Zespół Guillaina Barrégo Mariusz Siemiński Klinika Neurologii Dorosłych Gdański Uniwersytet Medyczny
Historia Opis 2 przypadków żołnierzy hospitalizowanych z powodu osłabienia siły mięśniowej, parestezji i bólu mięśni, opublikowany w 1916 w Biuletynie i Memuarach Towarzystwa Lekarzy Szpitali Paryskich O zespole zapalenia korzeniowo-nerwowego z hiperalbuminozą płynu mózgowo-rdzeniowego bez reakcji komórkowej; uwagi nad przebiegiem klinicznym i zapis odruchów ścięgnistych Georges Guillain, Jean Alexandre Barré, Andre Strohl
Definicja Zespół Guillaina Barrégo, GBS Nabyta polineuropatia Etiologia zapalna autoimmunologiczna Pojawiająca się często po infekcji Charakteryzująca się podostro narastającym wiotkim niedowładem kończyn Przebiegająca z rozszczepieniem białkowokomórkowym w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Epidemiologia Zapadalność: 1,72/100 000 mieszkańców/rok Ryzyko rośnie z wiekiem o 50% na każde 10 lat Większa zapadalność wśród mężczyzn 2,04 vs 1,45/100 000 mieszkańców na rok Zachorowalność wyższa o 15% w okresie zimy i wiosny Wnioski na podstawie ponad 50 000 000 osobolat obserwacji
Epidemiologia Rola czynnika infekcyjnego. W badaniu Shui i wsp. (2012) udokumentowana infekcja poprzedzała zachorowanie w 58% przypadków. Wg Jacobs i wsp. (1998) infekcja poprzedzała GBS u 67%, najczęstszym patogenem był Campylobacter jejuni.
Brak stwierdzonej infekcji ; 33% Campylobac ter jejuni; 32% Mycoplasma pneumoniae ; 5% Inne; 7% wirus cytomegalii; 13% wirus Epsteina- Barr; 10%
Obraz kliniczny GBS Główny objaw - osłabienie siły mięśniowej Może być poprzedzone parestezjami lub bólami mięśni (36%) Niedowład narastający symetrycznie, najczęściej wstępująco: kończyny dolne kończyny górne tułów Często współwystępuje obustronne porażenie n VII Niedowład wiotki wraz z jego narastaniem zanikają odruchy ścięgniste Czas narastania objawów: 12h 4 tygodnie
Obraz kliniczny GBS Niewydolność oddechowa 13% pacjentów (Shui, 2012) Zaburzenia połykania 100% chorych (Chen, 1996) Zaburzenia układu autonomicznego 75% chorych (arytmie, wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia perystaltyki jelit, zatrzymanie moczu)
Badania dodatkowe w GBS Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego Podwyższenie poziomu białka przy braku wzrostu cytozy Typowy objaw GBS Widoczny często dopiero w drugim tygodniu od wystąpienia niedowładu
Badania neurofizjologiczne Redukcja szybkości przewodzenia Wydłużenie latencji końcowej Blok przewodzenia Wydłużenie latencji fali F Zmniejszenie amplitudy odpowiedzi z włókien czuciowych i ruchowych
Kryteria diagonstyczne GBS - 2011
Poziom 1 pewności diagnostycznej Poziom 2 pewności diagnostycznej Poziom 3 pewności diagnostycznej Obustronny wiotki niedowład kończyn Osłabione lub zniesione odruchy ścięgniste Jednofazowy przebieg choroby, narastanie objawów: 12 godzin do 28 dni i występująca następnie faza plateau Odchylenia w badaniach neurofizjologicznych typowe dla zespołu G - B Obustronny wiotki niedowład kończyn Osłabione lub zniesione odruchy ścięgniste Jednofazowy przebieg choroby, narastanie objawów: 12 godzin do 28 dni i występująca następnie faza plateau Liczba leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym <50/μl LUB odchylenia w badaniach neurofizjologicznych typowe dla zespołu G - B Obustronny wiotki niedowład kończyn Osłabione lub zniesione odruchy ścięgniste Jednofazowy przebieg choroby, narastanie objawów: 12 godzin do 28 dni i występująca następnie faza plateau Brak innej zidentyfikowanej przyczyny niedowładu Rozszczepienie białkowo komórkowe Brak innej zidentyfikowanej przyczyny niedowładu Brak innej zidentyfikowanej przyczyny niedowładu
Patomechanizm GBS
Infekcja Aktywacja limfocytów B Produkcja przeciwciał przeciwko antygenom drobnoustroju) Proces mimikry molekularnej. Reakcja przeciwciał z antygenami mieliny i błony neuronów Aktywacja limfocytów T Proces mimikry molekularnej. Reakca limfocytów T z antygenami mieliny Migracja makrofagów do nerwu obwodowego. Uwolnienie cytokin prozapalnych Aktywacja dopełniacza i powstanie MAC. Zaburzenie funkcji kanałów Na w węźle Ranviera. Zaburzenia przewodnictwa Uszkodzenie mieliny i aksonu
Postępowanie w GBS Postępowanie ogólne: Hospitalizacja do momentu ustabilizowania pacjenta Monitorowanie funkcji życiowych (saturacja, VC, AS, RR) Profilaktyka zachłyśnięć, zabezpieczenie drożności dróg oddechowych Profilaktyka przeciwzakrzepowa Postępowanie przeciwbólowe Wczesna rehabilitacja
Mechanizm niewydolności oddechowej w GBS Demielinizacja nerwu przeponowego Osłabienie przepony Osłabienie mięśni gardła Zaburzenia połykania Osłabienie mięśni brzucha i międzyżebrowych Zanik odruchu kaszlowego, zaleganie wydzieliny Spadek pojemności życiowej płuc Aspiracyjne zapalenie płuc Zwężenie dróg oddechowych Niewydolność oddechowa
Mechaniczna wentylacja w GBS 30% 28% 25% 20% 15% 13% 10% 5% 0% Moore i James (1981) Shui i wsp. (2012)
Częstość niewydolności oddechowej w GBS Publikacja Rozpowszechnienie Cheng (2000; Szwecja) 6% Rees (1998, UK) 25% French Cooperative (1997, Francja) 30% PE/Sandoglobulin Study (1997) 12%
Przewidywanie niewydolności oddechowej w GBS
EGRIS Zmienna Kategorie Wartość punktowa Czas między początkiem objawów a przyjęciem do szpitala >7 dni 4-7 dni 3 dni 0 1 2 Objawy opuszkowe/uszkodzenie nerwu VII przy przyjęciu Łączny wynik MRC przy przyjęciu Obecne Nieobecne 60-51 50-41 40-31 30-21 20 1 0 0 1 2 3 4 Łącznie EGRIS 0-7
Kategorie ryzyka wg EGRIS Częstość niewydolności oddechowej Niskie ryzyko (EGRIS 0-2) 4% Umiarkowane ryzyko (EGRIS 3-4) 24% Wysokie ryzyko (EGRIS 5-7) 65%
Czynniki ryzyka wystąpienia niewydolności oddechowej Redukcja VC poniżej 20 ml/kg Spadek VC o 30% Czas od objawów do przyjęcia do szpitala poniżej 7 dni Brak odruchu kaszlowego Brak ruchu unoszenia głowy Brak ruchu unoszenia łokcia Brak możliwości pionizacji Wzrost parametrów wątrobowych
Intubacja Intubacja dotchawicza zastosowanie sedacji i leków zwiotczających może nasilić niedowład wiotki Sugerowana intubacja przez nos, z miejscowym znieczuleniem dróg oddechowych U pacjentów w starszym wieku i obciążonych pulmonologicznie do rozważenia szybka tracheostomia.
Główne powikłania Zapalenie płuc: 45 74% pacjentów wentylowanych Zatorowość płucna: 3 4 % pacjentów Odma 4%
Profilaktyka powikłań Uniesienie głowy pacjenta o 30% Żywienie dojelitowe Fizjoterapia klatki piersiowej. Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Ekstubacja Wzrost VC o 4mL/kg w porównaniu z wartością sprzed intubacji VC > 20mL/kg Brak współwystępujących chorób płuc Brak zaburzeń autonomicznych
Powikłania kardiologiczne Zaburzenia rytmu Wahania wartości ciśnienia tętniczego
Zaburzenia rytmu Tachyarytmia zatokowa 25% pacjentów. Leczenie wskazane jedynie u starszych pacjentów z chorobą wieńcową Bradyarytmia wymagająca interwencji (farmakologicznej lub elektrostymulacji): 7% 34% Postępowanie: profilaktyka właściwa wentylacja pacjenta, korekta zaburzeń metabolicznych, zapewnienie drożności dróg oddechowych.
Niestabilność ciśnienia tętniczego Przyczny: Zaburzenia odruchu z baroreceptorów Mechaniczna wentylacja Ból Występowanie:> 75% pacjentów
Niestabilność ciśnienia tętniczego - postępowanie Ścisłe monitorowanie wartości BP, optymalnie pomiar BP z linii tętniczej Brak zalecanej docelowej wartości BP W przypadku wzrostów ciśnienia tętniczego: labetalol, nitroprusydek sodu dożylnie Przy spadkach ciśnienia płynoterapia Obserwacja w kierunku zatorowości płucnej, posocznicy, niedotlenienia
Leczenie przyczynowe GBS
Plazmafereza w GBS Pierwsza publikacja Brettle i wsp, Lancet, 1978 Metoda skuteczna wyniki meta-analiz Obok IVIG metoda lecznicza I rzutu
Plazmafereza Skraca czas do powrotu możliwości chodzenia Skraca czas wentylacji mechanicznej Zwiększa prawdopodobieństwo pełnego powrotu siły mięśniowej Częściej występują nawroty choroby
Immunoglobuliny w GBS Pierwsza publikacja Kleyweg i wsp. (Neurology, 1988) Podanie IVIG u 8 pacjentów z ciężką postacią GBS widoczna poprawa kliniczna.
379 pacjentów z GBS Objawy < 2 tygodni Wymagający pomocy przy chodzeniu 121 pacjentów leczonych PE 130 pacjentów leczonych IVIG 0,4g/kg.m.c./ dzień Przez 5 dni 128 pacjentów leczonych PE, następnie IVIG Obserwacja - 48 tygodni
Wnioski PE i IVIG są skuteczne w terapii GBS Stosowanie IVIG po PE nie przynosi korzyści klinicznych Nie stwierdzono różnic pod względem działań niepożądanych 1 zgon w grupie leczonej PE
Pacjenci z przeciwwskazaniami do PE Ciężkie zaburzenia krzepnięcia Niestabilność hemodynamiczna Ciężka posocznica 10-20% chorych z GBS
Wnioski z meta-analizy Terapia IVIG nieznacznie korzystniej wpływa na poprawę sprawności pacjentów niż PE różnica nieistotna statystycznie Mniejsza liczba zgonów wśród pacjentów otrzymujących IVIG Mniejsza liczba powikłań wśród pacjentów otrzymujących IVIG Mniejsza częstość nawrotu objawów wśród pacjentów otrzymujących IVIG
Inne metody Kortykosteroidy nie przyspieszają zdrowienia, mogą powodować opóźnienie powrotu sprawności (Hughes i wsp., 2010) Inne metody: interferon beta- 1a; mózgowy czynnik wzrostu, filtracja płynu mózgowordzeniowego, poliglikozyd tripterygium brak dowodów skuteczności (Hughes i wsp., 2011)
Dziękuję za uwagę www.neuroedu.pl