Zabrze, dnia...... (Pieczęć firmowa organizatora) WNIOSEK O SKIEROWANIE BEZROBOTNEGO DO ODBYCIA STAŻU I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA. 1. Nazwa lub imię i nazwisko 2. Siedziba 3. Telefon 4. Fax. 5. e-mail 6. NIP - - - REGON PKD 7. Data rozpoczęcia działalności 8. Miejsce prowadzenia działalności 9. Forma prawna 10. Rodzaj działalności 11. Godziny pracy na stażu (jedna zmiana): od:... do:... 12. Liczba zatrudnionych pracowników, na umowę o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy)... Liczba zatrudnionych osób na inne umowy (jakie)...... 13. Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy liczba zatrudnionych pracowników uległa zmniejszeniu o 10%? TAK NIE Jeśli tak, to z jakiego powodu? 14 Czy wnioskodawca jest w stanie likwidacji lub upadłości? TAK NIE 15 Czy wnioskodawca jest skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie? TAK NIE 1
16 Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby reprezentującej organizatora (upoważnionej do zawarcia umowy zgodnie z KRS, umową spółki bądź właściciel firmy):... 17 Imię i nazwisko osoby upoważnionej do przeprowadzenia rozmów kwalifikacyjnych z kierowanymi bezrobotnymi:... Telefon kontaktowy:... II. DANE DOTYCZĄCE STAŻU. 1. Organizator wnioskuje o zorganizowanie... miejsca (miejsc) odbywania stażu (min. 3 miesiące) przez skierowanego bezrobotnego, w okresie... miesięcy 2. Miejsce wykonywania stażu...... 3. Miejsce kontaktu skierowanego bezrobotnego z upoważnionym pracownikiem... w godz.... 4. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe opiekuna bezrobotnego odbywającego staż. Opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 stażystami.... 5. Czy po zakończeniu stażu w miejscu pracy bezrobotny zostanie zatrudniony? TAK NIE Jeśli tak, to ile osób?...na okres...... 1. lp 1 III. Opis zadań jakie będą wykonywane podczas stażu Nazwa stanowiska Ilość osób Nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności* Nazwa komórki organizacyjnej Zakres zadań zawodowych (opisowo) 2 3 4 * na podstawie Dz. U. z 2010r. nr 82 poz. 537. 2
2. Na w/w stanowiska należy kierować bezrobotnego z wykształceniem (wskazać poziom i preferowany kierunek): 1. 2. 3. 4. 3. Predyspozycje psychofizyczne i minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu...... 4. Jeżeli Organizator ma kandydata do odbycia stażu proszę o podanie jego imienia i nazwiska oraz datę urodzenia.... Oświadczam, że wskazany kandydat nie jest spokrewniony ani spowinowacony z organizatorem stażu. 5. Oświadczam, że w dniu złożenia wniosku, w mojej firmie staż odbywa... bezrobotny(ch). [Patrz UWAGI pkt 1 i 2] 6. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem w sprawie organizacji stażu dla osób bezrobotnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu (dostępny na stronie www.pupzabrze.pl).... Pieczęć organizatora i podpis reprezentanta Załączniki: 1. Załącznik nr 1 - Informacja dotycząca współpracy Organizatora z Powiatowymi Urzędami Pracy (4 strona wniosku). 2. Załącznik nr 2 - Program stażu zawierający harmonogram praktycznego wykonania przez bezrobotnego czynności lub zadań w poszczególnych miesiącach. Art. 53 ust. 4 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. Poz. 149 z późn. zm.) określa elementy Programu stażu. 3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie pracodawcy o niezaleganiu z opłacaniem składek do ZUS i Urzędu Skarbowego. UWAGI: 1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 3. Wniosek niekompletny nie będzie rozpatrywany. 3
ZAŁĄCZNIK NR 1 INFORMACJA DOTYCZĄCA WSPÓŁPRACY WNIOSKODAWCY Z POWIATOWYMI URZĘDAMI PRACY 1. Pracodawca organizuje/organizował staże w ciągu ostatnich 2 lat: TAK/NIE Nr umowy/rok Okres odbywania stażu odbywających staż zatrudnionych po okresie stażu UWAGI PUP 2. Pracodawca korzysta/korzystał z dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub/i subsydiowanego zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych, doposażenia stanowiska pracy, robót publicznych, bonów zatrudnieniowych oraz dofinansowania zatrudnienia osób po 50 r.ż. lub innych form refundowanych przed urząd w ciągu ostatnich 2 lat: TAK/NIE Nr umowy/rok Okres trwania umowy zatrudnionych objętych zobowiązaniem wynikającym z umowy do zatrudnienia zatrudnionych po okresie umowy UWAGI... Imię i nazwisko oraz pieczęć służbowa osoby sporządzającej informację. 4
ZAŁĄCZNIK NR 2 Do wniosku z dnia... Do umowy Nr... z dnia... Okres stażu od... r. do... r. (wypełnia PUP) PROGRAM STAŻU Sporządzony przez: 1. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu, który reprezentuje:... 2. Organizatora... którego reprezentuje:... HARMONOGRAM praktycznego wykonywania przez bezrobotnego czynności lub zadań dla... (nazwa stanowiska) okres stażu RODZAJ WYKONYWANYCH ZADAŃ 5
Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Sposób potwierdzania nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opiekun osoby / osób objętych programem stażu... Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w programu umożliwi bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie po zakończeniu stażu. Program sporządzono w 2 jednakowych egzemplarzach: po jednym egzemplarzu dla PUP oraz organizatora....... (PUP) (Pieczęć i podpis Organizatora) Uwaga. Organizator po zakończeniu realizacji programu wydaje bezrobotnemu opinię zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego oraz pozyskanych kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. Poz. 149 z późn. zm.). 6
ZAŁĄCZNIK NR 3 Zabrze, dnia...... (Pieczęć firmowa organizatora) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na dzień składania wniosku tj... nie zalegam* z opłacaniem składek ZUS oraz nie zalegam* z opłacaniem podatków. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( pieczątka i podpis składającego oświadczenie) * - niepotrzebne skreślić 7