FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WZÓR Formularz jest dostępny do pobrania wyłącznie w wersji elektronicznej na stronie internetowej www.um.warszawa.pl/lepszystart Należy go wypełnić komputerowo i złożyć z własnoręcznym podpisem w Biurze Projektu w terminie wskazanym w ogłoszeniu o rekrutacji. Adres Biura Projektu - punktu przyjmowania formularzy rekrutacyjnych: Biuro Projektu, Urząd Miasta Stołecznego Warszawy ul. Miodowa 6/8 pok. II, piętro I, 00-251 Warszawa Część I Informacje o kandydacie Płeć (wstaw X) KOBIETA MĘŻCZYZNA Imię Nazwisko Data urodzenia (dd / mm / rrrr) / / Adres korespondencyjny ulica i nr Adres korespondencyjny miejscowość i kod e-mail korespondencyjny Telefon kontaktowy Mieszkam na terenie województwa mazowieckiego z zamiarem stałego pobytu Chcę rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej z główną siedzibą na terenie Miasta Stołecznego Warszawy Zaznacz poziom uzyskanego wykształcenia Posiadam status osoby bezrobotnej 1 podstawowe zawodowe gimnazjalne średnie wyższe 1 Osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 99 poz.1001), zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukująca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy 1
Jestem aktualnie zatrudniona/zatrudniony Jestem nieaktywna/nieaktywny zawodowo 2 Jestem absolwentem/absolwentką 3 Jestem uczniem ostatniej klasy w śródmiejskiej placówce oświatowej realizującej kształcenie zawodowe poniżej 25 roku życia Mam zamiar przystąpić do projektu jako osoba: (Podkreśl właściwe można zaznaczyć więcej niż 1 opcję) powyżej 45 roku życia zamieszkująca w gminie: (podkreśl właściwe) wiejskiej miejsko wiejskiej miejskiej do 25 tys. mieszkańców jestem mieszkańcem m.st. Warszawy Łączny staż pracy (we wszystkich miejscach zatrudnienia, jeśli dotyczy) W przypadku przyznania jednorazowej dotacji na rozwój przedsiębiorczości zamierzam wnieść finansowy wkład własny celem rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (Podkreśl właściwe, w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać minimalną szacowaną kwotę wkładu własnego) Posiadałam/posiadałem własną działalność gospodarczą zarejestrowaną w Polsce w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do..zł Kraj 2 Osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. 3 W projekcie za absolwenta uznaje się osobę, która ukończyła jedną z 14 śródmiejskich placówek oświatowych realizujących kształcenie zawodowe w okresie - do 36m-cy przed rozpoczęciem naboru do projektu. 2
projektu [w tym również osoby będące wspólnikami lub komplementariuszami w spółkach jednoosobowych lub członkami spółdzielni, utworzonych na postawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osiągają przychodu z tytułu członkowstwa w spółdzielni] Data wyrejestrowania firmy / / Posiadałam/posiadałem własną działalność gospodarczą zarejestrowaną poza granicami Polski w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu (Podkreśl właściwe, w przypadku odpowiedzi twierdzącej wpisz nazwę kraju, w którym działalność była prowadzona) Kraj Wcześniejsze bądź aktualne kontakty z praktyką gospodarczą Odbyte staże i praktyki (podaj rodzaj firmy/instytucji, długość okresu oraz zdobyte doświadczenia) Wcześniejsze doświadczenia biznesowe (także w biznesie rodzinnym) - określ ich charakter 3
Cechy, umiejętności i inne atuty pomocne w biznesie Wymień w kolejności według hierarchii ważności własne cechy charakteru, kwalifikacje, doświadczenia, umiejętności oraz inne atuty, które Twoim zdaniem będą przydatne w skutecznym prowadzeniu biznesu (1 najważniejsze): 1. 2. 3. 4. 5. Część II - Wstępna koncepcja biznesu (max 6 tys. znaków ok. 5 stron) Identyfikacja pomysłu biznesowego Przedmiot działalności Dlaczego warto realizować ten projekt biznesowy? 4
Warunki rynkowe Określ, na jakim rynku firma będzie działać Określ profil docelowego klienta 5
Przedstaw charakterystykę konkurencji Przedstaw planowane działania marketingowe w celu pozyskania klientów na starcie 6
Produkt Przedstaw opis produktu (wyrobu, usługi) Warunki realizacyjne Określ zespół ludzi, koniecznych do uruchomienia i prowadzenia firmy 7
Określ konieczny zasób wiedzy i doświadczenia, technologii opisz, czy nimi dysponujesz lub jakie są ew. źródła ich pozyskania Przedstaw założenia dotyczące finansowania uruchomienia biznesu, wielkość potrzebnych środków - w podziale na środki własne i źródła zewnętrzne (wymień jakie) 8
Przedstaw prognozę sprzedaży i zatrudnienia w ciągu pierwszych 5 lat prowadzenia działalności Przychody ze sprzedaży netto (bez VAT) w tys. PLN: Liczba pracujących (razem): w tym właściciel i ew. członkowie rodziny: w tym pracownicy najemni: ROK DZIAŁALNOŚCI 1 2 3 4 5 Część III list motywacyjny Proszę przedstawić swoje motywacje do uczestniczenia w projekcie (max 1,5 tys. znaków) 9
Miejscowość, data Podpis 10
Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie OŚWIADCZE W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Lepszy start dla zawodowca oświadczam, że: zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w fazie szkoleniowo doradczej projektu i spełniam kryteria, o których mowa w 3, nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu, posiadam ukończone 18 lat, legitymuję się dowodem osobistym o numerze..., wydanym przez..., zamieszkuję na obszarze województwa mazowieckiego z zamiarem stałego pobytu (Art. 25 KC, Dz. U. 1964 nr 16 poz. 93), posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, korzystam z pełni praw publicznych, nie byłem/am skazany prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, mam zamiar zarejestrować działalność gospodarczej, której główna siedziba będzie zarejestrowana na terenie m.st. Warszawy, w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie i otrzymania dotacji, nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 na rozpoczęcie działalności gospodarczej wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu rekrutacyjnym na potrzeby realizacji projektu Lepszy start dla zawodowca - zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.), wyrażam zgodę na prowadzenie korespondencji z Biurem Funduszy Europejskich w formie pisemnej za pomocą poczty elektronicznej pod wskazany adres email korespondencyjny: 11
Przesyłanie informacji na email korespondencyjny traktuję jako równoważne ze skutkiem doręczenia, nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 z późn. zm.) (nie dotyczy osób posiadających zarejestrowaną działalność gospodarczą zagranicą), dane zawarte w I części formularza są zgodne stanem faktycznym, spełniam wymogi formalne stawiane uczestnikom projektu, w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie deklaruję pełne zaangażowanie i zdyscyplinowane uczestnictwo w jego realizacji, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miasto Stołeczne Warszawę moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Miasta Stołecznego Warszawy z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych) wynikających z umowy na realizację projektu Lepszy start dla zawodowca. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania, Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z treści Art. 233. 1 Kodeksu Karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. podpis osoby składającej oświadczenie. miejsce i data złożenia oświadczenia 12