Zadania i kompetencje pielęgniarki w opiece nad pacjentem w wybranych stanach internistycznych (wydanie II uzupełnione)

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Zadania i kompetencje pielęgniarki w opiece nad pacjentem w wybranych stanach internistycznych (wydanie II uzupełnione) Urszula Cisoń-Apanasewicz Nowy Sącz 2012

Komitet Redakcyjny doc. dr Marek Reichel przewodniczący; prof. dr hab. inż. Jarosław Frączek; prof. dr hab. Leszek Rudnicki; dr hab. n. med., prof. nadzw. Ryszard Gajdosz; dr hab., prof. nadzw. Zdzisława Zacłona; dr hab. Magdalena Sitarz; dr hab. Wanda Pilch; mgr Agata Witrylak-Leszyńska Redaktor Naczelny doc. dr Marek Reichel Sekretarz Redakcji dr Tamara Bolanowska-Bobrek Redakcja Techniczna dr Tamara Bolanowska-Bobrek Recenzenci dr n. med. Zofia Foryś prof. dr hab. n. med. Janusz Pach Wydano za zgodą JM Rektora PWSZ w Nowym Sączu, prof. dr. hab. inż. Zbigniewa Ślipka Autorka ponosi odpowiedzialność za poprawność językową tekstu Copyright by Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Nowy Sącz 2012 (wydanie II uzupełnione) ISBN 978-83-63196-16-5 Adres Redakcji Nowy Sącz 33-300, ul. Staszica 1 tel. 18 443 45 45, e-mail: briw@pwsz-ns.edu.pl Wydawca Wydawnictwo Naukowe Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Sączu ul. Staszica 1, 33-300 Nowy Sącz tel. 18 443 45 45, e-mail: briw@pwsz-ns.edu.pl Druk EXPOL P. Rybiński, J. Dąbek Spółka Jawna ul. Brzeska 4, 87-800 Włocławek tel./fax: 54 232 37 23, 232 48 73 e-mail: sekretariat@expol.home.pl 2

SPIS TREŚCI Wstęp... 7 1. Rola i zadania pielęgniarki pracującej na oddziale chorób wewnętrznych... 8 1.1. Zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym w szpitalu... 8 1.2. Rola pielęgniarki na oddziale internistycznym... 11 2. Proces pielęgnowania jako metoda pracy współczesnej pielęgniarki... 12 2.1. Czynniki utrudniające realizację procesu pielęgnowania... 12 2.2. Etapy procesu pielęgnowania... 12 3. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu oddechowego...14 3.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu oddechowego... 14 3.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu oddechowego... 15 3.2.1. Rola i zadania pielęgniarki w czasie bronchoskopii... 15 3.2.2. Rola i zadania pielęgniarki w czasie spirometrii... 16 3.2.3. Wykonanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF)... 17 3.2.4. Badanie gazometryczne krwi... 18 3.2.5. Pobieranie plwociny do badania... 18 3.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu oddechowego... 19 3.3.1. Niewydolność oddechowa... 19 3.3.2. Astma oskrzelowa... 20 3.3.3. Zapalenie płuc... 22 3.3.4. Zapalenie oskrzeli... 23 3.3.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)... 24 3.3.6. Gruźlica płuc... 26 3.3.7. Choroba nowotworowa płuc... 29 3.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu oddechowego i sposoby ich rozwiązywania... 31 4. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu krążenia... 37 4.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu krążenia... 37 4.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu krążenia... 39 4.2.1. Wywiad... 39 4.2.2. Obserwacja... 39 4.2.3. Analiza dostępnej dokumentacji medycznej... 40 4.2.4. Elektrokardiogram (EKG)... 40 4.2.5. Próba wysiłkowa... 41 4.2.6. Test pochyleniowy (TILT-TEST)... 42 4.2.7. Koronarografia... 42 4.2.8. Badania biochemiczne... 43 4.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych dotyczących układu krążenia... 43 4.3.1. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych... 43 3

4.3.2. Nadciśnienie tętnicze... 45 4.3.3. Choroba niedokrwienna serca... 47 4.3.4. Ostre zespoły wieńcowe niestabilna dusznica bolesna i zawał serca... 48 4.3.5. Zaburzenia rytmu serca... 52 4.3.6. Niewydolność serca... 55 4.3.7. Udział pielęgniarki w leczeniu farmakologicznym zaburzeń lipidowych... 57 4.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu krążenia i sposoby ich rozwiązywania... 60 5. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami przewodu pokarmowego... 63 5.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach przewodu pokarmowego... 63 5.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego... 63 5.2.1. Gastroskopia... 63 5.2.2. Kolonoskopia... 64 5.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych przewodu pokarmowego... 66 5.3.1. Choroba refluksowa... 66 5.3.2. Choroba wrzodowa żołądka... 67 5.3.3. Choroby jelit... 67 5.3.4. Rak odbytu... 69 5.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach przewodu pokarmowego i sposoby ich rozwiązywania... 71 6. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu moczowego... 77 6.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu moczowego... 77 6.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu moczowego... 78 6.2.1. Wywiad... 78 6.2.2. Badanie moczu... 78 6.2.3. Dobowa zbiórka moczu... 78 6.2.4. Badania obrazowe nerek... 79 6.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu moczowego... 81 6.3.1. Zespół nerczycowy... 81 6.3.2. Kłębuszkowe zapalenie nerek... 82 6.3.3. Zakażenia układu moczowego... 82 6.3.4. Niewydolność nerek... 84 6.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu moczowego i sposoby ich rozwiązywania... 87 6.5. Rola i zadania pielęgniarki w sprawowaniu opieki nad pacjentem leczonym metodami nerkozastępczymi... 92 6.5.1. Hemodializa... 92 6.5.2. Dializa otrzewnowa... 94 6.5.3. Przeszczep nerki... 96 Bibliografia... 98 4

Wykaz najważniejszych skrótów ABP ABPM ADO ASA ASO BAL BE BMI CABG CADO CCDO CK CK-MB CCS CT CRP EKG FEV1 GFR HIV HDL INR KZN LDL MAS NDO NK NLPZ NN NS NTZ NYHA NZK OB OCŻ OIOK ONN OUN PCI PDO PEF ph pco2 PNN kontrapulsacja wewnątrzaortalna ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego automatyczna dializa otrzewnowa kwas acetylosalicylowy miano antystreptolizyny płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe nadmiar lub niedobór wodorowęglanów (zasad) wskaźnik masy ciała (body mass index) pomostowanie tętnic wieńcowych ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ciągła cykliczna dializa otrzewnowa kinaza kreatynowa frakcja sercowa kinazy kreatynowej Kanadyjskie Towarzystwo Chorób Serca i Naczyń tomografia komputerowa białko C-reaktywne elektrokardiografia maksymalna pojemność wydechowa pierwszosekundowa frakcja kłębuszkowa ludzki wirus upośledzenia odporności lipoproteiny o dużej gęstości międzynarodowy współczynnik znormalizowany kłębuszkowe zapalenie nerek lipoproteiny o małej gęstości zespół Morgagniego-Adamsa-Stocesa nocna dializa otrzewnowa niewydolność krążenia niesterydowe leki przeciwzapalne niewydolność nerek niewydolność serca nikotynowa terapia zastępcza Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne nagłe zatrzymanie krążenia szybkość opadania krwinek czerwonych w jednostce czasu ośrodkowe ciśnienie żylne oddział intensywnej opieki kardiologicznej ostra niewydolność nerek ośrodkowy układ nerwowy przezskórne interwencje wieńcowe przerywana dializa otrzewnowa maksymalny (szczytowy) przepływ wydechowy równowaga kwasowo-zasadowa ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla przewlekła niewydolność nerek 5

po2 ciśnienie parcjalne tlenu POChP przewlekła obturacyjna choroba płuc PTCA przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa RKO resuscytacja krążeniowo-oddechowa RR ciśnienie tętnicze krwi RZS reumatoidalne zapalenie stawów SaO2 wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (saturacja) TIA przemijający udar niedokrwienny mózgu TILT-TEST test pochyleniowy TG trójglicerydy USG ultrasonografia ZUM zakażenie układu moczowego ZZW zespół złego wchłaniania 6

Wstęp Opracowanie to skierowane jest przede wszystkim do studentów studiów pielęgniarskich pierwszego stopnia (licencjackich), ale może być przydatne również w pracy pielęgniarek zatrudnionych na oddziałach internistycznych, kardiologicznych, pulmonologicznych czy nefrologicznych. Pierwszy rozdział zawiera informacje dotyczące zadań pielęgniarki pracującej na oddziale internistycznym, ze szczególnym uwzględnieniem jej roli w ułatwieniu adaptacji pacjenta do nowych warunków, jakie stwarza oddział szpitalny. Kolejne rozdziały, posiadające podobną strukturę, prezentują najczęściej występujące objawy chorobowe ze strony poszczególnych układów, rolę i zadania pielęgniarki w wykonywaniu badań w zakresie diagnostyki schorzeń tych układów, a także najczęstsze jednostki chorobowe z nimi związane. W końcowej części każdego z rozdziałów sformułowano przykładowe przeważnie pojawiające się problemy pielęgnacyjne pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego, krążenia, pokarmowego oraz moczowego, jak również określono cele działań pielęgniarskich oraz planowane strategie rozwiązywania tych problemów z ich krótkim uzasadnieniem. Mam nadzieję, że opracowanie to będzie przydatne studentom w zdobywaniu nowych wiadomości i umiejętności zawodowych, a pielęgniarkom aktywnym zawodowo pozwoli na wzbogacenie, uaktualnienie oraz usystematyzowanie dotychczasowej wiedzy. Chciałabym także, aby lektura tej książki wpłynęła na jakość sprawowanej opieki i uwrażliwiła każdą pielęgniarkę na konieczność holistycznego spojrzenia na człowieka zwłaszcza tego, który stał się pacjentem szpitala. mgr Urszula Cisoń-Apanasewicz 7

1. Rola i zadania pielęgniarki pracującej na oddziale chorób wewnętrznych 1.1. Zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym w szpitalu Zgodnie z Ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Świadczenia te pielęgniarka wykonuje przede wszystkim poprzez: rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych; rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych; sprawowanie opieki pielęgnacyjnej; realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych; edukację zdrowotną 1. W leczeniu szpitalnym zadania pielęgniarki są następujące 2 : przyjęcie chorego i pomoc w adaptacji do środowiska szpitalnego niejednokrotnie może to być pierwsza w życiu hospitalizacja i w takiej sytuacji pobyt w szpitalu powoduje konieczność dostosowania się do panującego tam trybu życia, przestrzegania pewnych zasad, ograniczeń, które dla pacjenta mogą być czymś nowym, natomiast pacjenci ponownie hospitalizowani uświadamiają sobie, że ich choroba ma charakter postępujący, a dotychczasowe leczenie jest niewystarczające i musi być poddane weryfikacji; pomoc choremu w utrzymaniu higieny lub wykonywanie czynności z tym związanych; często stan zdrowia chorego albo konieczność ograniczenia jego aktywności powodują, że pacjent może być częściowo lub całkowicie uzależniony od pomocy pielęgniarki w zakresie zabiegów związanych z utrzymaniem czystości osobistej, dla wielu osób może to być sytuacja trudna, powodująca ich dyskomfort, dlatego też wymaga to od pielęgniarki nie tylko umiejętności praktycznych, ale także taktu i zrozumienia pacjenta; wykonywanie czynności wspierających funkcję oddychania jest bardzo ważnym elementem opieki pielęgniarskiej, ponieważ proces oddychania jest jednym z podstawowych procesów życiowych człowieka, a jego zaburzenia mogą być spowodowane chorobami układu oddechowego, układu krążenia, ale także innymi chorobami ogólnoustrojowymi, gdzie zaburzona jest wymiana gazowa oraz metabolizm ustroju, np. wstrząs, śpiączka metaboliczna; niekorzystnie na proces oddychania wpływa także ograniczenie aktywności chorego, jego unieruchomienie, pobyt w kilkuosobowych salach chorych; rola pielęgniarki polega na udziale w tlenoterapii, na prowadzeniu gimnastyki oddechowej oraz na stworzeniu i utrzymaniu odpowiedniego mikroklimatu w sali; pomoc w spożywaniu posiłków to jedno z podstawowych zadań pielęgniarki, które wiąże się nie tylko z pomocą choremu w czasie tych czynności lub jego nakarmieniu, ale także na prowadzeniu edukacji w zakresie odpowiedniego odżywiania 1 Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U. 2011, Nr 174, poz. 1039). 2 Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla szkół medycznych, pod red. W. Pędicha, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, s. 21-22. 8

się i chociaż jest to domena dietetyczki, to nie zwalnia pielęgniarki z realizacji tego zadania; pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych kwestia wydalania stolca i moczu to nie tylko podanie pacjentowi basenu czy kaczki, zmiana pampersa, higiena krocza, ale także obserwacja ilości, częstości i charakteru wypróżnień, zapobieganie nieprawidłowościom w tym zakresie i reagowanie w przypadku zaparć, biegunek; pielęgniarka powinna także obserwować zaburzenia w oddawaniu moczu, pielęgnować pacjenta z cewnikiem w pęcherzu moczowym; stworzenie warunków do snu i odpoczynku jest trudnym zadaniem, gdyż bardzo często uzależnione jest to od warunków lokalowych, wyposażenia sal chorych, liczby pacjentów na sali oraz nawyków i przyzwyczajeń poszczególnych chorych; obserwowanie chorego jest jednym z istotnych elementów w procesie diagnozowania pacjenta, ale także służy ocenie bieżącej stanu chorego, podejmowanych działań terapeutycznych i skuteczności sprawowanej opieki pielęgniarskiej oraz wykonywanych zabiegów leczniczych; udział i pomoc w wykonywaniu specjalistycznych badań i zabiegów terapeutycznych pielęgniarka odgrywa ważną rolę w przygotowaniu chorego do różnych badań diagnostycznych, gdzie czasami poprawność przygotowania fizycznego i psychicznego chorego ma wpływ na jego wykonanie, przebieg oraz stan pacjenta po badaniu; właściwa postawa pielęgniarki pozwala na minimalizację niepokoju pacjenta, wpływa na jego współdziałanie w czasie badania; aktywizowanie chorego i mobilizowanie do czynnego uczestnictwa w procesie leczenia oraz pielęgnowania pacjent akceptujący stosowane metody leczenia i pielęgnowania, współpracujący z zespołem terapeutycznym, jest osobą, dla której proces hospitalizacji powoduje mniej skutków ubocznych, co korzystnie wpływa na przebieg leczenia nie tylko w trakcie pobytu w szpitalu, ale także na jego późniejsze, odległe rezultaty; zapewnienie wsparcia emocjonalnego i informacyjnego to jedno z istotnych zadań pielęgniarki; pomoc w utrzymaniu kontaktów z rodziną, osobami znaczącymi dla chorego przy realizacji tego zadania bardzo ważna jest ocena oddziaływania tych osób na pacjenta; relacje zachodzące między pacjentem a jego rodziną/opiekunami mogą mieć różny wpływ na chorego; w przypadku gdy rodzina z dużym zaangażowaniem i oddaniem opiekuje się pacjentem w warunkach szpitalnych, współpracuje z zespołem interdyscyplinarnym przebieg leczenia z reguły jest korzystniejszy dla chorego; niestety czasami pojawiają się takie sytuacje, kiedy rodzina nie odwiedza chorego, a jeśli już tak, to po takiej wizycie pacjent jest zdenerwowany, załamany wówczas pielęgniarka powinna dbać i czuwać nad tym, aby takiego typu wizyta miała pozytywne znaczenie dla chorego; czasami należy po prostu rodzinę do tego przygotować, gdyż choroba, hospitalizacja bliskiej osoby może być dla rodziny nową, trudną sytuacją. Pielęgniarka pracująca na oddziale chorób wewnętrznych powinna posiadać bogaty zasób wiedzy z różnych dziedzin pielęgniarstwa i nauk pokrewnych, takich jak: psychologia, socjologia, farmakologia, rehabilitacja i usprawnianie chorych. Powinna posiadać ponadto wiedzę z różnych dziedzin medycyny, np. kardiologii, 9

pulmonologii, reumatologii, nefrologii, diabetologii, endokrynologii, hematologii, ponieważ różnorodność pacjentów i przyczyn ich hospitalizacji jest bardzo duża. Posiadanie takiej wiedzy pozwoli na zapewnienie opieki pielęgniarskiej na najwyższym poziomie, na zrozumienie zachowań i reakcji pacjenta na proces hospitalizacji, a także na przygotowanie zarówno tej osoby, jak i jej rodziny/opiekunów do życia z chorobą, niepełnosprawnością, radzenia sobie w nowej sytuacji życiowej, na przygotowanie do samoopieki, samoobserwacji i samopielęgnacji w warunkach domowych. Leczenie zachowawcze ma głównie charakter niezabiegowy i oparte jest przede wszystkim na leczeniu: farmakologicznym; dietetycznym; fizykoterapii; kinezyterapii; balneoterapii. W odróżnieniu od innych oddziałów szpitalnych część pacjentów przyjmowanych jest na oddział chorób wewnętrznych w celu dokonania diagnostyki, czyli ustalenia rozpoznania. Z tego też względu okres hospitalizacji chorego można podzielić na 3 podokresy 3 : 1) Ustalenie rozpoznania Podokres ten związany jest z niepokojem chorego dotyczącym jego stanu zdrowia, przebiegu leczenia, dalszego rokowania, ewentualnych metod leczenia. Obawy mogą dotyczyć także niepokoju o rodzinę, sytuację zawodową, finansową pacjenta, wynikać z faktu znalezienia się w nowym miejscu, mogą być potęgowane przez dolegliwości już występujące, które skłoniły chorego do wyrażenia zgody na hospitalizację, ale także będące efektem wykonywanych badań diagnostycznych i planowanych metod leczenia, które czasami mogą być trudne do zaakceptowania, np. leczenie nerkozastępcze, przeszczep szpiku kostnego, konieczność długotrwałej insulinoterapii. Dla niektórych pacjentów, zwłaszcza młodych, aktywnych zawodowo, takie zmiany w życiu, występujące dolegliwości i nagły tryb przyjęcia do szpitala mogą być poważnym przeżyciem. Powodować mogą irracjonalne zachowanie pacjenta, nieumiejętność radzenia sobie w nowej sytuacji. Bardzo ważne jest odpowiednie podejście do pacjenta, wsparcie informacyjne, emocjonalne chorego, a często także jego najbliższych, którzy powinni być dla niego podporą w tych trudnych chwilach. 2) Leczenie objawowe czasami powoduje ono jedynie ustąpienie dolegliwości np. bólowych, ale nie usuwa przyczyny i istoty choroby jest ono ważne dla pacjenta zwłaszcza, gdy dolegliwości te są dla niego dokuczliwe; przyczynowe w odróżnieniu od wyżej wymienionego powoduje usunięcie przyczyny choroby, np. zniszczenie bakterii, wirusów, plastykę naczyń wieńcowych itd.; spoczynkowe konieczne zwłaszcza w początkowych okresach choroby lub w zaostrzeniach chorób przebiegających z obrzękami, dusznością. Jeśli pacjent jest osłabiony i sam nie odczuwa potrzeby podejmowania aktywności, to jest to dla niego mniej dokuczliwe niż dla tych chorych, którzy ograniczenia te mają wprowadzone, a sami czują potrzebę podejmowania aktywności. Może to 3 Ibidem, s. 18-21. 10

powodować poczucie uzależnienia od personelu pielęgniarskiego, skrępowania, głównie w czasie wykonywania zabiegów higienicznych oraz czynności związanych z zaspokajaniem np. potrzeby wydalania; dietetyczne jest to metoda równie ważna jak stosowana farmakoterapia. Pacjenci bardzo często mają swoje nawyki i przyzwyczajenia żywieniowe, które same w sobie nie są właściwe, gdyż doprowadziły do choroby i trudno jest je zmienić. Pojawienie się choroby może spowodować ograniczenia ilościowe i jakościowe w dotychczasowej diecie chorego często jest to dieta, o której pacjent niewiele wie i nie ma motywacji do jej przestrzegania; farmakologiczne to konieczność przyjmowania leków różnymi drogami, przestrzeganie określonych dawek leków, pór ich podawania, a także możliwość pojawienia się skutków ubocznych stosowanych leków; fizykoterapia polega na wykonywaniu zabiegów fizykalnych, tj. stosowanie zimna i ciepła suchego, mokrego, stawianie baniek, naświetlania, zabiegi z zastosowaniem prądu elektrycznego w różnych postaciach, zastosowanie lasera; leczenie zabiegowe obecnie nieodłączna część leczenia zachowawczego. Polega ono na nakłuwaniu poszczególnych jam ciała (opłucnej, otrzewnej, szpiku kostnego) w celach diagnostycznych i leczniczych. 3) Rehabilitacja Zwana także usprawnianiem, jest domeną rehabilitantów, ale pielęgniarka jest uprawniona, a nawet zobowiązana do prowadzenia świadczeń rehabilitacyjnych, obejmujących: prowadzenie rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom wnikającym z unieruchomienia; prowadzenia usprawniania ruchowego (m.in. siadanie, pionizacja, nauka chodzenia czy samoobsługi) 4. 1.2. Rola pielęgniarki na oddziale internistycznym pomoc choremu w osiągnięciu zdolności do samodzielnego funkcjonowania z określoną chorobą, która niestety może być chorobą przewlekłą, z którą pacjent będzie musiał radzić sobie do końca życia; wspomaganie w samodzielnym rozwiązywaniu problemów zdrowotnych, psychicznych, społecznych; wspieranie chorego w wyborze zachowań zdrowotnych i oddziaływaniu na jego stan biologiczny, psychiczny oraz społeczny; ochrona pacjenta przed niekompetentnym, nieetycznym, bezprawnym działaniem innych osób; wykonywanie zabiegów w atmosferze intymności, poszanowania godności i praw pacjenta w sposób profesjonalny, zgodny z aktualnym poziomem wiedzy; przygotowanie chorego do opuszczenia szpitala oraz podejmowania działań pozytywnie wpływających na poprawę jego zdrowia i życia z daną chorobą. 4 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. 2007, Nr 210, poz. 1540). 11

2. Proces pielęgnowania jako metoda pracy współczesnej pielęgniarki Proces pielęgnowania to metoda pracy pielęgniarki z pacjentem (klientem) oraz jego środowiskiem, oparta o holistyczną koncepcję opieki, określającą usystematyzowany cykl działań. Za planowanie, realizację oraz dokumentację procesu pielęgnowania odpowiada pielęgniarka. 2.1. Czynniki utrudniające realizację procesu pielęgnowania przyczyny ekonomiczne, czyli zbyt mała ilość personelu pielęgniarskiego zatrudniona na oddziałach internistycznych, utrudniająca kompleksowe, całościowe podejście do pacjenta i jego problemów; często nadmiar obowiązków powoduje, że pielęgniarka koncentruje się na wykonywaniu zabiegów terapeutycznych, pielęgnacyjnych, a w mniejszym stopniu zwraca uwagę na problemy psychiczne i emocjonalne chorego; reaguje przede wszystkim na wezwania słowne, dzwonki, alarmy aparatury monitorującej; przyczyny organizacyjne; zakorzenione tradycje, które powodują, że pielęgniarki koncentrują się na funkcjach instrumentalnych, dokonują podziału swoich zadań pod kątem wykonywanych czynności i zabiegów, rezygnując z całościowej opieki nad jednym lub kilkoma pacjentami; obszerna, niejednolita i czasochłonna dokumentacja. 2.2. Etapy procesu pielęgnowania I. Rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta i jego środowiska: 1) gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku: obserwacja, wywiad, analiza dokumentacji, pomiary wskaźników czynnościowych; 2) analiza danych: określenie problemów pielęgnacyjnych, hierarchizacja problemów, ustalenie strategii działań pielęgniarskich; 3) formułowanie rozpoznania pielęgniarskiego (diagnozy). II. Planowanie opieki nad pacjentem i jego środowiskiem: 1) ustalenie celów opieki; 2) dobór osób i metod działań do realizacji opieki; 3) opracowanie planu opieki. III. Realizacja planu pielęgnowania: 1) osiągnięcie gotowości do działania przez pielęgniarkę; 2) osiągnięcie gotowości do współdziałania pacjenta i jego środowiska; 3) realizacja planu pielęgnacji. IV. Ocena uzyskanych wyników: 1) analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej; 2) formułowanie oceny. 12

Praca metodą procesu pielęgnowania daje liczne korzyści pacjentowi, ale także w dużym stopniu satysfakcję z wykonywanej pracy samej pielęgniarce. Liczne obserwacje potwierdzają, że poprawia się jakość opieki pielęgniarskiej, bezpieczeństwo fizyczne i psychiczne pacjenta, ponieważ wie on doskonale, na kogo może liczyć, kto się nim opiekuje. Podmiotowe traktowanie pacjenta, które jest jednym z istotnych elementów tej opieki, powoduje uwrażliwienie na poszanowanie godności osobistej chorego, jak również sprzyja przygotowaniu chorego do samoopieki i samopielęgnacji, także w warunkach domowych, kiedy pacjent opuści już szpital, choć leczenie powinno być nadal kontynuowane. 13

3. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu oddechowego Schorzenia układu oddechowego, spowodowane różnymi przyczynami oraz mechanizmami ich powstawania, dają wiele objawów, a co za tym idzie stwarzają mnóstwo problemów pielęgnacyjnych dla pacjenta leczonego w warunkach domowych, szpitalnych. Nie jest możliwe sformułowanie jednoznacznych diagnoz pielęgniarskich dla pacjentów chorych na poszczególne jednostki chorobowe bez dokładnej znajomości pacjenta, stopnia odczuwania dolegliwości, stosunku do choroby, planowanych oraz wdrażanych metod leczenia. W rozdziale tym zwrócono uwagę na najczęstsze i najważniejsze objawy chorobowe towarzyszące schorzeniom układu oddechowego, bez znajomości których trudne byłoby ustalanie potencjalnych problemów chorego. W kolejnym podrozdziale omówiono udział pielęgniarki w niektórych badaniach diagnostycznych, a w części końcowej sformułowano przykładowe problemy pielęgnacyjne, określono cele działań pielęgniarskich oraz zaproponowano interwencje pielęgniarskie z krótkim ich uzasadnieniem. 3.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu oddechowego Kaszel to gwałtowne wypchnięcie powietrza przez głośnię, które ma na celu usunięcie śluzu lub ciała obcego (pobudzenie receptorów znajdujących się pod błoną śluzową nosa, gardła, krtani, oskrzeli, tchawicy, opłucnej). Występuje w większości schorzeń układu oddechowego, a różnica dotyczy jego charakteru, momentu pojawienia się i czasu trwania, dlatego też przeważnie dzielimy go na: a) przewlekły najczęściej występuje w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, gruźlicy, raku płuc, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP); b) wilgotny z odkrztuszaniem obfitej wydzieliny, charakterystyczny dla przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, ropnia płuc, POChP, rozwiniętego obrzęku płuc; c) suchy (nieproduktywny) charakterystyczny dla suchego zapalenia opłucnej, raka opłucnej, ciała obcego w drogach oddechowych, stanów alergicznych. Duszność to subiektywne uczucie braku powietrza, które towarzyszy zaburzeniom oddechowym, krążeniowym, metabolicznym, a także może mieć podłoże psychogenne. Objawia się przyspieszeniem oddechu i jego spłyceniem lub pogłębieniem. Mimo że jest to objaw subiektywny, czyli odczuwany, sygnalizowany przez chorego, to każda doświadczona pielęgniarka powinna umieć rozpoznać to zaburzenie, nawet jeśli pacjent tego nie zgłasza. Objawiać się może niepokojem chorego, przyjmowaniem pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu, uruchamianiem dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganiem dołów podobojczykowych, poruszaniem skrzydełek nosa, zmianą ilości i charakteru oddechu. Ze względu na przyczynę oraz przebieg duszność możemy podzielić ją na: a) wdechową; b) wdechowo-wydechową; c) wydechową. 14

Krwioplucie to plwocina z domieszką krwi, jasna może być pienista (rak płuc, obrzęk płuc, gruźlica płuc, zawał płuca). Ból w klatce piersiowej spowodowany jest zwykle zmianami w opłucnej ściennej lub ścianie klatki piersiowej, ale także nerwobólami międzyżebrowymi, bólami kostnymi, mięśniowymi. Należy go różnicować z bólem pochodzenia sercowego 5. Sinica to sine zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane przepływem przez naczynia włosowate krwi o ciemnym zabarwieniu. Zmiana charakteru oddechu: przyspieszenie oddechu podczas gorączki, pobudzenia emocjonalnego; zwolnienie oddechu w czasie snu, zatrucia środkami nasennymi, morfiną, jako skutek niektórych uszkodzeń mózgu; spłycenie spowodowane bólem opłucnowym, zahamowaniem ośrodka oddechowego; pogłębienie w czasie zaburzeń oddechowych; oddech Kussmaula (gonionego psa) to oddech pogłębiony, przyspieszony z krótkimi okresami bezdechu; oddech Cheyne a-stocesa to faliste pogłębianie i spłycanie oddechu, kończące się okresami bezdechu; oddech Biota bezdech i bezpośrednio po nim szybki i głęboki oddech. 3.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu oddechowego 3.2.1. Rola i zadania pielęgniarki w czasie bronchoskopii Bronchoskopia to obecnie bardzo rozpowszechnione badanie inwazyjne układu oddechowego, podczas którego za pomocą giętkiego bronchoskopu lub bronchofiberoskopu można oglądać struny głosowe, tchawicę, oskrzela główne, płatowe i segmentowe. Może być ona wykonywana w celach diagnostycznych i leczniczych. Cel diagnostyczny bronchoskopii to: ocena makroskopowa ściany układu oddechowego; pobranie materiału (wydzielina, wycinki) do badań: histologicznych, cytologicznych, mikrobiologicznych; płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) wybrane oskrzele płucze się 0,9% NaCl, dzięki czemu uzyskuje się materiał z obwodowych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Cel leczniczy: usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych; odessanie zalegającej wydzieliny; tamowanie krwawienia; leczenie zwężeń dużych oskrzeli. 5 J. Ziółkowski, Choroby układu oddechowego, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa, pod red. L. Pączka, K. Muchy, B. Foroncewicza, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2004, s. 177-178. 15

Wskazania do bronchoskopii: kaszel trwający powyżej 3 miesięcy, krwioplucie; częste zapalenia oskrzeli; duszność o niewyjaśnionej etiologii; kontrola kikuta oskrzeli, ocena efektów zastosowanego leczenia; uzupełnienie badania Rtg, które nie daje jednoznacznej diagnozy. Przygotowanie pacjenta do bronchoskopii: jest to badanie inwazyjne, obciążające chorego w sposób fizyczny i psychiczny, dlatego też istotne jest przygotowanie psychiczne pacjenta do badania, czyli poinformowanie go o celowości jego wykonania, o jego przebiegu, dzięki czemu pacjent będzie w nim uczestniczył w sposób świadomy, współpracował w trakcie jego trwania; należy także uzyskać pisemną zgodę chorego na badanie; pobranie krwi do badania (morfologia, OB, układ krzepnięcia, grupa krwi); Rtg klatki piersiowej; EKG, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna; wykonanie spirometrii; na 4-6 godzin przed badaniem pacjent powinien być na czczo i 24 godziny bez palenia papierosów; zdjęcie okularów, usunięcie protezy zębowej; premedykacja na 0,5-1 godziny przed badaniem: Atropina 0,5 mg podskórnie, Relanium 5 mg domięśniowo, środek przeciwkaszlowy; znieczulenie miejscowe 10% Lignocaina w aerozolu na łuki podniebienne, nasadę języka i tylną ścianę gardła oraz 2% Lignocaina pod kontrolą laryngoskopu 5-10 ml w porcjach, aż do zniesienia odruchu kaszlu; ułożenie pacjenta w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem; zapewnienie dostępu do żyły. Bardzo istotne jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa w trakcie badania, dlatego pielęgniarka powinna: monitorować parametry życiowe pacjenta, obserwować zapis EKG; podtrzymywać chorego, komunikować się w sposób niewerbalny. Postępowanie z pacjentem po bronchoskopii: pouczenie o powstrzymaniu się przez 2 godziny od spożywania posiłków i picia napojów; czasami zastosowanie tlenu; poinformowanie o możliwości niewielkiego krwioplucia, chrypki (nawet do 2 dni), kaszlu, wzrostu temperatury ciała 6. 3.2.2. Rola i zadania pielęgniarki w czasie spirometrii Cel, wskazania do wykonania spirometrii: ustalenie przyczyn objawów chorobowych ze strony układu oddechowego; uzupełnienie badania Rtg płuc; poliglobulia, wysoki hematokryt o nieustalonej etiologii; 6 W. Naumnik, E. Chyczewska, Bronchoskopia, [w:] Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, pod red. J. Daniluk, G. Jurkowskiej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005, s. 155-165. 16

wykrycie zaburzeń czynności płuc u osób z grup ryzyka narażenia zawodowe, nałogowe palenie papierosów; ocena ryzyka okołooperacyjnego w zabiegach torakochirurgicznych; ocena stosowanych metod leczenia i osiąganych efektów w przewlekłych schorzeniach układu oddechowego; w celach orzecznictwa ocena zdolności do pracy (piloci, sportowcy), ocena inwalidztwa oddechowego. Przygotowanie pacjenta do badania i przebieg badania: pacjent powinien być wypoczęty, na czczo, na kilka godzin przed spirometrią nie należy spożywać obfitego posiłku, gdyż przejedzenie utrudnia właściwe oddychanie; na kilka godzin przed spirometrią nie powinien pić kawy, herbaty i napojów typu cola, gdyż zawierają kofeinę i inne substancje działające na oskrzela; na 1-2 godziny przed spirometrią nie należy palić papierosów, gdyż składniki dymu tytoniowego działają niekorzystnie na drogi oddechowe; ubranie badanego nie powinno krępować jego ruchów, aby oddychanie w czasie badania było swobodne; po konsultacji z lekarzem należy odstawić stosowane leki, głównie rozszerzające drogi oddechowe (czas zależy od rodzaju leku i okresu jego półtrwania od 8 do 48 godzin): krótko działające beta 2-mimetyki (Berotec, Salbutamol, Ventolin) 8 godzin, bromowodorek ipratropium (Atrovent) 8 godzin, krótkodziałające preparaty teofiliny (czopki) 12 godzin, preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu 24 godziny, długodziałające beta2-mimetyki (Foradil, Oxis, Serevent, Zafiron) 24 godziny, preparaty teofiliny typu long (Euphyllin long) 48 godzin; pacjent powinien być zważony, zmierzony (wzrost); badanie wykonuje się w pozycji siedzącej; nos należy zacisnąć klipsem; polecić wykonanie głębokiego wydechu (około 6 sekund); wykonać 3 poprawne pomiary i udokumentować je. 3.2.3. Wykonanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF) to bardzo ważny element samoobserwacji i samokontroli stanu pacjenta, chorego przede wszystkim na astmę oskrzelową. Pacjent samodzielnie w warunkach domowych, posługując się pikflomertem, ocenia maksymalny (szczytowy) przepływ wydechowy (po maksymalnym wdechu pacjent wykonuje do ustnika natężony wydech). Interpretacja: najniższa wartość występuje rano, wartość poniżej 80% wartości należnej lub zmienność dobowa (różnica pomiędzy pomiarem rannym i wieczornym) powyżej 20% wymagają zmiany dotychczasowego leczenia lub jego podjęcia. 17

Tab. 1. Terminy stosowane w spirometrii. Skrót TLC TV VC IRV ERV FRC RV FVC FEV1 FEV 1% VC MEF (PEF) MEF 50 MEF 75 Termin Całkowita pojemność płuc Objętość oddechowa Pojemność życiowa Zapasowa objętość wdechowa Zapasowa objętość wydechowa Czynnościowa pojemność zalegająca Objętość zalegająca Natężona pojemność życiowa Maksymalna pojemność wydechowa pierwszosekundowa Maksymalna pojemność wydechowa pierwszosekundowa jako odsetek pojemności życiowej Maksymalny (szczytowy) przepływ wydechowy Maksymalny przepływ wydechowy w połowie pojemności życiowej Maksymalny przepływ wydechowy w 3/4 pojemności życiowej Źródło: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa, pod red. L. Pączka, K. Muchy, B. Foroncewicza, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2004, s. 185. 3.2.4. Badanie gazometryczne krwi jest badaniem pozwalającym na ocenę czynności układu oddechowego i równowagi kwasowo-zasadowej. Jednym z kryteriów laboratoryjnych rozpoznania niewydolności oddechowej jest wartość prężności cząstkowej tlenu i dwutlenku węgla. Do analizy pobiera się krew tętniczą lub arterializowaną krew kapilarną 7. Tab. 2. Interpretacja wyników gazometrii krwi tętniczej. Wskaźnik Norma ph 7,35-7,45 PaO2 80-100 mm Hg PaCO2 35-45 mm Hg HCO3 23-28 meq/l BE -1,5-+1,5 meq/l SaO2 >92% Źródło: Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, pod red. J. Daniluk, G. Jurkowskiej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005, s. 154. 3.2.5. Pobieranie plwociny do badania jest badaniem istotnym w rozpoznawaniu i ustalaniu leczenia chorób, zwłaszcza w przypadku gruźlicy płuc, ropnia płuca, rozstrzenia oskrzeli czy raka płuca. Cel pobrania plwociny do badania: badanie ogólne (ocena ilości, barwy, gęstości, domieszek, obecności pasożytów, układania się plwociny w naczyniu); badanie bakteriologiczne: określenie rodzaju drobnoustrojów oraz ustalenie antybiogramu, czyli wrażliwości drobnoustrojów na zastosowane antybiotyki; 7 J. Kozielski, Badania czynnościowe układu oddechowego, [w:] Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa..., s. 151-154. 18

badanie cytologiczne: ilość i jakość komórek patologicznych; badanie na obecność prątków gruźlicy. Za pobranie materiału oraz przygotowanie chorego odpowiedzialna jest pielęgniarka, która powinna zwrócić uwagę na następujące elementy: plwocinę pobieramy rano, po wykonaniu toalety lub przepłukaniu jamy ustnej wodą przegotowaną oraz usunięciu protezy zębowej; plwocina powinna być odkrztuszona, nie powinna to być ślina pochodząca z jamy ustnej; w przypadku trudności z odkrztuszeniem należy wykonać inhalację z podgrzanego 10% roztworu NaCl lub preparatu upłynniającego tę wydzielinę, ewentualnie przez kilka dni wcześniej zastosować doustne leki mukolityczne; plwocinę należy pobierać przez 3 kolejne dni do jałowego, szczelnie zamykanego pojemnika; pojemnik otworzyć bezpośrednio przed odkrztuszeniem i zaraz po pobraniu zamknąć, nie dotykać go gołymi rękami; pobierać przed rozpoczęciem podawania antybiotyków lub 2 dni po zaprzestaniu podawania; bezpośrednio po badaniu materiał należy przesłać do pracowni analitycznej, a jeżeli jest to niemożliwe należy przechowywać go w lodówce. 3.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu oddechowego 3.3.1. Niewydolność oddechowa to niemożność utrzymania odpowiedniej prężności tlenu i dostatecznej eliminacji dwutlenku węgla. Może wynikać z dysfunkcji układu oddechowego, jak i z nieprawidłowości innych układów lub zaburzeń ogólnoustrojowych. Ze względu na przebieg i czas trwania można podzielić ją na: a) ostrą rozwijającą się w bardzo krótkim czasie (minuty, godziny), spowodowaną najczęściej odmą opłucnową, zatorem tętnicy płucnej, stanem astmatycznym, urazami klatki piersiowej, rozległymi zmianami zapalnymi w płucach; b) przewlekłą rozwijającą się w czasie miesięcy lub lat, będącą konsekwencją chorób przewlekłych oskrzeli i płuc (astma oskrzelowa, POChP, rozedma płuc); c) zaostrzenie postaci przewlekłej. Ze względu na rodzaj upośledzenia wymiany gazowej niewydolność oddechową możemy podzielić na: a) hipoksemiczną lub częściową gdy po2 <55-60 mm Hg, pco2 <45 mm Hg; b) hipoksemiczno-hiperkapniczną lub całkowitą gdy po2 <55-60 mm Hg, pco2 >45 mm Hg. Objawy kliniczne: hipoksemii: tachykardia, tachypnoe, niepokój, pobudzenie, zwiększona potliwość, splatanie, sinica, nadciśnienie, hipotonia, utrata świadomości, kwasica mleczanowa; hiperkapnii: zmęczenie, senność, drżenia, zamazana mowa, ból głowy, tarcza zastoinowa (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego), śpiączka hiperkapniczna 8. 8 M. Niewczas, G. Senatorski, Niewydolność oddechowa, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 189-191. 19

Postępowanie z pacjentem w ostrej niewydolności oddechowej: umieszczenie pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej; monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech, pulsoksymetria); utrzymanie drożności dróg oddechowych (intubacja, tracheostomia, wentylacja przy pomocy respiratora, toaleta drzewa oskrzelowego) i zapobieganie powikłaniom wynikającym ze stosowania tych metod; tlenoterapia; leczenie spoczynkowe, ponieważ ograniczenie aktywności chorego zmniejsza zapotrzebowanie tkankowe na tlen, co jest istotne przy hipoksemii; monitorowanie gazometrii i bieżące wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz kwasowo-zasadowych; odpowiednie leczenie i usunięcie przyczyny niewydolności oddechowej; zapobieganie zakażeniom nie tylko układu oddechowego, ale także innych układów; zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia pacjenta. 3.3.2. Astma oskrzelowa jest najczęściej występującą chorobą przewlekłą na świecie i niestety nieustannie zwiększa się liczba zachorowań. Prawdopodobnie związane to jest ze wzrastającym zanieczyszczeniem środowiska, mniejszą liczbą zachorowań na choroby infekcyjne w okresie dzieciństwa oraz poprawą warunków sanitarno-higienicznych. Częściej chorują mieszkańcy dużych miast niż środowisk wiejskich. Astma oskrzelowa powoduje nadreaktywność oskrzeli pod wpływem substancji pochodzenia endoi egzogennego, co wywołuje epizody duszności, świszczącego oddechu, uczucia ściskania w klatce piersiowej, kaszlu pojawiającego się najczęściej w nocy lub nad ranem. Czynniki ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej: osobnicze: predyspozycje genetyczne, nadreaktywność oskrzeli, płeć (w wieku dziecięcym częściej występuje u chłopców, a później rozwija się u kobiet), rasa; środowiskowe: alergeny (roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, alergeny zwierząt domowych, grzyby), zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego, dym tytoniowy (szczególnie bierne palenie w ciąży, w dzieciństwie), infekcje układu oddechowego (zapalenie oskrzelików wywołane przez wirusa RS), czynniki zawodowe: mąka, pył z ziaren, pył drzewny, odchody, pierze, naskórek zwierząt, lateks, środki dezynfekcyjne, leki, sole niklu, środki chemiczne do produkcji kosmetyków, dieta, otyłość, leki (kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne), status społeczno-ekonomiczny, wielkość rodziny 9. 9 J. Żeglarska, Alergia i astma oskrzelowa, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 198-204. 20