Piotr Szkodziak, Kamila Trzeciak, Sławomir Woźniak, Piotr Czuczwar Ciąża pozamaciczna metotreksat czy laparoskopia? Opis dwóch przypadków 20 czerwiec 2013
Ciąża pozamaciczna, inaczej zwana ektopową od łacińskiego słowa ectopia, czyli przemieszczenie, powstaje wskutek zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej poza obrębem błony śluzowej jamy macicy [1]. Fakt ten znany był już od X wieku, ale opisany został wraz z próbą leczenia dopiero w 1883 r. [1]. Nieprawidłowe zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej może nastąpić w obrębie bańki (80 90% przypadków) lub cieśni jajowodu, w obrębie jajnika, wewnątrzotrzewnowo w obrębie jamy brzusznej, śródściennie w obrębie mięśnia macicy lub w obrębie szyjki macicy. Ciąża ektopowa występuje najczęściej u kobiet między 26. a 30. rokiem życia. Przyjmuje się, że na każde 100 porodów występuje 1 ciąża pozamaciczna [1]. Wyróżnia się następujące rodzaje ciąży pozamacicznej: Ciąża jajowodowa implantacja zapłodnionej komórki jajowej w obrębie jajowodu. 1 2Ciążę brzuszna rozwój jaja płodowego, które może zagnieździć się na każdym narządzie w obrębie jamy otrzewnej. Głównym objawem takiej ciąży pozamacicznej są bóle brzucha umiejscowione głównie w podbrzuszu. Objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak wymioty, nudności, zaparcia, biegunki często towarzyszą ciąży brzusznej i mogą utrzymywać się przez długi okres; Ciąża jajnikowa rozwój i zagnieżdżenie się komórki jajowej następuje w jajniku lub na jajniku. Ciąża jajnikowa 3 może występować w całym okresie rozrodczym, ale najczęściej występuje w końcu trzeciej dekady u wieloródek. Objawy są zbliżone do objawów ciąży jajowodowej, a utrata krwi może być znaczna i u ponad 1/3 ciąż jajnikowych występuje wstrząs; Ciąża szyjkowa implantacja zapłodnionej komórki jajowej następuje poniżej ujścia wewnętrznego macicy, poza 4 jej jamą. Jest to postać ciąży pozamacicznej, która stanowi potencjalne zagrożenie życia wskutek możliwości obfitego krwotoku (w wyniku uszkodzenia tętnicy macicznej). Ciąża szyjkowa zwykle kończy się przed upływem 20. tygodnia. U znacznej części pacjentek pojawiają się krwiste upławy lub nieregularne krwawienia po uprzednim zatrzymaniu miesiączki [2]; Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim dotyczy pacjentek 5 po przebytym cięciu cesarskim. Ciąża może powodować rozejście blizny, pęknięcie macicy i w konsekwencji masywne krwotoki w czasie ciąży. Ten typ ciąży został szczegółowo opisany w numerze 5 Forum Położnictwa i Ginekologii z 2012 r. [3]. Ciąża jajowodowa w zależności od części jajowodu, w której dochodzi do zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej, może rozwijać się w bańce (ciążą jajowodowa bańkowa), cieśni (ciążą jajowodowa cieśniowa) czy śródściennie (ciążą jajowodowa śródścienna). W warunkach prawidłowych zapłodnienie komórki jajowej najczęściej następuje w bańce jajowodu i stąd powstała zygota przemieszcza się w kierunku jamy macicy. W przypadku pojawienia się przeszkody na drodze wędrówki komórki jajowej lub przy zaburzeniu perystaltyki jajowodu zagnieżdżenie zygoty następuje w jajowodzie [1, 2]. Donoszenie ciąży jajowodowej jest niezmiernie rzadkie. Najczęściej w przebiegu takiej ciąży dochodzi do poronienia trąbkowego lub pęknięcia jajowodu. Sposób zakończenia zależy głównie od miejsca zagnieżdżenia zarodka. W przypadku zarodka zagnieżdżonego w szerokiej bańce jajowodu najczęściej dochodzi do poronienia trąbkowego, natomiast jeżeli zarodek zagnieździł się w cieśni lub w odcinku śródściennym jajowodu, zwykle dochodzi do pęknięcia jajowodu [1, 2, 4]. W poronieniu trąbkowym, do którego dochodzi zwykle w przypadku zarodka zagnieżdżonego w szerokiej bańce jajowodu, warunki dla rozwoju jaja płodowego są pod każdym względem niekorzystne, w wyniku czego dochodzi do powolnego obumierania, a po kilku tygodniach do poronienia, w czasie którego jajo płodowe zostaje wydalone tą samą drogą, którą komórka jajowa dostała się do jajowodu [1, 2, 4]. W przypadku ciąży jajowodowej rozwijającej się w części cieśniowej jajowodu lub w odcinku śródściennym dochodzi do uszkodzenia ściany jajowodu, w wyniku czego następuje pęknięcie jajowodu. Zawsze towarzyszy temu uszkodzenie większych naczyń krwionośnych z krwawieniem do jamy otrzewnowej, które jest zawsze stanem zagrożenia życia [1, 2, 4]. Istnieje wiele czynników prowadzących do implantacji i wzrastania zapłodnionego jaja poza jamą macicy. Wśród najczęściej wymienianych znajdują się: przebyte w przeszłości zapalenie jajników, w tym infekcje wywołane przez dwoinkę rzeżączki, Chlamydia trachomatis i/lub Mycoplasma hominis, zapalenie gonokokowe, gruźlicze, przebyty zabieg chirurgiczny na jajowodach, w tym wykonany nieskuteczny zabieg ubezpładniający, zapłodnienie pozaustrojowe, współistniejące często z objawami hiperstymulacji jajników, stosowanie leków wywołujących hiperstymulację jajników, zaawansowany wiek ciężarnej, stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych, stosowanie środków antykoncepcyjnych opartych wyłącznie na progestagenach, przebycie ciąży ektopowej, endometrioza, wrodzone wady macicy, palenie tytoniu, także przerwanie ciąży niesie ryzyko dwukrotnie częstszego wystąpienia ciąży pozamacicznej [1, 2]. Forum Położnictwa i Ginekologii 21
Objawy ciąży jajowodowej zostały podzielone na trzy stadia. 1Stadium bezobjawowe, gdy ciąża jajowodowa jest nienaruszona. Bardzo często trudno jest w tym okresie odróżnić ciążę wewnątrzmaciczną od pozamacicznej. 2Stadium skąpoobjawowe jest to krwawienie do jajowodu. Pierwszym objawem pojawiającym się po ok. 6 8 tygodniach od ostatniej miesiączki, kiedy jajo płodowe zaczyna obumierać, jest krwawienie, czasem plamienie z macicy z towarzyszącym jednostronnym bólem w podbrzuszu po tej stronie, po której doszło do zagnieżdżenia jaja płodowego w jajowodzie. Często jednak pęknięcie jajowodu nie jest poprzedzone krwawieniem, natomiast rzadko stwierdza się brak krwawienia przed poronieniem trąbkowym. 3Stadium podrażnienia otrzewnej jest to krwawienie z jajowodu do jamy otrzewnej. Poronienie trąbkowe, w wyniku którego dochodzi do krwawienia z jajowodu charakteryzuje się bólem po stronie jednych przydatków oraz w okolicy odbytu i podczas oddawania gazów. Często dochodzi do wielokrotnych nagłych osłabnięć w wyniku podrażnienia otrzewnej wypływającą krwią, twarz pacjentki jest blada, następuje przyspieszenie tętna, a w badaniu ginekologicznym stwierdza się krwiak jajowodu, krwiak okołojajowodowy lub też krwiak zamaciczny [1, 2, 4]. W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi do nagłego, niespodziewanego napadu bólu z rozwijającym się wstrząsem (bladość, słabe tętno, trudności w oddychaniu, zimny pot, bolesny brzuch). Wstrząs, który jest stanem zagrożenia życia, jest spowodowany nagłym wypełnieniem jamy brzusznej dużą ilością krwi. Podejrzenie ciąży pozamacicznej jest wskazaniem do oznaczenia stężenia gonadotropiny kosmówkowej β (ang. human chorionic gonadotropin β b-hcg) w surowicy matki, dzięki czemu można stwierdzić ciążę już po kilku dniach od zagnieżdżenia jaja. Badanie ultrasonograficzne (USG) pozwala na wykluczenie ciąży wewnątrzmacicznej, co więcej, umożliwia potwierdzenie obecności jaja płodowego poza macicą oraz krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoce Douglasa). Wykonanie USG przezpochwowego pozwala na dostarczeniu pewniejszych danych na temat umiejscowienia ciąży. Często konieczne jest do rozpoznania lub jego wykluczenia wykonanie laparoskopii diagnostycznej. W przypadku podejrzenia ciąży pozamacicznej z rozwijającym się lub rozwiniętym wstrząsem łatwiejsze niż laparoskopia może być wykonanie nakłucia zagłębienia odbytniczo-macicznego przez tylne sklepienie pochwy. Jeśli podczas tego zabiegu wydobywa się krew, to prawdopodobne jest rozpoznanie ciąży pozamacicznej, natomiast przy braku krwi nie można jej wykluczyć [2, 4]. Leczenie pacjentek z rozpoznaną ciążą pozamaciczną może ograniczać się do postępowania wyczekującego, leczenia zachowawczego oraz leczenia operacyjnego. Wybór metody zależy od ogólnego stanu chorej, wyniku badania ginekologicznego, ultrasonograficznego, a także wyniku badań laboratoryjnych, w szczególności stężenia b-hcg w surowicy [2, 4]. Poniżej zaprezentowano przypadki dwóch pacjentek, u jednej zastosowano terapię metotreksatem, a drugą zakwalifikowano do zabiegu laparoskopii. Opis przypadku 1. Pacjentka, lat 26, zgłosiła się na Izbę Przyjęć Ginekologiczno-Położniczą w I ciąży, wczesnej (potwierdzonej testem ciążowym) z powodu krwawienia z pochwy oraz dolegliwości bólowych podbrzusza, zlokalizowanych po stronie lewej. Pacjentka bez obciążeń ogólnolekarskich. Wielkość ciąży wg ostatniej miesiączki 6 tygodni. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy w przodozgięciu, twardy, normalnej wielkości, bez tkliwości palpacyjnej, przydatki prawe niebadalne, okolica prawych przydatków bez tkliwości palpacyjnej. Przydatki lewe badalne, przyśrodkowo, w kierunku lewych przymacicz badalny tkliwy guz, średnicy ok. 2 cm. W pochwie mierna ilość ciemnej krwi. Wykonano badanie USG, używając sondy dopochwowej. Stwierdzono: trzon macicy w przodozgięciu o jednorodnej echogeniczności, o wymiarach 71 mm 52 mm, grubość endometrium 16 mm. Jajnik prawy normalnej wielkości, bez widocznych ech patologicznych, jajnik lewy normalnej wielkości z widocznym echem odpowiadającym ciałku żółtemu. Przyśrodkowo od jajnika lewego widoczna owalna zmiana średnicy 22 mm, z widocznym pęcherzykiem płynowym wewnątrz. W trybie Power Doppler uwidoczniono bogate unaczynienie opisywanej zmiany, na jej obwodzie (Color Score 4) (ryc. 1.) [5]. Pacjentka była stabilna klinicznie, badania podstawowe prawidłowe, a stężenie b-hcg wynosiło 1240 miu/ml. Dysponując powyżej opisanym badaniem ginekologicznym, a także ultrasonograficznym w trybach: 2D oraz Power Doppler, rozpoznano ciążę jajowodową lewą. Ze względu na stabilny stan pacjentki, niedużą zmianę w jajowodzie (średnica poniżej 4 cm) oraz małe stężenie b-hcg, pacjentkę zakwalifikowano do jednodawkowej terapii metotreksatem. Zastosowano schemat rekomendowany przez Królewskie Towarzystwo Położników i Ginekologów (ang. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG), podając domięśniowo 50 mg metotreksatu na 1 m 2 powierzchni ciała pacjentki [6]. Masa ciała pacjentki 65 kg, wzrost 168 cm. Wyliczony wskaźnik masy ciała (ang. body mass index BMI) wyniósł 23 kg/m 2, natomiast powierzchnia ciała (ang. body surface area BSA) 1,74 m 2. Pacjentka otrzymała domięśniowo 87 mg (90 mg) metotreksatu. Miarą sukcesu terapii ciąży pozamacicznej jedną dawką metotreksatu jest spadek stężenia b-hcg pomiędzy 4. a 7. dobą o 15% [4, 6]. 22 czerwiec 2013
Ryc. 1. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane sondą dopochwową w trybie Power Doppler. Jajnik lewy z echem odpowiadającym ciałku żółtemu (unaczynionemu na obwodzie) widoczny jest ku górze. Poniżej i bocznie (w rzucie bańkowej części jajowodu) bogato unaczyniona (Color Score 4) w kształcie charakterystycznego wianuszka zmiana odpowiadająca ciąży jajowodowej Ryc. 2. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane pojemnościową sondą dopochwową (tryb 3D), wykonane w dobie podania metotreksatu. Uzyskany obraz przestrzenny ciąży jajowodowej przeanalizowano, wykorzystując oprogramowanie VOCAL. Szacowana objętość zmiany w przydatkach 5,5 cm 3 Zlecono oznaczenie stężenia podjednostki β hcg w 4. i 7. dobie od podania leku. Ponadto wykonano dodatkowe badanie USG pojemnościową sondą dopochwową (3D) (ryc. 2., 3.). Wykorzystując oprogramowanie ultrasonografu VOCAL (ang. Virtual Organ Computer-Aided. Analysis), obliczono objętość zmiany w lewych przydatkach (ryc. 2.) oraz wskaźnik waskularyzacji, (ang. vascularity index VI), wskaźnik przepływu krwi (ang. flow index FI) i wskaźnik Ryc. 3. przepływowo-naczyniowy Badanie USG miednicy mniejszej, (ang. obrazujące vascularization-flow lewy dół index biodrowy, VFI) (ryc. 3.) wykonane [7, 8]. pojemnościową sondą dopochwową Zastosowanie (tryb 3D), wykonane wspomnianych w dobie podania powyżej metotreksatu. technik Uzyskany ultrasonograficznych obraz pozwoliło, przestrzenny niezależenie ciąży jajowodowej od oceny przeanalizowano, stężenia b-hcg, monitorować wykorzystując postęp leczenia, oprogramowanie oceniając VOCAL, zmianę oceniono objętości unaczynienie ciąży w jajowodzie zmiany. i jej unaczynienie. VI = 14,74; FI = 32,39; VFI = 4,77 W 3. dobie po podaniu metotreksatu pacjentka zgłosiła większe krwawienie dróg rodnych, czemu towarzyszył miernie silny ból w podbrzuszu. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy twardy, normalnej wielkości, bez tkliwości palpacyjnej, przydatki prawe niebadalne, okolica prawych przydatków bez tkliwości palpacyjnej. Przydatki lewe badalne, przyśrodkowo, w kierunku lewych przymacicz badalny tkliwy guz, średnicy ok. 2 3 cm, miękki. W pochwie mierna ilość ciemnej krwi (badanie porównywalne z badaniem podczas przyjęcia do szpitala). W 4. dobie farmakoterapii stężenie b-hcg wyniosło 1380 miu/ml, morfologia krwi prawidłowa. Dolegliwości bólowe w podbrzuszu oraz krwawienie z macicy utrzymywały się. Pacjentkę obserwowano. W 7. dobie farmakoterapii metotreksatem stężenie b-hcg w surowicy wyniosło 695 miu/ml. W porównaniu z wartością sprzed 3 dni zaobserwowano spadek stężenia tego hormonu o prawie 50%, co spełniało kryteria uznania terapii metotreksatem za zakończone sukcesem. Wykonano ultrasonograficzną ocenę (dopochwową sondą pojemnościową) wielkości ciąży jajowodowej oraz jej unaczynienie. W badaniu stwierdzono ponad 2-krotne zmniejszenie objętości zmiany w lewych przydatkach, nie stwierdzono także aktywnego unaczynienia w obrębie badanej struktury (ryc. 4., 5.). Pacjentka została wypisana ze szpitala z zaleceniem kontroli w poradni ginekologicznej raz w tygodniu, z oznaczeniem stężenia b-hcg w surowicy. Wizyty zalecono kontynuować do uzyskania spadku stężenia b-hcg w surowicy pacjentki < 2 miu/ml. Opis przypadku 2. Pacjentka, lat 29, zgłosiła się na Izbę Przyjęć Ginekologiczno-Położniczą w 8. tygodniu I ciąży (termin szacowany na podstawie pierwszego dnia ostatniej miesiączki) z powodu krwawienia z pochwy oraz dolegliwości bólowych podbrzusza, zlokalizowanych po stronie prawej. Pacjentka bez obciążeń ogólnolekarskich. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy rozpulchniony, w tyłozgięciu, normalnej wielkości, bolesny podczas palpacji, tylne sklepienie pochwy zgładzone, bolesne podczas badania. W rzucie prawych przydatków, także ku bokowi badalny elastyczny tkliwy guz średnicy ok. 4 5 cm. Przydatki lewe niebadalne, okolica prawych przydatków miernie tkliwa podczas palpacji. W pochwie niewielka ilość ciemnej krwi. Wykonano badanie USG z zastosowaniem sondy dopochwowej. Stwierdzono: trzon macicy w tyłozgięciu, o jednorodnej echogeniczności, normalnej wielkości, Forum Położnictwa i Ginekologii 23
bez ech patologicznych. Jajnik prawy normalnej wielkości, z pojedynczą strukturą, odpowiadającą ciałku żółtemu, jajnik lewy normalnej wielkości bez ech patologicznych. Przyśrodkowo od jajnika prawego widoczna owalna zmiana średnicy 43 mm, z widocznym pęcherzykiem płynowym wewnątrz. W trybie Color Doppler uwidoczniono mierne unaczynienie opisywanej zmiany, na jej obwodzie (Color Score 3) (ryc. 6., 7.) [5]. Ponadto w opisywanym badaniu stwierdzono obecność wolnego płynu w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoce Douglasa). Płyn o nieznacznie podwyższonej echogeniczności, w ilości (szacowanej na podstawie 3 wymiarów kieszonki płynowej) 7,8 cm 3 (ryc. 8.). Wykonano konsultację chirurgiczną, celem różnicowania z zapaleniem wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego zostało wykluczone). Pacjentka była stabilna klinicznie, badania podstawowe: niewielkiego stopnia niedokrwistość (Hb 10,8 g/dl), a b-hcg wynosiło 4630 miu/ml. Dysponując powyżej opisanym badaniem ginekologicznym oraz ultrasonograficznym w trybach: 2D oraz Power Doppler, a także konsultacją chirurgiczną, rozpoznano ciążę jajowodową prawą. Dolegliwości bólowe podbrzusza oraz krwawienie z macicy utrzymywało się, stan pacjentki był stabilny. Ze względu na utrzymujące się dolegliwości (bólowe i krwawienie z dróg rodnych), dużą zmianę w jajowodzie (średnica powyżej 4 cm) oraz wysokie stężanie b-hcg i stabilny stan pacjentki, chorą zakwalifikowano do zabiegu laparoskopowego usunięcia ciąży. Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym, bez powikłań. Potwierdzono ciążę ektopową w bańkowej części jajowodu prawego. Wykonano nacięcie jajowodu prawego w części bańkowej i usunięto tkanki trofoblastu. Brzegi rany jajowodu skoagulowano. Pacjentka została wypisana do domu w drugiej dobie po zabiegu. Dwa tygodnie po zabiegu laparoskopii stężenie b-hcg wyniosło 0 miu/ml. Wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność tkanek trofoblastu w prawym jajowodzie. Badanie USG sondą dopochwową, wykonane 3 tygodnie od hospitalizacji potwierdziło prawidłowy obraz narządów miednicy mniejszej. Ryc. 4. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane pojemnościową sondą dopochwową (tryb 3D), wykonane w 7. dobie od podania metotreksatu. Uzyskany obraz przestrzenny ciąży jajowodowej przeanalizowano, wykorzystując oprogramowanie VOCAL. Szacowana objętość zmiany w przydatkach 2,08 cm 3 Ryc. 5. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane pojemnościową sondą dopochwową (tryb 3D), wykonane w 7. dobie od podania metotreksatu. Uzyskany obraz przestrzenny ciąży jajowodowej przeanalizowano, wykorzystując oprogramowanie VOCAL, oceniono unaczynienie zmiany. VI = 0,29; FI = 6,64; VFI = 0,02 Podsumowanie Pomimo zaawansowanych metod diagnostycznych, jakimi w chwili obecnej dysponujemy, rozpoznanie ciąży ektopowej nadal pozostaje trudne. Decyzje terapeutyczne często podejmowane są późno, bardzo często ze wskazań pilnych, gdy stan pacjentki jest niestabilny. Jest to nadal powikłanie ciąży, które ze względu na masywny krwotok może zakończyć się zgonem pacjentki. Ryc. 7. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące prawy dół biodrowy, wykonane sondą dopochwową w trybie Color Doppler. Widoczna zmiana w rzucie bańkowej części jajowodu miernie unaczyniona (Color Score 3) w kształcie charakterystycznego wianuszka. Zmiana odpowiadająca ciąży jajowodowej 24 czerwiec 2013
Ryc. 6. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące prawy dół biodrowy, wykonane sondą dopochwową (tryb 2D). Jajnik prawy z echem odpowiadającym ciałku żółtemu, widoczny jest centralnie. Bocznie (w rzucie bańkowej części jajowodu) większa zmiana odpowiadająca ciąży jajowodowej Ryc. 8. Badanie USG miednicy mniejszej wykonane sondą dopochwową (tryb 2D/B/B). Widoczny trzon macicy w tyłozgięciu o jednorodnej echogeniczności i gładkim obrysie. W zatoce Douglasa widoczny wolny płyn o podwyższonej echogeniczności. Kieszonka płynu o wymiarach: 32 mm 12 mm 38 mm. Szacowana objętość płynu: 7,8 cm 3 Także późne interwencje w przypadku ciężarnych z ciążą pozamaciczną wynikają z faktu późnego zgłoszenia się pacjentek do lekarza, a nie tylko z samych trudności w zdiagnozowaniu takiej ciąży [6, 9]. Kobiety z rozpoznaną ciążą ektopową można leczyć operacyjnie (laparotomia lub laparoskopia), farmakologicznie, a niekiedy tylko obserwować. Postępowanie to zależy od warunków klinicznych, a także planów kobiet dotyczących kolejnego zajścia w ciążę [4, 6]. Leczenie operacyjne ciąży pozamacicznej Stosowane są najczęściej dwie metody laparotomia lub laparoskopia. W obu przypadkach dokonywane jest usunięcie jaja płodowego rozwijającego się w nieprawidłowym miejscu. W przypadku ciąży jajowodowej stosuje się nacięcie jajowodu (salpingektomia) lub usunięcie jajowodu (salpingotomia) [4, 10]. Uznaje się jednak, że u kobiet stabilnych hemodynamicznie bardziej skuteczna jest metoda laparoskopii i ona jest zalecana. Następuje mniejsza utrata krwi podczas zabiegu. Czas zabiegu jest znacznie krótszy oraz krótszy jest czas przebywania pacjentki w szpitalu. Przy wykonaniu laparoskopii w mniejszym stopniu stosowane są leki przeciwbólowe. Zauważono również, że przy zastosowaniu laparoskopii mniejsze jest ryzyko wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej [10, 11]. W przypadku kobiet niestabilnych hemodynamicznie zalecana jest jednak laparotomia, ze względu na konieczność zastosowania jak najszybszej interwencji. Taki zabieg wykonywany jest przede wszystkim u kobiet z objawami wstrząsu przy ciąży jajowodowej [11]. Leczenie farmakologiczne ciąży pozamacicznej Leczenie farmakologiczne stosuje się jako alternatywa do leczenia operacyjnego ciąży pozamacicznej. Wykazano, że jest ono równie skuteczne jak zabieg chirurgiczny. Polega ono głównie na podawaniu domięśniowo metotreksatu, w dawce obliczonej indywidualnie dla każdej kobiety, wyliczonej na podstawie powierzchni ciała kobiety 50 mg leku/m 2. Schemat leczenia polega na jednorazowym podawaniu leku, przy czym w 4. i 7. dniu po zaaplikowaniu metotreksatu bada się stężenie b-hcg. Jeżeli zmniejszenie stężenia b-hcg jest mniejsze niż 15%, podawana jest kolejna dawka metotreksatu [6, 12, 13]. Przed podaniem metotreksatu należy ocenić funkcję nerek, wątroby i szpiku kostnego, oznaczyć grupę krwi, Rh i obecność przeciwciał. Pacjentkom Rh-ujemnym należy podać 50 mg immunoglobuliny anty-d [12, 13]. Leczenie metotreksatem stosowane jest przy różnych umiejscowieniach jaja płodowego, a jego skuteczność jest największa do 6. tygodnia trwania ciąży, przy średnicy zmiany Forum Położnictwa i Ginekologii 25
do 3,5 cm. Konieczna jest obserwacja możliwych objawów ubocznych i rygorystyczne monitorowanie skuteczności terapii poprzez kontrolne badania stężeń b-hcg. Badania USG się powtarza. Jeżeli nie stwierdza się zmniejszenia się stężenia b-hcg o 15% między 4. a 7. dniem od podania leku, pacjentka wymaga leczenia chirurgicznego lub też podania drugiej dawki metotreksatu, o ile nie ma przeciwwskazań. Stosowanie metotreksatu wiąże się z pewnymi działaniami ubocznymi. Mogą pojawić się bóle brzucha, zapalenie spojówek, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia gastryczne. Lek ten ma działanie teratogenne, dlatego przez 3 miesiące po przyjęciu leku kobieta powinna stosować metody antykoncepcyjne. Kobiety kwalifikowane do leczenia farmakologicznego ciąży pozamacicznej to takie, u których stężenie b-hcg we krwi nie przekracza 3000 miu/ml. W czasie leczenia farmakologicznego ciąży pozamacicznej zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów przez kobietę, a także wstrzemięźliwość seksualną [12, 13]. Postępowanie wyczekujące Postępowanie wyczekujące jest skutecznym sposobem leczenia kobiet w ciąży ektopowej, możliwym do zaakceptowania jedynie w przypadkach bardzo niewielkiego ryzyka. Znajduje zastosowanie tylko u kobiet bez objawów klinicznych z ciążą ektopową rozpoznaną w badaniu USG, ale bez stwierdzenia krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym. Wyjściowe stężenie b-hcg nie powinno przekraczać 1000 miu/ml, a w zagłębieniu odbytniczo-macicznym nie może się znajdować więcej niż 100 ml płynu. U tych kobiet stężenie b-hcg należy oznaczyć 2 razy w tygodniu, a raz w tygodniu wykonać badanie USG. Takie postępowanie ma potwierdzić spadek stężenia b-hcg (najlepiej, gdy sięga 50% wartości wyjściowej) oraz rozmiarów zmiany zlokalizowanej w przydatkach (do 7. dnia obserwacji). Następnie zaleca się cotygodniowe oznaczenie stężenia b- -hcg oraz badanie USG aż do momentu spadku stężenia b- -hcg do wartości < 20 miu/ml. Ponadto do postępowania wyczekującego w przypadku ciąży ektopowej o nieznanej lokalizacji należy kwalifikować kobiety, które będą świadome konieczności ścisłej współpracy w okresie obserwacji i w razie potrzeby mające łatwy dostęp do szpitala [6, 10]. Powyżej zaprezentowane 2 przypadki pokazują, że właściwie przeprowadzona diagnostyka, a następnie odpowiedni dobór procedury terapeutycznej gwarantują sukces terapeutyczny, bez narażania pacjentki na poważne komplikacje, typowe dla ciąży pozamacicznej. Piśmiennictwo 1. Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol 2012; 55 (2): 376-86. 2. Martonffy AI, Rindfleisch K, Lozeau AM, Potter B. First trimester complications. Prim Care 2012; 39 (1): 71-82. 3. Szkodziak P, Woźniak S, Czuczwar P. Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim opis przypadku. Forum Położnictwa i Ginekologii 2012 (5): 20-24. 4. Epee-Bekima M, Overton C. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Practitioner 2013; 257 (1759): 15-7, 2. 5. Valentin L, Ameye L, Testa A, Lécuru F, Bernard JP, Paladini D, Van Huffel S, Timmerman D. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies. Gynecol Oncol 2006; 102 (1): 41-8. 6. The management of tubal pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No. 21, May 2004 (http:// www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/gtg21_230611.pdf). 7. Schulten-Wijman MJ, Struijk PC, Brezinka C, De Jong N, Steegers EA. Evaluation of volume vascularization index and flow index: a phantom study. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32 (4): 560-4. 8. Suwanrath C, Suntharasaj T, Sirapatanapipat H, Geater A. Three- -dimensional ultrasonographic bladder volume measurement: reliability of the Virtual Organ Computer-Aided Analysis technique using different rotation steps. J Ultrasound Med 2009; 28 (7): 847-54. 9. Murtaza UI, Ortmann MJ, Mando-Vandrick J, Lee AS. Management of first-trimester complications in the emergency department. Am J Health Syst Pharm 2013; 70 (2): 99-111. 10. Oron G, Tulandi T. A Pragmatic and Evidence-Based Management of Ectopic Pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2013; pii: S1553-4650(13)00 080-0. 11. Shrestha J, Saha R. Comparison of laparoscopy and laparotomy in the surgical management of ectopic pregnancy. J Coll Physicians Surg Pak 2012; 22 (12): 760-4. 12. Kasum M, Oresković S, Simunić V, Jezek D, Tomić V, Tomić J, Gall V, Mihaljević S. Treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Acta Clin Croat 2012; 51 (4): 543-8. 13. Krissi H, Peled Y, Eitan R, Bishara A, Goldchmit C, Ben-Haroush A. Single-dose methotrexate injection for treatment of ectopic pregnancy in women with relatively low levels of human chorionic gonadotropin. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121 (2): 141-3. Piotr Szkodziak, Kamila Trzeciak, Sławomir Woźniak, Piotr Czuczwar III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 26 czerwiec 2013