Data wpływu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE GŁOWACZÓW 1. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Nr identyfikacyjny Data PESEL Miejsce Wiek Płeć Kobieta Mężczyzna Seria i nr dowodu osobistego Adres zameldowania Nr domu/ nr lokalu Adres zamieszkania* Nr domu/ nr lokalu Dane kontaktowe Tel. stacjonarny e-mail Tel. Komórkowy * wypełnić tylko jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania 1
2. Dane dziecka/podopiecznego zgłaszanego do projektu (jeśli dotyczy) Imię i nazwisko Data PESEL Miejsce Wiek Płeć Kobieta Mężczyzna Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń i klasa Adres zameldowania Nr domu/ nr lokalu Adres zamieszkania* Nr domu/ nr lokalu Uzasadnienie udziału w projekcie (podanie uzasadnienia jest obowiązkowe) 2
Kryteria uczestnictwa w projekcie Warunki przydzielenia wsparcia dla wnioskodawców/uczestników projektu z terenu Gminy Głowaczów: - wnioskodawca/uczestnik na dzień złożenia wniosku nie może posiadać min. 3 miesiące wstecz umowy na dostarczenie Internetu, - miejsce zamieszkania na terenie Gminy Głowaczów, - w przypadku gdy miejsce, w którym będzie instalowany sprzęt znajdzie się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez operatorów świadczących usługi dostępu do Internetu, Gmina Głowaczów ma prawo odmówić udziału w projekcie gospodarstwu domowemu niespełniającemu powyższego wymogu, - w przypadku osób niepełnosprawnych stopień i rodzaj niepełnosprawności nie może wykluczać zdolności do obsługi komputera, - do udziału w projekcie mogą zgłaszać się osoby zamieszkujące na terenie Gminy Głowaczów w miejscowościach (komputery wraz z Internetem muszą być zainstalowane i wykorzystywane przez cały okres realizacji projektu we wskazanym miejscowościach): Adamów, Chodków, Dąbrówki, Działki Brzóskie, Grabnowola, Grabnowola Kolonia, Helenów, Helenówek,Henryków, Ignacówka Bobrowska, Józefów, Klementynów, Lipska Wola,Mała Wieś, Michałów, Michałówek, Podmieście, Rogożek, Stawki, Studnie, Zadąbrowie, Zieleniec, Głowaczów, Leżenice, Lipa, Moniochy, Emilów, Maciejowice, Bobrowniki, Brzóza, Stanisławów, Sewerynów, Ignacówka Grabnowolska, Mariampol, Łukawa,Łukawska Wola, Przejazd, Jasieniec, Studzianki Pancerne, Wólka Brzózka, Miejska Dąbrowa, Kosny, Cecylówka- Brzózka, Ursynów, Cecylówka Głowaczowska, Marianów. - ukończenie szkolenia organizowanego w ramach projektu, oraz - spełnienie minimum jednego z poniższych warunków Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka: 1. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej - zgodnie z ustawą o pomocy społecznej pomoc ta przysługuje: a) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł, b) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł, c) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. 3
2. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych a) Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: - rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, - opiekunowi faktycznemu dziecka, - osobie uczącej się. W ramach systemu świadczeń rodzinnych, świadczeniem obowiązującym jest zasiłek rodzinny, który przysługuje osobom w art. 4 ust. 2, jeżeli dochód rodzinny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 539 zł lub 623 zł na osobę w rodzinie, jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne 3. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej. 4. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. 5. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych D.z U. 2003 Nr 228 poz 2255) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS (obecnie jest to kwota 831,15 zł). 6. Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (osoby ze średnią ocen nie niższą niż 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieży od 4 klasy szkoły podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa - bardzo dobra), z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym 4
W projekcie biorę udział jako: A. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej B. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych C. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej, D. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym E. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych D.z U. 2003 Nr 228 poz 2255) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS. F. Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (osoby ze średnią ocen nie niższą niż 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieży od 4 klasy szkoły podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa - bardzo dobra),z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym...... Data i czytelny podpis 5