Projekt: MOJA FIRMA -MOJĄ SZANSĄ II Nr umowy: UDA-POKL.06.02.00-32-085/12-00 realizowany w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki FORMULARZ REKRUTACYJNY Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Nr ID formularza: Powiat: Data wpływu: Podpis przyjmującego zgłoszenie: WAŻNE 1. Przed wypełnieniem formularza należy zapoznać sie z Regulaminem rekrutacji dostępnym na stronie www.mojafirma2.not-koszalin.org. 2. Formularz prosimy wypełnić komputerowo albo czytelnym pismem odręcznym kolorem czarnym lub niebieskim. 3. W miejscu należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. 4. Wszystkie pola muszą być wypełnione. 5. W przypadku braku możliwości udzielenia odpowiedzi należy wpisać NIE DOTYCZY. 6. Przy edytowaniu formularza prosimy nie kasować żadnych zawartych we wzorze tekstów ani komórek 7. Formularz powinien być zaparafowany na każdej stronie i czytelnie podpisany we wskazanych miejscach. I. Dane personalne Kandydata Imię/Imiona Nazwisko Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego: Dowód osobisty wydany przez: PESEL:
II. Kryteria uczestnictwa w projekcie Adres zamieszkania (zgodnie z przepisami art.25 Kodeksu Cywilnego): Ulica: Nr domu: Miejscowość: Gmina: Nr lokalu: Kod pocztowy: Powiat: Województwo: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: osoba bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, w tym - przekraczająca okres 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat tak osoba nieaktywna zawodowo, pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, w tym: Status Kandydata na rynku pracy - osoba ucząca się: tak - student studiów dziennych: tak osoba zatrudniona, w tym: rolnicy i domownicy zatrudniona w ramach umowy o pracę zatrudniona w ramach umowy cywilno-prawnej Kryterium płci kobieta mężczyzna Kryterium wieku osoba do 25. roku życia osoba między 25. a 50. rokiem życia osoba po 50. roku życia
II. Przynależność do grup priorytetowych Rodzaj zamieszkiwanego obszaru teren miejski ( w granicach administracyjnych miast) teren wiejski (poza granicami administracyjnymi miast-obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej) Kryterium płci kobieta - w tym powracająca na rynek pracy po urodzeniu dziecka mężczyzna III. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej i doświadczenia Kandydata 1. Czy prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą w przeszłości? Jeśli tak prosimy podać rodzaj działalności okres jej prowadzenia oraz datę i powód jej zamknięcia. tak 2. Czy współmałżonek lub członek najbliższej rodziny prowadzi lub prowadził działalność gospodarczą? Jeśli tak prosimy podać rodzaj działalności, lokalizację, okres jej prowadzenia oraz powód jej zamknięcia. (jeśli dotyczy) tak
2a. Czy zamierza Pan(i) przejąć działalność po współmałżonku/ członku rodziny, który zakończył lub zamierza zakończyć działalność gospodarczą? tak 3. Jaki rodzaj działalności gospodarczej zamierza Pan(i) prowadzić? Prosimy podać przedmiot wykonywanej działalności zgodnie z PKD, wskazać rodzaj i zakres planowanej działalność oraz przedstawić ofertę firmy. Proszę określić lokalizację firmy, rynek na jakim będzie działać przedsiębiorstwo, potencjalnych odbiorców oraz podać krótką charakterystykę działalności. Proszę przedstawić informacje o planowanym zatrudnieniu pracowników. produkcja usługi handel Miejsce rejestracji działalności (powiat):.
4. Czy planowana działalność wymaga odrębnych zezwoleń, licencji, koncesji, opinii? Jeśli tak, proszę opisać w jakim terminie zostaną zdobyte. tak 5. Proszę przedstawić innowacyjność planowanego przedsięwzięcia. Czym Pana(i) oferta będzie się wyróżniała od produktów/usług dostępnych na rynku. 6. Czy znana jest Panu(i) najbliższa konkurencja planowanej działalności? Jeśli tak prosimy podać nazwy firm oraz określenie produktu, usługi, które oferuje konkurencja. Dlaczego uważa Pan(i), że Pana(i) działalność ma szanse konkurowania z w/w firmami? Jak ocenia Pan(i) ryzyko niepowodzenia przedsięwzięcia?
7. Proszę wskazać jakiego rodzaju wydatki inwestycyjne zamierza Pan(i) ponieść w związku z planowaną działalnością gospodarczą wraz z orientacyjnymi kwotami. Proszę szczegółowo opisać i uzasadnić poszczególne wydatki oraz wskazać ich zakres rzeczowy. Jeśli koszty uruchomienia planowanej działalności przekroczą maksymalną wysokość dotacji (35 000,00 zł), proszę wskazać w jaki sposób zostaną pozyskane pozostałe środki (np. oszczędności, pożyczka z banku) zakup maszyn i urządzeń...zł zakup sprzętu komputerowego...zł zakup lokalu...zł zakup prac budowlanych/adaptacyjnych...zł zakup towarów i środków obrotowych......zł inne ( jakie)...zł
8. Jakie zasoby będą wykorzystywane w prowadzeniu planowanej działalności (lokal, maszyny, urządzenia, środki pieniężne itp.). Proszę wymienić wszystkie niezbędne zasoby i krótko scharakteryzować aktualny stan posiadania lub dostęp do takich środków. Proszę wskazać, które z nich są /będą własnością, są /będą pożyczone, dzierżawione, a które z nich zostaną sfinansowane w ramach dotacji (rodzaj wydatków możliwych do sfinansowania w ramach dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego wskazany jest w opisie projektu na stronie internetowej projektu www.mojafirma2.not-koszalin.org w zakładce wsparcie finansowe)? 9. Jakie doświadczenia życiowe, zawodowe czy edukacyjne planuje Pan(i) wykorzystywać w prowadzeniu firmy? Proszę opisać posiadane wykształcenie, doświadczenie zawodowe i kwalifikacje związane z planowaną działalnością gospodarczą
10. Proszę podać powody, dla których zdecydował(a) się Pan(i) na założenie własnej firmy. 11. Czy w przypadku nieotrzymania dotacji inwestycyjnej, planowana działalność : zostanie uruchomiona w pełnym zakresie zostanie uruchomiona w ograniczonym zakresie
zostanie uruchomiona IV. Informacje o uzyskanej dotychczas pomocy de minimis Czy w bieżącym roku kalendarzowym lub w ciągu ostatnich 2 lat otrzymał/a Pan/i pomoc de minimis. tak w wysokości....euro V. Oświadczenia Świadoma/-y odpowiedzialności ci za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą Oświadczam, że: - w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej 1, - nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawnej) z Beneficjentem, tj. Środkowopomorską Radą Naczelnej Organizacji Technicznej w Koszalinie ani Partnerem tj. Powiatowym Urzędem Pracy w Koszalinie - w okresie co najmniej 3 lat przed przystąpieniem do projektu nie otrzymałam/-em środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych, - nie była/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 1 przez osoby posiadające zarejestrowaną działalność gospodarczą rozumie się osoby, które posiadały wpis do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej, były zarejestrowane Krajowym Rejestrze Sądowym lub prowadzą działalność na podstawie odrębnych przepisów (m.in. działalność adwokacka, komorniczą lub oświatową), niezależnie od zaistnienia dodatkowych warunków pozwalających stwierdzić faktyczne uruchomienie działalności gospodarczej
- nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 /Działanie 6.2 POKL na podjęcie działalności gospodarczej - planowana działalność gospodarcza nie będzie należała do sektora wykluczonego z zasady de minimis 2 - zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji oraz Regulaminem udziału w projekcie i udzielania wsparcia w ramach projektu i akceptuje ich warunki - zostałem/-am poinformowany/a o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie oraz oceny biznes planu - nie posiadam możliwości i zdolności finansowej do samodzielnego sfinansowania planowanej działalności - dane zawarte w formularzu są prawdziwe miejscowość, data czytelny podpis Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji w ramach projektu "MOJA FIRMA -MOJĄ SZANSĄ II" oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał i mam świadomość o celu zbierania tych 2 Sektor rybołówstwa i akwakultury (produkcja, przetwarzanie, wprowadzanie do obrotu), działalność w zakresie produkcji podstawowej produktów wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską, sektor węglowy, działalność związana z eksportem, działalność uwarunkowana pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej na niekorzyść towarów przywożonych, działalność w sektorze drogowego transportu towarów.
danych, prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania. tak miejscowość, data czytelny podpis