KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 Vol. 9, 39, 2009 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 Vol. 9, 39, 2009 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii Adres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Dr hab. med. Kazimierz Szopiński Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. Anna Trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek lek. med. Paweł Wareluk lek. med. Maciej Jędrzejczyk Dr n. med. Wojciech Kosiak Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca) Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Członkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciński (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski (Łódź) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Dr Magdalena Woźniak (Lublin) Projekt, skład i przygotowanie do druku: M.art Studio Grafiki Komputerowej Druk: Oficyna Poligraficzna APLA s.c. Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82 e-mail: drukarnia@apla.net.pl ISSN 1429-7930 Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c. ul. Chopina 3, 22-400 Zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, obecny numer kwartalnika UltRsonogRafia, ostatni w 2009 roku, w swojej zasadniczej części poświęcony jest przekazowi aktualnej wiedzy na przełomie 2009 i 2010 roku z różnych diagnostycznych zastosowań badań usg. Redakcja kwartalnika UltRasonogRafia zwróciła się z prośbą do polskich Ekspertów ultrasonografii z prośbą o napisanie artykułów, które byłyby pewnym podsumowaniem postępów, aktualnych trendów i perspektyw na najbliższą ultrasonograficzną przyszłość. część z zaproszonych Ekspertów z różnych przyczyn i powodów nie była w stanie przyjąć zaproszenia redakcji. artykuły tych, który skorzystali z zaproszenia, znajdą Państwo w obecnym numerze naszego kwartalnika. Redakcja kwartalnika UltRasonogRafia bardzo dziękuje autorom eksperckich artykułów za ich napisanie oraz za budującą chęć dzielenia się ze społecznością ultrasonograficzną swoją wiedzą i doświadczeniem, zgodnie z najlepszymi zasadami nauczania i uczenia się w nieodłącznym systemie przynależnym do zawodu i powołania lekarza stałego, systematycznego kształcenia. skończył się 2009 rok. Rok wielu kolejnych zdarzeń i wydarzeń, nie zawsze chlubnych i do naśladowania tak w polityce, życiu społecznym, jak i w służbie zdrowia. Rok 2009 nie przyniósł wielu dobrych zdarzeń w służbie zdrowia. ani Ministerstwo zdrowia, ani narodowy fundusz zdrowia niczym nam nie zaimponował, niczego nie zmienił na lepsze. coraz bardziej utwierdzamy się w przekonaniu, że lepsza przyszłość jest jedynie w naszych rękach i w naszej twórczej inwencji. Dla równowagi, rok 2009 przyniósł wiele dobrych zdarzeń w naszej ultrasonografii. z przeprowadzonych badań w krajach Unii Europejskiej dowodnie wynika, że Polska ma jeden z najbardziej spokojnych i wzorcowych systemów nauczania ultrasonografii i systemu weryfikowania umiejętności ultrasonograficznych. to powód do chwały. Wiele się działo i zdarzyło w naszej rodzimej ultrasonografii. Wiele dobrego i twórczego, żeby tylko wymienić udział przeszło 1000 lekarzy w sympozjach, 1500 w szkoleniach z usg, zakup przeszło 350 nowych ultrasonografów, włączenie wymogu szkolenia i egzaminów cząstkowych z ultrasonografii do wielu specjalizacji medycznych. niech tak dalej będzie i się tworzy. Dobrze to rokuje na 2010 rok, którego kumulacją będzie X Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w krakowie. Redakcja kwartalnika UltRsonogRafia dziękuje wszystkim swoim Czytelnikom za wspieranie działań w coraz lepszym wizerunku kwartalnika, za czynne uczestnictwo w rozwoju polskiej ultrasonografii i za życzliwość i wspaniałą, koleżeńską atmosferę, która jest tak cenna i pomocna w naszej, redakcyjnej pracy. Życzymy wszystkim naszym czytelnikom wielu dobrych zdarzeń w 2010 roku, zarówno w działalności zawodowej, jak i ultrasonograficznej. niech 2010 rok będzie dla Państwa dobrym rokiem w obfitości zdrowia, relaksu, nowych inicjatyw osobistych i zawodowych, utrzęsionym w mamonie, rokiem optymizmu, czasem uśmiechniętym i z samymi dobrymi wydarzeniami. niech się Państwu darzy i wydarzy w 2010 roku kaskadą wszystkiego co najlepsze w realiach, marzeniach i pragnieniach! Redaktor Naczelny kwartalnika ULTRASONOGRAFIA dr hab. med. Kazimierz Szopiński Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego prof. Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 3

spis treści UltRasonogRafia nr 39 Prace poglądowe 1. Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia stan na 2010 rok Wiesław Jakubowski...9 2. Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza...13 3. Współczesne możliwości endosonografii diagnostycznej i terapeutycznej gastroenterologii Anna Wiechowska-Kozłowska...26 4. Postępy w badaniach usg w proktologii Iwona Sudoł-Szopińska...32 5. Postępy w diagnostyce usg naczyń krwionośnych na koniec 2009 roku. Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska...42 6. Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 przegląd piśmiennictwa i doświadczenia łódzkiego ośrodka kardiologii Prenatalnej typu c 1 Maria Respondek-Liberska...48 7. Postępy w diagnostyce usg płuc na koniec 2009 roku Wojciech Kosiak...57 8. Możliwości ultrasonografii w diagnostyce narządów miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki i nietrzymaniem moczu Andrzej Paweł Wieczorek...62 9. Postępy w zastosowaniu obrazowania ultrasonograficznego w okulistyce stan na rok 2009 Monika Modrzejewska...73 10. Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej układu limfatycznego Ewa J. Białek...79 11. Postępy w diagnostyce usg w reumatologii (na koniec 2009 r.) Małgorzata Wieczorek...83 12. Ultrasonografia klasyczna oraz wysokiej częstotliwości w badaniu skóry Robert Krzysztof Mlosek...87 13. naczyniaki wątroby obraz usg w skali szarości a charakter wzmocnienia po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego sonovue. Wartość diagnostyczna metody w porównaniu do tomografii komputerowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski...93 14. klasyfikacja BiRaDs w mammografii MR (MMR) Tadeusz Jan Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik... 114 15. Wartość współczesnej ultrasonografii w ocenie uszkodzeń łąkotek Paweł Wareluk...118 16. Przydatność badań sonomammograficznych w diagnostyce różnicowej torbieli piersi Paweł Guzik...124 4 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Sprawozdania sprawozdanie z kursu doskonalącego pt. Diagnostyka i kliniczne aspekty chorób tarczycy postępy, kontrowersje, rutyna Wiesław Jakubowski...139 Recenzje Recenzja książki,,diagnostyka obrazowa. Ultrasonografia przypadki kliniczne William D. Middleton, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2009 Wiesław Jakubowski...140 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII... 141 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 5

Content list ULTRASONOGRAPHY 39 Review papers 1. Emergency and critical care ultrasound in 2010 year Wiesław Jakubowski...9 2. advances in ultrasound diagnosis of the abdomen Grzegorza Ćwik, Rafał Kryza...13 3. current applications of diagnostic and therapeutic endoscopic ultrasound (EUs) Anna Wiechowska-Kozłowska...26 4. Progress in ano-rectal endosonography Iwona Sudoł-Szopińska...32 5. Progress in the ultrasound diagnosis of blood vessels in the end of 2009 year Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska...42 6. Progress in fetal cardiology based on literature review (Medline) in 2007-2009 and an experience of the fetal cardiac tertiary center type c in lodz, Poland Maria Respondek-Liberska...48 7. Progress in lung ultrasound in the end of 2009 Wojciech Kosiak...57 8. Pelvic floor ultrasound in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence Andrzej Paweł Wieczorek...62 9. Progress in application of scan-ultrasonography in ophthalmology conditio in 2009 Monika Modrzejewska...73 10. advancements in ultrasound diagnostics of lymphatic system Ewa J. Białek...79 11. advances in ultrasound diagnostics in rheumatology (at the end of year 2009) Małgorzata Wieczorek...83 12. classical ultrasound and high frequency ultrasound in examination of the skin Robert Krzysztof Mlosek...87 13. liver haemangiomas gray-scale ultrasound image versus kontrast enhanced ultrasound after administration of sonovue. Diagnostic value in comparison to contast enhanced computed tomography Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski...93 14. BiRaDs classification in MR mammography (MMR) Tadeusz Jan Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik... 114 15. the value of modern ultrasonography in the assessment of meniscal lesions Paweł Wareluk...118 16. Utility of modern ultrasonography in diagnostics of breast complex cysts Paweł Guzik...124 6 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Reports Report from advance course Diagnostics and clinical aspects of thyroid diseases Wiesław Jakubowski......139 Reviews Review of book,,general and vascular ultrasound, case Review series William D. Middleton, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2009 Wiesław Jakubowski...140 Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY... 141 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 7

Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia stan na 2010 rok Emergency and critical care ultrasound in 2010 year Wiesław Jakubowski zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny Streszczenie W pracy przedstawiono współczesne zastosowania ultrasonografii w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia i perspektywy jej dalszego rozwoju. Summary in this paper was presented modern modalities of ultrasonography in emergency and critical care and future perspective developments. Słowa kluczowe ultrasonografia w medycynie ratunkowej, ultrasonografia w stanach zagrożenia życia Key words ultrasound in emergency, ultrasound and critical care od lat 90. XX wieku coraz bardziej wzrasta zainteresowanie wykorzystaniem możliwości badań usg w medycynie ratunkowej w urazach wielonarządowych i w innych chorobach powodujących stany zagrożenia życia (1,2,). Bezpośrednio związane to jest z miniaturyzacją aparatury ultrasonograficznej, która w czasie ostatniej dekady ewaluowała technologicznie i konstrukcyjnie od aparatów jezdnych (przewoźnych, ruchomych), do aparatów przenośnych (kompaktowych), możliwych do diagnostycznego użycia w każdym miejscu (w tym poza jednostkami służby zdrowia), w którym znajdują się osoby wymagające natychmiastowego wykonania badania usg, a będące w stanach zagrożenia życia, co wymaga podjęcia szybkich, racjonalnych działań diagnostycznych i następowego szybkiego i efektywnego leczenia (1,5). nie ulega wątpliwości, że współczesna ultrasonografia z wykorzystaniem kompaktowych ultrasonografów jest pierwszym badaniem obrazowym możliwym do wykonania bezpośrednio po zaistnieniu urazu lub klinicznych objawów, wskazujących na stan zagrożenia życia. Jest również badaniem z wyboru do monitorowania efektywnych dostępów naczyniowych lub drenaży zbiorników płynu, które związane są z urazem lub innych patologicznych zbiorników płynów związanych z patologiami najczęściej zapalnymi (1). Ultrasonografia po raz pierwszy została wykorzystana u osób po urazach na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku (1). W latach dziewięćdziesiątych XX wieku opracowano technikę badania fast (focused assessnent sonography in trauma), do oceny obecności wynaczyniowej krwi po urazach jamy brzusznej, serca i płuc (2,5). od tego czasu nastąpił przyśpieszony rozwój zastosowań badań usg u osób po urazach i w stanach zagrożenia życia. obecne zastosowanie badań usg u osób po urazach i w stanach zagrożenia życia obejmują: badanie fast. rozszerzone badanie fast e fast (extended fast), badanie oczodołów, gałki ocznej i nerwów wzrokowych przy urazach głowy i twarzoczaszki, badanie serca, badanie klatki piersiowej, badanie w ostrych chorobach jamy brzusznej i miednicy, ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 9

Wiesław Jakubowski badanie zakrzepicy żylnej, ocenę złamań kości, ocenę tkanek miękkich i narządów położonych powierzchownie, ocenę lokalizacji ciał obcych i monitorowanie ich usuwania, monitorowanie zakładania dostępów naczyniowych, monitorowanie perikardiocentezy, torakocentezy, paracentezy, artrocentezy, monitorowanie opróżniania ropni i krwiaków, monitorowania nakłucia lędźwiowego, monitorowanie urazów, zwłaszcza narządów miąższowych (nerki, śledziona, wątroba) u osób pozostających w obserwacji i leczonych zachowawczo. FAST i e FAST Usg fast jest pierwszym badaniem obrazowym, które należy wykonać po urazach jamy brzusznej i klatki piersiowej, zwłaszcza u osób niestabilnych krążeniowo. cztery standardowe przyłożenia głowicy konweksowej (pod lewy, prawy łuk żebrowy, poniżej wyrostka mieczykowatego mostka i za spojenie łonowe), mają na celu wykrycie obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, miednicy, w worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie opłucnej. Badanie usg fast umożliwia wiarygodną ocenę wolnego płynu w jamie brzusznej poczynając od objętości 250 ml (1,5). Badanie fast jest obowiązkowe w systemie nauczania lekarzy medycyny ratunkowej i ratowników medycznych (5). Rozszerzone badanie fast (e fast) poza opisowym powyżej standardowym fast, dotyczy badania klatki piersiowej i ma na celu ocenę czy w klatce piersiowej jest płyn (krew) i czy występuje odma (1). Jeśli w tkance płucnej i opłucnej nie ma żadnych zmian w usg widoczna jest hiperechogeniczna linijna struktura od blaszek opłucnej i artefakty rewerberacji od powietrznej tkanki płucnej zwana linią a. Brak linii a świadczy o zmianach patologicznych w płucach jak obrzęk płuc, zapalenia, stłuczenie. W tych sytuacjach tkanka płucna przewodzi falę ultradźwiękową, a w usg obserwuje się obrazy podobne do artefaktu ogona komety, zwane linią B (1,5). Do badania klatki piersiowej używa się zarówno głowice konweksowe, szerokopasmowe 3,0 5,0 MHz jak i głowice liniowe, szerokopasmowe. 5,0 12 MHz, przykładając je w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej, na przedniej ścianie klatki piersiowej i w trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej. Badanie oczodołów i gałki ocznej Badanie usg oczodołów i gałki ocznej w stanach po urazie wykorzystuje się do oceny: uszkodzenia soczewki i odwarstwienia siatkówki, obecności ciał obcych, wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. zastosowanie badań usg do obrazowania uszkodzenia soczewki, odwarstwienia siatkówki i lokalizacji ciał obcych są rutynowymi badaniami stosowanymi w okulistyce od wielu lat (1,6). Ultrasonograficzna diagnostyka wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest nowym i bardzo praktycznym zastosowaniem usg u osób po urazach lub z chorobami, które mogą powodować wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W badaniu tym ocenia się grubość (średnicę) pochewek nerwów wzrokowych, które to pochewki dobrze widoczne są w badaniach usg gałki ocznej. W warunkach prawidłowych średnica pochewek nerwów wzrokowych jest mniejsza niż 5 mm. Pogrubienie tej średnicy powyżej 5 mm koreluje z objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe poprzez wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynowkowej wokół nerwów wzrokowych, powoduje pogrubienie ich pochewek, które są widoczne w usg. Badanie wykonuje się głowicą liniową o częstotliwości powyżej 10 MHz poprzez zamkniętą powiekę. grubość pochewek nerwów wzrokowych należy mierzyć w odległości 3 mm od brzegu siatkówki. Wiele publikacji w ostatnich dziesięciu latach potwierdzają dużą wartość i przydatność diagnostyczną tego badania w ocenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (5,7). Badanie serca Po urazach i w stanach zagrożenia życia badanie usg pozwala na: ocenę płynu w worku osierdziowym i jego ilości, ocenę obecności czynności serca. Badanie wykonuje się głowicą konweksową umieszczoną jak w badaniu fast poniżej mostka. Ponadto w stanach zagrożenia życia usg umożliwia (1,8,9,10): różnicowanie pomiędzy aktywnością elektryczną serca bez tętna i asystolią bez tętna, ocenę ruchomości ścian serca w chorobie niedokrwiennej, zagrożenie tamponadą serca, ocenę nawodnienia poprzez obserwacje zmienności średnicy żyły głównej dolnej, zależną od cyklu oddechowego i zapadanie się ścian tego naczynia. Badanie klatki piersiowej W stanach pourazowych, nagłych i zagrożenia życia badanie usg pozwala na ocenę: obecności wszystkich rodzajów płynów w jamie opłucnej krew, przesięk, wysięk, ropa, odmy, obrzęku, cech wskazujących na zatorowość. Badanie usg umożliwia różnicowanie prawidłowo powietrznej tkanki płucnej od stłuczonej, nadmiernym nagromadzeniem płynu, z procesem zapalnym. Różnicowanie to jest możliwe w związku z innym przewodzeniem fali ultradźwiękowej przez prawidłowo powietrzną tkankę płucną i zmienioną chorobowo (11,12). W piśmiennictwie są doniesienia o jeszcze innych zastosowaniach usg jak np. do różnicowania zastoinowej niewydolności krążenia i przewlekłej obtunacyjnej choroby płuc (13,14,15). Do badań stosuje się głowice konweksowe i liniowe przykładając je w dziewięciu strefach klatki piersiowej przedniej wyznaczonej przez obojczyk, mostek i linię pachową przednią (zawiera cztery kwadranty), bocznej pomiędzy linią pachową przednią i tylną (zawiera dwa 10 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia stan na 2010 rok kwadranty) i tylną pomiędzy linią pachową tylną a kręgosłupem (zawiera trzy kwadranty) (1,12). Badanie w ostrych chorobach jamy brzusznej i miednicy Poza urazami badanie usg dotyczy ciąży pozamacicznej, tętniaka aorty brzusznej przy podejrzeniu jego rozwarstwienia i pękania, ostrych chorób układu moczowego, pęcherzyka żółciowego, objawów otrzewnowych (16,17,18,19). Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych choroba zaliczana jest do ostrych chorób wymagających szybkiego wdrożenia odpowiedniego leczenia ze względu na możliwe, groźne powikłanie jakim jest zatorowość płucna. szacuje się, że zatorowość płucna jako powikłanie zakrzepicy żylnej może występować aż do 50% przypadków. Dla badania usg przypadków nagłych w celu potwierdzenia zakrzepicy żył głębokich, wystarczający jest test kontrolowanego ucisku i oceny, czy żyła udowa wspólna i żyła podkolanowa zapada się po ucisku głowicą. Jeżeli naczynia te nie zapadają się, a w ich świetle widoczne są niskoechogeniczne skrzepliny jest to wystarczające do rozpoznania zakrzepicy żylnej i wdrożenia odpowiedniego leczenia. W 98% występuje zgodność pomiędzy badaniem usg z uciskiem a pełnym badaniem ultrasonograficznym z doplerem kolorowym i spektralnym w rozpoznawaniu w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (1,20,21). Tkanki miękkie, mięśnie i narządy położone powierzchownie Badania te dotyczą głównie osób po urazach mechanicznych i u których wykluczono krwawienie w jamie brzusznej, miednicy, klatce piersiowej, a które są niestabilne krążeniowo. Badanie usg służy do wykluczenia krwiaków, zwłaszcza w grupach dużych mięsni szkieletowych (1). Złamania kości Badania usg mają coraz większe zastosowanie do szybkiej po urazie, w miejscu urazu lub planowanej diagnostyce złamań kości. W usg złamania można ocenić w: kościach czaszki, żebrach, mostku, obojczyku, kościach długich kończyn górnych i dolnych. W usg można uwidocznić istotę korową kości i ocenić czy jest ona przerwana czy nie i stwierdzić czy doszło do przemieszczenia lub kątowego ustawienia odłamów kostnych. Wydolność diagnostyczna usg w przypadkach złamań żeber i mostka jest większa niż badań radiologicznych (21,22,23). są doniesienia o monitorowaniu obrazem usg nastawiania złamań zwłaszcza u dzieci (1). Lokalizacja ciał obcych i monitorowanie ich usuwania cały szereg ciał jak drewniane, plastikowe nie uwidacznia się w badaniach radiologicznych. W usg w tkankach miękkich widoczne są wszystkie rodzaje ciał obcych obok wyżej wymienionych metalowe, kamienne. W badaniu usg ciało obce uwidacznia się: poprzez bezpośrednie uwidocznienie, uwidocznienie pośrednie cień akustyczny za ciałem obcym, badanie obrzęku i odczynu zapalnego będącego reakcją na ciało obce. Badania wykonuje się głowicą liniową szerokopasmową o częstotliwości 5 12 MHz. Przy poszukiwaniu i lokalizowaniu ciał obcych położonych w skórze, tkance podskórnej i do głębokości 20 mm należy stosować nakładkę. Monitorowanie usg usuwania ciał obcych odbywa się w warunkach aseptyki skóra i głowica, narzędzia do usuwania ciał obcych (1). Dostępy naczyniowe zapewnienie dostępu naczyniowego u osób po urazach i w stanach zagrożenia życia jest pierwszym zabiegiem jaki należy u nich wykonać. Dostępy naczyniowe zakłada się w naczyniach krwionośnych położonych powierzchownie, które łatwo można uwidocznić w usg. Przed założeniem dostępu naczyniowego należy w usg je zlokalizować i uwidocznić naczynie oraz ocenić jego drożność. Dostępy naczyniowe monitoruje się głowicami liniowymi 5 12 MHz zakładając na głowicę sterylną specjalną osłonkę lub sterylną rękawicę. najczęściej usg stosuje się do monitorowania nakłuwania żyły szyjnej wewnętrznej, żyły udowej, żyły podobojczykowej i żył obwodowych (1). Opróżnienie zbiorników płynowych i przestrzeni płynowych od co najmniej 20 lat badanie usg wykorzystuje się do monitorowania opróżnienia patologicznych zbiorników płynowych o lokalizacji narządowej i poza narządowej. Po zlokalizowaniu zbiornika płynu należy ocenić ich zawartość (rzadka, gęsta z poziomami płynów) oraz ich morfologię (jednokomorowy, wielokomorowy, z przegrodami), a także najkrótszą i najbezpieczniejszą drogę wkłucia igły do zbiornika. zabiegi opróżnienia wykonuje się w warunkach sterylnych, co dotyczy również głowicy ultrasonograficznej. W zależności od położenia zbiorników do monitorowania ich opróżnienia stosuje się albo głowice konweksowe 3 5 MHz lub liniowe 5 12 MHz (1). Nakłucie lędźwiowe Usg znacznie ułatwia i przyśpiesza wykonanie nakłucia lędźwiowego poprzez uwidocznienie wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych, określenie ich głębokości i uwidocznienie tkanki podskórnej, wiązadła międzykolcowego i żółtego, a tym samym lokalizację przestrzeni międzykręgowych. samo wkłucie igły do przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest monitorowana obrazem usg. Ultrasonografię można również stosować przy zabiegach wprowadzenia cennika do przestrzeni nadtwardówkowej i do znieczulenia w czasie porodu (24,25). zastosowanie ultrasonografii w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia mają obecnie ugruntowaną pozycje we wszystkich wyżej opisanych sytuacjach ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 11

Wiesław Jakubowski diagnostycznych i zabiegowych. W tych zastosowaniach ogniskują się zalety badania usg, jak możliwość wykonania w każdym miejscu, pełne bezpieczeństwo, prostota i łatwość wykonania, relatywne łatwe do nauczenia dla personelu medycznego spoza kręgu diagnostów obrazowych, zwiększające bezpieczeństwo zabiegów, skracające czas badań diagnostycznych, przyśpieszające rozpoczęcie leczenia (1). W medycynie ratunkowej i w stanach zagrożenia życia kluczową sprawą jest czas od zaistnienia urazu czy stanu zagrożenia życia do podjęcia działań leczniczych, ukierunkowanych właściwym rozpoznaniem. Usg ze swoimi wyżej opisanymi zaletami jest jedynym diagnostycznym badaniem obrazowym skracającym do minimum czas do rozpoczęcia skutecznego leczenia (1). Piśmiennictwo: 1. noble V.E. nelson B., sutingo a. nicholas. Podręcznik ultrasonografii w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii. Medipage Warszawa 2010. 2. scalea t.m., Rodriguez a., chiu W.c. i wsp. focused assessment with sonography for trauma (fast): results from a international consessus confrence. J trauma 1999; 46: 466 472. 3. Blaivas M. Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma. am J Emerg Med 2004; 22: 601. 4. Blaivas M., theodono D., Duggal s. Ultrasound guided drainage of peritonsillar abscess by the emergency physician. am J Emerg Med 2003; 21: 155 158. 5. s quire B.t., fox J.c., anderson c. abscess: applied bedside sonography for conveniant evaluation of superficial soft tissue infections acta Emerg Med 2005; 601 606. 6. american college of Emergency Phisicians. Emergency Ultrasound guidelines 2001, dostępne www. acep. org. 7. lichtenstein D.a. Pneumothorax and introduction to ultrasound signs in the lung. W książce lichtenstein D.a., general ultrasound in the critically iu. new. York springer; 2004: 105 114. 8. Bleivas M., theodoro D., sierzeński P. R. Evaluated intracranial pressure detected by bed side emergency ultrasonography of optic nerve sheath. acta Emerg Med 2003; 10: 376 381. 9. Moore c. l., Rose g., V. i wsp. Determination of left ventricular function by emergency phisician echocardiography of hypotensive patient. acta Emerg Med 2002; 9: 186 193. 10. De cara J. M., lang R. M., koch R. i wsp. the use of smau personal ultrasound devices by internist without formal training in echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2003; 4: 141 141. 11. Blaivas M., fox J. outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac stendstill on the bedside emergency department echocardiogram. acta Emerg Med 2001; 8: 616 621. 12. lichtenstein Da (ed) general Ultrasound in the critically iii. new York: springer; 2004. 13. lichtenstein D, Meziere g. a lung ultrasound sing allowing bedside distinction between pulmonary edema and copd: the comet-tail artifact. care Med 1998; 12: 1331 4. 14. Volpicelli g., Mussa a., garafalo g., etal. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstital syndrome. am J Emerg Med 2006; 24: 689 696. 15. lichtenstein Da., lascols n., Meziere g., gepner a. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in critically iii.intensive care Med 2004; 30: 276-81 16. fagenholz Pf., gutman Ja., Murray af., etal chest ultrsonography for the diagnosis and monitoring of high. chest 2006; 131: 1013 8. 17. tayal v.s., cohen M., norton M. J. outcome of patients with an indeterminate emergency department first trimestr pelvic ultrasound to rule ectopic pregnancy. acta Emerg Med 2004; 11: 12 17. 18. tayzl v.s., graf c.d., gibbs M.a. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. 19. Mandavia D. P. Ultrasound training for emergency physicians a prospective study. acta Emerg Med 2000; 7: 1008 1014. 20. kendall J.l., shimp R.J. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. J Emer Med 2001; 21: 7 13. 21. Blaivas M., lambert M.J., Harwood R.a i wsp. lover extremity Doppler for deep vein throm bosis- can emergency phisicans be accurate and fast? acta Emer Med 2000; 7: 120 126. 22. Dulchavsky s.a., Henry s.e., Moed B.R. i wsp. advanced ultrasonic diagnosis of extremity trauma: the faster examination. J trauma 2002; 53: 28 32. 23. smereczyński a., Bojko s., gałdyńska M., lubiński J. kliniczna przydatność ultrasonografii w wykrywaniu złamań żeber. Ultrasonografia 2008; 33: 28 32. 24. smereczyński a., Bojko s., gałdyńska M., lubiński J. zmiany w mostku wykrywane badaniem ultrasonograficznym. Ultrasonografia 2008; 33: 33 38. 25. grau t., leipold RW, conradi R., Martin E. Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture. acta anaesthesiol scand 2001; 45: 766 71. 26. Peterson Ma., abele J. Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture. J Emerg Med 2005; 28: 197 200. 12 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej Advances in ultrasound diagnosis of the abdomen Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza* ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w lublinie kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. grzegorz Wallner * zakład Radiologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego w lublinie kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Wieczorek Dr hab. med. grzegorz Ćwik spsk 1, klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, 20-081 lublin, ul. staszica 16 tel. 0-81-5324127, fax 0-81-5328810 E-mail: grzegorzcwik@poczta.fm Grzegorz Ćwik Streszczenie okres ostatnich kilku lat to znaczący postęp w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej. to nie tylko zmiany w samej technologii, pojawienie się najnowszych aparatów usg o olbrzymiej rozdzielczości, o nowoczesnych wielofunkcyjnych głowicach i oprogramowaniu pozwalającym na odczytanie obrazu w trzech, a nawet czterech wymiarach. to technika, która wykorzystując kontrasty usg przenika do struktury narządu, wyraźnie określając miejsce, naturę ogniskowej i rozlanej patologii. samo badanie usg nabrało znaczenia nie tylko diagnostycznego. znaczący rozwój ultrasonografii zabiegowej, drenaż zbiorników płynowych, ropni, torbieli zarówno w wątrobie, trzustce jak i całej jamie brzusznej. kolejnym ważnym zadaniem jest ablacja zmian nowotworowych, głównie w wątrobie, wykonywana pod kontrolą badania usg. to również rosnąca rola endosonografii (EUs) w diagnostyce górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz narządów miąższowych nadbrzusza, podobnie jak i w badaniu prowadzonym przez odbyt z oceną zmian odbytnicy i obszaru do niej przylegającego. W ostatnim okresie czasu zwraca się uwagę na wartość badania Bac, wykonywanego pod kontrolą usg zarówno przezskórnego, jak i w opcji EUs. coraz częściej wykorzystuje się ultrasonografię śródoperacyjną oraz laparoskopową. Summary the last few years give us a significant progress in ultrasound (Us) diagnosis of the abdomen. they are not only changes in technology, emergence of the newest, high resolution ultrasound units with modern multifunctional heads and software that allows analyzing image in three or even four dimensions. With technique, using ultrasound contrast, we can penetrate structure of organ, clearly specifying place and nature of focal and diffuse pathology. Ultrasound examination has exceeded diagnostic usage. significant development have been made in invasive Us guided procedures like liquid cisterns inside the abdomen, abscesses of the liver or pancreas pseudocysts percutaneus drainage. another important thing is tumor ablation, mainly in liver, performed under ultrasound control. a growing role of endosonography (EUs) in the upper alimentary tract and upper abdominal organs evaluation, similarly to endorectal examination, with evaluation of changes in rectum and adjacent space ca be seen. We are observing the growing value of Bacc examination especially percutaneous Us or EUs guided. More often intraoperative ultrasonography (ious) or laparoscopic Us heads are used by surgeons. Słowa kluczowe usg jamy brzusznej, postępy diagnostyki, różnicowanie zmian ogniskowych łagodnych i złośliwych ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 13

Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza Key words us of the abdomen, progress in diagnosis, differentiation of focal benign and malignant lesions Ultrasonografię wykorzystujemy głównie w ocenie zmian narządowych. Jednym z podstawowych wskazań jest obrazowanie zmian w obrębie trzustki, gdzie badanie usg jest obecnie zarówno badaniem podstawowym, jak i metodą wyznaczającą algorytm dalszego postępowania diagnostycznego (1). Według standardu ocenę trzustki przeprowadzamy przy użyciu głowic sektorowych lub typu convex o częstotliwości 3,5 MHz. Równocześnie zalecane jest badanie z użyciem kolorowego doplera i doplera mocy. Badania wspomagające to endosonografia oraz ultrasonografia śródoperacyjna. Współczesne zadania ultrasonografii diagnostycznej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (ozt) (1, 2): - określenie ewentualnego współistnienia kamicy pęcherzyka żółciowego oraz kamicy przewodowej. - Podejrzenie obecności martwicy trzustki. Metodą wspomagającą różnicowanie martwicy jałowej oraz martwicy zakażonej trzustki jest celowana biopsja przezskórna pod kontrolą usg lub endosonografii, z pobraniem materiału do badań bakteriologicznych. - zobrazowanie obecności zbiorników płynowych w obrębie jamy brzusznej, torbieli, ropni, ropowicy (ryc. 1, 2). - określanie wskazań do interwencji chirurgicznej. - Monitorowanie przebiegu choroby. - Badanie usg doplerowskie pomaga w określeniu torbieli rzekomych, zakrzepicy naczyń głównie krążenia wrotnego oraz tętniaków rzekomych trzustki (ryc. 3). - Ultrasonografia zabiegowa pozwala na przeprowadzenie biopsji przezskórnej, zabiegów punkcyjnych i drenażowych pod kontrolą usg, endoskopowej nekrozektomii i drenażu przy użyciu endosonografii lub ultrasonografii laparoskopowej. Diagnostyka przewlekłego zapalenia trzustki (pzt) pozostaje w dalszym ciągu ważnym elementem badania usg jamy brzusznej. Współczesna ocena skłania się głównie do analizy zmian litych, wytwórczych, gdzie głównie nacisk położony jest na różnicowanie ich z guzami o nowotworowym charakterze. Podobnie ważną jest ocena zmian torbielowatych, włącznie z określeniem możliwości postępowania terapeutycznego. U większości chorych diagnostyka obrazowa pzt jest jednoznaczna. W części przypadków istnieją jednak wątpliwości, głównie wtedy, gdy mamy do czynienia z powstaniem ogniska o budowie guza. o ile w strukturze guza widoczne są zmiany degeneracyjne o charakterze torbielek, ogniskowych zwłóknień i zwapnień, to można podejrzewać obecność guza zapalnego (ryc. 4). Jeżeli natomiast zmiana ma charakter niejednoznaczny, gdy przeważa struktura o litym charakterze, a cechy degeneracyjne są słabo zaznaczone, należy wykonać bardziej szczegółowe badania. U takich pacjentów polecaną metodą jest endosonografia. Badanie EUs pozwala na dobre obrazowanie struktury trzustki, głównie w zakresie głowy, ale również większej części trzonu. Pozwala na wnikliwe określenie granicy zarówno prawidłowego jak i chorobowo zmienionego narządu (3). z dużą dokładnością obrazuje nieprawidłową strukturę zmienionej zapalnie trzustki w postaci małych pseudotorbielek, pasm oraz ognisk hiperechogenicznych zwłóknień. Prawidłowo ocenia poszerzenie przewodów trzustkowych i ich przebieg, lokalizuje złogi wapienne w głównych przewodach i odgałęzieniach oraz w otaczającym miąższu. Może przyczynić się do właściwego zróżnicowania zapalnych oraz nowotworowych guzów trzustki, a ostatnio polecaną metodą, posiadającą jednak również pewne ograniczenia, jest biopsja aspiracyjna przy użyciu EUs (3, 4, 5). Uważa się obecnie, że badanie z użyciem najnowszej generacji sprzętu EUs może z lepszą dokładnością niż ERcP ocenić wczesne zmiany w przebiegu pzt. nawet niewielkie hiperechogeniczne obszary w miąższu trzustki, słabo odgraniczone, bez cech zwłóknień czy zwapnień mogą świadczyć o wczesnej postaci schorzenia (3). EUs jest również badaniem z wyboru w ocenie patologii brodawki Vatera, gdzie włącznie z oceną okolicy głowy trzustki zostało określone jako złoty standard diagnostyczny, stosowany w różnicowej analizie zmian łagodnych i złośliwych (3, 6). zastosowanie środków kontrastowych znacznie poszerza spektrum diagnostyczne badania usg. Pozwala na doskonałe odróżnienie zmian chorobowych, głównie w zakresie tkanki wątrobowej, ale również zmian ogniskowych w trzustce. Badanie z użyciem kontrastu pozwala na zróżnicowanie słabo unaczynionych guzów raka trzustki od guzów zapalnych, o znacznie lepszym przepływie miąższowym. Współczesne badania kontrastowe są coraz częściej wykonywane przy użyciu EUs (4, 5). Usg śródoperacyjne używane jest w diagnostyce różnicowej chorobowo zmienionej trzustki. zasadniczym zadaniem jest uwidocznienie zmian ogniskowych, określenie ich charakteru i granicy oraz pobranie materiału biotycznego w trakcie operacji. zmianie guzowatej głowy trzustki w przebiegu przewlekłego zapalenia towarzyszą liczne cechy degeneracyjne. Przy odpowiednim ustawieniu sondy można ustalić poszerzony, kręty przebieg przewodu trzustkowego w obrębie trzonu, obecność licznych zwapnień zarówno wewnątrz przewodu jak i w miąższu trzustki (ryc. 5). Przy operacjach drenażowych pozwala to na ustalenie miejsca, w którym na wysokości poszerzonego przewodu dokonujemy nacięcia trzustki oraz pomaga w znajdowaniu kamieni powodujących obturację i usuwaniu ich. Ultrasonografia śródoperacyjna określa różnice w budowie zmian torbielowatych, lito-torbielowatych i litych w samej trzustce oraz w jej sąsiedztwie (5). torbiele rzekome są najczęściej następstwem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki. zaliczamy do nich torbiele retencyjne oraz nekrotyczne, posiadające określoną torebkę (1) (ryc. 6). należy odróżnić pozapalne torbiele od zbiorników ostrej fazy w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (ozt), w których nie dochodzi do wytworzenia się zewnętrznej torebki (ryc. 7). o ile samo zobrazowanie torbieli i określenie jej charakteru 14 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej w badaniu usg nie nastręcza obecnie większego kłopotu, to głównym zadaniem badającego jest obecnie ustalenie wskazań terapeutycznych. statystycznie przyjmuje się, że nie więcej niż 25% torbieli zanika samoistnie. nie leczymy małych torbieli wielkości 3 4 cm, które można z powodzeniem okresowo kontrolować w usg, o ile nie stwarzają niepokoju onkologicznego (4, 5, 8) (ryc. 8). Do zabiegu kwalifikujemy większe torbiele, zwykle o średnicy powyżej 5 6 cm, głównie w przypadku pojawienia się charakterystycznych objawów klinicznych (ryc. 9). (1, 2, 9). Współcześnie polecaną procedurą jest zabieg drenażowy. Badaniem znacznie podnoszącym bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu jest ultrasonografia doplerowska. zalecaną metodą jest dopler zarówno w badaniu przezskórnym, jak i w EUs czy w badaniu śródoperacyjnym (1, 8). Drenaż zewnętrzny pod kontrolą usg może być stosowany w prostych zbiornikach, głównie płynu zapalnego w przebiegu ozt, gdzie nie ma połączenia z układem przewodów trzustkowych, tak, aby nie stworzyć stałej przetoki trzustkowej (9). Drenaż wewnętrzny jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu rzekomych torbieli w przebiegu pzt o obturacyjnym charakterze (7, 8, 9). W zakresie procedur małoinwazyjnych polecaną jest endoskopowa gastrocystostomia lub rzadziej duodenocystostomia lub transpapilarna cystostomia. zabieg wykonuje się pod kontrolą procedury endosonograficznej, której celem jest określenie optymalnego miejsca założenia protezy (ryc. 10, 11, 12). Według współczesnej literatury, w 2 do 5% torbielowatych zmian w trzustce, możemy mieć do czynienia z nowotworowymi guzami torbielowatymi (7, 10). za ich obecnością przemawia pogrubienie ściany, często odcinkowe, oraz powstanie guzków w ścianie lub w jej wnętrzu oraz zwapnienia. W badaniach obrazowych można również zaobserwować obecność struktur groniastych w obszarze torbieli i wewnętrzne przegrody (ryc. 13). zalecaną metoda oprócz badania usg przezskórnego jest EUs oraz usg śródoperacyjne (ryc. 14). charakterystyczną cechą gruczolakotorbielaka surowiczego są liczne drobne torbiele niekiedy z wewnętrznym zwapnieniem, tworzące policykliczne układy. za obecnością guza wewnątrzprzewodowego (ipmn) przemawia uwidocznienie torbielowatego poszerzenia przewodu trzustkowego oraz wewnętrznych brodawczakowatych wyrośli, a za śluzotwórczym guzem torbielowatym obecność zmiany torbielowatej o niejednorodnie pogrubiałej ścianie (6, 7, 8, 10). Podstawą diagnostyki są badania obrazowe, włącznie z Bac pod kontrolą usg lub EUs, cytologiczna i biochemiczna ocena płynu z torbieli, podobnie ocena zawartości mucyny przy podejrzeniu guzów śluzotwórczych oraz markerów nowotworowych (3, 7, 10). W dalszym ciągu najważniejszym problemem badania obrazowego trzustki pozostaje diagnostyka różnicowa zmian ogniskowych o litym charakterze. Współczesna medycyna wykorzystuje tutaj całe spektrum możliwych badań usg, spiralną wielorzędową tomografię, rezonans magnetyczny (MRi) włącznie z cholangiopankreatografią (MRcP) oraz pozytronową emisyjną tomografię z 18f-fluorodeoksyglukozą (fdg - PEt) (11). Przezskórna ultrasonografia jamy brzusznej jest powszechnie przyjętym badaniem pierwszego rzutu przy diagnostyce dolegliwości bólowych, dyskomfortu określonego w nadbrzuszu oraz żółtaczki (5, 11). Dokładność oceny zmian ogniskowych trzustki jest stosunkowo niska dla badania, wynosi średnio 50-70%. Rozszerzeniem możliwości oceny usg są: EUs, Bac pod kontrolą usg lub EUs, dopler kolorowy oraz dopler mocy, badania z użyciem środków kontrastowych, usg 3D i dopler 3D, kontrastowe harmoniczne badanie usg w fazie kodowanej inwersji, elastografia oraz ultrasonografia śródoperacyjna i laparoskopowa (4, 5, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). EUs jest relatywnie nową metodą obrazowania zmian guzowatych w trzustce, stosowaną przy ocenie zaawansowania miejscowego guza oraz w ocenie powiększonych okolicznych węzłów chłonnych (11, 13, 17) (ryc. 15). Badanie EUs wydaje się być czułą metodą w diagnostyce raka trzustki, szczególnie przy ocenie małych zmian guzowatych, lecz mało swoistą odnośnie określania możliwości resekcyjnych. Dość ważnym aspektem przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania raka trzustki jest identyfikacja naciekania naczyń. Dodatkowe informacje można uzyskać rozszerzając badanie EUs o opcję 3D, czyli przestrzenne zobrazowanie ocenianych struktur (17). Badanie to w dokładniejszym stopniu ocenia zaburzenie miejscowego przepływu, zmiany szerokości naczynia lub całkowite jego zamknięcie. Posiada wysoką czułość w różnicowaniu guzów nowotworowych i guzów zapalnych, szczególnie w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. ocena badania Bac w diagnostyce zmian ogniskowych trzustki jest stale dyskutowana. W ostatnim okresie czasu nastąpił wyraźny powrót do przeprowadzania tej procedury. Powodem jest rozszerzenie możliwości biopsji z uwagi na znaczną poprawę jakości obrazu usg, na stosowanie Bac nie tylko przy opcji przezskórnej, ale i pod kontrolą EUs, śródoperacyjnie i laparoskopowo (3, 5, 11, 12) (ryc. 16). kolejną nie mniej ważną przyczyną jest stosowanie leczenia skojarzonego, zarówno neoadjuwantowego, indukcyjnego jak i radioterapii śródoperacyjnej, gdzie wcześniejsze potwierdzenie raka jest bezdyskusyjne, również ze względów prawnych. Wielu badaczy uważa za obowiązek wykonanie przedoperacyjnych badań diagnostycznych prowadzących do określenia charakteru patologii w przypadkach guzów trzustki o nieznanym pochodzeniu lub trudnych do zobrazowania. Potwierdzenie w Bac obecności raka trzustki pozwala na właściwe zaplanowanie procedur leczniczych, na odpowiedni wybór metody operacyjnej. U chorych, którzy nie są kandydatami do operacji resekcyjnej z powodu potwierdzenia obecności nieoperacyjnego guza w badaniach obrazowych, Bac umożliwia stosunkowo szybką decyzję odnośnie leczenia paliatywnego z wykorzystaniem głównie poza chirurgicznych metod postępowania (5, 11, 12, 16). Przezskórna biopsja cienkoigłowa guzów trzustki jest badaniem charakteryzującym się wysoką swoistością. Praktycznie wszystkie prace oceniają swoistość metody na 100%. Mniej dokładnie wypada ocena czułości w diagnozowaniu zmian złośliwych, gdzie wynik kształtuje się w przedziale 68 do 82%. ośrodki kliniczne, w których wykonuje się dużą ilość biopsji, dysponujące dużym doświadczeniem określają czułość badania nawet na 88 do 94%. W podobnym zakresie przedstawia się obecnie ocena Bac pod kontrolą EUs (5, 11, 13). Rozszerzeniem możliwości diagnostycznej ultraso- ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 15

Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza nografii jest ocena układu naczyniowego trzustki w projekcji kolorowego doplera oraz doplera mocy. Badanie ma na celu ukazanie stosunku pomiędzy guzem trzustki a głównymi naczyniami tętniczymi trzewnymi, takimi jak: pień trzewny, tętnica krezkowa górna, wątrobowa wspólna, śledzionowa oraz żołądkowo-dwunastnicza. Podobnie ocena dotyczy naczyń żylnych, do których zaliczamy przede wszystkim żyłę wrotną, spływ wrotny oraz żyłę krezkową górną (16, 18). czułość metody w diagnostyce naciekania układu naczyniowego została określona w przedziale 60 do 80%, a swoistość w 90 do 95% (12, 16, 18) (ryc. 17). kolejnym rozszerzeniem badania jest obrazowanie 3D w opcji doplera kolorowego, które jeszcze w bardziej dokładny sposób przedstawia stosunki unaczynienia z guzem trzustki (ryc. 18, 19). Wartości te są porównywalne z oceną spiralnej tomografii komputerowej oraz arteriografii. Współczesne badanie usg z zastosowaniem środków kontrastowych contrast Enhanced Ultrasound (ceus) znacznie poszerza możliwości diagnostyczne przepływowego usg (14, 15, 16). levovist, kontrast podawany dożylnie, wpływa na lepsze zróżnicowanie zmian ogniskowych w trzustce. Może być przydatny w ocenie małych zmian guzowatych, oraz tych o niejednoznacznym pochodzeniu. ceus pozwala na odróżnienie słabo unaczynionych guzów raka trzustki od guzów endokrynnych oraz zmian zapalnych, o znacznie lepszym przepływie miąższowym. coraz częściej badania kontrastowe wykonuje się przy użyciu EUs (4, 5). nacieczenie naczyń tętniczych ocenione metodą przepływową wskazuje na obecność nieresekcyjnego raka i określa wskazania do zastosowania leczenia paliatywnego (15, 16, 18). kontrastowe harmoniczne badanie usg w fazie kodowanej inwersji, użycie głowic usg o podwyższonej rozdzielczości ma znaczący wpływ na właściwe zobrazowanie wewnętrznego unaczynienia guza (4). W wyniku zastosowania metody u 67% badanych z gruczolakorakiem trzustki potwierdzono obecność patologicznych naczyń o zróżnicowanym przepływie miąższowym. Może mieć to miejsce w przypadku zaistnienia różnic w budowie histologicznej guza, w stopniu neoangiogenezy, w ilości tkanki włóknistej, gęstości podścieliska oraz w objętości oraz średnicy naczyń. W guzach zapalnych nie widuje się naczyń o nieregularnym, krętym przebiegu. W większości przypadków raka trzustki mamy do czynienia ze słabo unaczynionymi guzami. Wstępne obserwacje przedstawiają teorię mówiącą o tym, że dobrze unaczynione raki cechujące wzmożona angiogeneza oraz agresywny przebieg i wczesne pojawienie się przerzutów (4). Miniaturyzacja sprzętu i głowic usg pozwala na coraz dokładniejszą ocenę drobnych zmian ogniskowych usytuowanych w okolicy okołobrodawkowej. Ultrasonografia wewnątrzprzewodowa (idus) służy do badania przewodu żółciowego wspólnego oraz przewodu trzustkowego (7, 19). Metoda ta pozwala na ocenę zwężeń przewodu żółciowego oraz trzustkowego, kamicy przewodowej, raka przewodu żółciowego wspólnego. Wykorzystywana jest w ocenie małych zmian ogniskowych w miąższu trzustki, guzów torbielowatych, w tym głównie wewnątrzprzewodowych brodawkowo-śluzowych nowotworów trzustki (ipmn) (7, 10, 19). nową propozycją badania diagnostycznego jest elastografia ultrasonograficzna. Metoda może służyć do oceny patologii narządów miąższowych, głównie wątroby, ale również i trzustki oraz przewodu pokarmowego (13, 20). Badanie wykonuje się wielokrotnie uciskając głowicą badany narząd. W czasie rzeczywistym uzyskuje się kodowane kolorem obrazy ukazujące zmiany napięcia tkanek powstające w czasie kompresji. W wyniku analizy komputerowej generowane są obrazy w różnych kolorach. z uwagi na zróżnicowaną sztywność badanych tkanek, możemy wnioskować o ich charakterze i obecnych zmianach o patologicznej budowie. Metoda znalazła zastosowane w ultrasonografii przezskórnej, oraz ostatnio w EUs (13). W diagnostyce różnicowej zmian łagodnych i złośliwych, czułość i swoistość elastografii sięga w niektórych opracowaniach nawet do 90%. Badanie wymaga jednak dalszych dokładniejszych porównań i analiz. Ultrasonografia śródoperacyjna w klasycznej oraz laparoskopowej wersji jest dopełnieniem możliwości diagnostycznej usg. Metoda ta jest bardziej dokładna niż komputerowa tomografia (kt) i MRi (21). obecnie wykorzystywana jest przy różnicowaniu zmian ogniskowych trzustki, głównie przewodowego raka trzustki oraz zmian zapalnych, guzów endokrynnych, torbielowatych, ipmn. najbardziej przydatnym dla chirurga wydaje się być właściwa identyfikacja śródoperacyjna wyspiaków trzustki, rzadziej innych guzów endokrynnych. Ponadto zobrazowanie przewodu Wirsunga przy operacji zmienionej trzustki w przebiegu pzt, ocena zaawansowania guza nowotworowego trzustki i określenie zakresu resekcji (21, 22). Współcześnie polecanym jest rozszerzenie badania o obrazowanie doplerowskie (ryc. 20). Ultrasonografia laparoskopowa pozwala na dokładne określenie zaawansowania raka trzustki, a przede wszystkim na zobrazowanie zmian przerzutowych zarówno na powierzchni otrzewnej oraz powierzchownych zmian w wątrobie. Wykorzystanie ultrasonografii laparoskopowej włącznie z Bac poprawia skuteczność badania do wartości 88% (23). Ultrasonografia śródoperacyjna i laparoskopowa jest obecnie często stosowana w ocenie patologii i budowy dróg żółciowych, w śródoperacyjnej ocenie wątroby i pęcherzyka żółciowego (ryc. 21). Ultrasonografia ze względu na szeroką dostępność oraz relatywnie niski koszt jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce chorób wątroby. Badanie usg jest pomocne w diagnostyce uogólnionych zmian miąższowych, zmian ogniskowych a także patologii dotyczących dróg żółciowych i krążenia wątroby. konwencjonalna ultrasonografia w skali szarości będąca podstawowym narzędziem diagnostycznym może zostać uzupełniona o badanie z wykorzystaniem opcji doplerowskich oraz szereg bardziej zaawansowanych metod obejmujących ultrasonografię z użyciem środków kontrastujących, a ostatnio także elastografię lub wirtualne techniki obrazowania badające właściwości mechaniczne tkanek. W konwencjonalnym badaniu usg można określić wielkość wątroby, jej echostrukturę, obrysy oraz obecność zmian ogniskowych. W przypadku stwierdzenia obecności zmian ogniskowych ultrasonografia w skali szarości nie pozwala na postawienie rozpoznania, jednak uzupełniona badaniem z użyciem kolorowego doplera i doplera mocy pozwala niekiedy zawęzić diagnostykę różnicową, a w niektórych przy- 16 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej padkach postawić ostateczne rozpoznanie np. obraz widocznych w kolorowym doplerze licznych naczyń o układzie przypominającym koło ze szprychami przemawia za rozpoznaniem fnh (ogniskowej hiperplazji guzkowej). zmiany ogniskowe w wątrobie są częstym i jednym z trudniejszych zagadnień w diagnostyce usg wątroby, a także w innych obszarach diagnostyki obrazowej. Łagodne zmiany występują najczęściej, a ich odsetek w badaniach autopsyjnych ocenia się na 52% populacji. zwykle są odkrywane przypadkowo, podczas badań wykonywanych z różnych wskazań, stanowiąc częsty problem w codziennej praktyce klinicznej (24). U każdego pacjenta ze zmianą ogniskową w wątrobie, a zwłaszcza u pacjentów z chorobą nowotworową, z zapaleniem wątroby, czy marskością wątroby należy przede wszystkim odróżnić zmiany łagodne od ogniska raka. W tym celu stosuje się szerokie spektrum narzędzi diagnostycznych obejmujących konwencjonalne badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, badania scyntygraficzne niekiedy także biopsję i badania histopatologiczne, wykonywane pod kontrolą usg bądź tomografii komputerowej. Pomocny także może okazać się dobrze zebrany wywiad lekarski oraz oznaczenie markerów nowotworowych. Podstawowym narzędziem, jak już wspomniano, ze względu na łatwą dostępność oraz relatywnie niski koszt jest ultrasonografia. konwencjonalne badanie ultrasonograficzne w skali szarości, uzupełnione użyciem prezentacji doplerowskich (kolorowy dopler, dopler mocy, a także badania spektralne) posiada wysoką czułość wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie, jednak niska specyficzność metody nie zawsze pozwala na różnicowanie obrazowanych zmian, ani na wykluczenie ich złośliwego charakteru (25). Dotychczas pacjenci ze stwierdzonym zmianami w usg kierowani byli na badania tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, biopsję lub scyntygrafię. W ostatnich latach w związku z postępem technologicznym aparatów usg i środków wzmacniających sygnał coraz większego znaczenia nabierają badania ultrasonograficzne z użyciem środków kontrastujących podawanych dożylnie (ceus). W metodzie tej, dzięki pojawieniu się kolejnych, coraz doskonalszych generacji środków kontrastujących zanotowano olbrzymi postęp. Wprowadzenie ultrasonograficznego środka kontrastującego trzeciej generacji (sonovue, Bracco, italy) znacznie podniosło czułość i specyficzność ultrasonografii w tej dziedzinie, czyniąc ją metodą równorzędną, w stosunku do tomografii komputerowej (tk), do chwili obecnej uznawanej za złoty standard w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie (26, 27, 28). Podany dożylnie preparat sonovue (mikropęcherzyki sześciofluorku siarki (sf6) z fosfolipidową otoczką o średniej wielkości pęcherzyków 2,5 µm) umożliwia długotrwałe wzmocnienie kontrastowe (ok. 3 8 min) mikrokrążenia miąższu wątroby. Przy jednoczesnym braku narażenia na promieniowanie rentgenowskie oraz dużej dostępności ultrasonografii metoda ta okazała się być idealna w diagnostyce różnicowej chorób wątroby. z uwagi na specyficzne unaczynienie wątroby (tętnica wątrobowa i żyła wrotna) zmiany ogniskowe posiadają odpowiednie wzorce perfuzji łożyska naczyniowego, co umożliwiło opracowanie kryteriów diagnostycznych pozwalających na zróżnicowanie ognisk złośliwych i łagodnych (29, 30, 31). Wzorce te są na tyle specyficzne, że umożliwiają na dokładne określenie, z jakiego typu zmianą mamy do czynienia (32, 33, 34). Przykładowe obrazy zmian ogniskowych po dożylnym podaniu preparatu sonovue ukazują ryciny 22, 23 i 24. Ultrasonografia z wykorzystaniem współczesnych środków kontrastujących w sposób istotny podnosi czułość ultrasonografii w wykrywaniu patologii ogniskowej, w tym także zmian przerzutowych i złośliwych guzów pierwotnych. Według najnowszych doniesień w diagnostyce zmian złośliwych w wątrobie czułość ceus wynosi około 90%, specyficzność 99%, oraz dokładność 89%, co potwierdza jej istotną rolę wśród metod obrazowych (35). Wiele badań dowodzi, że czułość ceus w wykrywaniu zmian przerzutowych w wątrobie jest porównywalna z wielorzędową tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym, w obu przypadkach uzupełnionymi podaniem środków kontrastujących (36). ostatnio do diagnostyki obrazowej wątroby wprowadza się nowe technologie badające właściwości mechaniczne tkanek jak elastografię lub techniki pokrewne (np. Virtual touch tissue immaging). Przydatność tych technik wymaga jeszcze potwierdzenia w dalszych badaniach i analizach (20). Diagnostyka wątroby często jest uzupełniana o ocenę układu krążenia wątroby, w której podstawową rolę odgrywa ultrasonografia z użyciem kolorowego doplera oraz doplera spektralnego techniki te pozawalają na ocenę morfologiczną naczyń oraz ocenę hemodynamicznych zaburzeń występujących w wielu schorzeniach wątroby. Przerzuty do wątroby i rak wątroby to dwa z najczęstszych powodów zgonów na świecie w przebiegu choroby nowotworowej. Jakkolwiek resekcja chirurgiczna jest metodą z wyboru w leczeniu tego typu nowotworu, w większości przypadków istnieją jednak przeciwwskazania do jej wykonania. Współczesną alternatywną metodą leczenia jest termoablacja z użyciem fal o częstotliwości radiowej (Rfa). zabieg wykonujemy zwykle pod kontrola usg lub kt (37, 38). termoablację można stosować przezskórnie lub śródoperacyjnie, również laparoskopowo, przy bezpośrednim przyłożeniu sondy usg z przystawką do wątroby (ryc. 25, 26, 27, 28, 29). Polecaną obecnie metodą, którą stosujemy także w naszej klinice, jest połączenie termoablacji śródoperacyjnej głębokich ognisk z termoresekcją zmian przerzutowych znajdujących się w powierzchownych częściach narządu (39). zabieg ten przeprowadzamy pod kontrolą środoperacyjnej sondy usg włącznie z określeniem przepływu doplerowskiego w celu uniknięcia uszkodzenia struktur naczyniowych przylegających do niszczonych zmian przyrzutowych. Rozszerzeniem tej metody jest ceus, polecany szczególnie w przypadkach, gdzie chcemy lepiej zobrazować ogniska nowotworowe, które są słabo odróżnicowane w usg. ceus jest obecnie polecaną metodą kontrolowania ablacji, można go wykonać bezpośrednio po zabiegu w celu określenia pełnego zniszczenia tkanki rakowej (40). W razie zobrazowania pozostawionej tkanki nowotworu, można od razu ponowić procedurę ablacji. ceus jest również, oprócz MRi, metodą z wyboru w okresowej kontroli chorych po Rfa, w poprawny sposób określa cechy nawrotu guza lub braku wznowy (39, 40) (ryc. 30). najnowszą procedurą, która może znacznie zwiększyć zakres ablacji oraz jej dokładność jest ce-3dus, czyli ceus w wymiarze ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 17

Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza 3D (38). Metoda ta pozwala na kontrolowane osadzanie wielowiązkowej lub geometrycznej sondy ablacyjnej w strukturze guza. Dzięki tej procedurze możemy zniszczyć znacznie większą objętość raka bez potrzeby kolejnego ponawiania zabiegu. W ostatnim okresie uwidocznił się znaczny postęp w ocenie stopnia zaawansowania nowotworów wątroby za sprawą ultrasonografii śródoperacyjnej (ang. ious) oraz ultrasonografi laparoskopowej (lus). Badania te wykonywane są najczęściej w celu określenia granicy guza pierwotnego oraz ewentualnych zmian wtórnych w przylegającym miąższu, lub do oceny obecności przerzutów z innych narządów, nie tylko jamy brzusznej (22). Badanie określa również zakres resekcji miąższu wątroby tak, aby zabieg w pełni odpowiadał kryteriom onkologicznym. ious jest wymaganą techniką przy operacyjnym drenażu ropni wątroby, szczególnie wtedy, gdy są głęboko położone (ryc. 31). oprócz wątroby i trzustki ultrasonografię śródoperacyjną możemy zastosować do oceny guzów przestrzeni pozaotrzewnowej, zmian w zakresie śledziony, nerek, nadnerczy oraz węzłów chłonnych jamy brzusznej. Usg odgrywa współcześnie ważną rolę w diagnostyce przewodu pokarmowego. Dotyczy to zarówno badania przezskórnego, doplerowskiego, oraz najbardziej polecanego, badania EUs (41, 42). Endosonografia służy do określania i różnicowania wczesnych zmian nowotworowych przełyku i żołądka, do diagnozowania guzów podśluzówkowych oraz zmian o typie gist (43) (ryc. 32, 33). Endoskopowa resekcja z oceną EUs jest cenną metodą wiarygodnego i pełnego rozpoznania charakteru guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego, stanowi obecnie alternatywną i najmniej inwazyjną metodę leczenia (41, 43). EUs pozwala na właściwe zróżnicowanie powierzchownych zmian nowotworowych, ograniczonych do warstwy błony śluzowej, od zmian głębiej penetrujących, naciekających warstwę mięśniową (42, 43). Pozwala to na odpowiednią kwalifikację do mało inwazyjnego endoskopowego usunięcia zmiany, ograniczonej, miejscowej resekcji lub też do klasycznej, najczęściej całkowitej resekcji żołądka, przy większym zaawansowania raka. Duże znaczenie w takich przypadkach odgrywa badanie doplerowskie oraz ocena guza w opcji 3D (42). nieswoiste choroby zapalne jelita, w tym choroba crohn a oraz wrzodziejące zapalenia jelita grubego to jednostki chorobowe, gdzie główny nacisk diagnostyczny położony jest na badania kontrastowe radiologiczne oraz metody endoskopowe. obecnie uważa się jednak, że w wielu przypadkach wskazana jest ocena usg odnośnie określenia budowy ściany, jej grubości, zmian troficznych oraz ocena przepływu ściennego w doplerze, również z wykorzystaniem kontrastów ultrasonograficznych (44). zmiany w dystalnym odcinku jelita grubego mogą być z dużym powodzeniem oceniane w badaniu endosonograficznym, szczególnie tam, gdzie możemy mieć do czynienia z przetokami i ropniami usytuowanymi w ścianie lub poza ścianą jelita (44, 45). Endosonografia jest współcześnie polecanym badaniem w diagnostyce dolegliwości bólowych odbytu, w nietrzymaniu stolca, w ocenie zmian pourazowych, szczególnie tam gdzie planuje się rekonstrukcję zwieraczy. Ponadto w diagnostyce przetok okołoodbytowych i ropni (45). Rekonstrukcja obrazu 3D jest zwykle polecana w ocenie i planowaniu zabiegu operacyjnego przetok nawrotowych i rozległych uszkodzeń zwieraczy. EUs i MRi są porównywalnie dobrymi metodami oceny łagodnych zmian odbytowo-odbytniczych. zmiany nowotworowe odbytnicy to kolejne zadanie dla współczesnej ultrasonografii. Endorektalna ultrasonografia (ERUs) to użyteczna metoda obrazowania zmian łagodnych (gruczolaki) oraz najczęściej występującej w tej lokalizacji, zmiany o typie raka odbytnicy. Podstawowym zadaniem ERUs jest określenie zaawansowania guza (ryc. 34, 35). zmiana wczesna, t1, niestety niezbyt często potwierdzana oraz brak zajęcia węzłów chłonnych mezorektum, pozwala na kwalifikację do miejscowego usunięcia guza (46, 47). tem (transanal Endoscopic Microsurgery), czyli przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa pozwala na oszczędny zabieg z zachowaniem kryteriów onkologicznych, na mniejsze okaleczenie chorego, zabieg taki wykonujemy również w naszej klinice. określona w ERUs zmiana bardziej zaawansowana t2 kwalifikuje się do chirurgicznej operacji z użyciem staplerów. U wybranych chorych z zaawansowaniem t2, po neoadjuwantowej chemoradioterapii możliwe jest również wykonanie tem, szczególnie wtedy, gdy w badaniu ERUs potwierdzimy pozytywną odpowiedź na leczenie skojarzone (47). Jakie są perspektywy ultrasonografii? są one z całą pewnością uzależnione od ciągłego postępu w rozwoju, miniaturyzacji sprzętu oraz technologicznych nowości pojawiających się na rynku. Przykładem są sondy śródnaczyniowe. nowoczesne mikrosondy używane do śródsercowej echokardiografii, podobnie do obrazowania śródmózgowego. nowością są przetworniki usg zintegrowane z cewnikiem do śródnaczyniowych procedur interwencyjnych (48). Mogą one służyć do oceny efektów fibrynolizy lub oceny działania filtrów w żyle głównej dolnej w przebiegu leczenia zatorowości. sondy te mogą służyć w ocenie skuteczności procedury zakładania protez wewnątrzaortalnych w leczeniu tętniaków. kolejną nowością jest niewątpliwie HifU (high-intensity focused ultrasound), czyli skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu. W tej małoinwazyjnej procedurze ultradźwięki są wykorzystywane do niszczenia ogniskowych zmian o typie nowotworów, najczęściej złośliwych (49). Jednym z pierwszych było zastosowanie przezodbytniczego HifU w ablacji raka prostaty. obecnie trwają prace kliniczne nad zastosowaniem HifU w leczeniu guzów macicy, nerek, wątroby, trzustki oraz innych narządów. ablacja prowadzona jest przez źródło przyłożone poza jamą ciała. kontrola wyników leczenia może być oceniana przy użyciu elastografii ultrasonograficznej (49). 18 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej Ryc. 1. Ostre zapalenie trzustki, duży zbiornik zlokalizowany wokół trzustki, zawierający tkanki martwicze. Ryc. 5. Pzt zwapnienia w miąższu trzustki, kamica przewodowa (Wirsung). Usg śródoperacyjne. Ryc. 2. Ropień zlokalizowany ku dołowi od trzustki, penetrujący do nasady krezki poprzecznicy. Ryc. 6. Torbiel w głowie trzustki powodująca zastój w przewodzie trzustkowym. Ryc. 3. Tętniak rzekomy z tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej. Ryc. 7. Zbiornik ostrej fazy ozt w torbie sieciowej. Ryc. 4. Guz zapalny głowy trzustki ze zwapnieniami, zwłóknieniami, torbielkami. Ryc. 8. Mała torbiel zlokalizowana przy głowie trzustki powstała w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 19