F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Załącznik nr 1 WYKONAWCA: ZAMAWIAJACY: Gmina Gołdap Pl. Zwycięstwa 14 19 500 Gołdap pieczęć WYKONAWCY NIP... NIP 847-158-70-61 SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA dotyczącego letniego utrzymania dróg gruntowych gminnych i wewnętrznych w roku 2012, opublikowanego na stronie internetowej www.portal.uzp.gov.pl, www.bip.goldap.pl, oraz na tablicach ogłoszeń Zamawiającego Za kwotę... zł brutto, (słownie:...... zł) wynikającą z załącznika nr 1A do formularza ofertowego. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty. 3. Oświadczamy, że wynagrodzenie (cena) zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem letniego utrzymania dróg gminnych i wewnętrznych w roku 2012. 4. Oświadczamy, że dokonaliśmy wizji lokalnej na terenie, gdzie będą realizowane prace objęte zamówieniem.* 5. Oświadczamy, że przedstawiony w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany. 6. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze umowy, w miejscu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Wadium w kwocie 6 000,00 zł wnieśliśmy w dniu...w formie... Zwrotu wadium prosimy dokonać do...... lub na konto nr... 8. Oświadczamy, że gdyby nie doszło do zawarcia umowy z naszej winy, wniesione wadium podlega przepadkowi na rzecz Zamawiającego. 9. Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj.: przez 30 dni. 10. Oświadczamy, że prace objęte niniejszym zakresem zamówienia wykonamy we własnym zakresie bez udziału podwykonawców/ z udziałem podwykonawców* (informację o podwykonawcach zawarliśmy w treści oferty na załączniku nr 5). 11. Oświadczamy, że udzielamy 30 dniowego terminu płatności. 12. Oświadczamy, że zrealizujemy zamówienie w terminie określonym w Rozdziale III pkt SIWZ tj. nie później niż do 31.12.2012 r. 13. Do niniejszej oferty załączamy wszystkie wymagane w SIWZ dokumenty wymienione w rozdziale III ust. III.3. oraz dodatkowe dokumenty stanowiące integralną część umowy (należy przedłożyć wykaz dokumentów składających się na ofertę i stanowiących jej część integralną). 14. Oferta została złożona na...stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Ofertę podpisali :... * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 Oświadczenie w trybie art. 22 ust. 1 Prawo zamówień publicznych. Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia, c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Załącznik nr 3 Oświadczenie w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego...., dnia... Z postępowanie o udzielenie zamówienia publiczne wyklucza się: - wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu wydanym w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; - wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; - wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po głoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; - wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; - osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciw prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
Załącznik nr 5 Informacja o podwykonawcach Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... L.p. Zakres zamówienia i czynności powierzone podwykonawcy Wartość powierzonej części zamówienia Wartość zamówienia:... Wartość części zamówienia powierzonych podwykonawcom:...
Załącznik nr 6 Posiadanie wiedzy i doświadczenia - wykaz wykonanych robót drogowych wykonanych w okresie ostatnich 5 lat Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich 3 latach usług. Lp. Nazwa robót (zamówienia) Całkowita wartość robót (zamówienia) w PLN Wartość, za którą Wykonawca był odpowiedzialny Termin realizacji robót (zamówienia) Zamawiający/ Odbiorca Do niniejszego wykazu dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługi (zamówienia) zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, np. referencje, itp....