adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail: sr@mopr.bytom.pl Sprawdzono pod względem formalnym:... (data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek) Bytom,... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. Dane wnioskodawcy... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) imię nazwisko data urodzenia telefon ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość II. Dane ucznia(-ów) ubiegającego(-ych) się o stypendium, uczęszczającego(-ych) do tej samej szkoły (wypełnia także pełnoletni uczeń) Nazwa, numer i adres szkoły. ucznia: data urodzenia 1. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość): matka: ojciec:
ucznia: data urodzenia 2. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość): matka: ojciec: ucznia: data urodzenia 3. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość): matka: ojciec: ucznia: data urodzenia 4. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość): matka: ojciec: III. Wnioskowana forma stypendium szkolnego inna niż forma pieniężna* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, realizowanych w szkole lub poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów IV. Dokumenty Część A wypełnić w przypadku, gdy dokumenty dołączone zostały do wniosku o przyznanie stypendium na rzecz innych dzieci w rodzinie, niż wymienione w niniejszym wniosku Nazwa, adres i nr szkoły Lp. Imię i nazwisko ucznia: 1. 2. 3. 4.
Część B wypełnić, w przypadku dołączenia dokumentów 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... V. W skład rodziny wchodzą: (Zgodnie z art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej za rodzinę uważa się osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. VI. W rodzinie występuje* bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych alkoholizm narkomania rodzina niepełna zdarzenie losowe
Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium szkolne, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego tj. m.in.: umieszczenie dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej skreślenie dziecka z listy uczniów szkoły rezygnacja z nauki przez pełnoletniego ucznia przekroczenie kryterium dochodowego uprawniającego do otrzymania stypendium zmiana miejsca zamieszkania (dotyczy zmiany miasta tj. poza Bytomiem) Przyjmuję do wiadomości, że: - w wyżej wymienionym przypadku stypendium zostanie wstrzymane lub cofnięte, - należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego będą podlegały ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Uczeń/słuchacz wymieniony we wniosku otrzymuje/nie otrzymuje*** inne stypendium socjalne ze środków publicznych w wysokości.... Zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 6.06.1992 kodeks karny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3....... VII. Forma wypłaty*... podpis wnioskodawcy kasa MOPR konto bankowe... (nazwa banku) - - - - - - (nr rachunku) * właściwe zaznaczyć ** wypełnić w przypadku pełnoletnich osób *** właściwe podkreślić... podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 1 (imię i nazwisko wnioskodawcy) Bytom, ul. (adres zamieszkania) (kod pocztowy, miasto) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY Oświadczam, że: I. Moja rodzina składająca się.. osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnęła łączny miesięczny dochód netto (w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku) z następujących źródeł: osoby uzyskującej dochód: źródło dochodu* kwota (zł) 1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 : 7 :
II. Prowadzimy/ nie prowadzimy* działalność gospodarczą. (wypełnić poniższe, tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku rodzina uzyskała dochód netto z działalności opodatkowanej w formie**: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej książki przychodów i rozchodów w wysokości zł. III. Posiadamy/ nie posiadamy* gospodarstwo rolne. (wypełnić poniższe, tylko w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego) W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wyniosła Zatem łączny miesięczny dochód netto rodziny wyniósł... zł, co w przeliczeniu na 1 członka gospodarstwa domowego wyniosło zł. V. Oświadczam, że poza wyżej wymienionymi nie mam żadnych dodatkowych dochodów i nie korzystam z innej formy pomocy. Zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 6.06.1992 kodeks karny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...... (data) (podpis wnioskodawcy) c
VI. Zgodnie z art. 155 kpa wyrażam zgodę na zmianę decyzji przyznającej stypendium szkolne w danym roku szkolnym, w przypadku pozyskania dodatkowych środków z budżetu państwa na pomoc materialną dla uczniów o charakterze socjalnym.. (data) (podpis wnioskodawcy) c VII. Rodzeństwo ucznia, na które w innej szkole również został złożony wniosek o przyznanie stypendium: ucznia: nazwa, adres i numer szkoły 1. 2. 3. 4. 5. * Źródła dochodu: wynagrodzenie ze stosunku pracy (w tym m. in.: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek macierzyński) nauczycielskie świadczenie kompensacyjne emerytury wraz z dodatkami renty inwalidzkie, socjalne wraz z dodatkami świadczenia przedemerytalne renta rodzinna zasiłek dla bezrobotnych stałe zasiłki z pomocy społecznej okresowe zasiłki z pomocy społecznej; zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, dojazdu dzieci poza miejscem zamieszkania, jak również na zamieszkanie, urlopu wychowawczego, kształcenia i rehabilitacji dziecka świadczenie pielęgnacyjne zasiłek pielęgnacyjny alimenty świadczenia z funduszu alimentacyjnego dodatek mieszkaniowy inne np. prace dorywcze ** niepotrzebne skreślić *** właściwe zaznaczyć