diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2014; 50(3): 207-212 Praca oryginalna Original Article Parametry równowagi kwasowo-zasadowej i rozkład leukocytów krwi obwodowej u dzieci z zapaleniem oskrzelików o różnej etiologii Acid-base balance parameters and distribution of peripheral blood leukocytes in children with bronchiolitis of different etiology Anna Stopa 1, Olga Ciepiela 1, Aneta Manda-Handzlik 1,2, Urszula Demkow 1 1 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Studium Medycyny Molekularnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Streszczenie Wirus syncytialno-oddechowy (RSV) to wirus wywołujący zakażenia dróg oddechowych, głównie u małych dzieci. Infekcja przebiega zazwyczaj pod postacią ostrego zapalenia oskrzelików. Celem pracy było sprawdzenie, czy istnieje związek pomiędzy stwierdzeniem zakażenia o etiologii RSV a wynikami niektórych badań laboratoryjnych, obejmujących parametry hematologiczne, stężenie CRP i parametry równowagi kwasowo-zasadowej. Do badania włączono 107 pacjentów w wieku od pięciu dni do dwóch lat. Dzieci podzielono na dwie grupy: RSV dodatnie i ujemne na podstawie wyników szybkiego testu na wykrycie antygenu RSV. Porównano wykładniki równowagi kwasowo-zasadowej (pco 2, ph), stężenie CRP oraz parametry hematologiczne (liczbę leukocytów, z uwzględnieniem limfocytów i granulocytów obojętochłonnych) w obu grupach badanych. Przeanalizowano również wyniki morfologii wśród pacjentów leczonych antybiotykami (63 badanych) i nie poddawanych antybiotykoterapii (44 badanych). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy wynikami badań laboratoryjnych (p>0,05) u dzieci z dodatnim i ujemnym testem w kierunku zakażenia RSV. Jedynie w grupie wiekowej 4 12 miesięcy wykazano istotne różnice (p=0,04) w odsetku limfocytów pomiędzy dziećmi RSV dodatnimi (50,96±17,06%) i ujemnymi (38,23±22,56%). Pomiędzy pacjentami leczonymi i nie leczonymi antybiotykami wykazano istotne różnice w wartościach procentowych limfocytów (odpowiednio 46,77±19,37%, i 54,09±16,8%, p=0,02) oraz neutrofili (38,81±21,70% i 30,61±18,40%, p=0,04). Wykładniki stanu zapalnego i równowagi kwasowo zasadowej nie różnicują zapalenia oskrzelików o etiologii RSV od infekcji o innym podłożu. Dla potwierdzenia zakażenia wirusem RSV niezbędne jest wykonanie specjalistycznych testów jednoznacznie identyfikujących czynnik etiologiczny zakażenia. Summary Acute infections of lower respiratory tract are often causes of hospitalization within young children. Respiratory Syncytial Virus (RSV) is a common etiologic factor of bronchiolitis in group of infants and young children under two years old. The aim of the study was to establish the panel of additional analysis which might be helpful in differentiating RSV infection of the lower respiratory tract from other viral and bacterial infections. The study group included 107 patients, 58 boys and 49 girls, aged from five days to two years (mean age: 194.3±23.62 days old). Children were divided into two groups, with negative and positive RSV tests results (BinaxNOW The Alere RSV). Analyzed parameters included WBC, absolute numbers and percentage of lymphocytes and neutrophils (Coulter LH 750)) as well as indexes calculated from these parameters. The results of the CRP concentration in the serum (Vitros), and the ph and pco 2 of arterialized blood (GEM Premier 400) were also analyzed. Additionally analysis between the results of WBC, percentages of lymphocytes and neutrophils in patients treated (63 children) and not treated with antibiotics (44 children) was performed. Statistically significant differences between the results of lymphocyte s percentage among children in the age group of 4 12 months (p=0.04) was found. The significant difference was shown in the percentages of lymphocytes (p=0.02) and neutrophils (p=0.04) between group of children receiving antibiotic therapy, and not treated with antibiotics was shown. C-reactive protein concentration, complete blood count analysis and acid base balance parameters did not allow to differ RSV infections from others causes of acute bronchiolitis. Słowa kluczowe: morfologia krwi obwodowej, równowaga kwasowo-zasadowa, RSV, wirus syncytialno-oddechowy, zapalenie oskrzelików Key words: acid base balance, bronchiolitis, complete blood count, Respiratory Syncytial Virus, RSV 207
www.diagnostykalaboratoryjna.eu Wstęp pływu powietrza przez płuca, można zaobserwować sinicę, Ostre infekcje dróg oddechowych przyczyniają się do około głównie widoczną na wargach i paznokciach [8, 9]. Dodatkowo 3,9 mln zgonów rocznie. Zakażenia te są głównym czynnikiem w badaniu krwi obwodowej można zaobserwować limfopenię powodującym śmierć w grupie dzieci poniżej piątego roku spowodowaną apoptozą limfocytów, szczególnie u niemowląt w stanie krytycznym [10]. Leczenie pacjentów zakażo- życia w wielu krajach rozwijających się [1]. Jednym z czynników etiologicznych zapalenia oskrzelików u niemowląt jest nych RSV jest objawowe. Zazwyczaj pacjentom wymagającym wirus syncytialno-oddechowy (RSV). Wirus RSV (Respiratory hospitalizacji podaje się płyny droga parenteralną i stosuje się Syncytial Virus) to wirus RNA, który wywołuje szereg chorób tlenoterapię. Jeśli stan chorego jest poważny wprowadzane jest układu oddechowego u osób w różnym wieku, zarówno u noworodków, jak i u osób starszych [2]. poprawy stanu klinicznego [8]. W farmakoterapii stosuje się leki oddychanie wspomagane aparaturą medyczną, do momentu Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych ponad 90 000 hospitalizacji rocznie jest spowodowanych infekcją RSV [3]. Ze steroidy np. deksametazon. rozszerzające oskrzela (epinefryna w nebulizacji) i glikokortyko- względu na powszechność występowania wirusa, częstość Celem pracy było ustalenie panelu badań dodatkowych, które mogą zakażeń jest bardzo wysoka i wynosi 68,8% w 1. roku życia być pomocne w różnicowaniu infekcji dolnych dróg oddechowych i 82,6% w 2. roku życia. Zakażenie RSV może przebiegać jako o etiologii RSV od innych zakażeń wirusowych i bakteryjnych. typowa infekcja wirusowa o umiarkowanym nasileniu, jednak u noworodków urodzonych przedwcześnie czy z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną) może być przyczyną Do grupy badanej włączono 107 dzieci, w tym 58 chłopców i 49 Materiały i metody ciężkiego zapalenia oskrzelików lub zapalenia płuc prowadzącego do niewydolności oddechowej, a nawet do zgonu dziecka [4]. badanych wynosiła 194,3±23,62 dni życia (około 28 tygodni), dziewczynek, w wieku od pięciu dni do dwóch lat. Średnia wieku Wirus RSV jest odpowiedzialny za ponad połowę wszystkich w tym u chłopców średnia wynosiła 204,13±29,38 dni życia. (około przypadków (według badań 43%-74%) zapalenia oskrzelików 29 tygodni), a u dziewczynek 182,7±38,36 dni życia (około 26 (łac. bronchiolitis). Może on powodować również zapalenie tygodni). Dzieci te były hospitalizowane w różnych oddziałach płuc (19%-54% przypadków) lub ich niewydolność, zapalenie Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego ucha czy dławicę [5]. Pierwsze objawy bronchiolitis są podobne do przeziębienia, obejmują łagodny kaszel (98% pacjen- oddechowych, spowodowanej zapaleniem oskrzelików lub za- w Warszawie, głównie z powodu niewydolności dolnych dróg tów), katar i niewysoką gorączkę (75%). Objawy te utrzymują paleniem płuc. W trakcie pobytu w szpitalu wszyscy pacjenci byli się przez jedną lub dwie doby, po tym czasie następuje nagłe diagnozowani w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego SPDSK. zaostrzenie choroby. Pojawia się ostry kaszel i świszczący oddech. Czasami utrudnione oddychanie powoduje pojawienie się kolejnych objawów, takich jak: szybki, płytki oddech, go testu w kierunku zakażenia wirusem syncytialno-oddechowy. Dzieci podzielono na dwie grupy w zależności od wyniku szybkie- tachykardia, drażliwość, trudności w zasypianiu, zmęczenie Badanie to wykonywano testem The Alere BinaxNOW RSV Card i letarg wynikające z niedotlenienia, osłabienie apetytu lub (Alere, USA). Jest to jakościowa metoda immunochromatograficzna wykrywająca obecność antygenu białka fuzyjnego (białko F) trudności w przyjmowaniu pokarmów, które mogą prowadzić do odwodnienia [6, 7]. wirusa RS w materiale badanym, którym mogą być popłuczyny U dzieci przedwcześnie urodzonych może dochodzić również z nosa lub wymaz z jamy nosowo-gardłowej. do bezdechu. U małych pacjentów z ciężkim przebiegiem U dzieci z wynikiem RSV ujemnym średnia wieku wynosiła około zapalenia oskrzelików, u których praca układu oddechowego 36 tygodni, w jej skład wchodziło 29 chłopców i 24 dziewczynki. jest w wysokim stopniu ograniczona w wyniku słabego prze- W grupie pacjentów z wynikiem RSV dodatnim średnia wieku wyniosła około 20 tygodni; w grupie tej znajdowało się 25 dziewczynek i 29 chłopców. Grupę badaną podzielono również na dwie podgrupy pacjentów poddawanych antybiotykoterapii i nie leczonych antybiotykami. W podgrupie dzieci leczonych antybiotykami znalazło się 30 chłopców i 33 dziewczynki. Wśród nich było 31 dzieci z wynikiem RSV dodatnim. W podgrupie dzieci nie poddawanych antybiotykoterapii było 29 chłopców i 15 dziewczynek, w tym 23 z dodatnim wynikiem testu w kierunku obecności wirusa RS. Rycina 1. Liczba wykonanych testów w kierunku wykrycia zakażenia RSV w badanych miesiącach. Przeprowadzone badanie było bada- 208
Diagn Lab 2014; 50(3): 207-212 niem retrospektywnym, analizowane wyniki badań uzyskano w okresie od maja 2012 do marca 2014 roku. W pracy badano związek pomiędzy wynikami testu w kierunku obecności antygenów RSV wykonywanego z wymazu z nosa a wynikami gazometrii krwi kapilarnej (ph i pco2), badań biochemicznych (CRP) oraz morfologii krwi obwodowej (leukocytoza, wartość bezwzględna i procentowa neutrofili i limfocytów). Badanie gazometryczne arterializowanej krwi kapilarnej wykonywano przy użyciu aparatu GEM Premier 4000 (Instrumentation Laboratory, USA). Materiałem badanym była krew włośniczkowa pobierana do rurek kapilarnych zawierających liofilizowaną heparynę litową. Ocenę stężenia CRP prowadzono przy użyciu aparatu VITROS (Ortho-Clinical Diagnostics, USA). Parametry hematologiczne, takie jak całkowita liczba krwinek białych (WBC), wartość procentowa oraz bezwzględna liczba neutrofili i limfocytów oznaczano na analizatorze COULTER LH 750 (Beckman Coulter, USA). Dodatkowo w celu przeprowadzenia matematycznej analizy wartości ich indeksów (odpowiednio B, D, F) w grupach pacjentów RSV i RSV+. Rycina 2. Rozkłady wartości bezwzględnych (A) leukocytów, (C) granulocytów obojętochłonnych i (E) limfocytów oraz statystycznej uwzględniono indeks parametrów hematologicznych wyliczony ze wzoru: W grupie dzieci RSV dodatnich liczba neutrofili wynosiła 3,65±2,74 x10 3 /µl, a w grupie dzieci RSV ujemnych 5,09±4,52 wartość parametru oznaczona na analizatorze = indeks x10 3 /µl. Wartości indeksu bezwzględnej neutrofilii wynosiły średnia wartość referencyjna parametru dla danego przedziału wiekowego 0,69±0,52 w grupie dzieci RSV dodatnich i 1,21±0,68 w grupie dzieci RSV ujemnych. W przypadku obu parametrów nie Analizę statystyczną przeprowadzono w programie STATI- STICA 10 (StatSoft Inc., USA), GraphPad Prism 6 (Graph- wykazano różnic istotnych statystycznie pomiędzy porównywanymi grupami (ryc. 2C, 2D). Pad Software Inc., USA) oraz Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, USA). Odsetek neutrofili wśród dzieci RSV dodatnich wynosił Wyniki przedstawiono jako średnie arytmetyczne±odchylenie 31,76±17,63%, natomiast w grupie dzieci RSV ujemnych standardowe (SD). Porównanie wartości badanych parametrów pomiędzy badanymi grupami wykonano przy pomocy dzieci RSV dodatnich i RSV ujemnych wynosiły odpowiednio: 39,18±23,01%. Wartości indeksu odsetka neutrofilii w grupie nieparametrycznego testu Manna-Whitney a. Poziom istotności przyjęto jako p<0,05. nie w analizowanych parametrach pomiędzy badanymi grupami. 1,11±0,66, 1,21±0,68. Nie wykazano różnic istotnych statystycz- Liczba bezwzględna limfocytów wśród dzieci RSV dodatnich Wyniki wynosiła 5,64±2,57 x 10 3 /µl, podczas gdy w grupie RSV ujemnych 5,06±2,44 x 10 3 /µl. Wartości indeksu liczby bezwzględnej Największa liczba testów w kierunku zakażenia RSV była przeprowadzona w okresie od listopada do marca (ryc.1). limfocytów wynosiły odpowiednio 0,78±0,36, w grupie RSV Ocena liczby leukocytów krwi obwodowej nie wykazała istotnych dodatnich, 0,70±0,33 w grupie dzieci RSV ujemnych. Nie różnic pomiędzy dziećmi z dodatnim i ujemnym wynikiem testu wykazano różnic istotnych statystycznie pomiędzy badanymi w kierunku zakażenia RSV (RSV+ 10,83±4,07 x 10 3 /µl, RSV grupami podczas analizy obu parametrów (ryc. 2E, 2F) 11,79±4,88 x 10 3 /µl). Indeks WBC w grupie pacjentów RSV dodatnich wynosił 0,97±0,36, zaś RSV ujemnych 1,05±0,49. (ryc. 2A, 2B). nich wynosiła 53,46±15,64%, a RSV ujemnych Średnia wartość odsetka limfocytów wśród dzieci RSV dodat- 46,03±20,73%. 209
www.diagnostykalaboratoryjna.eu ujemnych: 40,30±20,73 mmhg. Nie wykazano istotnie statystycznych różnic w badanych parametrach pomiędzy dziećmi RSV dodatnimi i ujemnymi (ryc. 4A, 4B). Średnia wartość CRP wśród dzieci RSV dodatnich wynosiła 1,47 mg/dl (min. 0,4 mg/dl; maks. 7,5 mg/dl), a w grupie dzieci RSV ujemnych 1,95±3,0 mg/dl (min. 0,0 mg/dl; maks. 19,9 mg/dl). Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami (ryc. 4C). W toku analizy statystycznej wykazano statystycznie istotne różnice pomiędzy wynikami odsetka limfocytów i odsetka neutrofili w grupach pacjentów poddawanych antybiotykoterapii i nie leczonych antybiotykami. Średnia wartości odsetka limfocytów Rycina 3. Rozkład odsetka limfocytów u pacjentów RSV+ i RSV w wieku od 4 12 miesięcy. w grupie dzieci leczonych antybiotykami wynosiła 46,77±19,37%, a w grupie dzieci nie leczonych: 54,09±16,8% (p=0,02, ryc.5a). Indeks wartości procentowej limfocytów w grupie RSV dodatnich wyniósł 0,86±0,26, w porównaniu do 0,76±0,33 w grupie tybiotykami wyniosła 38,81±21,70%, a w grupie nie leczonych Wartość procentowa neutrofili w grupie dzieci leczonych an- dzieci RSV ujemnych. Nie stwierdzono istotnych statystycznie 30,61±18,40%, p=0,04 (ryc. 5B). różnic w przypadku porównywania obu tych parametrów pomiędzy grupami. Dyskusja Aby zbadać czy istnieją różnice w odsetkach limfocytów Niniejsza praca miała na celu znalezienie korelacji pomiędzy u pacjentów RSV+ i RSV w różnym wieku, podzielono wykładnikami stanu zapalnego i równowagi kwasowo zasadowej a zakażeniem o etiologii RSV, co mogłoby ułatwić ustalenie pacjentów na 4 grupy w zależności od wieku: A (5 6 dni, n RSV ujemny/dodatni = 1/1), etiologii bronchiolitis. Czas hospitalizacji pacjenta z zapaleniem B (1 tydzień miesiąc, n RSV ujemny/dodatni = 8/4), oskrzelików zależy od nasilenia stanu zapalnego, wystąpienia C (2 4 miesiące, n RSV ujemny/dodatni = 19/30), koinfekcji bakteryjnej i indywidualnych skłonności do regeneracji D (4 12 miesięcy, n RSV ujemny/dodatni = 25/19). nabłonka dróg oddechowych. Szybkim testem potwierdzającym Jedynie w grupie dzieci w wieku 4 12 miesięcy wykazano zakażenie RSV, nie wymagającym zastosowania kosztownych istotne statystycznie różnice w odsetkach limfocytów we metod biologii molekularnej, jest wykrycie antygenów wirusa krwi obwodowej. Dzieci, u których wykryto wirusa RS miały w wymazie z nosogardzieli pacjenta [12, 13]. Niestety, w niektórych przypadkach wykrycie antygenów wirusa u pacjentów wartość limfocytozy na poziomie 50,96±17,06% a dzieci RSV ujemnych 38,23±22,56%, p=0,04 (ryc. 3). z zapaleniem oskrzelików jest problematyczne, a ostre zapalenie Wartość ph krwi włośniczkowej arterializowanej wśród dzieci oskrzelików może być też spowodowane przez inne klasy wirusów i bakterie. RSV dodatnich wynosiła 7,39±0,04, natomiast w grupie dzieci RSV ujemnych: 7,54±1,05. Wartość pco 2 w grupie dzieci W toku analizy statystycznej porównywano liczbę białych krwinek, RSV dodatnich wynosiła 42,31±9,38 mmhg, a w grupie RSV wartości względne i bezwzględne granulocytów obojętnochłonnych oraz limfocytów, a także stężenie białka C reaktywnego, wartości ph i ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pco2) krwi arterializowanej między grupami dzieci u których wykryto obecność wirusa i z ujemnym wynikiem testu w kierunku zakażenia RSV. Grupę badaną podzielono również na dzieci poddawane antybiotykoterapii z powodu podejrzenia koinfekcji bakteryjnej i dzieci, które leczone były jedynie objawowo. Decyzję o rozpoczęciu antybiotykoterapii podejmowano najprawdopodobniej na podstawie obrazu morfologii krwi obwodowej, gdyż wykazano, że u dzieci poddawanych takiemu leczeniu obserwuje się obniżony odsetek limfocytów i podwyższony odsetek Rycina 4. Rozkłady wartości (A) ph, (B) pco2 i (C) CRP w grupach pacjentów RSV i RSV+. granulocytów obojętnochłonnych. 210
Diagn Lab 2014; 50(3): 207-212 Rycina 5. (A) Rozkłady odsetka limfocytów i (B) odsetka neutrofili w grupach pacjentów leczonych antybiotykami i niepoddanych leczeniu. U pacjentów zakażonych wirusem często wdrażano antybiotykoterapię, ponieważ infekcje miały charakter złożony [14]. Zakażenia RSV najczęściej dotyczą przedwcześnie urodzonych niemowląt i dzieci z obniżoną odpornością, u których układ immunologiczny nie jest w stanie wydajnie bronić się przed wniknięciem patogenu i rozwojem choroby. Według danych z piśmiennictwa wirus najczęściej atakuje dzieci poniżej 2-go roku życia [15, 16]. Rozkład ten jest zgodny z obliczoną średnią wieku pacjentów RSV-dodatnich w niniejszym badaniu, która wynosiła około 5 miesięcy życia. Dodatkowo wśród pacjentów z wynikiem RSV dodatnim zdecydowaną większość stanowili chłopcy, co pokrywa się z danymi epidemiologicznymi [17]. Infekcje wirusem RS cechują się wyraźną sezonowością. Badania dowodzą, że sezon trwa od 44 do 6 tygodnia następnego roku kalendarzowego [16]. Rezultaty otrzymane w grupie badanej wykazują podobną tendencję. Czas zachorowań obejmuje okres od połowy grudnia do marca. W niniejszej pracy nie stwierdzono różnic w wynikach całkowitej wartości WBC, wartości bezwzględnej neutrofili i limfocytów oraz wyliczonych dla nich indeksów między analizowanymi grupami. Jedynie w przypadku analizy odsetka limfocytów można mówić o trendzie wzrostowym u dzieci z dodatnim wynikiem testu w kierunku RSV. Warto zaznaczyć, że zarówno u chorych z potwierdzoną infekcją o etiologii RSV jak i u dzieci RSV ujemnych, wartości odsetka limfocytów znajdowały się zazwyczaj poniżej dolnej granicy zakresu referencyjnego (66 wyników ze 107 analizowanych). Ponadto dokonano analizy danych w określonych grupach wiekowych. Wykazano różnice istotne statystycznie dla odsetka limfocytów pomiędzy pacjentami RSV i RSV+ w wieku 4 12 miesięcy. Analizując wyniki badania odsetka neutrofili wykazano, że u około połowy pacjentów RSV ujemnych wartość procentowa granulocytów obojętnochłonnych była podwyższona, a u około 1/3 obniżona. Porównywalne wyniki badań uzyskano u dzieci z dodatnim wynikiem testu na obecność RSV. U 15 ze 107 badanych dzieci odnotowano obniżenie bezwzględnej liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej wartości referencyjnych. Przypuszczalnie przyczyną takiego stanu rzeczy jest złożoność infekcji z jaką zmagają się chorzy pacjenci. Warto zaznaczyć, iż większość z nich została poddana leczeniu antybiotykami. Pacjenci z zapaleniem oskrzelików o etiologii RSV zazwyczaj powinni być leczeni objawowo. Dzieciom podawane są leki rozszerzające oskrzela, takie jak glikokortykosteroidy, leki alfa i beta adrenergiczne, czy epinefryna w nebulizacji. W codziennej praktyce lekarskiej, pomimo braku dowodów współistnienia infekcji bakteryjnej, często podaje się również antybiotyki, żeby uniknąć potencjalnych zakażeń skąpoobjawowych i nabytych podczas leczenia szpitalnego [3, 11]. Spośród dzieci z grupy badanej aż 63 (58,9%) poddawane były antybiotykoterapii. Tylko u 28 chorych wykonywano posiew bakteriologiczny. U 8 pacjentów podejrzewano zakażenie Mycoplasma pneumoniae, a u 3 badanych (4%) wykryto Haemophilus influenze. Pomimo przeprowadzenia badań mikrobiologicznych u niewielkiej liczby pacjentów, u zdecydowanej większości wdrażano antybiotykoterapię, gdyż przynosiła poprawę stanu zdrowia chorego, co może sugerować wystąpienie koinfekcji bakteryjnej [14]. Przeprowadzona analiza statystyczna parametrów hematologicznych wykazała, że między dziećmi poddawanymi antybiotykoterapii i nieleczonymi antybiotykami występują istotne różnice w wartościach procentowych neutrofili oraz limfocytów we krwi obwodowej. Należy jednak zaznaczyć, że badaniu poddano całą 107 osobową grupę, dla której zakresy referencyjne różnią się w zależności od wieku. Dodatkowo badając wartości bezwzględne tych parametrów nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupą dzieci z wdrożoną antybiotykoterapią i bez takiego leczenia. Zastosowanie indeksów wartości hematologicznych miało na celu zniwelowanie różnic wynikających z rozbieżności wiekowych. Zauważono jednak, że analiza wyliczonych wskaźników nie różniła się w żadnej sposób od wyników analizy wartości bezwzględnej i procentowej badanych parametrów. W przeprowadzonym badaniu nie wykazano istotnych różnic w parametrach gospodarki kwasowo-zasadowej u pacjentów RSV+ i RSV-, co najprawdopodobniej jest wynikiem zbliżonych objawów choroby mimo różnej etiologii. W przebiegu zapalenia oskrzelików, bez względu na czynnik etiologiczny, często występuje kwasica oddechowa spowodowana hipowentylacją i retencją CO2 [18]. Analizując wartość ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla zauważono, że wśród pacjentów RSV dodatnich 16,7% wyników było poniżej zakresu wartości referencyjnych (poniżej 35 mmhg), a 31,5% wskazywało na retencję dwutlenku węgla 211
www.diagnostykalaboratoryjna.eu (powyżej 45 mmhg). U dzieci RSV ujemnych wyniki rozkładały się bardziej równomiernie u 26,4% dzieci zaobserwowano spadek wartości pco2, a u 22,6% wzrost wartości badanego parametru. Wartości ph nie wykazywały znaczących odchyleń od wartości referencyjnych, co najpewniej jest wynikiem skutecznej kompensacji metabolicznej zaburzeń dotyczących składowej oddechowej. Obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w badanych próbkach może być skutkiem nieprawidłowego pobrania krwi (kontakt pobranego materiału z powietrzem atmosferycznym). Na taką sytuację personel laboratoryjny nie ma wpływu i nie zgłoszono ewentualnego błędu przedlaboratoryjnego diagnoście wykonującemu analizę. Wykluczono jednocześnie, że pacjenci byli poddawani wspomaganemu oddychaniu (w grupie badanej nie było dzieci podłączonych do respiratora, gdyż badania laboratoryjne były przeprowadzane w momencie przyjęcia dziecka na oddział, tj. przed wdrożeniem terapii). U wszystkich dzieci włączonych do grupy badanej wykonano test w kierunku wykrycia antygenu RSV. Nie można jednak wykluczyć, że osoby, u których wynik testu na RSV wyszedł ujemny, w rzeczywistości były zakażone wirusem RSV. Taka sytuacja wiąże się z ograniczoną czułością szybkiego testu wykrywającego białko F, a także z okresem, w którym dzieci poddawano badaniu. Wykrywalna ilość wirusa jest uwalniana w ciągu pierwszych kilku dni od zakażenia, co mogło wpłynąć na uzyskanie fałszywie ujemnych wyników u pacjentów zgłaszających się do szpitala z zaawansowaną infekcją [3, 19]. Według niektórych obserwacji, niemowlęta zainfekowane RSV ciężej przechodzą zapalenia dróg oddechowych w porównaniu do dzieci z zakażeniem układu oddechowego o innej etiologii [20]. Przeczą temu wyniki badań przeprowadzonych przez I.A.C. Bueno i wsp. Autorzy nie wykryli żadnych różnic w ciężkości przebiegu infekcji układu oddechowego pomiędzy chorymi na RSV i RSV ujemnymi, co tłumaczyli jednak mało reprezentatywną grupą badaną [21]. Inne źródła podają, że w praktyce jest niemożliwe, aby za pomocą parametrów hematologicznych jednoznacznie odróżnić zakażenie dróg oddechowych o etiologii bakteryjnej od zakażenia wirusowego [14]. Ważne jest zwrócenie uwagi na inne dolegliwości, z jakimi zmagali się chorzy. U części hospitalizowanych dzieci przyczyną leczenia szpitalnego była inna choroba podstawowa (zaburzenia hormonalne, układu krążenia, układu oddechowego czy krwiotwórczego). Obniżona odporność będąca powikłaniem wyżej wymienionych patologii, mogła sprzyjać infekcjom wirusem RS. Brak różnic w przeprowadzonych analizach może być skutkiem podobnych zmian w obrazie morfologii krwi obwodowej (np. inne infekcje i stany ostrej fazy wpływające na liczbę limfocytów i granulocytów obojętochłonnych) u pacjentów z chorobami o różnej etiologii [5]. Wyniki niniejszego badania potwierdzają, że wykładniki stanu zapalnego i równowagi kwasowo-zasadowej cechuje niska swoistośc i nie mogą wskazywać jednoznacznie na etiologię zakażenia dróg oddechowych. Informują one jedynie o stanie ogólnym pacjenta. W celu ustalenia rodzaju patogenu wywołującego chorobę niezbędne jest przeprowadzenie bardziej specjalistycznych badań. Piśmiennictwo 1. Meeting report for WHO informal technical consultation, Geneva, 6 7 November 2012: Research needs for the Battle against Respiratory Viruses (BRaVe) 2. O Donnell DR. Features of respiratory syncytial virus. J Paediatr Child Health 2009; 19: 43-47. 3. Domachowske JB, Rosenberg H. Respiratory syncytial virus infection: immune response, immunopathogenesis and treatment. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 298. 4. Tranda I, Wilczyński J, Wróblewska-Kałużewska M. Retrospektywna ocena sytuacji epidemiologicznej ostrych, wirusowych zakażeń układu oddechowego u dzieci w pierwszych dwóch latach życia. Ped Pol 2000; 75: 619-623. 5. Herklotz R, Luthi U, Ottiger C, et al. Reference ranges in haematology. Ther Umsch 2006; 63: 5 24. 6. Borchers AT, Chang C, Gershwin ME, et al. Respiratory syncytial virus a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol 2013; 45: 331-79. 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children: a national clinical guideline, 2006, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf 8. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et.al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: A systematic review a meta-analysis. Lancet 2010; 375: 1545 1555. 9. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 16: 1501-1507. 10. Profilaktyka zakażeń wirusem RS (ICD-10 P 07.2, P 27.1) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, str. 770, Poz. 24 Załącznik B.40, 2013. 11. Bradley JP, Bacharier LB, Bonfiglio J, et al. Severity of respiratory syncytial virus bronchiolitis is affected by cigarette smoke exposure and atopy. Pediatrics 2005; 115: e7-e14. 12. P Macfarlane, J Denham, J Assous, et al. RSV testing in bronchiolitis: which nasal sampling method is best? Arch Dis Child 2005; 90: 634-635. 13. Loeffelholz M, Chonmaitree T. Advances in Diagnosis of Respiratory Virus Infections. Int J Microbiol 2010; 2010: 126049. 14. Zlateva KT, Lemey P, Moes E, et al. Genetic variability and molecular evolution of the human respiratory syncytial virus subgroup B attachment G protein. J Virol 2005; 79: 9157 9167. 15. Paes BA, Mitchell I, Bamerji A, et al. A decade of respiratory syncytial virus epidemiology and prophylaxis: translating evidence into everyday clinical practice. Can Respir J 2011; 18: e10-9. 16. RSV testing: http://labtestsonline.org/understanding/analytes/rsv/tab/test/ 17. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, et al. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-441. 18. Roe MF, Bloxham DM, White DK, et al. Lymphocyte apoptosis in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Clin Exp Immunol 2004; 137: 139-145. 19. Abels S, Nadal D, Stroehle A,et al. Reliable Detection of Respiratory Syncytial Virus Infection in Children for Adequate Hospital Infection Control Management. J Clin Microbiol 2001; 39: 3135 3139. 20. Gern JE. Viral respiratory infection and the link to asthma. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 97 103. 21. Bulkow LR, Singleton RJ, De Byle C, et al. Risk factors for hospitalization with lower respiratory tract infections in children in rural Alaska. Pediatrics 2000; 129: e1220 e1227. Adres do korespondencji: dr n. med. Olga Ciepiela Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego Warszawski Uniwersytet Medyczny 00-576 Warszawa, ul. Marszałkowska 24 Tel. +48 22 6296517 e-mail: olga.ciepiela@wum.edu.pl Zaakceptowano do publikacji: 30.10.2014 212