana................. 56 2.5 PaO 2 i krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny................ 57 2.6 Monitorowanie gazów we krwi.......................... 58 2.6.1 Inwazyjne monitorowanie O 2....................... 58 2.6.2 Nieinwazyjne monitorowanie gazów krwi............. 58 2.7 Zasady działania pulsoksymetrii......................... 59 2.8 Spektrofotometria..................................... 60 2.9 Pletyzmografia optyczna............................... 61 2.10 Rodzaje pulsoksymetrii................................ 62 2.11 Pulsoksymetria i PaO 2................................. 63 2.12 Punkt P 50............................................ 64 2.13 Przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny........... 65 2.14 Saturacja tlenem (SpO 2 ) w anemii i pigmentacji skóry........ 66 2.15 Saturacja tlenem (SpO 2 ) a nieprawidłowe formy hemoglobiny......................................... 67 2.16 Mechanizmy hipoksemii w methemoglobinemii............. 68 2.17 Methemoglobinemie: klasyfikacja........................ 69 2.18 Sulfhemoglobinemia.................................. 70 2.19 Zatrucie tlenkiem węgla................................ 71 2.20 Luka saturacyjna...................................... 72 2.21 Źródła błędów podczas pomiarów SpO 2.................... 73 2.22 Zestawy Point of Care (POC)............................ 75
Spis treści IX 2.23 Kapnografia i kapnometria.............................. 76 2.24 Krzywa kapnograficzna................................ 77 2.25 Kapnometry głównego i bocznego strumienia............... 78 2.26 P E CO 2 (E t CO 2 ): substytut PaCO 2.......................... 79 2.27 Czynniki wpływające na P E CO 2.......................... 80 2.28 Przyczyny zwiększonej różnicy między PaCO 2 a P E CO 2....... 81 2.29 Równanie Bohra...................................... 82 2.30 Zastosowanie równania Bohra........................... 83 2.31 Zmienność E t CO 2..................................... 84 2.32 Fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wyniki kapnografii..... 85 2.33 Kapnografia a rzut serca................................ 86 2.34 Kapnografia jako wskazówka podczas skutecznej resuscytacji.......................................... 87 2.35 Kapnografia w chorobach układu oddechowego............. 88 2.36 Przypadkowa intubacja przełyku......................... 90 2.37 Kapnografia w przypadku rozłączenia rurki intubacyjnej lub uszkodzenia mankietu uszczelniającego................. 91 2.37.1 Dwufazowa krzywa kapnograficzna..................... 91 Piśmiennictwo............................................. 93 3 Kwasy i zasady............................................ 95 3.1 Wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe ph..................... 96 3.2 Zmienność ph....................................... 97 3.3 Zastępcze metody pomiaru wewnątrzkomórkowego ph....... 98 3.4 Wybiórcza przepuszczalność błony komórkowej............ 99 3.5 Jonizacja a przepuszczalność błony komórkowej............ 100 3.6 Dlaczego związki chemiczne muszą być zjonizowane?....... 101 3.7 Wyjątki od reguły..................................... 102 3.8 Jon wodorowy (H +, proton)............................. 103 3.9 Ścisła regulacja wewnątrzkomórkowego ph................ 104 3.10 Wąski zakres wartości ph nie oznacza niewielkiego zakresu stężeń H +..................................... 105 3.11 Najwcześniejsza koncepcja kwasu........................ 106 3.12 Teoria Arrheniusa..................................... 107 3.13 Teoria Bronsteda-Lowry ego............................ 108 3.14 Teoria Lewisa........................................ 109 3.15 Teoria Usanovicha.................................... 109 3.16 Podsumowanie teorii kwasów i zasad..................... 110 3.17 Teoria fizykochemiczna Stewarta........................ 111 3.18 Dysocjacja wody..................................... 112 3.19 Elektrolity, nieelektrolity i jony.......................... 113 3.20 Mocne elektrolity..................................... 114 3.21 Wyznaczniki równowagi kwasowo-zasadowej według teorii Stewarta....................................... 115 3.22 Rzeczywista i efektywna różnica mocnych jonów........... 116
X Spis treści 3.23 Luka mocnych jonów.................................. 117 3.24 Główne czynniki regulujące zmienne niezależne............ 118 3.25 Równanie wielomianowe czwartego stopnia................ 119 3.26 Zastosowanie teorii Stewarta............................ 121 4 Układy buforowe.......................................... 123 4.1 Powstawanie kwasów.................................. 124 4.2 Usuwanie lotnych kwasów.............................. 125 4.3 Wydalanie nielotnych kwasów.......................... 126 4.4 Układy buforowe..................................... 127 4.5 Bufory............................................. 128 4.6 Mechanizmy homeostazy jonów wodorowych.............. 129 4.7 Bufory wewnątrzkomórkowe............................ 130 4.8 Powstawanie zasad.................................... 131 4.9 Układy buforowe organizmu............................ 132 4.10 Przezbłonowe przesunięcia jonów podczas ostrego przeładowania kwasami................................ 133 4.11 Ramy czasowe kompensującej odpowiedzi na przeładowanie kwasami............................. 134 4.12 Ilościowa ocena buforowania............................ 135 4.13 Buforowanie w kwasicy oddechowej...................... 136 4.14 Regeneracja układów buforowych........................ 137 4.15 Buforowanie w zasadowicy............................. 137 4.16 Umiejscowienie układów buforowych..................... 138 4.17 Zasada izohydrii...................................... 139 4.18 Zobojętnianie zasad przez bufor wodorowęglanowy.......... 149 4.19 Buforowanie przez kości............................... 141 4.20 Funkcja wątroby w równowadze kwasowo-zasadowej........ 142 5 ph...................................................... 143 5.1 Aktywność jonów wodorowych.......................... 144 5.2 Definicje według Ad-hoc Committee of New York Academy of Sciences, 1965..................................... 145 5.3 Kwasica i zasadowica.................................. 146 5.4 Prawo działania mas................................... 147 5.5 Stała dysocjacji....................................... 148 5.6 pk................................................. 149 5.7 Zdolność buforująca kwasów............................ 150 5.7.1 Moc buforowania............................... 150 5.8 Zmodyfikowane równanie Hendersona-Hasselbacha......... 151 5.9 Problem posługiwania się małymi liczbami................ 153 5.10 Moc wodoru......................................... 154 5.11 Dlaczego ph?........................................ 155 5.12 Zależność pomiędzy ph a H +............................ 156 5.13 Wady skali logarytmicznej............................. 157
Spis treści XI 5.14 Zależność między ph a pk............................. 158 5.15 Czy kwas węglowy jest buforem idealnym?................ 159 5.16 Niewyczerpane zasoby buforu wodorowęglanowego......... 160 5.17 Znaczenie wentylacji pęcherzykowej dla buforu wodorowęglanowego.................................. 161 5.18 Różnice między wodorowęglanowymi a niewodorowęglanowymi układami buforującymi........... 162 5.19 Wodorowęglany zmierzone i obliczone.................... 163 6 Kwasica i zasadowica....................................... 165 6.1 Kompensacja........................................ 166 6.2 Współwystępowanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej................................... 167 6.3 Warunki występowania prawidłowego ph.................. 168 6.4 Mapa zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej............ 169 7 Kwasica oddechowa........................................ 171 7.1 Niewydolność oddechowa.............................. 172 7.2 Przyczyny kwasicy oddechowej......................... 173 7.3 Ostra kwasica oddechowa: objawy kliniczne............... 174 7.4 Wpływ ostrej kwasicy oddechowej na krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny..................................... 175 7.5 Bufory w ostrej kwasicy oddechowej..................... 176 7.6 Kwasica oddechowa: mechanizmy kompensacyjne.......... 176 7.7 Kompensacja w kwasicy oddechowej..................... 177 7.8 Zasadowica metaboliczna związana z hiperkapnią........... 178 7.9 Zaostrzenie przewlekłej kwasicy oddechowej............... 179 7.10 Kwasica oddechowa: ostra czy przewlekła?................ 180 8 Zasadowica oddechowa..................................... 181 8.1 Zasadowica oddechowa................................ 182 8.2 Przesunięcia elektrolitowe w ostrej zasadowicy oddechowej... 183 8.3 Przyczyny zasadowicy oddechowej....................... 184 8.4 Różne mechanizmy zasadowicy oddechowej............... 185 8.5 Kompensacja zasadowicy oddechowej.................... 187 8.6 Cechy kliniczne ostrej zasadowicy oddechowej............. 188 9 Kwasica metaboliczna...................................... 189 9.1 Patogeneza kwasicy metabolicznej....................... 191 9.2 Zależności między ph, pco 2 i nadmiarem zasad............ 192 9.3 Prawo elektroobojętności i luka anionowa................. 193 9.4 Elektrolity i luka anionowa............................. 194 9.5 Elektrolity mające wpływ na lukę anionową................ 195 9.6 Pochodzenie luki anionowej............................ 196 9.7 Obliczanie luki anionowej.............................. 197
XII Spis treści 9.8 Przyczyny kwasicy metabolicznej ze zwiększoną luką anionową....................................... 198 9.9 Skorygowana luka anionowa (AGc)...................... 199 9.10 Wskazówki dotyczące obecności kwasicy metabolicznej...... 200 9.11 Kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową.......... 201 9.12 Patogeneza kwasicy metabolicznej z prawidłową luką anionową....................................... 202 9.13 Ujemna luka anionowa................................. 203 9.14 Układowe następstwa kwasicy metabolicznej............... 204 9.15 Inne układowe następstwa kwasicy metabolicznej........... 205 9.16 Hiperkaliemia i hipokaliemia w przebiegu kwasicy metabolicznej........................................ 207 9.17 Odpowiedź kompensacyjna na kwasicę metaboliczną........ 208 9.18 Kompensacja kwasicy metabolicznej..................... 209 9.19 Całkowity CO 2 (TCO 2 )................................ 210 9.20 Zmiana stężenia wodorowęglanów nie jest specyficzna dla zaburzeń metabolicznych............................ 211 9.21 Aktualne i standardowe stężenie wodorowęglanów.......... 212 9.22 Zależność między aktualnym a standardowym stężeniem wodorowęglanów............................ 213 9.23 Zasady buforujące.................................... 214 9.24 Nadmiar zasad....................................... 215 9.25 Ketoza i kwasica ketonowa............................. 216 9.26 Nieleczona cukrzycowa kwasica ketonowa................. 217 9.27 Leczona cukrzycowa kwasica ketonowa................... 218 9.28 Nerkowe mechanizmy kwasicy.......................... 219 9.29 Kwasica L-mleczanowa i D-mleczanowa.................. 220 9.30 Diagnostyka specyficznych przyczyn kwasicy metabolicznej ze zwiększoną luką anionową........................... 221 9.31 Diagnostyczne pułapki kwasicy mleczanowej............... 223 9.32 Nerkowa kwasica kanalikowa........................... 224 9.33 Dystalna nerkowa kwasica kanalikowa.................... 225 9.34 Patomechanizmy wybranych przypadków kwasicy z prawidłową luką anionową............................ 226 9.35 Zatrucie............................................ 227 9.36 Luka wodorowęglanowa (wskaźnik Delta)................. 228 9.37 Luka anionowa moczu................................. 229 9.38 Zastosowanie luki anionowej moczu...................... 230 9.39 Osmole............................................. 231 9.40 Osmolarność i osmolalność............................. 232 9.41 Luka osmolarna...................................... 233 9.42 Nieprawidłowe niskocząsteczkowe substancje rozpuszczone........................................ 234 9.43 Warunki powstania luki osmolarnej....................... 235 Piśmiennictwo............................................. 236
Spis treści XIII 10 Zasadowica metaboliczna................................... 237 10.1 Etiologia zasadowicy metabolicznej..................... 238 10.2 Mechanizmy prowadzące do zasadowicy metabolicznej...... 239 10.3 Czynniki podtrzymujące zasadowicę metaboliczną.......... 240 10.4 Czynniki podtrzymujące zasadowicę metaboliczną: zmniejszenie wolemii................................. 241 10.5 Czynniki podtrzymujące zasadowicę metaboliczną: dyselektrolitemie.................................... 242 10.6 Kompensacja zasadowicy metabolicznej.................. 243 10.7 Sód w moczu....................................... 244 10.8 Diagnostyczne zastosowanie stężenia chloru w moczu (1).... 245 10.9 Diagnostyczne zastosowanie stężenia chloru w moczu (2).... 246 10.10 Diagnostyczne zastosowanie stężenia chloru w moczu (3).... 247 10.11 Szczególne przyczyny zasadowicy metabolicznej........... 248 10.12 Zasadowica metaboliczna może skutkować hipoksemią...... 250 10.13 Zasadowica metaboliczna a napęd oddechowy............. 251 11 Analiza badania gazometrycznego............................ 253 11.1 Wartości prawidłowe................................. 254 11.1.1 Gazometria krwi żylnej jako substytut gazometrii krwi tętniczej................................ 254 11.2 Krok 1: Weryfikacja otrzymanych wyników............... 255 11.3 Krok 2: Charakterystyka zaburzeń kwasowo-zasadowych.... 256 11.4 Krok 3: Obliczanie oczekiwanej odpowiedzi kompensacyjnej..................................... 257 11.5 Mnemonik alfa-numeryczny........................... 258 11.6 Szlak metaboliczny.................................. 259 11.7 Szlak oddechowy.................................... 260 11.8 Krok 4:,,Meta : korelacja kliniczna..................... 261 11.8.1 Sytuacje kliniczne związane z podstawowymi zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej...... 262 11.8.2 Zaburzenia mieszane.......................... 263 11.9 Mapy zaburzeń kwasowo-zasadowych................... 265 12 Czynniki wpływające na dokładność wyniku gazometrii......................................... 267 12.1 Elektrody.......................................... 268 12.2 Dokładność wyniku gazometrii......................... 269 12.3 Wpływ metabolizmu komórek krwi...................... 270 12.4 Podkradanie tlenu przez leukocyty...................... 271 12.5 Wpływ pęcherzyków powietrza obecnych w strzykawce..... 272 12.6 Wpływ heparynizacji strzykawki........................ 273 12.7 Wpływ temperatury na wdychaną mieszaninę gazów........ 274 12.8 Wpływ gorączki (hipertermii) na gazometrię.............. 275 12.9 Wpływ hipotermii na gazometrię........................ 276 12.10 Strzykawki plastikowe i szklane........................ 277
XIV Spis treści 13 Przypadki kliniczne........................................ 279 13.1 Pacjent A: 34-letni mężczyzna z encefalopatią metaboliczną.. 281 13.2 Pacjent B: 40-letni mężczyzna z dusznością............... 282 13.3 Pacjent C: 50-letnia kobieta z hipoksemią................. 283 13.4 Pacjent D: 20-letnia kobieta z dusznością................. 284 13.5 Pacjent E: 35-letni mężczyzna z zapaleniem płuc o nieznanej etiologii.................................. 285 13.6 Pacjent F: 60-letni mężczyzna z kardiogennym obrzękiem płuc...................................... 286 13.7 Pacjent G: 72-letni senny pacjent z POChP................ 287 13.8 Pacjent H: 30-letni mężczyzna z napadami padaczkowymi... 289 13.9 Pacjent I: starszy mężczyzna z opioidową depresją oddechową......................................... 291 13.10 Pacjent J: 73-letni mężczyzna z zastoinową niewydolnością krążenia........................................... 293 13.11 Pacjent K: 20-letnia kobieta z prawidłowym zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej........................ 295 13.12 Pacjent L: 22-letni mężczyzna z urazem głowy............. 297 13.13 Pacjent M: 72-letni mężczyzna z odoskrzelowym zapaleniem płuc..................................... 299 13.14 Pacjent N: 70-letnia kobieta po incydencie mózgowo-naczyniowym.............................. 301 13.15 Pacjent O: 60-letni mężczyzna z POChP i sercem płucnym... 303 13.16 Pacjent P: 70-letni palacz papierosów z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia oskrzeli........................ 305 13.17 Pacjent Q: 50-letni mężczyzna z krwistymi wymiotami...... 307 13.18 Pacjent R: 68-letni mężczyzna z objawami ostrego brzucha............................................ 309 13.19 Pacjent S: młoda kobieta odwodniona w przebiegu nieżytu żołądkowo-jelitowego......................... 311 13.20 Pacjent T: 50-letnia kobieta z porażenną niedrożnością przewodu pokarmowego.............................. 313 13.21 Pacjent U: 80-letnia kobieta skrajnie osłabiona............. 315 13.22 Pacjent V: 50-letni mężczyzna z biegunką................ 317 13.23 Pacjent W: 68-letnia kobieta z zastoinową niewydolnością krążenia........................................... 319 13.24 Pacjent X: 82-letnia kobieta z cukrzycową kwasicą ketonową.......................................... 321 13.25 Pacjent Y: 50-letni mężczyzna z zatrzymaniem krążenia..... 323 13.26 Pacjent Z: 50-letni pacjent z cukrzycą i zapaleniem tkanki łącznej....................................... 325 Indeks....................................................... 237