Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu Przedsiębiorczość jest Kobietą realizowanego w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Numer formularza: Data i godzina przyjęcia: /PjK/2011 data..2011r. godzina Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATKI DO PROJEKTU 1.DANE PERSONALNE Nazwisko i imię Data urodzenia Adres zamieszkania Ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość Powiat Tel. stacjonarny / komórkowy (wraz z numerem kierunkowym) Adres e-mail 2. WYKSZTAŁCENIE KANDYDATKI Poziom wykształcenia (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) wyższe pomaturalne średnie lub ponadgimnazjalne* gimnazjalne* ponadpodstawowe* podstawowe* 1
Nazwa ukończonej szkoły/uczelni... Kierunek/profil:..... *Jeżeli nie posiada Pani wykształcenia minimum średniego prosimy o zakończenie wypełniania formularza zgłoszeniowego. 3. STATUS NA RYNKU PRACY KANDYDATKI DO PROJEKTU (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) osoba nieaktywna zawodowo w tym w tym osoba ucząca się osoba wchodząca lub powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka osoba bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w tym osoba długotrwale bezrobotna* osoba zatrudniona (jeżeli zaznaczyła Pani ten rodzaj statusu proszę zakończyć wypełnianie formularza zgłoszeniowego) w tym rolnik i domownik rolnika * Osoba długotrwale bezrobotna to osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. Skąd dowiedziała się Pani o projekcie? (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) z Internetu z radia z prasy z ulotki z plakatu w urzędzie, jakim?.. od znajomych inne, jakie?. 2
II. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Planowana działalność handlowa usługowa produkcyjna (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) Numer PKD:. 2. PKD planowanej działalności wraz z opisem Opis PKD: 3. Planowany koszt inwestycji 4. Czy planowana działalność należy do sektorów, co do których w ramach pomocy de minimis nie będzie można uzyskać dofinansowania bądź otrzymywane wsparcie będzie podlegało ograniczeniom? (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) (Lista sektorów wykluczonych oraz ograniczonych pomocą znajduje się na stronie Realizatora Projektu) 5. Czy prowadziła Pani w przeszłości działalność gospodarczą? Jeśli tak, proszę podać na czym działalność polegała, jak długo była prowadzona oraz powód zaprzestania prowadzenia działalności. TAK NIE III. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA (max. 30 punktów) 1. Opis przedmiotu działalności (max. 6 punktów) Wyczerpujący opis planowanego przedsięwzięcia uwzględniający: 1. Wskazanie branży, w której planowane jest otworzenie własnej działalności gospodarczej. 2. Opis oferowanych produktów i usług zawierający szczegółową charakterystykę ich cech/parametrów, wynikających z nich zalet oraz korzyści dla klientów. 3. Określenie obszaru działania przedsiębiorstwa pod względem zasięgu geograficznego (lokalny, ogólnopolski, międzynarodowy) ze szczególnym uwzględnieniem jego zasadności. 4. Charakterystykę partnerów formalnych i nieformalnych mogących wesprzeć działalność firmy. 3
2. Opis klientów (max. 8 punktów) Uzasadnienie potrzeby uruchomienia działalności gospodarczej powinno obejmować: 1. Zdefiniowanie i charakterystyka potencjalnych grup odbiorców oraz ich potrzeb w kontekście oferowanych produktów i usług. 2. Opis procesu definiowania i identyfikacji potrzeb grup docelowych przeprowadzonego przez Kandydatkę (wskazanie narzędzi, metod i technik badawczych, wskazanie wiarygodnych źródeł przytaczanych danych źródeł ilościowych i/lub jakościowych, raportów z badań, ekspertyz, analiz). 3. Charakterystyka planowanych działań marketingowo-promocyjnych firmy (max. 4 punkty) Charakterystyka planowanych działań marketingowo-promocyjnych firmy powinna zawierać: 1.Ogólną charakterystykę budowania wizerunku firmy na zewnątrz wraz z zarysem planowanej strategii komunikacji marki. 2.Ogólną charakterystykę narzędzi służących do promocji oferowanych produktów i/lub usług wraz z uzasadnieniem ich wyboru (uzasadnienie powinno zawierać odniesienie do grupy docelowej opisanej w punkcie 2 oraz analizy konkurencji opisanej w punkcie 4). 4. Opis konkurencji (max. 8 punktów) W tym punkcie należy przedstawić: 1. Kompleksową analizę konkurencji (pod kątem proponowanej oferty, eksploracji rynku, klientów etc.) 2. Opis cech charakterystycznych/unikatowych proponowanych produktów i usług w odniesieniu do produktów/usług konkurencji (wskazanie na wyróżniki typu jakość, innowacyjność, cena itp.). 3. Charakterystykę pozostałych determinantów przewagi konkurencyjnej firmy na rynku w odniesieniu do konkurencji (tj. lokalizacja, forma promocji, sposób dotarcia do klienta etc.). Dane wskazane w analizie konkurencji powinny być oparte na aktualnych, rzetelnych i wiarygodnych źródłach informacji tj. raportach, ekspertyzach, danych statystycznych GUS. 4
5. Działania podjęte na rzecz planowanej działalności gospodarczej (max. 4 punkty) Charakterystyka działań podejmowanych na rzecz planowanej działalności gospodarczej, w tym m.in.: 1. Stworzenie bazy klientów. 2. Nawiązywanie kontaktów z klientami, podwykonawcami, dostawcami. 3. Analiza i poszukiwanie lokalu. 4. Analiza wyposażenia lub sprzętu niezbędnego do uruchomienia działalności gospodarczej. 5. Analiza cen konkurencji, ustalenie własnego cennika. 6. Analiza możliwych źródeł finansowania (pożyczki, kredyty, dotacje). 7. Nawiązanie współpracy z partnerami. 8. Inne. IV. ZGODNOŚĆ PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Z DOŚWIADCZENIEM I WYKSZTAŁCENIEM (max. 10 punktów) 1. Dodatkowe kwalifikacje, np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia itp. związane z profilem podejmowanej działalności. (Proszę podać czas trwania, datę ukończenia szkolenia oraz nazwę instytucji) (max. 5 punktów) Analiza posiadanych kwalifikacji pod kątem zakresu planowanej działalności gospodarczej. 1. Opis powinien zawierać wykaz posiadanych certyfikatów i uprawnień, zdanych egzaminów, ukończonych kursów i szkoleń bezpośrednio związanych z profilem planowanej działalności gospodarczej. Dodatkowym atutem będą szczegółowe informacje na temat czasu trwania oraz instytucji organizujących poszczególne kursy i szkolenia. 2. W przypadku braku dodatkowych certyfikatów, uprawnień lub kursów czy szkoleń brany będzie pod uwagę wyczerpujący opis programu zajęć, które odbywały się w ramach ukończonej szkoły (przedmioty, ilość godzin) w odniesieniu do oferowanych produktów, usług czy samej formy prowadzenia działalności gospodarczej. Ocenie nie będą podlegać informacje nie związane z profilem planowanej działalności gospodarczej. 5
2. Doświadczenia zawodowe i umiejętności związane z profilem podejmowanej działalności, np. poprzednie miejsca pracy, odbyte staże i praktyki zawodowe, wolontariat itp. (max. 5 punktów) Czas trwania Miejscowość Firma Stanowisko Opis obowiązków: Czas trwania Miejscowość Firma Stanowisko Opis obowiązków: V. SYTUACJA KANDYDATKI (max. 10 punktów) 1. Dotychczasowe doświadczenia Kandydatki w poszukiwaniu pracy i podejmowaniu prób poszukiwania alternatywnych form zatrudnienia bądź innych źródeł finansowania dla planowanej działalności gospodarczej. (max. 4 punkty) 2. Sytuacja rodzinna Kandydatki (Proszę wskazać czy Kandydatka samotnie wychowuje dziecko lub opiekuje się osobą zależną). (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź) (max. 2 punkty) Tak, samotnie wychowuje dziecko do lat 7 Tak, samotnie opiekuje się osobą zależną Nie dotyczy 3. Realne potrzeby współfinansowania planowanej działalności ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (Proszę uzasadnić dlaczego ubiega się Pani o wsparcie i wskazać szacunkowe koszty początkowe związane z rozpoczęciem i prowadzeniem działalności gospodarczej). (max. 4 punkty) 6
VI. OŚWIADCZENIA: Lp. OŚWIADCZENIA: TAK NIE 1. 2. Oświadczam, że nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. W przypadku zakwalifikowania mnie do uczestnictwa w Projekcie zobowiązuję się, celem udokumentowania powyższego, do przedstawienia zaświadczeń wydanych przez Urząd Miasta/Gminy oraz Urząd Skarbowy właściwych miejscu mojego zamieszkania (stałego i tymczasowego). Oświadczam, że nie jestem osobą zaangażowaną w realizację Projektu po stronie Beneficjenta oraz nie pozostaję w stosunku pracy lub innym, wynikających z Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło lub inne) w ciągu ostatnich 2 lat. 3. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.. 4. Oświadczam, że nie posiadam zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe, administracyjne albo egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań. 5. Oświadczam, iż mieszkam na terenie województwa łódzkiego (powiaty: m. Łódź, łódzki wschodni, pabianicki, zgierski, brzeziński, łaski) 6. Oświadczam, że aktualnie równolegle nie korzystam z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszy Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 8.1.2/Działania 6.2 POKL na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 7. Oświadczam, iż jestem osobą bezrobotną/nieaktywną zawodowo. (właściwe proszę podkreślić) 8. Oświadczam, iż jestem kobietą wchodzącą lub powracającą na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka/ lub jestem kobietą powyżej 45 roku życia. (właściwe proszę podkreślić) 9. Oświadczam, iż posiadam minimum wykształcenie średnie (ponadgimnazjalne). 10. Oświadczam, że nie byłam karana za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu. 11. Oświadczam, iż nie mam możliwości założenia i prowadzenia działalności gospodarczej bez wsparcia z Europejskiego Funduszu Społecznego. 12. Oświadczam, że zostałam poinformowana o dofinansowaniu Projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 7
13. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie otrzymałam pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 14. Oświadczam, że zobowiązuję się na żądanie Realizatora Projektu na każdym etapie uczestnictwa w Projekcie składać pisemne oświadczenia o przedmiocie wcześniej uzyskanej pomocy de minimis, uzupełnione o kopie zaświadczeń o wcześniej udzielonej pomocy. 15. Oświadczam, że spełniam warunki wymienione w rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dn. 6 maja 2008 r. w sprawie udzielenia pomocy publicznej w ramach POKL (Dz. U. nr 90, poz. 557). 16. Oświadczam, iż zostałam poinformowana, że wsparcie finansowe nie może być wykorzystane na sfinansowanie wydatków, w stosunku do których wcześniej została udzielona pomoc publiczna lub które wcześniej były objęte wsparciem ze środków Wspólnoty Europejskiej (zakaz podwójnego finansowania tych samych wydatków). W związku z powyższym, w przypadku dokonania przeze mnie ze środków otrzymanego wsparcia finansowego zakupu rzeczy używanych, zobowiązuję się do przedłożenia Realizatorowi Projektu wraz z dokumentem zakupu stosownego oświadczenia (złożonego przez sprzedającego) potwierdzającego, iż dany zakup nie został sfinansowany ze środków Wspólnoty Europejskiej i że na zakup danej rzeczy nie została wcześniej udzielona pomoc publiczna. 17. Oświadczam, iż zostałam poinformowana o konieczności dokonania zabezpieczenia prawidłowego wykonania umowy o udzielenie wsparcia finansowego na uruchomienie działalności gospodarczej i zobowiązuję się pod rygorem dyskwalifikacji z uczestnictwa w Projekcie do dokonania zabezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości, iż koszty związane z ustanowieniem i wniesieniem zabezpieczenia ponosi Uczestniczka Projektu. Uczestniczka Projektu na etapie składania wniosku o wsparcie finansowe będzie miała obowiązek przedłożyć proponowaną formę zabezpieczenia prawidłowego wykonania Umowy o udzielenie wsparcia finansowego. Propozycja ta będzie analizowana przez Komisję Oceny Wniosków, która może zaakceptować proponowane zabezpieczenie lub żądać od uczestniczki dodatkowego lub innego zabezpieczenia. 18. Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu. Przedsiębiorczość jest Kobietą realizowanego przez HRP Czernecka, Jaszczyński spółka jawna i akceptuję jego postanowienia. Jednocześnie świadoma jestem, iż zapisy w/w regulaminu mogą ulec zmianie. 19. Oświadczam, że nie ma żadnych przeszkód co do mojego udziału w Projekcie, wynikających z jakichkolwiek wcześniej zawartych umów... 20. Oświadczam, że po zakwalifikowaniu do Projektu planuję rozpocząć działalność gospodarczą i prowadzić ją przez minimum 12 miesięcy nieprzerwanie na terenie województwa łódzkiego (powiaty: m. Łódź, 8
łódzki wschodni, pabianicki, zgierski, brzeziński, łaski), w zakresie przyjętym w biznesplanie. 21. 22. 23. 24. Oświadczam, iż rozpoczęta w ramach Projektu przeze mnie działalność gospodarcza będzie zgodna z opisaną w formularzu zgłoszeniowym i że przez okres co najmniej 12 miesięcy nie dokonam zmiany rodzaju działalności (PKD) oraz formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej. Jakiekolwiek odstępstwa w tym zakresie mogą spowodować nieudzielenie wsparcia finansowego w ramach Projektu. Oświadczam, iż nie zamierzam przejąć działalności gospodarczej po współmałżonku, którą współmałżonek zamknął lub zamierza zamknąć. Oświadczam, iż nie zamierzam prowadzić takiej samej działalności gospodarczej jak mój współmałżonek. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 25. 26. 27. Oświadczam, iż po zakwalifikowaniu się do uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie podpiszę Deklarację uczestnictwa w Projekcie. Dzień podpisania powyższej Deklaracji traktowany będzie jako dzień przystąpienia przeze mnie do Projektu. Oświadczam, iż zostałam poinformowana, że w przypadku odmowy podpisania Deklaracji uczestnictwa w Projekcie zostanę skreślona z ostatecznej listy osób zakwalifikowanych do udziału w Projekcie. W przypadku zakwalifikowania do Projektu zobowiązuję się do uczestnictwa w bloku szkoleniowym w wymiarze co najmniej 80% zajęć oraz doradztwie. Szkolenie obejmować będzie 60 godzin zajęć dydaktycznych, doradztwo natomiast 10 godzin dla każdej Uczestniczki Projektu. Ponadto oświadczam, iż zostałam poinformowana, że ukończenie bloku szkoleniowo-doradczego i uzyskanie potwierdzenia jego ukończenia jest jednym z warunków ubiegania się o wsparcie finansowe na uruchomienie działalności gospodarczej/wsparcie pomostowe. 28. 29. Oświadczam, iż zostałam poinformowana, że rejestracja działalności gospodarczej może nastąpić dopiero po zakończeniu bloku szkoleniowodoradczego. Oświadczam, iż zostałam poinformowana, że jedyną dopuszczalną formą prowadzenia działalności gospodarczej w ramach Projektu może być tylko samodzielna działalność gospodarcza. 30. 31. 32. Oświadczam, że zostałam poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania przetwarzanych przez Realizatora Projektu. Dobrowolnie deklaruję swój udział w Projekcie Przedsiębiorczość jest Kobietą. Znane mi są przepisy dotyczące ochrony danych osobowych a w szczególności Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych 9
33. osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i zgodnie z tą ustawą wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez HRP Czernecka, Jaszczyński spółka jawna dla potrzeb procesu rekrutacji Projektu Przedsiębiorczość jest Kobietą realizowanego w ramach Działania 6.2 POKL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia. Oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe na dzień złożenia dokumentacji aplikacyjnej. Świadoma jestem odpowiedzialności jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 34. Zobowiązuję się do przedłożenia HRP Czernecka, Jaszczyński spółka jawna wszelkich informacji, dokumentów i zaświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych w formularzu zgłoszeniowym oświadczeń. Koszty wydania powyższych zaświadczeń ponosi osoba kandydująca do Projektu. UWAGA! Realizator Projektu zastrzega sobie prawo do zweryfikowania przedstawionych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym informacji. Przedłożenie oświadczenia lub podanie danych w formularzu zgłoszeniowym niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczeniem z Projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania. Miejscowość, data..... Czytelny podpis Kandydatki do Projektu 10
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO do Projektu Przedsiębiorczość jest Kobietą realizowanego w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Numer formularza: /PjK/2011 Data i godzina przyjęcia: 2011 r. godzina.. Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty