Według grup wiekowych Według rodzajów wsparcia Powiatowy Urząd Pracy w Wodzisławiu Śl. nr wniosku.. Wodzisław Śl., dnia... WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców Na podstawie art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639) I. DANE PRACODAWCY: Pełna nazwa pracodawcy... Adres siedziby pracodawcy... Miejsce prowadzenia działalności... Telefon...e-mail... 5. Numer identyfikacyjny REGON... 6. NIP... 7. Forma prawna prowadzonej działalności... 8. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności wg PKD... 9. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro mały średni inny 10. zatrudnionych pracowników... 1 Nazwa i numer rachunku bankowego. 1 Osoba / osoby uprawnione do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem): a) imię i nazwisko...stanowisko służbowe... b) imię i nazwisko.....stanowisko służbowe... 1 Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem: imię i nazwisko...stanowisko... telefon /fax..., e-mail... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO: Wyszczególnienie Objęci wsparciem ogółem pracodawców razem pracowników kobiety Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 15-24 lata x x x 25-34 lata x x x 35-44 lata x x x 45 lat i więcej 1
Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne: Nazwa szkolenia Termin szkolenia Koszt szkolenia dla wydatków w pracodawcę w Kierunek studiów podyplomowych Termin studiów podyplomowych Koszt studiów dla wydatków w pracodawcę w 2
Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin egzaminu Koszt egzaminu dla wydatków w pracodawcę w Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Termin przeprowadzenia badań Koszt badań dla wydatków w pracodawcę w Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i data ubezpieczenia Termin ubezpieczenia Koszt ubezpieczenia dla wydatków w pracodawcę w 3
WNIOSKOWANA KWOTA RAZEM wydatków w.. pracodawcę w III. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRZY UWZGLĘDNIENIU OBECNYCH LUB PRZYSZŁYCH POTRZEB PRACODAWCY 4
IV. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY: Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Wodzisławiu Śląskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dn. 19.05.2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014, poz. 639), zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182 z późn. zm.). Nie ubiegam się o środki na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym powiatowym urzędzie pracy. Pracownicy objęci niniejszym wnioskiem mają na dzień ożenia wniosku ukończone 45 lat oraz są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę. Osoby biorące udział w podnoszeniu kwalifikacji będą zatrudnione przez cały okres trwania danej formy kształcenia. Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem nie przekroczą 300 procent przeciętnego wynagrodzenia na jednego pracownika. 5. Nie zalegam w dniu ożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 6. Zapoznałem się z regulaminem przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. 7. Jestem/nie jestem 1 beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.). Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.. / pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ Do wniosku dołącza: Załącznik nr 1 informacje dotyczące osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Załącznik nr 2 program szkolenia lub studiów podyplomowych, które mają zostać sfinansowane w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego Pracodawca będący przedsiębiorcą dołącza: Załącznik nr 3 oświadczenie wnioskodawcy o pomocy de minimis; Załącznik nr 4 formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; 1 niepotrzebne skreślić 5