1. Dane : Nazwa FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 1 do SIWZ... Adres... Wykonawca wpisany do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS*... Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczpospolitej Polskiej* (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą) Regon... NIP... tel.... fax... email:... Nr konta bankowego:... 2. Oferta na dostawę bonów w formie elektronicznych kart płatniczych dla pracowników OReg WAM Kraków. 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę ofertową brutto:... zł (cena wraz z podatkiem VAT), w tym: zamówienie podstawowe -... zł opcja... zł 4. Termin ważności kart płatniczych... 5. Zamówienie zrealizujemy w terminach określonych w SIWZ, w tym zamówienie podstawowe (dostawa i doładowanie 84 szt. kart płatniczych o łącznej wartości 42 000,00 zł), w terminie 3 dni roboczych od dnia zawarcia umowy. 6. Oświadczamy, że ilość placówek, które przy realizacji bonów na terenie województwa małopolskiego udzielają rabatu wynosi... szt. (zgodnie z załączonym wykazem) Uwaga: sklepy internetowe, pojedyncze terminale lub kasy a także banki oraz punkty opłat za jakiekolwiek media nie będą uznawane za placówkę oraz nie będą uwzględnianie w przyznawaniu punktów w kryterium oceny ofert 7. Warunki płatności zgodne z ustanowionymi w zamówieniu. 8. Oświadczamy, że za niżej wymienione czynności będziemy pobierać następujące opłaty: 1) wypłata gotówki w bankomatach: nazwa banku lub sieci bankomatów 2) sprawdzenie salda karty w sieci bankomatów: 3) zmianę kodu PIN w bankomatach: 4) zastrzeżenie karty oraz wydrukowanie i dostarczenie duplikatu karty w wysokości Strona 1 z 5
5) przeksięgowanie środków na nową kartę (np. w przypadku zagubienia karty po wydaniu duplikatu) w wysokości... 9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 10. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i akceptujemy ją bez zastrzeżeń. 11. Oświadczamy, że akceptujemy warunki załączonego do SIWZ wzoru umowy i zobowiązujemy się do podpisania umowy w przypadku wyboru naszej oferty. 12. Oświadczamy, że wycena przedmiotu umowy uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia - jest kompletna. 13. Oświadczamy, że powierzamy* / nie powierzamy* podwykonawcom następującej części (zakresu) oferowanego zamówienia...... 14. Załącznikami do składnej oferty są: 1) Wykaz placówek, które przy realizacji bonów na terenie województwa małopolskiego udzielają rabatu 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 15. Oferta zawiera:... stron. *niepotrzebne skreślić Strona 2 z 5
Załącznik nr 2 do SIWZ Nazwa : Adres : Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Dostawa bonów w formie elektronicznych kart płatniczych dla pracowników OReg WAM Kraków Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu pn. Dostawa bonów towarowych dla pracowników OReg WAM Kraków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zmianami). Strona 3 z 5
Załącznik nr 3 do SIWZ Nazwa :... Adres :... Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Dostawa bonów w formie elektronicznych kart płatniczych dla pracowników OReg WAM Kraków Oświadczam o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełniania warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zmianami). Strona 4 z 5
Załącznik nr 4 do SIWZ Nazwa : Adres : 1)* Oświadczenie Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późniejszymi zmianami), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). 2)* Oświadczam, że należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późniejszymi zmianami), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... * UWAGA: W przypadku, gdy wykonawca NIE NALEŻY do grupy kapitałowej należy skreślić ramkę oznaczoną 2). W przypadku, gdy wykonawca NALEŻY do grupy kapitałowej należy skreślić ramkę oznaczoną 1) oraz wypełnić listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. Strona 5 z 5